Anda di halaman 1dari 91

64.

Tatalaksana Jalan Napas Lanjutan –


Intubasi dan Trakeostomi

INTUBASI

Sejarah

Sejarah intubasi jauh lebih baru dari trakeostomi. Hingga abad ke-19.
trakeostomi, meski dianggap berbahaya, ternyata juga metode yang paling dapat
diandalkan untuk mencapai intubasi trakea.

Glotis manusia pertama kali terlihat pada 1854 oleh Manuel Garda,
pedagog vokal Spanyol, dengan sebuah alat yang dikembangkannya
menggunakan dua cermin dan matahari sebagai sumber cahaya eksternal (1,2).

Pada 1858, seorang dokter anak Paris, Eugene Bouchut, melaporkan


bahwa tabung logam lurus kecil yang telah ia kembangkan bisa dimajukan ke
laring. Dia menggunakan perangkat intubasi orotrakeal non-bedah yang baru ini
untuk memintas obstruksi laring akibat difteri dalam tujuh kasus. Dia kemudian
mengembangkan satu set tabung yang bisa digunakan sebagai alternatif untuk
trakeotomi untuk kasus difteri meskipun mendapat kritik pedas dari rekannya
Armand Trousseau (3).

Pada 1878, Wilhelm Hack dari Freiburg menerbitkan dua makalah yang
menjelaskan penggunaan intubasi orotrakeal non-bedah (a) dalam menghilangkan
polip plika vocalis dan (b) untuk mengamankan jalan napas pada pasien dengan
edema glotis akut (4).Visualisasi Glottis tidak langsung, melalui penggunaan
cermin, hingga 1895 ketika Alfred Kirstein memperlihatkan laringoskopi direk
pertama, menggunakan esofagoskop yang dimodifikasi yang disebut Autoscope
(5).

Pada tahun 1913, Chevalier Jackson mengembangkan laringoskop baru


yang memiliki bagian geser yang bisa dilepas untuk masuk ke tabung endotrakeal
(ET) maupun bronkoskop serta sumber cahaya di ujung distal (6). Pada tahun
yang sama, Henry Janeway, ahli anestesi Amerika merancang laringoskop dengan
beberapa modifikasi khusus untuk intubasi trakea. Tujuannya adalah untuk
memberikan anestesi yang mudah menguap melalui insuflasi intratrakeal
langsung. Intubasi laringoskop yang dikembangkannya memiliki baterai di dalam
tuasnya untuk menyalakan sumber cahaya distal, pisau berlekuk untuk menjaga
garis tengah tabung trakea selama intubasi dan sedikit lekukan di ujung distal
mata pisau. Karyanya sebagian besar dipercaya dengan penggabungan
laringoskopi langsung dan intubasi trakea pada anestesi khusus (7).
Kontribusi penting berikutnya adalah karya dari Sir Ivan Whiteside
Magill, yang memperkenalkan teknik ini intubasi nasotrakeal sulit terlihat. Tang
Magill
yang ia rancang untuk tujuan ini terus digunakan secara luas di banyak rumah
sakit di Amerika Utara (8,9). Tahun 1943, Tuan Robert MacIntosh
mengembangkan laringoskop melengkung MacIntosh, yang telah bertahan dalam
kurun waktu lama sebagai bilah laringoskop yang terbanyak digunakan untuk
intubasi orotrakeal (10). MacIntosh juga mengembangkan prekursor pengantar
tabung ET sekarang (sering disebut sebagai '"stilet"), digunakan untuk intubasi
yang sulit.

Indikasi
Intubasi adalah penempatan tabung fleksibel (paling sering terbuat dari
polivinil klorida) ke dalam trakea untuk mempertahankan jalan napas terbuka atau
untuk tempat lalunya obat-obatan tertentu. Pasien biasanya diintubasi untuk
mengatur ventilasi mekanis terkontrol sejak Tabung ET akan memberikan segel
yang baik untuk ventilasi yang terkontrol dengan volume dan tekanan inspirasi
yang konsisten dibandingkan dengan metode noninvasif.

Intubasi sering dilakukan pada luka kritis, sakit, atau pasien yang
dianestesi untuk memfasilitasi ventilasi paru-paru. Indikasi nonoperatif (Tabel
64.1) tidak terbatas pada hal-hal berikut: (a) cedera kepala dengan kehilangan
refleks muntah atau batuk; (B) obstruksi jalan nafas dari laring edema, epiglottitis,
oropharyngeal, atau laryngeal neoplasma; (c) trauma leher atau trauma
multisistem; (d) cuci paru; dan (e) gagal napas, seperti pada pneumonia,
emfisema, penyakit paru obstruktif kronik, dan bahkan asma. Indikasi operasi
untuk intubasi ET (Tabel 64.2) termasuk (a) perlindungan jalan napas dari aspirasi
(B) prosedur bedah kepala dan leher; (c) semuanya situasi yang melibatkan
kelumpuhan neuromuskuler; dan (d) prosedur yang mungkin melibatkan
hipertensi intrakranial.

• Cidera kepala dengan kehilangan refleks muntah atau batuk


• Obstruksi jalan napas akibat edema laring, epiglottitis, rofaringeal, atau
neoplasma laring
• Trauma leher atau trauma multisistem
• Toilet paru-paru
• Gagal pernapasan akibat pneumonia, emfisema, kronis penyakit paru
obstruktif, atau asma
Tabel 64.1. INDIKASI NONOPERATIF INTUBASI

Penilaian Jalan Nafas

Untuk menghindari kejutan yang tidak menyenangkan dan potensi


komplikasi, pasien harus dievaluasi dengan cermat sebelum melanjutkan dengan
intubasi. Anamnesis riwayat sebelumnya perlu untuk menilai prosedur bedah
masa lalu, komorbiditas, dan obat-obatan saat ini. Riwayat jalan nafas (Tabel
64.3) harus terperinci dan mencakup pertanyaan-pertanyaan berikut kondisi yang
dapat mempengaruhi teknik intubasi: (a) intubasi sebelumnya, intubasi sulit atau
rumit (B) operasi jalan nafas sebelumnya, trauma jalan nafas ,. dan tumor kepala
dan leher; (c) radioterapi leher sebelumnya, (d) adanya gigi palsu atau gigi yang
longgar atau tertutup; (e) trismus, masalah sendi temporomandibular, atau
kesulitan membuka mulut; (f) penyakit atau ketidakstabilan tulang belakang leher;
dan (g) diagnosis sleep apnea.

Pemeriksaan fisik (Tabel 64.4) akan membantu mengidentifikasi lebih


lanjut masalah dan mulai dengan tanda-tanda vital, termasuk detak jantung.
tingkat pernapasan. tekanan darah. dan saturasi oksigen. Stridor; penggunaan otot-
otot tambahan, dan / atau sianosis harus dicatat. Mengikuti pemeriksaan fisik
umum dan evaluasi habitus tubuh, penekanan harus diberikan evaluasi kepala dan
leher. Menilai orofaring membantu dalam memprediksi kemudahan intubasi.
Sistem Mallampati telah dirancang untuk tujuan ini dan membagi pasien menjadi
empat kelas berdasarkan visualisasi orofaring. Evaluasi ini harus dilakukan
dengan mulut luas terbuka, lidah menonjol, dan leher memanjang.

 Perlindungan jalan napas dari aspirasi


 Prosedur bedah kepala dan leher
 Semua situasi yang melibatkan kelumpuhan neuromuskuler
 Prosedur yang mungkin melibatkan hipertensi intrakranial
Tabel 64.2. INDIKASI OPERASI UNTUK INTUBASI

• Riwayat intubasi sebelumnya yang sulit atau rumit


• Riwayat operasi jalan nafas sebelumnya, trauma jalan nafas, tumor kepala
dan leher
• Riwayat radioterapi leher sebelumnya
• Adanya gigi palsu atau gigi yang longgar atau tertutup
• Trismus, masalah sendi temporomandibular, atau kesulitan membuka
mulut
• Penyakit atau ketidakstabilan tulang belakang leher
• Diagnosis sleep apnea
Tabel 64.3 ANAMNESIS RIWAYAT JALAN NAFAS SEBELUMNYA
UNTUK INTUBASI

Klasifikasi Mallampati

Kelas I : Pilar-pilar tonsil terlihat dalam keseluruhan intubasinya mungkin


mudah

Kelas II : Uvula terlihat, tetapi pilar tonsilnya sebagian atau seluruhnya


tertutup

Kelas III : Hanya sebagian dari uvula dan palatum mole terlihat

Kelas IV : Lidah menutupi pilar tonsil, uvula, dan langit-langit lunak. Hanya
palatum durum yang terlihat, intubasi kemungkinan sulit (Gbr. 64.1)

Temuan tambahan yang dapat mempengaruhi perencanaan dan teknik


intubasi meliputi:
(a) Kelainan bentuk wajah.
(b) Trismus-idealnya pembukaan mulut minimal tiga ruas jari.
(c) Mobilitas leher terbatas.
(d) ruang Thyromental-jarak dari mandibula ke tiroid harus tiga ruas jari
(6 cm) atau lebih besar. Ini berkurang dalam kondisi seperti
retrognathia.
(e) Bentuk jaringan - jaringan harus lunak, lentur.
(f) Pertumbuhan gigi yang buruk dengan gigi goyang atau fraktur atau
menonjol atau gigi besar mungkin membuat intubasi sulit.
(g) Lidah besar dan/ atau lengkungan langit-langit yang tinggi – dapat
mempengaruhi penggunaan laringoskop atau visualisasi laring.
Idealnya rongga mulut harus lapang dan lidah kecil
(h) Gangguan kognisi
• Umum: bentuk tubuh, tanda-tanda vital, adanya stridor
• Penilaian orofaring (klasifikasi Mallampati)
• Kelainan bentuk wajah
• Trismus, pembukaan mulut harus ≥3 jari
• Mobilitas leher terbatas
• Ruang Thyromental – harus ≥ 3 jari (6 em)
• Adanya retrognathia
• Bentuk jaringan
• Gigi yang buruk: gigi goyang atau patah, menonjol atau gigi besar
• Lidah besar dan / atau langit-langit melengkung tinggi
• Gangguan kognisi
Tabel 64.3 Pemeriksaan Fisik Sebelum Intubasi
Gambar 64.1 Klasifikasi Malampati

Pertimbangan Khusus

Penentuan intubasi atau trakeostomi pada berbagai situasi harus


berdasarkan pertimbangan berbagai faktor. Termasuk yang berikut ini: (a)
antisipasi waktu dan kebutuhan untuk ventilasi mekanis. Pasien dengan epiglotitis
atau edem laring yang membutuhkan dukungan ventilator yang pendek sebaiknya
diintubasi. Sebaliknya pasien dengan gangguan nafas berat atau cedera kepala
yang mungkin membutuhkan ventilator dalam waktu lama akan diuntungkan oleh
trakeostomi dini. (b) Keahlian anestesi dan ahli bedah. Ada banyak kondisi
dimana untuk menyelamatkan jalan nafas dapat dengan intubasi atau trakeostomi.
Contoh pada pasien otolaringologi, termasuk pasien dengan abses leher dalam,
cedera kepala leher berat, obstruksi jalan nafas atas oleh edem laring atau tumor.
Keputusan pada kasus-kasus ini harus didasarkan pada kondisi pasien, keahlian
dan pengalaman anestesi dan ahli bedah, dan gambaran informasi klinis yang
berkaitan, termasuk anamnesis, pemeriksaan fisik, rontgen dan hasil laboratorium.
Komunikasi antara ahli bedah dan anestesi penting untuk rencana yang jelas dan
aman. Contoh pada kasus abses leher dalam, setiap rencana ini bisa benar,
(i)seorang anestesi yang ahli dan berpengalaman mungkin merasa lebih nyaman
melakukan intubasi serat optik dengan ahli bedah yang telah “bersiap”, telah steril
dan siap untuk intervensi trakeostomi; (ii) anestesi yang kurang berpengalaman
mungkin memilih ahli bedah menyiapkan jalan nafas; dan (iii) anestesi dan ahli
bedah memutuskan untuk langsung melakukan trakeostomi karena kondisinya
tidak aman dan tidak mungkin untuk melakukan intubasi.

 Gambaran semua kondisi klinis yang berhubungan


 Antisipasi waktu dan kebutuhan untuk ventilasi mekanis
 Kondisi pasien: sebagai contoh kesulitan bernapas
 Keahlian anestesi dan ahli bedah
 Komunikasi antara anestesi dan ahli bedah
 Penetapan rencana tindakan yang jelas
Tabel. 64.5 faktor dalam memutuskan: intubasi atau trakeostomi

Pemilihan Tabung Endotrakeal

Ukuran pipa ET harus ditentukan berdasarkan jenis kelamin pasien dan


kebutuhan klinis. Umumnya pipa lebih kecil dengan diameter dalam (ID) antara
6.5 dan 7.5 lebih dipilih pada wanita dewasa dimana pipa sedikit lebih besar
dengan ID 7.5-8 untuk laki-laki dewasa. Pada pasien dengan kompresi atau
penyempitan jalan nafas,mungkin dipilih pipa yang lebih kecil. Pasien gemuk
umumnya membutuhkan pipa yang lebih besar untuk mengimbangi peningkatan
berat badan di dada dan tekanan ventilasi yang lebih tinggi. Bijaksana untuk
menyiapkan beberapa ukuran yang bisa dipakai. Ada beberapa tipe pipa ET,
termasuk yang sering digunakan pipa polivinil klorida, pipa (pelindung) armor
dan pipa tahan laser. Tipe pipa khusus telah dikembangkan intubasi nasotrakeal
dan orotrakeal dan situasi bedah khusus seperti tonsilektomi. (Gambar 64.2)
Gambar 64.2 Kiri ke kanan: pipa orotrakeal, pipa nasotrakeal,
pipa tonsilektomi, pipa pelindung (armor)

Intubasi Orotrakeal

Jalur intubasi yang paling banyak digunakan adalah orotrakeal, dimana


pipa ET lewat melalui mulut dan pita suara ke trakea. Teknik sederhana dimana
anestesi dan dokter unit gawat darurat paling berpengelaman dan familiar. Cocok
untuk banyak operasi kasus otolaringologi termasuk prosedur sinonasal dan
otologi. Bisa juga digunakan untuk parotidektomi, eksisi massa leher, dan diseksi
leher asalkan pipa diamankan jauh dari sisi pembedahan dan akses ke rongga
mulut tidak diperlukan. Intubasi orotrakeal dapat dilakukan secara langsung atau
dengan bantuan jangkauan fiberoptik. Dalam sebagian besar kasus, digunakan
laringoskop Macintosh yang melengkung kaku untuk memfasilitasi intubasi.

