Anda di halaman 1dari 7

CM. 5.2.

c /Rev 01
PEMERINTAH KOTA BATAM
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH No. RM :
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM Nama :
JL. R.Soerapto Blok D1-9 Batu AjiPhone : (0778) 364446 Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau stiker bila ada)

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PRE OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Jam : □ Cemas □ laksanakan protap interaksi □ Perkenalan diri petugas ok kepasien □ Ya □ tidak
1. Breathing □ kurang pengetahuan sosial □ Operan pasien dan kelengkapan dokumen
□ Spontan □ Dibantu □gangguan integritas □cek kelengkapan dokumen □ Memberikan orientasi dan informasi dan proses □ Lengkap □ tidak
□resp. rate…..x/mnt kulit pre op operasi
□Saturasi O2……% □penurunan kesadaran □ laksanakan orientasi pre op □ mengobservasi vital sign dan keadaan umu □ Pasien mengerti □ tidak
2. Blood □Resiko gangguan cairan □ H.E prosesdur tindakan mpasien
□tekanandarah………mmHg □Nyeri □observasi vital sign dan □ memasangakses intra vena
□nadi……………..x/mnt □Resiko cidera Keadaan umum pasien □ memberikan posisi yang nyaman □ Stabil □tidak
□suhu……………C □……………………… □ menyiapkan alat dan obat anestesi
□canulaintravena □……………………… □kolaborasi pemasangan □ membantu pemberian premedikasi dan
3. Brain cairan intra vena mengobservasi efeknya □ Lancar □ tidak
Kesadaran : □berikan posisi nyaman
□composmentis □ apatis □ siapkan mesin anestesi □ supine □lateral □……
□delirium □somnolen
□stupor □ koma □siapkan alat anestesi □ siap □tidak
Status emosi : □kolaborasi pemberian
□cemas□tenang premedikasi □ siap □ tidak

PENILAIAN NYERI □ ya □tidak


Nyeri :………………….……
Pencetus :……………….…...
Gambarannyeri :……...……..
Lokasinyeri :………………..
Durasi :………………………
Skalanyeri :………………….
(metodeVAS/BPS/NIPS/FLAAC)

Hal 1/6
CM. 5.2.c /Rev 01

PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN


IMPLEMENTASI EVALUASI
4. Bladder □ Monitor efek pemberian □ Memonitor efek pemberian premedikasi □ Pasien kooperatif
□ Pakai dower kateter premedikasi □ Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan □ Pasien gelisah
□ Jumlah urine □ Melakukan sign in
□ Lainnya……… □ Siapkan alat dan obat sesuai □ Memberikan antibiotika sesuai instruksi dokter □ ya □ tidak…....
5. Bowel pembedahan □ ………………………
BB : kg TB: cm ………………………
□ Puasa □ distensi □ Lakukan sign □ ya □ tidak
□ Mual muntah □ Kolaboras pemberian □ ya, jenis dosisi
□ Sulit menelan antibiotic □ tidak
6. Bone
Integritas kulit : □ ……………………… □ ………………………………
□ Utuh □ ………………………………
□ Tidak □ ………………………
Tulang :
□ patah
□ tidak

INTRA OPERATIF
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam masuk OK : □ Resikoinfeksi □ Siapkan lingkungan kamar □ Menyiapkan lingkungan kamar operasi □ Siap □ tidak
Jam keluar OK : □ Resiko injury operasi □ Memasang alas penghalas
Anestesi mulai jam : □ Resiko hipertermy □ Pasang alas penghalas □ Ya □ tidak
Selesai jam : □ Cemas □ Menyiapkan pasien dimeja operasi
Jenis□ GA □ RA □ LA □ Gangguan integritas kulit □ Siapkan pasien dimeja □ Memasang alat pantau vital sign □ Ya □ tidak
□ blok fleksus □ Kebersihan jalan nafas operasi □ Menyiapkan instrument dan linen □ Lengkap □ tidak
Nama tindakan operasi :…….. tidak efektif □ Observasi vital sign □ Mengasistensi anesthetist untuk GA/RA □ TD : mmHg ND: x/mnt
1. Breathing □ Resiko gangguan cairan □ Memposisikan pasien □ Resp rate : x/mnt
□ Spontan □ Dibantu □ Nyeri □ Siapkan instrument dan □ Suhu : ͦC
□resp. rate…..x/mnt □ ……………… linen □ Saturasi O² : %
□saturasi O2……% □ ……………………. □ Asistensi dokter anestesi □ Ya □ tidak
□ ………………. untuk GA/RA □ Ya □ tidak
□ Posisikan pasien sesuaikan □ Telentang □ lithotomy
pembedahan □ Tengkurap □ lateral kiri
□ Lateral kanan □……………..