Sebelum memulai intubasi. pasien seharusnya diposisikan dengan leher


sedikit tertekuk di dada dan kepala sedikit terangkat di leher. Pasien harus
preoksigenasi dengan memberikan O2 melalui sungkup. Faring dan dan rongga
mulut harus benar-benar disedot semuanya. Seorang dokter tangan kanan berdiri
di kepala dari tempat tidur, dan memegang laringoskop MacIntosh di tangan kiri.
Tangan kanan dengan lembut membuka mulut, hati-hati jangan sampai menusuk
bibir pada gigi, dan ke tangan kiri memasukkan laringoskop ke sisi kanan mulut,
menggeser lidah ke kiri dan ujungnya lanjutkan ke valekula. Laring diangkat ke
anterior untuk mengekspos glotis. Pipa ET dipegang di tangan kanan, maju ke dan
melalui glotis. Tekanan pada tulang rawan cricoid dapat digunakan untuk
memfasilitasi intubasi dalam suatu posisi laring anterior dan memiliki keuntungan
tambahan mengurangi risiko aspirasi dengan menutup pembukaan ke esofagus.
Setelah intubasi, udara dipastikan masuk ke kedua paru-paru & dan pipa difiksasi
dengan plester.

Dalam kasus-kasus sulit di mana beberapa upaya intubasi gagal,


pendekatan berbeda harus dipertimbangkan Ini mungkin termasuk menggunakan
alat bantu intubasi seperti GlideScope. Atau beralih ke teknik lain selain: seperti
intubasi bronkoskop serat optik fleksibel. Pada pasien dengan pembukaan mulut
terbatas, atau jalan napas sempit dari alasan apa pun. intubasi bronkoskop serat
optik fleksibel (Gbr. 64.3) lebih memberikan visualisasi glottis langsung dan
menambah keamanan. Teknik ini adalah salah satu dasar untuk pengelolaan jalan
napas yang sulit. Kenyamanan pasien meningkat pesat dengan anestesi topikal
yang baik pada rongga mulut dan faring dan penambahan blok nervus laringeus
superior. Penggunaan suatu guedel oral mencegah gigitan pada pipa ET dan
bronkoskop. Intubasi serat optik fleksibel sangat berguna dalam kasus-kasus
edema laring, infeksi ruang leher dalam, laring papillomatosis, dan neoplasma
lainnya.
Gambar 64.3 A. Intubasi Orotrakeal serat Optik
B. Intubasi Nasotrakeal serat optik

Intubasi Nasotrakeal

Intubasi nasotrakeal adalah cara lain untuk melindungi jalan napas. Sangat
berguna dan menyediakan akses tanpa hambatan untuk prosedur besar onkologi
kepala dan leher yang melibatkan rongga mulut dan orofaring. Mungkin juga
dapat digunakan ketika intubasi orotrakeal tidak memungkinkan atau
kontraindikasi. Intubasi nasotrakeal paling baik digunakan untuk perlindungan
jalan nafas jangka pendek karena insiden tinggi sinusitis, otitis media serosa ,
otitis media akut, dan risiko nekrosis alar berhubungan dengan penggunaan pipa
ET ini lebih lama. Ini merupakan kontraindikasi pada pasien dengan fraktur wajah
medial yang melibatkan dasar cribriformis atau fovea ethmoidalis karena risiko
masuk otak.

Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan secara langsung, atau dengan


penggunaan laringoskopi yang kaku atau fleksibel. Teknik mundur juga dijelaskan
tetapi bukan cakupan bagian ini. Pada pasien yang sadar, intubasi nasotrakeal
lebih baik ditoleransi daripada intubasi orotrakeal. Persiapan yang memadai
pasien adalah investasi yang baik dalam waktu dan akan memastikan prosedur
yang lancar. Melihat hidung dengan spekulum hidung akan membantu
mengidentifikasi septum deviasi atau kelainan anatomi lain yang dapat
mengganggu intubasi. Anestesi topikal dan vasokonstriksi yang baik dapat dicapai
dengan mengemas hidung dengan kapas lidokain dan dekongestan. Atau,
semprotan topikal dapat digunakan. Anestesi topikal faring dapat diperoleh
dengan menggunakan lidokain dengan berkumur atau dengan nebulasi. Blok
nervus laringeus superior juga bisa menjadi tambahan yang membantu. Dengan
anestesi topikal yang bagus dan vasokonstriksi, kavum nasi bisa dilebarkan
dengan trumpet hidung. Idealnya pipa harus dihangatkan sebelum digunakan
untuk membuatnya lebih lentur. Pipa nasotrakeal yang dihangatkan dan dilumasi
dimasukkan ke dalam kavum nasi dan terus ke faring. Pada titik ini, laringoskop
intubasi di tangan kiri ditempatkan di sisi kanan rongga mulut dan lanjut ke
vallecula. Ujung pipa nasotrakeal terlihat di dinding posterior faring, digenggam
dengan forceps Magill dipegang di tangan kanan, dan terus melalui celah suara.
Masuknya udara yang baik ke kedua paru-paru dipastikan, dan pipa difiksasi.

Ketika intubasi yang sulit diantisipasi, fiberoptik intubasi nasotrakeal


(Gbr. 64.3) adalah pilihan yang baik. Ini adalah teknik yang sangat penting dan
sukses pada pasien dengan jalan nafas yang sulit. Secara khusus, seharusnya
dipertimbangkan pada pasien dengan mobilitas leher terbatas, pembukaan mulut
terbatas, dan ruang tiromental pendek. Intubasi pasien yang telah menjalani
radioterapi atau pembedahan kepala dan leher sebelumnya bisa sangat sulit.
Dalam kasus ini, intubasi nasotrakeal fiberoptic kemungkinan akan berhasil, dan
sangat menarik karena dapat dilakukan pada pasien yang sadar dan pernapasan
spontan. Hidung dan saluran napas bagian atas disiapkan dengan anestesi topikal
seperti yang dijelaskan sebelumnya. Pipa nasotrakeal diulir di atas bronkoskop
serat optik. Pipa ET no 7 adalah pipa ukuran terkecil yang akan mengakomodasi
bronkoskop dewasa. Bronkoskop pediatrik harus digunakan dengan pipa ET no 6
atau 6,5. Bronkoskop dimasukkan ke dalam hidung dan maju melalui glotis. Pipa
nasotrakeal kemudian mengikuti bronkoskop ke bawah glotis dan masuk ke
trakea.

Intubasi nasotrakeal buta adalah teknik penyelamatan yang jarang digunakan


dimana memajukan pipa dengan bantuan laringoskop atau saat intubasi fiberoptik
atau intubasi orotrakeal tidak dimungkinkan. Pasien harus bernafas secara
spontan. Anestesi topikal digunakan sebanyak situasi memungkinkan. Pipa
dimasukkan melalui hidung dan terus ke hipofaring, dengan operator
mendengarkan suara nafas saat pipa mendekati celah pita suara. Pipa dimajukan
melalui glottis bersamaan dengan inspirasi berikutnya dimulai. Entri udara
diverifikasi, dan pipa dipastikan aman. Ujungnya untuk memfasilitasi melewati
glotis termasuk tekanan eksternal pada leher dan penggunaan stilet melalui pipa
ET setelah melewati nasofaring. Harus ditekankan bahwa teknik ini sulit,
membutuhkan keterampilan dan pengalaman. dan dengan tingkat komplikasi lebih
tinggi daripada teknik lainnya.

Bantuan Intubasi pada Jalan nafas yang Sulit

Dalam kasus sulit di mana beberapa upaya intubasi pertama gagal,


pendekatan yang berbeda harus dipertimbangkan. Termasuk menggunakan alat
bantu intubasi (Tabel 64.6) seperti GlideScope, atau beralih ke teknik yang
berbeda, seperti intubasi melalui bronkoskop serat optik fleksibel. Berulang kali
mencoba melakukan intubasi secara orotracheal setelah beberapa kali usaha yang
gagal dapat menyebabkan edema jalan nafas, trauma, dan perdarahan, membuat
visualisasi dan ventilasi oleh cara apa pun sulit. Yang biasanya intubasi rutin
menjadi keadaan darurat yang berpotensi mengancam jiwa. Instrumen intubasi
yang paling sering digunakan adalah Laringoskop Macintosh (Gbr. 64.4) dengan
bilah melengkung. Laringoskop ini dalam desain aslinya, dimaksudkan untuk
dipegang di tangan kiri. Gambar cermin dari bilah lengkung Macintosh dapat
untuk digunakan oleh operator kidal, tangan kanan meninggalkan tangan dominan
untuk intubasi. Bilah lengkung MacIntosh dimasukkan ke sisi kiri mulut dan
mungkin juga digunakan pada pasien dengan kelainan wajah sisi kanan atau
cedera. Laringoskop Inggris Macintosh telah menjadi instrumen yang disukai di
banyak tempat, karena kurva kontinu di sepanjang seluruh bilah, dan ekstensi
distal daerah vertikal dan pinggir. Dapat dipertimbangkan bersama, modifikasi ini
memberikan gambaran glotis yang lebih baik dalam banyak kasus. Sejumlah yang
sangat besar bilah lengkung yang dimodifikasi secara halus, dengan tujuan
spesifik juga telah dikembangkan (11).

 Intubasi melalui bronkoskop serat optik


 Penggunaan stylet atau stylet yang menyala
 Penggunaan GlideScope
 Pisau laringoskop lurus
 Laringoskop dengan serat optic
Tabel 64.6 Bantuan Intubasi pada Jalan Nafas yang Sulit

Gambar 64.4 A. Bilah melengkung MacIntosh B. Bilah Lurus Miller

Berbagai jenis bilah lurus yang mengesankan juga ada. Salah satu yang
paling awal dan masih paling sering digunakan adalah bilah Laringoskop Miller
(Gbr. 64.4). Bilahnya lurus, dengan kurva bertahap 5 em dari ujung sempitnya,
dan peningkatan vertikal lebih kecil dibandingkan dengan bilah Macintosh. Bilah
lurus dimaksudkan untuk menekan dan mengangkat epiglotis, berbeda dengan
bilah lengkung. Bilah lurus terutama bermanfaat pada pasien dengan pembukaan
mulut terbatas seperti pada kasus riwayat operasi atau radiasi leher sebelumnya.
Pada situasi ini, bilah lebih ramping lebih mudah pas di antara ]]gigi, dan puncak
ujung melengkung memungkinkan visualisasi dari inlet laring. Karena ruang
untuk bermanuver pada pipa ET terbatas dengan bilah jenis ini. dianjurkan
menggunakan stylet (11).

Sejumlah stylet tersedia untuk memfasilitasi intubasi. Yaitu alat yang


panjang, tipis, dan lunak yang dimasukkan ke dalam pipa ET dan bengkok atau
disesuaikan dengan bentuk dan kelengkungan yang diinginkan. Mungkin
sepenuhnya di dalam atau lebih panjang dari pipa ET. Beberapa bahkan memiliki
cahaya kecil di ujung distalnya. Kelengkungan pipa ET yang dibuat oleh stylet
sangat membantu saat laring terletak pada posisi anterior.
Kadang kegagalan laringoskopi langsung untuk memberikan gambaran
yang memadai untuk intubasi trakea pada jalan napas yang sulit menyebabkan
pengembangan perangkat alternatif seperti stylet yang memiliki cahaya dan
sejumlah laringoskopi serat optik tidak langsung, seperti scope fiber. Scope
Bullard, Scope Upsher. dan WuScope. Diskusi rinci tentang setiap perangkat ini
berada di luar cakupan bab ini. Meskipun perangkat ini bisa menjadi alternatif
yang efektif untuk laringoskopi langsung, masing-masing memiliki keterbatasan
tertentu, dan tidak ada dari mereka efektif dalam semua keadaan. Satu yang
penting Keterbatasan yang umumnya dikaitkan dengan perangkat ini adalah lensa
yang berembun.

Pengenalan teknologi digital telah mengarah pada pengembangan


beberapa laringoskop video yang dirancang untuk memfasilitasi intubasi trakea.
GlideScope muncul pada tahun 1991 sebagai perangkat serupa yang pertama. The
GlideScope menggabungkan kamera digital resolusi tinggi yang terhubung
dengan kabel video ke monitor cahaya kristal beresolusi tinggi (Gbr. 64.5).
Tingkat kesuksesan yang tinggi dalam intubasi jalan nafas yang sulit
dengan GlideScope hasil dari: lima fitur khusus. (a) Sudut tajam 60 derajat pada
bilah mengurangi kebutuhan akan pemindahan lidah bagian depan, sehingga
meningkatkan gambaran glotis. (B) Alih-alih berada di ujung bilah, kamera digital
CMOS APS terletak pada titik angulasi bilah. memberikan tampilan yang lebih
baik di depan kamera. (c) Posisi kamera video yang tersembunyi melindunginya
dari darah dan sekresi yang mungkin menghalangi pandangan. (D) Kamera video
memiliki sudut pandang yang relatif lebar 50 derajat. (e)Lensa yang telah
dipanaskan yang tidak tergabung membantu mencegah pengembunan lensa. Bilah
GlideScope diperkenalkan sebagai bilah MacIntosh dan maju melalui orofaring
dengan operator melihat prosedur pada monitor. Ketika tampilan optimal tercapai,
tabung ET dimasukkan dan dipandu ke laring. dengan bantuan gambar dari
monitor. Penggunaan bilah stylet 60 derajat membantu mengakses ke pembukaan
glotis.
Gambar 64.5 glidescope dengan kamera digital tersembunyi dan monitor cahaya
kristal

GlideScope telah terbukti meningkatkan visualisasi laring dibandingkan


dengan laringoskopi langsung dengan tingkat kesuksesan intubasi pada jalan
napas normal, setelah gagal laringoskopi langsung, dan pada jalan nafas yang
diprediksi sulit (12). Dalam situasi berikutnya, keberhasilan GlideScope sekitar
92% pada percobaan pertama dan meningkat menjadi 96% hingga 100% setelah
lebih dari satu percobaan. Sebaliknya, peningkatan percobaan laringoskopi
dikaitkan dengan peningkatan morbiditas. Prediksi kegagalan paling penting
dengan GlideScope termasuk jarak tiromental kurang dari 6 em dan anatomi leher
abnormal seperti massa leher atau riwayat iradiasi sebelumnya. Prediksi paling
penting kegagalan untuk laringoskop langsung mencakup kombinasi dari skor
Mallampati yang tinggi dan berkurangnya jarak romental serta anatomi leher
abnormal (12). Menunjukkan pentingnya penilaian pra operasi pasien yang
cermat. dan diskusi antara ahli anestesi dan ahli bedah untuk rencana terbaik
termasuk teknik alternatif seperti intubasi serat optik fleksibel. Singkatnya,
terdapat banyak alat bantu yang terus berkembang bagi perangkat intubasi untuk
manajemen jalan napas sulit. Meskipun masing masing memiliki tempat dan
kegunaan, itu harus ditekankan bahwa fiberoptik orotrakeal atau nasotrakeal
intubasi tetap menjadi dasar dalam manajemen pasien dengan jalan nafas yang
sulit.

Pipa Hunsaker dan Ventilasi Jet pada Bedah Mikrolaring

Pembedahan mikrolaring melibatkan pembagian jalan napas. Sebuah


keseimbangan harus dicapai antara kontrol jalan napas dan ventilasi dan perlunya
visualisasi dan paparan laring yang memadai.

Pada tahun 1967, Sandera memperkenalkan ventilasi jet untuk digunakan


selama bronkoskopi kaku(13). Pada 1970-an, konsepnya diadaptasi untuk
digunakan dalam bedah mikrolaring sebagai alat untuk menyediakan ventilasi
yang memadai dan memaksimalkan pemaparan. Tekniknya melibatkan penentuan
posisi dan penempatan laringoskop untuk mengekspos glotis. Sebuah kanula
injektor, diikatkan ke laringoskop, memungkinkan penghantaran udara pada
tekanan tinggi dari atas pita suara. Menghembuskan nafas kegiatan pasif, butuh
jalan nafas yang tidak tersumbat. Teknik ini menawarkan paparan laring yang
terbaik pada kontrol jalan nafas. Teknologi ini telah dimodifikasi lebih lanjut
untuk ventilasi jet supraglotis, subglotis, dan transtrakeal.

 Bisa digunakan dengan stilet


 Paparan baik
 Aman dari laser
 Serbaguna
Tabel 64.7 keuntungan pipa Hunsaker pada bedah mikrolaring
Beberapa tabung telah dikembangkan untuk ventilasi subglotis, tetapi
penggunaannya dibatasi oleh masalah seperti ketidakselarasan, ventilasi tidak
memadai, ketidakmampuan untuk memantau tekanan jalan nafas, dan risiko api
pada jalan nafas pada penggunaan laser.

Pada tahun 1994, Hunsaker memperkenalkan pipa tahan laser subglotis


khusus yang dirancang khusus untuk operasi mikrolaring (14). Tekanan jalan
nafas dan volume tidal C02 bisa jadi dimonitor melalui tabung yang dilampirkan
ke ventilator jet.

Pipa Mon-Jet Hunsaker menawarkan visualisasi laring yang luar biasa dan
keamanan anestesi. Sangat fleksibel dan dapat digunakan pada pasien dengan
komorbiditas, obesitas, dan jalan nafas yang sulit (tabel 64.7). Memberikan
paparan laring yang luar biasa untuk berbagai prosedur endolaring menggunakan
laser, sengatan dingin, atau mikrodebrider (15, 16). Saat digunakan dengan laser,
penting untuk menjaga konsentrasi oksigen sesuai dengan udara ruangan untuk
mencegah terbakarnya jalan nafas. Selain itu, posisi subglotis meminimalkan
gerakan pita suara selama pembedahan.

Panjang pipa 35,5 cm dengan diameter dalam 2,7 mm dan diameter luar
4,3 mm. Karena terbuat bahan fluoroplastik yang tidak mudah terbakar, aman
digunakan dengan laser. Stylet logam menambah kekakuan pada pipa sehingga
memfasilitasi intubasi. Kantong hijau di ujung tabung membantu memusatkan
tabung di dalam trakea, dan mencegah agar ujung jet tidak langsung kontak
dengan mukosa (Gbr. 64.6). Ada port 1-mm untuk memonitor tekanan jalan nafas
dan end-tidal C02 yang membuka 3,2 cm di atas port jet.
Gambar 64.6 Pipa Hunsaker. Dengan kantong hijau dan stilet logam

Teknik intubasi ini sama dengan teknik intubasi orotrakeal dengan


laringoskop MacIntosh. Sekali pada posisi yang tepat. port jet dan port
pemantauan tabung melekat pada ventilator jet. Ventilator jet otomatis lebih
disukai karena otomatis mati jika jalan tekanan nafas melebihi batas yang telah
ditentukan. Pipa harus diamankan di sudut mulut dan didukung untuk
menghindari kekusutan. Ketika laringoskop tidak pada posisi atau mulut pasien
tertutup, jalan napas oral harus digunakan untuk memungkinkan ekspirasi pasif.

 Hipoksia dan / atau hiperkarbia


 Perdarahan pada trakea karena pembedahan
 Barotrauma
Tabel 64.8 Komplikasi Ventilasi Jet dengan Pipa Hunsaker

Komplikasi dari teknik ini (Tabel 64.8) terlihat dalam kurang dari 2%
kasus dan sebagian besar terdiri dari hipoksia dan / atau hypercarbia dan jarang
terjadi perdarahan pada trakea karena pembedahan. Dalam semua kasus ini,
Hunsaker mungkin ditukar dengan pipa ET yang aman dengan laser. Pengamanan
yang tepat itu penting untuk menghindari kerutan. Barotrauma bisa dicegah
dengan ventilator jet otomatis (16).
Laryngeal Mask Airway

Laryngeal Mask Airway (LMA) dikembangkan tahun 1980-an oleh Dr.


Archie Brain sebagai perangkat jalan napas supraglotis yang dapat digunakan
sebagai alternatif untuk (a)intubasi ET yang lebih invasif atau (b) ventilasi mask
wajah yang sulit untuk dikontrol. LMA terdiri dari masker balon yang melekat
pada tabung yang keluar ke mulut dan bisa terhubung ke ventilator (Gbr. 64. 7).
Kontur masker jaringan periglotis saat menempati ruang hipofaring.
Setelah mengembang, mengunci di atas glotis berbeda dengan pipa ET, yang
mengunci di trakea. Membutuhkan beberapa pelatihan, tetapi relatif mudah
dimasukkan. Bisa digunakan secara buta tanpa instrumen tambahan, dan dengan
komplikasi yang jarang. Keterbatasan yang penting adalah LMA tidak melindungi
terhadap isi perut dan aspirasi. Banyak modifikasi perangkat asli telah muncul
untuk beradaptasi dengan situasi klinis tertentu dan perluas indikasi menggunakan
LMA, atau salah satunya modifikasi, dapat digunakan dalam situasi berikut: (a)
sebagai saluran udara atau alat ventilasi rutin, (b) dalam keadaan darurat dengan
skenario kasus “tidak bisa diintubasi, tidak bisa ventilasi” dan (c) dengan
Fastrach LMA yang dimodifikasi, sebagai saluran untuk Intubasi ET (17).

Gambar 64.7 LMA klasik

Perangkat asli, LMA Klasik, "berguna untuk kasus nonotolaringologi yang


pendek dan elektif, membutuhkan anestesi umum dalam posisi terlentang. Karena
endoskopi serat optik dapat dengan mudah dilewatkan melalui LMA, ia berguna
dalam otolaringologi untuk evaluasi diagnosis laring dan selama trakeotomi
perkutan. LMA Klasik juga telah terbukti sangat berguna dalam keadaan darurat
atau manajemen non-darurat pasien dengan kesulitan saluran udara. Contohnya
termasuk pasien dengan yang berikut ini kondisi: (a) imobilitas atau
ketidakstabilan tulang belakang, (B) resiko obesitas, (c) mikrognatia; (D) sindrom
bawaan seperti Treacher-Collins, Pierre-Robin, dan Down sindroma; dan (e)
intubasi gagal tak terduga dengan ventilasi masker wajah yang sulit (Tabel 64.9).
Memang, IMA telah dimasukkan ke dalam Panduan Praktek untuk Manajemen
Jalan Nafas yang Sulit "oleh American Society of Anesthesia (ASA) bagian tugas
pada Manajemen jalan nafas yang sulit (17).

Versi yang dimodifikasi. Intubasi LMA Fastrach diperkenalkan pada tahun


1997 dan dimaksudkan untuk memfasilitasi intubasi buta atau intubasi ET yang
dipandu serat optik pada saluran nafas yang sulit seperti cedera Cspine, di mana
posisi kepala harus tetap ada netral (18). Terdiri dari baja stainless 13 mm
berongga tabung terhubung secara distal ke LMA. Pegangan membantu untuk
penyisipan dan penempatan. Setelah itu diposisikan, tabung ET khusus dapat
ditingkatkan melalui lumen ke dalam trakea baik secara buta atau dengan
bronkoskop serat optik. LMA Fastrach yang diintubasi adalah yang dikenal baik
sebagai perangkat penyelamat jalan napas yang sulit. C-Trach menampilkan
modifikasi tambahan dengan kamera terintegrasi ke dalam LMA, memungkinkan
operator untuk memvisualisasikan masuknya Tabung ET ke glotis (18).

 Kurang invasif daripada ETT


 Dapat digunakan secara buta tanpa aksesoris
 Dapat digunakan dengan serat optik: Scope
 Berguna di jalan napas berbeda. Misalnya, ketidakstabilan Cspine,
obesitas, micrognathia
 Berguna dalam keadaan darurat. Misalnya, gagal intubasi
 Sedikit komplikasi
Tabel 64.9 Keuntungan LMA
Gambar 64.8 Mask and rescucitation bag

Ventilasi Noninvasif

Pendekatan ini bergantung pada penggunaan masker yang pas menutupi


hidung dan mulut, bersama dengan bag resusitasi yang mengembang sendiri (Gbr.
64.8). Mengunci dengan tepat di antara masker dan wajah pasien diperlukan
ventilasi yang mencukupi. Bisa tidak mungkin pada pasien dengan trauma wajah
atau kelainan bentuk wajah yang parah. Pada pasien obesitas atau mereka yang
memiliki anatomi yang sulit, penggunaan jalan nafas nasofaring dan orofaring
dapat membantu. Meski bermanfaat sebagai solusi sementara sebelum
perlindungan definitif jalan napas, teknik bag dan masker tidak memberikan
perlindungan dari aspirasi, dan memelihara penguncian yang memadai dengan
cepat melelahkan bagi operator.

Komplikasi Intubasi

Banyak jika tidak sebagian besar komplikasi dapat dicegah dengan


perencanaan hati-hati, pemilihan teknik intubasi yang tepat, dan memperhatikan
detail teknis. Tidak mengherankan, komplikasi jauh lebih sering terjadi setelah
intubasi sulit atau traumatis (Tabel 64.10). Trauma hidung dapat terjadi selama
intubasi nasotrakeal dengan kemungkinan cedera pada mukosa, septum, konka,
dan kelenjar gondok. Pipa nasotrakeal disimpan in situ pasca operasi
meningkatkan risiko cedera hidung, sinusitis, dan otitis media. Gejala sisa jangka
panjang termasuk sinekia hidung serta jaringan parut dan distorsi ujung hidung
dan / atau ala. Meskipun beberapa epistaksis umum dengan nasotrakeal intubasi,
biasanya terbatas. Trauma hidung bisa diminimalkan dengan dekongestan hidung
maksimal, menggunakan terompet hidung untuk dilatasi, dan pemanasan serta
pelumas pipa nasotrakeal.

 Cidera bibir
• Cidera gigi
• Trauma hidung (intubasi nasotrakeal)
• Cidera mukosa
• Makroglosia
• Laryngeal/ trachealtrauma
• Intubasi bronkial
• Intubasi esofagus
• Penampilan perforasi sinus Esofegofaringeal
• Intubasi intrakranial
• Edema paru
• Barotrauma (dengan ventilasi jet)
• Obstruksi jalan napas
• Cedera saraf
• Cidera tulang belakang leher
• Luka kornea
Tabel. 64.10 KOMPLIKASI INTUBASI

Trauma bibir biasanya terjadi pada bibir kanan atas sebagai hasil
kelalaian laringoskopi selama intubasi. Ini biasanya sembuh sendiri dan hanya
membutuhkan cara-cara nyaman.