Hal 2/6
CM. 5.2.c /Rev 01

MASALAH TINDAKAN KEPERAWATAN


PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Blood □ Laksanakan standard precaution pembedahan □ melaksanakan standard precaution □ Ya □ tidak
□tekanan darah………mmHg pembedahan (scrubing,gawning, gloving)
□nadi……………..x/mnt □ melakukan penghitungan awal instrument, gas
□suhu……………ͦ C □ Lakukan penghitungan awal instrument, gas dan dan kelengkapannya □ Lengkap
□canula intravena kelengkapannya □ mengobservasi pemasangan packing □tidak,………….
Brain ditenggorokan
Kesadaran : □ Observasi pemasangan packing ditenggorokan □ mengobservasi pemakaian tourniquet
□compos mentis □ apatis □ Ya □ tidak
□delirium □ somnolen □ Observasi pemakaian tourniquet Jam dikeluarkan :
□stupor □ koma lokasi
Status emosi : □ Pasang dhiatermi dan awasi kondisi kulit tempat □ Lengankanan □ lengan
□cemas □tenang pemasangan □ memasang dhiatermi dan awasi kondisi kulit kiri
PENILAIAN NYERI tempat pemasangan □ Kaki kanan □ kaki kiri
Nyeri :………………….…… Jam mulai :
Pencetus :……………….…... Jam selesai :
Gambaran nyeri :……...…….. Tekanan :
Lokasi nyeri :……………….. □ Lakukan skin preparation □ Monopolar □ bipolar
Durasi :……………………… □ melakukan skin preparation Posisidhiatermy :
Skala nyeri :…………………. □ Lengan kanan □
(metodeVAS/BPS/NIPS/FLAAC) □ Lakukan time out lengankiri
Bladder □ Monitor intake out put □ melakukan time out □ Paha kanan □ paha kiri
□ Pakai dower kateter □ Monitor intake out put □ Lainnya,…………
□ Jumlah urine cc Kondsi ikulit post
□ Lainnya……… pemasangan diathermy:
Bowel □ Utuh □ tidak
□ Distensi □ Povidine iodine □ alcohol
□ Mual muntah □ Lainnya,…………………
□ Sulit menelan ….
Bone □ Ya □ tidak
Integritaskulit : intake
□ Utuh □ Kristaloid….. cc
□ Tidak □Koloidcc
Tulang :□ patah □ Darahcc □Lainnya……
□ Tidak Out put
□ Perdarahan cc
□ Urine cc
□ Lainnya cc

Hal 3/6
CM. 5.2.c /Rev 01

PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN


IMPLEMENTASI EVALUASI
□ Cuciluka □ Mencuci luka □ normal saline
□ povidine iodine
□ lainnya
□ Lakukan penghitungan akhir □ Melakukan penghitungan akhir □ lengkap □tidak
instrument, gaas dan instrument, gaas dan □ X-Ray dilakukan
kelengakapannya kelengakapannya □ Insiden report
□ melakukan sign out □
□ Lakukan sign out □ merawat luka □ Ya □ tidak
□ Rawatluka □ Tulle grass □ wound dress
□ mengasistensi pengakhiran □ Lainnya……………
□ Asistensi pengakhiran anestesi □ Ya □ tidak
anestesi
□ merapikan alat anestesi
□ Rapikan alat anestesi □ Ya □ tidak
□ menge cek bahan specimen
□ Cekbahan specimen □ ….…………………. □ Ada ……………………