Cedera gigi terjadi pada sekitar 1 dari 4.500 kasus dan biasanya
melibatkan gigi seri tengah maksila. Ini cedera paling sering terjadi pada anak
kecil, pada pasien dengan penyakit periodontal yang sudah ada sebelumnya, dan
dalam kasus di mana intubasi sulit. Seharusnya gigi yang terkelupas atau retak
diletakkan dan dicabut untuk mencegah aspirasi gigi.
Macroglossia atau pembengkakan lidah yang masif dilaporkan telah
terjadi dan diduga akibat vena dan limfatik obstruksi lidah. Ini terkait dengan
prosedur yang lama dan kompresi lidah berkepanjangan oleh pipa ET. Lebih
jarang, ini dapat dilihat dengan angiotensin converting enzim. Dalam kasus
ekstrem, jalan napas mungkin perlu untuk diamankan dengan trompet hidung
panjang atau pipa nasotrakeal.

Cidera mukosa pada semua area rongga mulut dan faring mungkin dan
dapat terjadi dari laringoskop, oral saluran napas, pipa ET atau perangkat lain
yang digunakan. Sampai 40% pasien mengeluh sakit tenggorokan setelah intubasi,
dengan jumlah yang lebih besar dalam kasus trauma intubasi. Untungnya,
sebagian besar gejala sembuh dalam 24 hingga 48 jam.

Trauma laring akibat intubasi dapat terjadi hingga 6% kasus dan


kemungkinan besar pada intubasi traumatis. Cedera mungkin termasuk laserasi
pita suara atau hematoma, dislokasi atau subluksasi arytenoid, paralisis plika
vokalis, dan granuloma. Penggunaan tabung besar terutama pada sebagian wanita,
menyebabkan ulserasi jaringan laring posterior dan meningkatkan risiko stenosis
glotis posterior. Risiko ini bahkan lebih besar pada pasien yang gelisah dengan
pipa nasogaster dan reflux gastroesofagus.

Trauma trakea mungkin terkait dengan beberapa faktor. Pengembangan


balon yang berlebihan yang melebihi tekanan perfusi kapiler menyebabkan
hipoksia jaringan lokal, nekrosis, dan bahkan sembuh akhirnya dengan malacia
atau stenosis. Penggunaan pipa ET besar, terutama pada wanita, juga dapat
menyebabkan stenosis. Intubasi stylet, pertukaran pipa, dan malposisi pipa juga
bisa mengakibatkan cedera trakea. Pada anak kecil, edema dalam daerah subglotis
setelah ekstubasi meningkatkan resistensi jalan napas dan dapat menyebabkan
gejala seperti croup.

Intubasi bronkial, terutama dari cabang utama bronkus kanan, relatif


umum dan dapat bermanifestasi sebagai tidak adanya suara nafas di sisi kiri dan
asimetris ekspansi dada. Ini bahkan lebih umum pada anak-anak dan mungkin
tidak terdeteksi sampai hipoksia, atelektasis, atau bahkan edema paru semakin
memperumit situasi.
Intubasi esofagus yang tidak disengaja tidak jarang terjadi, dan, asalkan
diketahui, dapat dengan cepat diperbaiki tanpa efek samping seperti hipoksia.
Preoksigenasi sebelum intubasi memberikan "dasar keselamatan” 6 sampai 9
menit sebelum hipoksemia terjadi. Kehadiran endtidal CO2 sangat penting dalam
mengkonfirmasi penempatan pipa ET.

Perforasi esofagus, faring, dan sinus pyriform mungkin terjadi, sebagian


pada intubasi sulit. Merupakan komplikasi serius yang dapat berkembang ke abses
leher, emfisema subkutan, pneumotoraks. mediastinitis, sepsis, dan kematian.
Penemuan dini dan pengobatan penting karena mortalitas yang terkait dengan
mediastinitis setidaknya 50%.

Intubasi intrakranial adalah komplikasi yang jarang terjadi tetapi


merupakan bencana yang biasanya hasil dari upaya nasotracheal intubasi dengan
adanya fraktur dasar tengkorak atau trauma wajah.

Edema paru dapat terjadi setelah pembukaan mendadak obstruksi jalan


napas kronis. Mungkin terjadi dalam operasi ruang (OR), atau lebih baru di ruang
pemulihan setelah ekstubasi. Hipoksia, kesulitan ventilasi pasien,. Dan cairan
berbusa merah muda dalam pipa ET harus menimbulkan kecurigaan tentang
penyebabnya. Diagnosis dikonfirmasi dengan rontgen thorax. Perawatan biasanya
terdiri dari ventilasi mekanis dengan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) dan
diuretik.

Barotrauma biasanya dikaitkan dengan teknik ventilasi jet seperti yang


digunakan dalam operasi mikrolaring. Insuflasi aliran tinggi melalui kateter distal
ke glotisndapat menyebabkan perjalanan udara ke jaringan peribronkial. Tanpa
disadari, situasinya dapat berkembang menjadi pneumomediastinum atau tension
pneumothorax. Seperti yang sudah dibahas sebelumnya, penggunaan pipa
Hunsaker dengan ventilator jet otomatis sangat membantu dalam meminimalkan
risiko cedera ini.

Obstruksi jalan nafas dapat terjadi dari oklusi pada pipa oleh darah atau
sekret. Penyebab potensial lainnya termasuk kerutan pada pipa atau, lebih jarang,
herniasi manset di ujung pipa. Pipa juga bisa copot atau terputus, terutama ketika
disembunyikan di bawah tirai bedah. Deteksi awal adalah kunci dalam
memperbaiki masalah dan mencegah efek buruk.

Cidera saraf biasanya disebabkan oleh tekanan dan mungkin melibatkan


nervus lingualis, nervus hipoglosus, nervus laringeus rekuren, dan cabang internal
dari nervus laringeus superio. Untungnya, sebagian besar bersifat sementara dan
sembuh sendiri. Kasus hiposmia transien yang jarang terjadi dilaporkan mengikuti
intubasi nasotrakeal.

Cedera tulang belakang leher biasanya hasil dari manipulasi leher dan
kekuatan yang berlebihan dalam upaya untuk mengintubasi pasien dengan
penyakit yang sudah ada sebelumnya seperti ankylosing spondylitis dan radang
sendi. Pada pasien dengan fraktur C-spine, imobilisasi yang tidak adekuat
sebelum intubasi dapat memperberat atau memperburuk cedera. Intubasi serat
optik sering merupakan pilihan yang lebih aman pada orang-orang ini.

Luka kornea adalah cedera yang relatif umum terkait dengan anestesi
umum. Mungkin karena masker atau benda lain yang bergesekan dengan mata
atau dari mata yang dibiarkan sebagian terbuka selama anestesi. Ahli mata harus
dikonsultasikan untuk lecet. Perawatan biasanya terdiri salep antibiotik dengan
penutup mata. Cidera ini dapat dicegah dengan menutup tutup dan menerapkan
eyepads, khususnya selama operasi kepala dan leher.

TRAKEOTOMI

Pendahuluan (Sejarah)

Kata "trakeotomi" berasal dari kata-kata Yunani "tracheia arteria," yang


berarti "arteri kasar." dan "tome," artinya "memotong." Kata "trakeostomi" berasal
kata Yunani yang mengakhiri "stoma," yang berarti berakhir dengan sebuah
pembukaan atau mulut. "Meskipun secara tegas, “trakeostomi” harus digunakan
saat pembukaan permanen dimaksudkan, saat ini kedua istilah tersebut digunakan
agak longgar dan secara bergantian (19).
Trakeotomi memiliki sejarah panjang dan penuh warna. Pertama rujukan
pada prosedur dapat ditemukan dalam buku pengobatan Hindu, Rig Veda,
bertanggal sekitar 2000 SM. Alexander Agung dilaporkan melakukan trakeotomi
pada abad keempat SM ketika dia "Menusuk trakea seorang prajurit dengan ujung
pedang miliknya ketika dia melihat seorang pria tersedak tulang dan bersarang
ditenggoroknya "(20). Antonio Musa Brasavola dipercaya sebagai yang pertama
kali berhasil, ketika ia mendokumentasikan penyelamatan kehidupan seorang
pasien yang hampir mati karena “abses di pipa tenggorok” pada tahun 1546.
Karya pertama dikhususkan hanya untuk trakeotomi terdiri dari buku 108 halaman
yang ditulis dan diterbitkan pada 1620 oleh Nicholas Habicot dari Paris. Di
dalamnya, dia menggambarkan empat trakeotomi yang sukses, salah satunya
melibatkan seorang anak lelaki berusia 14 tahun yang sengaja menelan sekantong
koin emas untuk mencegah pencurian mereka. Tas itu menjadi bersarang di
kerongkongannya, menghasilkan obstruksi jalan napas bagian atas. Habicot
mengatasi obstruksi dengan melakukan trakeotomi. dan kemudian memanipulasi
bolus koin, memfasilitasi turun ke esofagusnya. Bocah itu pulih, dan beberapa
hari kemudian koin itu diambil dari rektum. Terlepas dari kisah sukses ini,
trakeotomi tetap merupakan prosedur yang dihindari karena kecurigaan dan
ketakutan selama beberapa abad karena angka morbiditas dan kematian yang
sangat tinggi. Bersamaan dengan pemikiran ini, Fabricius ab Aquapendente
menulis: "Ahli bedah yang ketakutan di zaman kita belum berani melakukan
operasi ini dan saya juga tidak pernah melakukannya. Bahkan penyebutan operasi
ini menakutkan para ahli bedah; karenanya disebut skandal operasi. Pada 1799,
ketika Dr. Elisha Dick merekomendasikan trakeotomi dilakukan untuk pasien
dalam kesulitan saluran napas, dua rekannya secara vokal menentangnya, dan
pada bulan Desember 14, 1799, George Washington meninggal karena obstruksi
jalan nafas atas yang akut .

Hingga sampai abad ke-19 sikap terhadap trakeotomi mulai berubah


secara dramatis. Meskipun prosedur sebelumnya telah dijelaskan dalam anak-
anak, pertama pada tahun 1766 oleh Caron untuk mengeluarkan kacang yang
bersarang di jalan napas, dan kemudian pada tahun 1782 oleh Andree, deskripsi
dari trakeotomi yang menyelamatkan jiwa pada seorang anak pada tahun 1825 itu
tampaknya memiliki pengaruh luar biasa. Karena pada tahun itu, Bretonneau
menyelamatkan nyawa seorang gadis berusia 5 tahun bernama Elisabeth de
Puysergur yang menderita difteri dengan melakukan trakeotomi (19). Singkatnya
setelah itu, pada tahun 1833, Armand Trousseau menceritakan, Saya telah tampil
operasi di lebih dari 200 kasus dan saya miliki kepuasan seperempat dari operasi
ini berhasil.

Daftar indikasi untuk trakeotomi secara hati-hati diperluas untuk


mencakup tidak hanya obstruksi jalan napas atas dari croup dan difteri. tetapi juga
itu akibat trauma. TBC, atau sifilis. Selama awal abad ke-20. trakeotomi
menemukan indikasi baru yang singkat dalam pemberian anestesi umum. dan dulu
disebut-sebut sebagai satu-satunya cara untuk mengamankan jalan napas. Dengan
populernya penggunaan intubasi ET, bagaimanapun, trakeotomi pun berkurang.
Selama itu, hal-hal seperti teknik, komplikasi, morfologi pipa, penempatan
trakeostomi, dan anestesinya hangat diperdebatkan di literartur medis, dan ada
pandangan hampir sebanyak ahli bedah yang ada.

Karya Chevalier Jackson, pada tahun 1909 (22) yang akhirnya


menghilangkan aura ketakutan dan misteri yang sudah lama dikaitkan dengan
trakeotomi. Hanya saat itulah prosedur tegas ditetapkan sebagai alat yang berguna
dalam armamentarium ahli bedah. Jackson membuat standar teknik dan indikasi
untuk operasi, dan menunjukkan bahwa dengan memperhatikan beberapa kunci
rincian teknis, morbiditas dan mortalitas dari prosedur dapat dikurangi secara
dramatis agar dapat diterima. Dia menekankan pentingnya sayatan panjang,
penghindaran kartilago krikoid, pembelahan rutin isthmus tiroid, operasi lambat
dan hati-hati, penggunaan kanula yang tepat, dan perawatan pasca operasi yang
teliti. Dan yang terakhir, Jackson menulis bahwa perawatan setelah trakeotomi
adalah menjaga pipa dengan baik, baik pipa alami maupun buatan, bersih dari
obstruksi. Udara harus disalurkan tidak hanya ke trakea, tetapi juga ke dalam
paru-paru, dan harus menjadi tugas konstan seseorang yang tahu dengan melihat,
merasakan, dan mendengar bahwa udara sampai paru-paru. Saran Jackson,
sebagian besar berperan dalam mengurangi kematian trakeotomi hingga kurang
dari 2% dan mengurangi kejadian stenosis laring, khususnya pada anak-anak.
Indikasi Trakeotomi

Dalam kebanyakan kasus, intubasi ET digunakan untuk perlindungan


jalan nafas jangka pendek dan / atau ventilasi. Lebih dari setengah dari
trakeostomi sekarang dilakukan pada pasien yang kritis membutuhkan ventilasi
mekanis yang lama. Indikasi lain termasuk pencucian paru, sleep apnea, penyakit
paru-paru kronis, sindrom hipoventilasi primer alveolar (Kutukan Ondine), dan
kondisi yang membutuhkan ventilasi mekanik di rumah (23,24). Kebutuhan
untuk membuat operasi jalan nafas mungkin menjadi lebih penting pada obstruksi
jalan nafas atas karena trauma. neoplasma, infeksi ruang leher dalam, operasi. dan
benda asing (Tabel 64.11).

Tujuan utama dari trakeotomi adalah untuk mengamankan jalan nafas


buatan. Selama bertahun-tahun, indikasi untuk trakeostomi terus berubah secara
paralel dengan evolusi kedokteran. Indikasi utama trakeotomi saat ini untuk
meliputi (a) mengatasi obstruksi jalan napas atas (baik akut maupun kronis), (b)
menyediakan sarana untuk bantuan ventilasi mekanis , dan (c) memungkinkan
membersihkan saluran trakeobronkial yang efisien (Tabel 64.11). Keputusan
untuk melakukan trakeotomi harus dipertimbangkan dengan cermat, menimbang
keuntungan dan risiko relatif dari trakeotomi dibandingkan metode alternatif
dalam memberikan jalan nafas buatan. Faktor-faktor yang mempengaruhi
keputusan termasuk fasilitas lembaga, keterampilan personil, fisiologi dan
anatomi khusus jalan napas dan pernapasan pasien, dan gangguan atau proses
penyakit tertentu dan kemungkinan lainnya(25).

Kapan pun memungkinkan, pasien dengan obstruksi jalan napas atas


pada awalnya harus dikelola dengan intubasi ET secara berurutan untuk
menstabilkan jalan napas dan kondisi umum pasien. Ekstubasi sering
dimungkinkan ketika kondisinya membaik. Contohnya termasuk manajemen
epiglottitis akut pada anak-anak atau orang dewasa, dan edema angioneurotik
pada pangkal laring.
Pasien dengan obstruksi jalan nafas atas, dari trauma laryngotracheal
atau neoplasma aluran aerodigestif atas, pada awalnya dapat distabilkan dengan
intubasi ET tetapimungkin membutuhkan konversi ke trakeotomi. Pada anak-
anak trakeotomi mungkin diperlukan untuk melindungi jalan napas trakeotomi
kondisi seperti papilomatosis laring dan hemangioma subglotis.

 Ventilasi mekanik yang berkepanjangan


 Toilet paru-paru
 Obstruksi jalan napas atas, akut atau kronis
Tabel 64.11 Indikasi Trakeotomi

Trakeotomi sering diperlukan pada pasien dengan obstruksi jalan nafas


atas kronis. Contohnya termasuk pasien dengan anomali hidung dan craniofacial,
seperti penyakit Crouzon, encephaloceles nasal yang luas, sindrom Treacher-
Collins, stenosis subglotis, dan webs laring dan subglotis . Bayi prematur dengan
insufisiensi pernapasan yang membutuhkan ventilasi buatan untuk jangka waktu
lama beresiko iatrogenik laring atau stenosis subglotis dari manajemen jalan
napas kronis.

Pasien dengan gangguan sistem saraf pusat, stroke, konsumsi obat, atau
gagal napas, yang membutuhkan bantuan ventilasi lama harus segera mengganti
intubasi ET untuk trakeotomi untuk mengurangi risiko stenosis laring dan
komplikasi laring lainnya dari intubasi ET berkepanjangan.

Trakeotomi dapat membantu pasien yang membutuhkan pembersihan paru yang


berkelanjutan. Ini termasuk individu dengan penyakit paru obstruktif kronis,
sindrom gangguan pernapasan dewasa. dan luka yang luas di dada.

Teknik Bedah Jalan Napas

Krikotirotomi

Krikotirotomi sangat berguna saat intubasi tidak memungkinkan dan


trakeotomi tidak dapat dilakukan karena tidak ada tempat, trakea ada di bawah
manubrium (mis., kyphoscoliosis), atau ada massa besar seperti gondok yang
mengaburkan trakea. Kontraindikasi untuk krikotirotomi termasuk trauma laring
dan transeksi jalan napas. Seharusnya tidak dilakukan pada neonatus atau anak-
anak karena risiko tinggi cedera krikoid dan stenosis subglotis. Dalam prakteknya
krikotirotomi digunakan terutama oleh dokter ruang gawat darurat dan klinisi lain
dengan pengalaman jalan napas terbatas karena relatif sederhana dan cepat,
dengan sedikit jaringan antara kulit dan saluran napas. Sangat jarang digunakan
oleh ahli THT. Tujuan utamanya adalah untuk membuat jalan napas. Setelah
tercapai, konversi ke trakeotomi pada antara cincin trakea yang kedua dan ketiga
harus diambil dalam waktu 48 jam atau segera setelah pasien stabil untuk
menghindari stenosis subglottic .

Peralatan yang diperlukan termasuk pisau bedah no 15, hemostat, kait


trakea atau krikoid, dilator trakea ;. dan kanul trakea kecil seperti no. 4 atau paling
tidak kanul trakeostomi no 6 (Gbr. 64.9). Jika karena alasan apa pun kanul
trakeotomi tidak tersedia pipa ET pendek atau apa pun yang dapat dihubungkan
ke masker bag-valve sesuai.Kit untuk cricothyrotomy juga tersedia komersial
(Gbr. 64.10).

Jika tulang belakang telah dibersihkan, pasien harus melakukannya


diposisikan dengan penghganjal bahu dan kepala hiperekstensi di leher. Cairan
desinfektan kulit hanya digunakan jika waktu mengizinkan. Anestesi lokal
digunakan jika pasien terjaga atau responsif; jika tidak. mungkin membuang-
buang waktu yang berharga. Berikutnya laring dipegang dan distabilkan di antara
ibu jari dan jari kedua dan ketiga dari tangan yang tidak dominan. Pisau bedah
bilah15 digunakan untuk membuat kulit vertikal menjadi 3 hingga 4 sayatan yang
memanjang sedikit melampauiselaput panjang cricothyroid. Sayatan diperdalam
untuk diekspos membran krikotiroid. Jika perlu, kait dipasang di bawah kartilago
tiroid dengan traksi ke atas untuk meningkatkan paparan. Setelah diidentifikasi,
selaput itu diinsisi horizontal lebih dekat ke perbatasan superior krikoid untuk
menghindari pembuluh krikotiroid dan plica vokalis (Gambar 64.11). Dilator
trakea kemudian digunakan untuk itu memperluas bukaan dan mengizinkan
penyisipan kanul trakea (Gbr. 64.12). Jika dilator trakea tidak tersedia, klem
Kelly, hemostat, atau nyamuk digunakan untuk tujuan yang sama. Setelah kanula
trakea dimasukkan, terpasang ke perangkat ventilator dan auskultasi dada untuk
suara napas. Pipa diamankan dengan jahitan dan / atau plester (26).

Tingkat komplikasi berkisar antara 9% hingga 40% dan bervariasi sesuai


fungsi anatomi pasien dan derajat kenyamanan dengan prosedur. Komplikasi yang
paling sering termasuk pendarahan dan penempatan tabung yang salah.
Perdarahan biasanya mudah dikelola dengan tekanan langsung, penggunaan bahan
lokal hemostatik seperti Gelfoam atau Surgicel, atau hanya dengan meredam dan
mengikat / menjahit yang mengenai pembuluh darah. Perpindahan pipa / salah
penempatan berpotensi komplikasi fatal. Suara jalan nafas harus diverifikasi di
waktu pemasangan pipa. Nanti, perpindahan pipa ke dalam jaringan lunak
pretracheal mungkin tidak diketahui sampai pasien hipoksia, tiba-tiba
membutuhkan venilasi tekanan tinggi, atau menyebabkan emfisema subkutan
masif. Kemungkinan besar terjadi pada pasien obesitas. Komplikasi lain termasuk
cedera pada nervus laringeus rekuren,, plica vokalis, dinding trakea posterior, dan

kartilago tiroid atau krikoid. Pneumotoraks dan pneumomediastinum biasanya


merupakan hasil dari barotrauma dari ventilasi. Komplikasi lanjut seperti disfagia,
disfonia, infeksi, dan stenosis subglotis terjadi pada hingga 50% pasien yang tidak
dikonversi menjadi trakeotomi tepat waktu(26).
Gambar 64.9 Peralatan yang dibutuhkan untuk krikotirotomi. Dari kiri Ke kanan:
pisau bedah no 15, hemostat, kait trakea atau krikoid, dilator trakea, dan kanus
kecil seperti kanul trakeotomi no 4 atau no 6
Gambar 64.10 Contoh kit komersial yang bisa untuk krikotirotomi; kiri ke kanan:
pisau bedah, jarum suntik dengan jarum no 18, kawat J, kateter jalan napas
dengan dilator

Gambar 64.11 Krikotirotomi: Sebuah sayatan vertikal 3-4cm dibuat dari batas
bawah kartilago tiroid sampai bawah kartilago krikoid. Kemudian membran
krikotiroid diinsisi secara horizontal.

Trakeotomi Darurat

Trakeotomi darurat terbuka di samping tempat tidur diperlukan pada


banyak kejadian mengerikan sebagai alat untuk menyelamatkan jiwa, saat pilihan
lain seperti intubasi atau trakeotomi di kamar operasi tidak tersedia atau tidak
mungkin. Situasi yang melibatkan trauma wajah atau laring berat mungkin
membuat intubasi menjadi tidak cocok. bahkan berbahaya. Indikasi untuk keadaan
trakeotomi darurat samping tempat tidur jarang terjadi, dan termasuk henti
jantung atau tahanan kardiorespirasi yang akan datang sumbatan saluran napas.
Karena kematian akibat anoksia terjadi dalam 5 menit, trakeotomi darurat harus
dilakukan sangat cepat, namun aman, dalam persuiapan yang minimal.. Karena itu
ahli bedah harus fokus pada pembentukan jalan nafas. Tugas lain seperti membuat
akses intravena, pemberian obat-obatan, dan menempatkan masker oksigen harus
tersedia.

Setiap ruang gawat darurat harus memiliki persiapan, baki yang mudah
didapat dengan instrumen yang diperlukan untuk trakeotomi (Tabel 64.12). Harus
ditempatkan berikutnya dekat ahli bedah dan instrumen disusun dari urutan dekat-
ke-jauh: pisau bedah 15 pisau, apusan pada klem, retractor (jika ada),retractot
yang dapat difiksasi, nyamuk, hook cricoid, pisau bedah 11 pisau untuk
membuka trachea (opsional), 'Iousseau atau tracheal dilator dan dua ukuran kanul
trakeostomi (diperkirakan ukuran ideal dan satu ukuran lebih kecil) (Gbr. 64.13).
Seandainya tidak tersedia baki seperti itu , esensi kosong termasuk sebuah pisau,
nyamuk, dan pipa untuk saluran napas (kanul trakeostomi, pipa ET, dll.). Jika
memungkinkan, dokter lain harus membantu; jika tidak, perawat atau pasien
terdekat direkrut untuk membantu (27). Tidak boleh ada waktu yang terbuang
untuk persiapan formal dan menggantungkan atau memasang electrocauteiy jika
tidak terburu-buru.

 Tetap tenang dan fokus pada tugas di tangan


 Jangan buang waktu untuk persiapan, kauterisasi, atau tugas lain
 Peralatan minimum termasuk pisau bedah, nyamuk, dan kanul jalan napas
 Tetap di garis tengah
 Geser isthmus tiroid secara superior atau inferior, atau insisi
 Dalam kasus yang berbeda, temukan jalan napas dengan jarum 18-gauge
pada Jarum suntik 10 ml dan insisi secara vertikal di atas dan di bawah
 Gunakan ukuran tabung yang paling mudah masuk
 Pertahankan hemostasis setelah jalan napas terbentuk dengan aman
Tabel 64.12 Tips Teknis untuk trakeotomi darurat

Gambar 64.12 A; Krikotirotomi: hook trakea digunakan untuk menarik kartilago


tiroid ke arah superior dimana dilator Troussea dimasukkan tegak lurus ke trakea
dan dirotasikan ke inferior untuk memperluas pembukaan
Gambar 64.12 (Sambungan) B. Kanul trakeostomi kecil dimasukkan

Gambar 64.13 Peralatan yang dibutuhkan untuk trakeotomi darurat. Dari kiri ke
kanan pisau bedah n0 15, klem swab, retraktor, retraktor terfiksasi, nyamuk, hook
krikoid, pisau bedah no 11, dilator trousseau atau trakea dilator, dan dua ukuran
kanul trakeostomi dengan balon.
Kecuali jika dikontraindikasikan, pasien diposisikan dengan gulungan
bahu darurat dan kepala diekstensuikan di leher. Operator yang tidak kidal harus
berada di kanan pasien, dan asisten di kiri pasien. Jika lingkar trakea 180 derajat
teraba, itu dipegang dan diangkat; kalau tidak, distabilkan antara ibu jari dan jari
telunjuk dan ketiga dari tangan.yang tidak beroperasi. Sayatan vertikal garis
tengah melalui kulit dan platysma dibuat dari tepat di bawah krikoid ke takik
sternum. Asisten kemudian memegang trakea antara ibu jari dan cincin: jari,
meninggalkan telunjuk dan jari tengah untuk melebarkan sayatan (Gbr. 64.14).
Tangan bebas asisten digunakan untuk spons atau tampon perdarahan. Operator
kemudian mengiris melalui garis tengah Raphe otot-otot pengikat dan meletakkan
retraktor terfiksasi antara otot-otot pengikat. Ruang pretrakeal dan tiroid sekarang
terpapar. Jika memungkinkan, tiroid dipindahkan secara superior atau inferior
untuk mengekspos trakea. Jika tidak, isthmus dibagi antara nyamuk ditempatkan
di sisi kontralateral dan nyamuk kedua ditempatkan di sisi ipsilateral. Jika
memungkinkan ujungnya diikat. Asisten kemudian mengangkat trachea ke atas
dengan satu atau dua kait, dan pisau bedah 11 pisau digunakan untuk mengiris
membran antara cincin kedua dan ketiga. Jahitan retensi umumnya tidak
digunakan karena kendala waktu. Sebuah nyamuk digunakan untuk menyebarkan
lubang secara vertikal kemudian horizontal. Nyamuk itu ditukar dengan dilator
trakea di mana kanul trakeostomi dimasukkan. Kanul harus diletakkan di 90
derajat ke trakea. dengan ujung tegak lurus terhadap pembukaan untuk
pemasangan. Dengan ujung tabung di bagian lumen trakea, kanul diputar untuk
terletak sejajar dengan trakea saat dimasukkan sepenuhnya (Gbr. 64.15). Balon
dikembangkan dan kanul langsung terpasang ke adaptor untuk ventilasi.
Pendarahan kemudian dikendalikan dengan ikatan, penjepit, atau jahitan yang
diperlukan. Kauter harus dihindari karena daerah konsentrasi oksigen yang tinggi
dan risiko terbakar (27).
Gambar 64.14 Trakeotomi darurat: posisi tangan selama permulaan diseksi.
Operator di sisi kanan dan memegang pisau dengan tangan operasi, dan retraktor
terfiksasi dengan tangan seblahnya. Asisten di sebelah kiri dan memegang dan
mengangkat trakea jempol dan jari manis pada tangan operasi, menyiapkan jario
telunjuk dan jari tengah untuk mengembangkan pembukaan sayatan, tangan
sebekahnya untuk menahan perdarahan.