□ …………………….. □ Tidak

PERHITUNGAN PENGGUNAAN KASA / ALAT TAMBAHAN

JENIS YANG PENGHITUNGAN PENAMBAHAN TOTAL PENGHITUNGAN PENAMBAHAN TOTAL PENGHITUNGAN


DIHITUNG AWAL SELAMA OPERASI KEDUA TERAKHIR
Gausakecil
Gausabesar
Kacang
Gausamytec
Scalpel Blade
Needles Atraumatik
Needles ordinary
Girgle needle
Arterikleim

Hal 4/6
CM. 5.2.c /Rev 01

POST OPERATIF
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Masuk ruangan pemulihan : □ Kaji skala nyeri □ Mengkaji skala nyeri PENILAIANA NYERI
Tgl : jam : Nyeri : □ ya □ tidak
Keluar ruang pemulihan : Lokasi :…………………..
Tgl : jam : Intensitas (0-10)……………….
1. Breathing Jenis : □ akut □ kronis
□ Spontan □ Dibantu Skor :…………………………..
□resp. rate…..x/mnt (metodeVAS/BPS/NIPS/FLAAC)
□Saturasi O2……% □ Observasi vital sign □ Mengobservasi vital sign □ TD : mmHg ND: x/mnt
2. Blood □ Resp rate : x/mnt
□tekanan darah………mmHg □ Suhu : ͦC
□nadi……………..x/mnt □ Member posisi nyaman □ Saturasi O² : %
□suhu……………ͦ C □ Beri posisi nyaman □ Telentang □ lithotomy
□canula intravena □ Mengobservasi kondisi luka □ Tengkurap □ lateral kiri
3. Brain operasi Lateral kanan
Kesadaran : □ Observasi kondisi □ Member selimut hangat Perdarahan
□compos mentis □ apatis lukaoperasi □ mengobservasi intake output □ Ya □ tidak
□delirium □ somnolen □ Beri selimut hangat □ Menggigil □ tidak
□stupor □ koma
Status emosi : □ Observasi intake output intake
□cemas □tenang □ Kristaloid……….….. cc
□ Koloid cc
PENILAIAN NYERI □ Darah cc
Nyeri: □ tidak □ ya □ Lainnya………………………
Pencetus :……………….…... Out put
Gambaran nyeri :……...…….. □ Perdarahan cc
Lokasi nyeri :……………….. □ Urine cc
Durasi :……………………… □ Lainnya cc
Skala nyeri :…………………. □ Nasal canul □ masker
(metodeVAS/BPS/NIPS/FLAAC) □ Lainnya
4. Bladder
□ Pakai dower kateter
□ Jumlah urine cc
□ Lainnya………
CM. 5.2.c /Rev 01

Hal 5/6
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
5. Bowel □ Nyeri □ Kolaborasi pemberian therapy O2 □ Melakukan kolaborasi pemberiant herapy O2 □ Ya □ tidak
□ Puasa □ Kebersihan jalan nafas tidak □ Kolaborasi pemberian analgetik □ Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
□ Distensi efektif □ Serah terima dengan petugas □ Melakukan serah terima dengan petugas □ Ya □ tidak
□ Mualmuntah □ Resiko injury ruangan ruangan
□ Sulitmenelan □ Resiko hipertermy □ ……….…………… □ Ya□ tidak
6. Bone □ Cemas □ …………………….
Integritaskulit : □ Gangguan integritas kulit
□ Utuh □ Resiko gangguancairan
□ Tidak □ …………………….
Tulang : □ …………………….
□ patah
□ tidak

TANDA TANGAN FASE


PRE OPERATIF INTRA OPERATIF POST OPERATIF
Namaperawat Instrument Cirkulating Perawatanestesi

Tandatangan
CM. 5.2.c /Rev 01

Hal 6/6

Hal 7/7