Dalam beberapa kasus, identifikasi jalan nafas mungkin sangat sulit


karena kondisi yang sudah ada sebelumnya seperti jaringan parut, pembedahan
sebelumnya dan / atau radioterapi, massa di garis tengah leher dan
kyphoscoliosis, yang semuanya mungkin benar-benar tidak jelas. Dalam situasi
ini, ventilasi perkutan melalui transtracheal atau tusukan cricothyroid dapat
menghemat waktu. Jika ini tidak memungkinkan. jarum 18 terpasang jarum
suntik dapat digunakan untuk memasuki trakea, dengan posisinya dikonfirmasi
oleh aspirasi udara. Sayatan vertikal dibuat di atas dan di bawah jarum
memungkinkan nyamuk, diikuti oleh dilator trakea, untuk memperbesar
pembukaan untuk pemasangan kanul trakeostomi.

Tingkat komplikasi trakeotomi darurat secara signifikan lebih tinggi


daripada yang trakeotomi elektif. Dikatakan, keberhasianl mengakses jalan nafas
sangat menyelamatkan jiwa. Kejadian buruk mungkin terjadi ditangani ketika
pasien stabil. Komplikasi adalah sepenuhnya dibahas nanti di bab ini.

Gambar 64.15 Trakeotomi darurat. Kanul trakeotomi pertama kali dimasukkan


secara tegak lurus ke trakea, dan diputar 90 derajat mencapai posisi yang
diharapkan

Bedah Trakeotomi Terbuka

Perencanaan Praoperatif

Setiap upaya harus dilakukan untuk mengoptimalkan upaya


komorbiditas pasien sebelum pembedahan. Seharusnya pembekua dikoreksi ke
rasio normalisasi internasional (INR) kurang dari 1,5 dengan lebih dari 50.000
trombosit. Penghentian aspirin atau obat antiinflamasi nonsteroid lainnya selama 7
hari sebelum operasi sangat ideal tetapi tidak sepenuhnya wajib. Clopidogrel
bisulfate (Plavix) adalah agen antiplatelet yang juga harus dihentikan 7 hari
sebelum pembedahan jika memungkinkan. Penggunaan aspirin dan clopidogrel
bisulfate bersama sangat umum pada pasien yang memiliki stent jantung, stroke,
dan / atau infark miokard. Pasien dengan kedua obat ini memiliki insiden
pendarahan pcrioperatif yang lebih tinggi dan setidaknya satu agen ini harus
dihentikan sebelum trakeotomi. Pasien yang menggunakan warfarin harus
menghentikan obat 5 hari sebelumnya pembedahan atau harus menerima infus
plasma beku segar atau vitamin K intravena atau oral untuk pembalikan cepat
antikoagulasi. Sebuah crossmatch harus diperoleh jika hemoglobin kurang dari
100.

Secara tradisional, trakeotomi telah dilakukan di kamar operasi yang


dilengkapi dengan pencahayaan, pengisapan yang memadai, dan bantuan. Pasien
dirawat atau dari ruang gawat darurat yang sebaiknya kamar operasi yang
terkontrol, termonitor kapan pun memungkinkan. Pasien dewasa yang terintubasi
di unit perawatan intensif (ICU) dapat menjalani trakeotomi (terbuka atau
perkutan) dengan aman baik di samping tempat tidur (28-30) atau di kamar
operasi (31,32) dengan tingkat komplikasi yang sebanding.

Tim anestesi memainkan peran penting selama prosedur, pemantauan


jalan napas dan tanda-tanda vital serta menjaga pasiennya stabil. Pasien yang
menderita insufisiensi pernapasan kronis dan kadar C02 yang tinggi dapat
kehilangan pernapasannya atau bahkan mengembangkan edema paru setelah jalan
napas telah dibentuk dengan tracheotomy. Dukungan dalam bentuk ventilasi
dibantu dan intervensi farmakologis yang sesuai biasanya cukup meskipun
resusitasi kardiopulmoner mungkin diperlukan dalam kasus-kasus berat.

Pemilihan kanul trakeostomi penting. Tujuan kanul trakeostomi adalah


(a) untuk memberikan jalan napas, (B} untuk menyediakan kemungkinan tekanan
positif ventilasi mekanik jika diperlukan, (c) untuk mengurangi risiko aspirasi
dengan menyegel trakea, dan (d) untuk menyediakan sarana pengisapan traktus
trakeobronkial (14). Faktor yang mempengaruhi pemilihan kanul termasuk
bentuk kanul dan ruas lehernya. Jika kanul dengan balon dibutuhkan, itu harus
sebuah manset volume rendah bertekanan tinggi untuk mengurangi kemungkinan

stenosis trakea. Kanul dengan anak kanula menyediakan menambahkan keamanan


di mana anak kanula bisa cepat dihapus jika ada sumbat lendir, meninggalkan
kanula luar dan jalan napas terlindungi.
Perencanaan pra operasi juga harus untuk memperhitungkan kebutuhan
untuk semua jenis kanul trakeostomi khusus. Contohnya, pasien obesitas dengan
jaringan lunak pretracheal tebal kemungkinan membutuhkan tabung panjang
untuk mengurangi risiko dekannulasi tak disengaja atau perpindahan tabung.
Telah ditunjukkan bahwa ketebalan jaringan lunak pretracheal (Tabel 64.13) dapat
diprediksi dengan andal dalam 4 mm pada pasien obesitas sebagai fungsi lingkar
leher dan lengan (33). Menggunakan Tabel 64.13, dapat dilihat bahwa pasien
dengan lingkar leher 55 em dan lingkar lengan 50 em akan memiliki ketebalan
jaringan lunak pretracheal 3 em. Tabung trakeostomi proksimal yang
diperpanjang diperlukan pada pasien ini karena tabung "standar" memiliki
panjang proksimal lebih pendek. Perlu dicatat bahwa kanul trakeostomi dengan
ekstensi proksimal atau distal tersedia. Tabung dengan pinggiran yang dapat
disesuaikan dan yang dibuat dari bahan yang lebih lunak, termolabil untuk
anatomi yang sulit leher atau trakea juga tersedia. Memilih kanul trakeostomi
yang benar sebelum operasi sangat membantu dalam mengurangi komplikasi
pasca operasi seperti dekannulasi yang tidak disengaja. maserasi kulit / infeksi,
jaringan granulasi, dan trakeitis, yang kesemuanya mungkin berhubungan dengan
pemasangan kanul yang tidak pas.

Untuk menghindari kejutan, sangat penting untuk memeriksa pasien


sebelum operasi dengan perhatian khusus pada leher. Adanya massa garis tengah
leher atau arteri letak tinggi mungkin memerlukan modifikasi tingkat sayatan
atau masuk ke trakea, atau keduanya. Pasien yang punya riwayat operasi
sebelumnya atau radioterapi leher mungkin memiliki jaringan parut, fibrotik,
indurasi yang menghalangi kemampuan untuk mengidentifikasi tanda apa pun.
Dalam kasus ini, lambat, hati-hati, diseksi garis tengah mencegah cedera pada
struktur yang berdekatan seperti arteri karotis dan memungkinkan identifikasi
jalan napas. Pasien dengan osteoartritis serviks yang parah, kyphoscoliosis, atau
kondisi lain, di antaranya leher tidak bisa hiperekstensi, menghadirkan tantangan
bedah yang hebat. Dalam situasi ini, diseksi garis tengah teliti dengan traksi ke
atas maksimal pada krikoid dapat membantu tarik trakea ke bagian leher yang
dapat diakses.
Lingkar Lingkar Leher
lengan
30 35 40 45 50 55 60
20 0.5 0.8 1.1 1.4 1.7 2.1 2.4
25 0.6 0.9 1.3 1.6 1.9 2.2 2.5
30 0.8 1.1 1.4 1.7 2.0 2.4 2.7
35 0.9 1.2 1.6 1.9 2.2 2.5 2.8
40 1.1 1.4 1.7 2.0 2.3 2.7 3.0
45 1.2 1.5 1.9 2.2 2.5 2.8 3.1
50 1.4 1.7 2.0 2.3 2.6 3.0 3.3
55 1.5 1.8 2.2 2.5 2.8 3.1 3.4
60 1.7 2.0 2.3 2.6 2.9 3.3 3.6
Tabel 64.13 Perkiraan ketebalan leher sebagai fungsi dari lingkar leher (CM) dan
lengkar lengan (CM)

Teknik Pembedahan

Pasien ditempatkan di meja operasi dengan gulungan handuk atau sprei


di bawah bahu untuk memperpanjang leher kecuali jika pasien telah ada riwayat
atau diduga cedera serviks atau tulang belakang. Dalam kasus seperti itu, ekstensi
leher dikontraindikasikan karena risiko kompresi sumsum tulang belakang. Orang
dewasa dengan obstruksi jalan napas mungkin tidak bisa mentolerir posisi
terlentang. dan trakeotomi mungkin perlu dilakukan dengan pasien duduk pada 45
derajat. Penggunaan anestesi lokal atau umum harus ditentukan oleh keadaan.
Pasien dengan jalan nafas marginal dan kesulitan pernapasan harus ditangani
dengan anestesi lokal tanpa sedasi, karena takut menekan pernapasan. Dalam
situasi yang lebih elektif dengan jalan napas dilindungi, baik anestesi umum atau
anestesi lokal dengan sedasi intravena mungkin tepat. Pada anak-anak, prosedur
biasanya dilakukan dengan anestesi umum.

Leher. wajah, dada bagian atas. dan bahu dipersiapkan dengan


povidone-iodine (Betadine) atau solusi lain yang sesuai, dan dibungkus dengan
tepat untuk memudahkan akses ke leher. Tulang rawan krikoid dan takik sternal
diidentifikasi dan lokasi sayatan ditentukan. Lidocaine (Xylocaine) 1% dengan 1:
100.000 epinefrin diinjeksikan ke kulit dan jaringan subkutan di tempat sayatan;
hasil manuver ini dalam vasokonstriksi dan mengurangi perdarahan kulit. Sayatan
melintang dibuat kira-kira 1 cm di atas takik suprasternal atau 2 cm di bawah
tulang rawan krikoid. Diseksi tajam dilakukan melalui subkutan jaringan dan
platysma. Paparan dapat dicapai dengan retraktor terfiksasi atau empat retraktor
penggaruk kecil.

Gambar 64.16 Perluasan sayatan melalui platisma untuk mengekspos vena


jugularis anterir dan fasia diatas otot-otot berikatan
Vena jugularis anterior harus diidentifikasi dan dipasang kembali secara
lateral (Gbr. 64.16). Tidak perlu penyambungan pembuluh ini kecuali jika mereka
secara tidak sengaja dipotong atau terluka, atau ada cabang dingaris tengah. Otot
befrikatan dibagi di garis tengah dan ditarik ke lateral (Gbr. 64.17 A). Isthmus
tiroid divisualisasikan dan dinding anterior ttachea diidentifikasi (Gbr. 64.17B).
Pada orang dewasa, isthmus tiroid seringkali dapat ditarik ke superior dan trakea
masuk (Gbr. 64.17C). Jika sebaliknya trakea tidak dapat diekspos, Isthmus
dirusak, dijepit di setiap sisi dengan hemostat atau klem Kelly, diteruskan, dan
diikat dengan silk 2-0 atau jahitan Vicril dengan jarum pemotong. Pada pasien
dengan tiroid yang sangat tipis atau berlemak, isthmus dapat dibagi dengan
electrocautery. Pada pasien dengan anestesi lokal, penting untuk disuntikkan
lidokain tambahan di jaringan paratrakeal sebelum membuka trakea untuk
mendapatkan anestesi yang efektif. Setelah trakea diidentifikasi, kait trakea
ditempatkan lebih lebar krikoid atau di area cincin trakea kedua dan diamankan
oleh asisten untuk melumpuhkan trakea di luka. Penting untuk memasuki trakea
dengan pisau bedah; electrocauteiy harus dihindari karena risikonya terbakarnya
jalan nafas. Pada bayi dan anak-anak, sayatan vertikal dibuat melalui cincin trakea
yang kedua dan ketiga atau yang ketiga dan keempat tanpa mengeluarkan tulang
rawan apa pun. Jahitan kemudian ditempatkan hanya lateral ke sayatan (Gbr.
64.18).

Gambar 64.17 A. Otot-otot berikatan dipisahkan dari garis tengah Raphe dan
diretaksi ke lateral. Trakea dan kelenjar tiroid diidentifikasi, B. Isthmus Tiroid
diretraksi secara superior atau dipisahkan C. cincin trakea pertama, ketiga tau
keempat terpapar. Trakea masuk diantara cincin trakea pertama dan kedua atau
cincin kedua dan ketiga.

Gambar 64.18 Pada bayi dan anak, sayatan vertikal dibawat melalui cincin trakea
kedua dan ketiga atau cincin ketiga dan keempat. Tidak ada kartilago yang
dibuang. Jagitan traksi dibuat disis lateral sayatan.
Pada orang dewasa, bagian anterior dari kedua, ketiga, atau cincin trakea
keempat dapat dilepas untuk memudahkan pemasangan kanul trakeostomi. Pada
kebanyakan pasien yang lebih tua, cincin trakea akan terkalsifikasi, dan gunting
yang berat harus digunakan untuk memotong sebagian kecil cincin trakea setelah
potongan melintang dibuat di daerah tepat di atas dan di bawah cincin tacheal.
Manuver ini secara efektif menyisakan jendela persegi panjang di trakea (Gbr.
64.19). Jika diperlukan, pembukaan dapat diperbesar dengan menghapus
tambahan tulang rawan dengan rongeur Kenison. Pengangkatan aspek anterior
cincin trakea memastikan bahwa kanula ditempatkan di trakea daripada di saluran
yang lain di anterior trakea (24).
Gambar 64.19. Pada pasien dewasa, sisi anterior cincin trakea kedua, ketiga atau
keempat bisa dibuang, meninggalkan jendela segiempat. Jahitan traksi kemudian
dibuat secara lateral atau superior dan inferior.

Jahitan traksi ditempatkan untuk mengurangi kemungkinan terbentuknya


saluran yang palsu dalam hal kanul trakeostomi menjadi salah tempat segera
pasca operasi periode sebelum saluran terbentuk. Ini lebih mudah ditempatkan di
trachea dengan diikat benang silk 2-0 (Gambar 64.20) daripada dengan jarum
kurva. Sementara kait trakea menarik trakea inferior, benang pengikat dilewatkan
melalui rongga tepat di atas cincin superior ke stoma dan ke lumen, dengan
perawatan agar tidak menembus dinding trakea posterior. Penjepit kecil,
melengkung digunakan untuk menangkap jahitan dan untuk menstabilkannya
sementara pembawa ligatur dilepas. Prosedur serupa dilakukan ke arah inferior.
Kalau tidak, jahitan traksi juga mungkin ditempatkan di dinding lateral tracheal.
Traksi dijahit kemudian diikat dan diperbaiki ke kulit dada dengan plester.
Gambar 64.20 Jahitan traksi dibuat di trakea dengan pengaik dengan silk 2-0

Dengan kait krikoid atau trakea masih di tempatnya kanul trakeostomi


dapat dimasukkan baik dengan menarik traksi dijahit ke luar trakea atau dengan
memasukkan dilator Trousseau ke dalam pembukaan trakea. Sekali pembukaan
trakea terpapar dengan memuaskan, kanula dapat dimasukkan ke dalam stoma.
Dimulai dengan kanula di sudut kanan ke trakea; kemudian kanula dimasukkan,
diputar sehingga sumbu sejajar dengan trachea (Gbr. 64.21A). Ini menghilangkan
kesulitan ditemui dalam mencoba melewati kanula di atas pasien. Sumbat harus
selalu digunakan saat kanula dimasukkan. Setelah kanula ditempatkan dengan
benar di dalam trakea. sumbatan dihapus segera dan anak kanula dimasukkan.
Setelah kanul trakeostomi masuk, dan ventilasi yang memadai melalui kanul
trakeostomi terjamin, pipa ET atau bronkoskop digunakan untuk menstabilkan
jalan napas dapat dihilangkan.

Kanula trakeostomi diamankan dengan penjahitan diskus leher ke kulit


dan dengan pita trakeostomi diikat aman dengan simpul persegi dengan leher
diangkat. Hanya satu ujung jari harus dimasukkan di antara pita dan leher pasien
dan plester harus diikat di atas kulit. Pembalut tebal di bawah pita leher harus
dihindar karena mereka membahayakan stabilitas kanul tracheostomy pada
periode awal pasca operasi dan mencegah perpindahan. komplikasi yang
berpotensi fatal. Perekat leher harus dihindari sepenuhnya jika mereka terletak di
atas suatu daerah atau bebas flap karena risiko mengganggu suplai darah. Dalam
kasus ini, kanul hanya difiksasi dengan jahitan ke kulit yang di bawahnya (Gbr.
64.21B).

Gambar 64.21 A. kanul tarakeostomi dimasukkan ke dalam trakea. B. Plate leher


dijahit ke kulit

Ketika trakeotomi dilakukan dalam kondisi ideal, dengan cukup waktu


untuk vasokonstriksi, perdarahan minimal. Penting untuk mengamankan semua
titik perdarahan, dengan pengikatan atau elektrokauter, untuk mencegah
perdarahan pasca operasi. Perhatian harus dilakukan saat menggunakan
electrocauter dekat dengan trakea karena risiko terbakarnya jalan nafas.. Untuk
mengurangi kemungkinan bencana ini, pasien harus diventilasi pada konsenrasi
oksigen terendah, dan trakea tidak boleh dimasuki dengan electrocauter. Rontgen
dada harus diambil dalam pemulihan ruang untuk mengesampingkan komplikasi
seperti pneumotoraks dan pneumomediastinum.

Modifikasi Trakeotomi
Beberapa modifikasi dari teknik trakeotomi "standar" yang telah
dijelaskan. Bjork flap awalnya dijelaskan pada tahun 1960 sebagai sarana
memfasilitasi trakeostomi pemasangan kembali tabung jika terjadi dekanulasi
yang tidak disengaja pada pasien dengan leher yang sulit (34). Penutupan trakea
ini, yang biasanya mencakup cincin trakea kedua dan ketiga, didasarkan inferior
dan dijahit ke tepi kulit inferior. Pada pasien obesitas, flap mungkin tidak cukup
panjang untuk mencapai kulit. Dalam kasus ini, menhilangkan lemak kulit
mungkin diperlukan untuk memungkinkan perkiraan flap trakea ke kulit. Jika flap
tidak dijahit dengan baik ke kulit, mungkin copot selama percobaan reinsersi
tabung dan mengakibatkan obstruksi pernapasan melalui katup efek. Flap tidak
boleh lebih dari dua cincin karena risiko trakeomalacia atau trakeostenosis
selanjutnya.
Penciptaan stoma permanen lebih tepat disebut sebagai trakeostomi. Itu
harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak tersedia pilihan lain atau sesuai.
Obstructive sleep apnea, penyakit neuromusallar progresif, dan stenosis
laringotrakeal parah akan menjadi contoh kondisi di mana trakeostomi mungkin
diperlukan untuk beberapa tahun atau bahkan mungkin untuk kehidupan. Teknik
untuk pembedahan menciptakan trakeostomi permanen, bersama dengan
modifikasi tambahan untuk memungkinkan untuk berbicara, telah dijelaskan oleh
Eliachar (35). Prosedur ini lebih rumit daripada trakeotomi dan melibatkan
penjahitan mukosa trakea ke kulit keliling. Sayatan kulit omega dibuat dan dibawa
turun melalui platysma. dan flap subplatysmal meningkat (Gbr. 64.22). Otot-otot
terikat dipisahkan sepanjang median raphe, mengekspos isthmus tiroid, yang
dibagi dan berujung Lobus dibedah dari dinding trakea anterior dan berlabuh ke
lateral ligamen otot sternokleidomastoid. Dengan dinding trakea anterior terbuka,
berbasis superior: fiap menggabungkan cincin trakea kedua dan ketiga atau ketiga
dan keempat. Flap ini dijahit dengan aman ke tepi kulit superior yang telah
dihilangkan lemaknya (Gbr. 64.23). Flap kulit inferior harus ditinggikan di bawah
klavikula dan kemudian dihilangkan lemaknya untuk memungkinkan perkiraan
bebas-tegang bagian inferior dan lateral dari pembukaan trakea (Gbr. 64.24).
Kanul trakeostomi yang tidak rata umumnya dibiarkan dalam posisi selama 12
sampai 24 jam kemudian dilepas untuk memungkinkan penyembuhan antara kulit
dan mukosa trakea. Komplikasi yang lebih sering dilaporkan termasuk jahitan
garis dehiscence, jaringan granulasi, kerusakan luka. dan infeksi. Penyembuhan
stoma biasanya lengkap 22 hingga 30 hari, tetapi bisa memakan waktu hingga 40
hari pada pasien yang mengalami obesitas atau diabetes, serta pada mereka yang
mengalami menerima radioterapi sebelumnya ke leher.

Gambar 64.22 Catat sayatan omega dibuat diatas kartilago krikoid. Flap
subplatisma terbentang di superior dan inferior. Dinding trakea anterior terpapar
sempurna denhan ikatan lobus tiroid dan otot terikat lateral ke tendon sternum dari
otot sternokleidomastoid. Berdasarkan anatomi pasien, flap dinding trakea
anterior dinaikkan. Sisipan: gambar aksial lobus tiroid dan otop terikat dijahit ke
tendon otot sternokleidomastoid.
Gambar 64.23 Flap superior trakea dijahit ke flap kulit superior. Flap inferior
secara berlebih dikurangi dimajukan dan dijahit ke bagian ke ujung bawah trakea.
Jahitan ditangguhkan mungkin perlu untuk menyokong flap. Sisipan: flpa kuylit
atas dan bawah diikat ke trakea. Cekungan menyokong ikatan flap bawah

Gambar 64.24 perkiraan gambaran penutupan akhir flap kulit dari trakea.
Pergeseran tiroid dan otot terikat ke lateral terlihat melaui kulit. Ikatan
ditangguhkan menolong dapat dilihat di kulit. Drain dibuat pada buka sayat.

Perawatan pascaoperasi
Perawatan pasca operasi dari situs trakeotomi dibuat cukup lebih mudah
jika ada kesempatan pemeriksaan untuk pra operasi.. Mengetahui apa yang
diharapkan akan membantu anak dan orang dewasa yang menjalani prosedur
untuk menyesuaikan cara bernafas baru ini. Bukti menunjukkan bahwa pasien
menjalani trakeotomi mengalami penurunan kualitas hidup (36) Pengajaran yang
sesuai, konseling keluarga, dan asuhan keperawatan yang sangat terampil adalah
semua faktor kunci dalam mengurangi kecemasan dan memastikan jalannya
operasi yang lancar.Idealnya, tim trakeotomi melibatkan multidisiplin ilmu,
dokter, perawat, terapis pernapasan, dan Patolog bahasa harus dilibatkan secara
intim pada perawatan pascatrakeotomi. Setiap anggota tim memainkan peran
penting dalam mengoordinasikan dan menyampaikan kompleks perawatan yang
dibutuhkan pasien trakeotomi (37). Tim membantu perawatan luka, pergantian
kanul trakeotomi, proses menelan, komunikasi, dekannulasi, dan pengajaran
pasien dan perawat. Kehadiran tim trakeotomi multidisiplin menghasilkan hasil
yang terukur dalam hal penurunan morbiditas pasca operasi: frekuensi obstruksi
tabung menurun, penggunaan katup berbicara meningkat, dan pasien lebih banyak
didekanulasilasi dengan cepat (38) (Tabel 64.14).

• Pengajaran sebelum operasi


• Tim perawatan trakeotomi multidisiplin
• Pemantauan yang tepat terhadap tanda-tanda vital
• Menyedot sesuai kebutuhan dengan preoksigenasi
• Sering membersihkan / mengganti kanula bagian dalam
• Perawatan luka lokal yang cermat
Tabel 64.14 perawatan pascaoperasi trakeostomi

Pada periode awal pasca operasi, pasien ditempatkan dalam posisi semi-
Fowler untuk memaksimalkan kemudahan batuk dan napas dalam-dalam. untuk
memfasilitasi pengisapan, dan untuk meminimalkan rasa tidak nyaman. Tanda-
tanda vital sering membutuhkan pemantauan ketat karena perubahan tekanan
darah,, nafmenunjukkan masalah nafas yang terjadi atau bahwa pipa mungkin
dicolokkan atau telah keluar dari trakea. Agitasi, kecemasan, dan kegelisahan
mungkin terjadi semua menunjukkan hipoksia dan tidak boleh diberhentikan atau
diobati dengan anxiolytics.
Pengisapan tracheal dilakukan untuk mempertahankan pembersihan paru
dan mempertahankan pipa trakeostomi. Mulanya, ini harus dilakukan aseptik
mungkin dan diperlukan tiga hingga empat kali sehari. Baik yang portabel atau
unit sedot dinding dapat memberikan gambar negatif dibutuhkan untuk
pengisapan. Pasien dengan ventilasi mekanik beresiko hipoksia dan aritmia
jantung selama pengisapan karena udara yang kaya oksigen disedot dan kateter
mungkin terlalu besar. Ini dapat dicegah dengan ventilasi pasien pada 100% 02
untuk setidaknya: lima napas sebelum dan sesudah pengisapan, dan pembatasan
pengisapan menjadi kurang dari atau sama dengan 12 detik dengan kateter kecil.
Sebagai alternatif untuk teknik terbuka ini, kateter isap tertutup multi guna dengan
selubung dapat digunakan (39). Demikian pula, untuk menghindari lendir
menyumbat tabung, anak kanula harus sering dihapus untuk membersihkan. Saat
ini, anak kanula dapat dibuang atau digunakan kembali.

Humidifikasi sangat penting untuk memfasilitasi transportasi sekresi dan


untuk mencegah sumbatan serius seperti, akumulasi sekret, dan akhirnya obstruksi
jalan napas. Humidifikasi biasanya menggunakan topeng trakea. Penggunaaan
pipa T dihindangan secara berputar untuk mencegah trauma jaringan mereka,
yaitu waktu pasien bergerak.
Perawatan luka lokal yang cermat sangat penting. Tempat trakeostomi
harus dibersihkan seperlunya dengan saline normal atau hidrogen peroksida untuk
mencegah kerusakan kulit dan perkembangan dari kolonisasi luka untuk infeksi.
Awalnya, ini mungkin tiga atau empat kali sehari. Plester kain yang menahan
kanul trakeostomi di tempat harus diubah sebagai keharusan saat kotor. Kulit di
bawah plat leher trakeostomi harus dijaga kering dengan balutan tipis nonadheren
seperti Telfa untuk mencegah maserasi kulit. Diperlukan setidaknya 48 hingga 72
jam untuk saluran terbentuk di sekitar kanul trakeotomi. Karena itu, ahli bedah
harus menghindari mengganti tabung sampai adhesi terbentuk antara jaringan
lunak di atasnya dan trakea. Dekannulasi tidak disengaja pada periode awal pasca
operasi bisa jadi sangat berbahaya jika jaringannya runtuh, tersegel dari jalan
nafas, dan meningkatkan kemungkinan kanul ditempatkan di bagian yang salah
ketika dimasukkan kembali berusaha (Gbr. 64.25). Mengganti tabung trakeostomi
membutuhkan keterampilan dan persiapan. dan sejak awal tidak perlu kecuali
pasien harus diganti dari yang diborgol menjadi yang tida atau jika manset gagal.
Penggantian kanul yang di pertama aman 48 jam membutuhkan yang berikut
('Tabel 64.15):
1. Posisi pasien yang optimal
2. Bantuan
3. Cahaya yang memadai
4. Hook trakea
5. Hisap
6. Dua kanul trakeostomi: ukuran ideal dan lebih kecil
7. Penukar kanul trakeostomi

Gambar 64.25 Mekanisme salah aaliran diantara sternum dan trakea. From myers
EN, Stool SE JT Johnson dkk.

Penggunaan pengganti kanul trakeostomi mungkin merupakan sangat


membantu untuk perubahan kanul trakeostomi dini. Pengganti adalah tabung
semifleksibel panjang tempat panjangnya lumen sentral. ventilasi dimungkinkan.
Penukar itu dimasukkan ke dalam kanul trakeostomi, yang kemudian dilepas dan
diganti dengan kanul baru. Penukar itu "memandu kanul trakeostomi baru ke
dalam trakea. Jika dengan alasan apa pun trakeostomi baru sulit dilakukan ganti,
ventilasi dapat dilanjutkan sementara si penukar.
1. Posisi pasien yang optimal
2. Bantuan
3. Cahaya yang memadai
4. Hook trakea
5. Hisap
6. Dua kanul trakeostomi: ukuran ideal dan lebih kecil
7. Penukar kanul trakeostomi
Tabel 64.15 Kebutuhan untuk penggantian Kanul sejak dini

Pasien yang tidak membutuhkan kanul dengan balon mungkin mendapat


manfaat dari Passy-Muir atau katup berbicara di pasca operasi. Kanul satu arah ini
memungkinkan inspirasi melalui katup tabung trakeostomi dan ditutup pada saat
kedaluwarsa, defiecting udara melalui lipatan vokal dan memungkinkan fonasi.
Saya juga telah mencatat bahwa katup ini meningkatkan penelanan mekanik
dengan mengembalikan tekanan subglottic. dengan demikian memfasilitasi
deglutition. Kontraindikasi untuk penggunaan katup termasuk (Table 64.16)
tabung trakeostomi dengan balon, obstruksi jalan napas atas, paralisis plica
vokalis bilateral adalah, stenosis ttacheal yang parah, sekresi berlebihan yang dan
disfungsi kognitif.

1. manset tabung trakeostomi


2. Obstruksi jalan napas atas
3. Kelumpuhan pita suara bilateral
4. Stenosis trakea parah
5. Sekresi yang diilhami berlebihan
6. Disfungsi kognitif
Tabel 64.16 Kontraindikasi katup bicara

Dekanulasi pada orang dewasa dapat dilakukan dengan aman mengikuti


beberapa langkah sederhana. Endoskopi tidak langsung atau fleksibel harus
digunakan pada anak-anak dan orang dewasa untuk memastikan jalan napas atas
memadai dan laring kompeten. Granuloma yang memproyeksikan ke stoma harus
diangkat. Kanul kemudian dapat dirampingkan dan dicolokkan selama bangun
tidur jam. Periode penyumbatan memungkinkan untuk evaluasi yang memadai
kecukupan jalan napas. Ini juga memberi waktu untuk refleks adduktor laring
harus diaktifkan. Pasien harus diinstruksikan untuk melepas steker jika terjadi
dispnea atau sesak napas. Jika steker tidak ditoleransi lebih lanjut, sifat obstruksi
harus diselidiki sebelumnya upaya lebih lanjut untuk dekannulasi. Jika pasien
mentolerir colokan selama 24 jam, kanula bisa dilepas dan stoma ditutupi dengan
balutan cahaya dan pita oklusif, yang diubah seperlunya. Dalam sebagian besar
kasus, akan dosis dengan niat sekunder dalam beberapa hari. Bekas luka yang
dihasilkan dari sayatan melintang secara kosmetik lebih unggul dari sayatan
vertikal.

Komplikasi
Komplikasi trakeotomi dapat dibagi menjadi komplikasi intraoperatif,
segera pasca operasi, dan lama pasca operasi. Mayoritas komplikasi dapat dicegah
dan terjadi pada periode pasca operasi. Untuk diterima pasien atau keadaan
darurat jalan nafas, operasi paling baik dilakukan dalam pengaturan kamar operasi
yang terkendali jika memungkinkan. Untuk mereka pasien dalam kesulitan
pernapasan, jalan napas harus diamankan sebisa mungkin dengan memasukkan
tabung ET sebelum melanjutkan ke kamar operasi. Untuk pasien ICU dewasa
yang diintubasi, pasien prosedur juga dapat dilakukan dengan aman di samping
tempat tidur, asalkan cahaya yang cukup, hisap, dan bantuan tersedia.

Komplikasi Intraoperatif
Pendarahan
Perdarahan mungkin berhubungan dengan pasien yang mengkonsumsi
antikoagulan, aspirin, atau agen antiinflamasi nonsteroid lainnya. Ini dapat
menyebabkan perdarahan yang berlebihan selama prosedur dan dalam periode
pasca operasi segera. Pasien dengan gangguan koagulasi, seperti hemofilia,
leukemia, dan penyakit hati, mungkin juga mengalami perdarahan yang
berlebihan. Setiap upaya harus dilakukan untuk memperbaiki masalah ini sebelum
operasi kecuali situasinya muncul, di mana koreksi kasus dapat dilakukan selama
prosedur dan ahli bedah harus benar-benar cermat dalam mengendalikan
perdarahan (Tabel 64.17).
 Perdarahan
 Pneumothorax
 Pneumomediatinum
 Kebakran
 Fistula trakeoesofageal intraoperatif
 Postobstruktif edem paru
Tabel 64.178 Komplikasi intraoperatif

Pendarahan saat trakeotomi dapat diminimalkan dengan hati-hati dengan


perhatian terhadap detail. Saat menggunakan anestesi lokal, prosedurnya tidak
boleh dimulai sampai vasokonstriksi adekuat sudah tercapai. Pendarahan biasanya
diminimalkan dengan tetap tinggal di garis tengah dengan diseksi. berhati-hati
untuk membedah lapisan demi lapisan, dan mempertahankan cahaya yang
memadai dan bantuan dengan retraksi jaringan lunak. Ini khususnya penting
dalam kelompok usia anak, di mana pembuluh darah besar rentan karena
kedekatannya dengan lokasi pembedahan. Pendarahan dari transeksi vena
jugularis anterior, atau isthmus tiroid, adalah mungkin dan harus ditangani dengan
tepat dengan mengidentifikasi, mengikat, atau membakar pembuluh darah yang
menyinggung. Pemeriksaan pra operasi yang cermat memungkinkan identifikasi
kemungkinan arteri dan innominate tinggi dapat dicegah. Dalam hal kemungkinan
terjadi cedera pada arteri pembuluh darah, perbaikan membutuhkan keahlian ahli
bedah vaskular. Pengenalan kanula trakea dapat menyebabkan serangan batuk
tiba-tiba , dan perdarahan dapat terjadi pada saat itu. Pencabutan, hisap, dan
pencahayaan akan memudahkan identifikasi dan ligasi pembuluh darah yang
terlibat. Pengepakan harus dihindari karena ekstravasasi udara melalui
pengepakan selama batuk dapat menyebabkan emfisema subkutan.

Intraoperatif Fistula Trakeoesofageal


Intraoperatif Fistula trakeo-esofagus jarang terjadi, tetapi telah dilaporkan
ketika dinding trakea terluka secara tidak sengaja, biasanya selama tracheostomy
"mendesak" dengan penetrasi yang berlebihan pada trakea itu sendiri. Jika ini
diakui pada saat itu, mungkin perlu untuk membuka leher sekali saluran napas
telah ditetapkan dan dosis individual luka di trakea dan kerongkongan.

Pneumotoraks
Pneumotoraks kemungkinan besar terjadi pada pasien yang menderita dari
kelaparan udara. Mungkin juga disebabkan oleh tusukan langsung dari pleura oleh
ahli bedah. Situasi terakhir inilah yang paling banyak umum pada anak-anak, di
mana puncak: paru-paru menonjol ke leher bagian bawah dan lebih rentan
terhadap cedera. Pneumotoraks juga dapat terjadi saat kanul trakeostomi
dimasukkan di antara dinding anterior trakea dan jaringan lunak mediastinum
anterior, menciptakan "jalan palsu". Kondisi ini sangat kecil kemungkinannya
untuk terjadi jika kanula dimasukkan dengan eksposur yang memadai, retraksi,
dan penggunaan jahitan traksi.

Pneumomediastinum
Pneumomediastinum lebih sering terjadi pada anak-anak dan biasanya
dicatat pada pasca operasi radiografi rutin dada. Faktor predisposisi termasuk
diseksi yang berlebihan dari jaringan lunak paratrakeal, bernapas melawan jalan
napas terhambat, dan batuk berlebihan yang memaksa udara dari trakeostomi
terbuka ke bidang yang lebih dalam dari leher. Pasien dengan
pneumomediastinum umumnya tanpa gejala, dan tidak diperlukan terapi.

Edema Paru Postobstruktif


Henti kardiopulmoner dapat terjadi pada pasien yang mengalami
kekurangan udara kronis dan peningkatan kadar C02. Bantuan mendadak
obstruksi jalan napas atas kronis juga dapat terjadi pada gagal jantung kongestif
dan edema paru. Ini terjadi akibat ekstravasasi cairan ke dalam alveoli dari
pengurangan mendadak PEEP yang diinduksi obstruksi. Kemungkinan ini harus
dibicarakan dengan anestesi jika resusitasi kardiopulmoner diperlukan.

Kebakaran
Kebakaran selama trakeostomi adalah peristiwa yang jarang terjadi
tetapi merupakan bahaya besar. Luka bakar eksternal dapat terjadi akibat
penggunaan elektrokauter setelah prepping kulit dengan kandungan larutan
alkohol. Ini menjadi perhatian khusus pada pasien yang banyak mempunyai
rambut tubuh, di mana rambut tubuh mengganggu pengeringan larutan.cKarena
itu, setiap upaya harus dilakukan untuk memastikan bahwa bidang operasi benar-
benar kering sebelum penggunaan elektokauter, atau hindari penggunaan larutan
sebisa mungkin.

Kebakaran juga dapat terjadi saat menggunakan elektrokauter dengan


konsentrasi oksigen tinggi, melalui masker (seperti dalam prosedur lokal) atau
melalui ETT di bawah anestesi umum. Konsentrasi oksigen harus dijaga pada
konsentrasi minimum yang aman untuk pasien. dan kauter tidak boleh digunakan
untuk memasuki jalan napas. Saat terjadi kebakaran dari jalan napas, tindakan
awal dengan mematikan oksigen, ganti ETT, dan gunakan air di lapangan, diikuti
oleh bronkoskopi untuk menilai tingkat cedera. Tindakan medis terdiri dari
antibiotik, steroid, dan observasi di ICU. Tindakan terbaik dengan mengorganisir
semua tindakan yang diperlukan untuk mencegah kejadian yang tidak diinginkan.

Komplikasi segera Pasca Operasi

Obstruksi Kanul

Obstruksi kanul, sebuahl komplikasi yang berpotensi fatal, dapat terjadi


disebabkan oleh lendir yang kental atau bekuan darah. Masalah ini sebagian besar
dapat dicegah dengan asuhan keperawatan yang baik, humidifikasi, dan suction
berkala. Pemakaian rutin kanul trakeostomi dengan kanul dalam harus dilakukan
inspeksi, pencucicn, dan suction secara berkala. Jika karena alasan tertentu kanul
yang tersumbat tidak bisa dibersihkan, sebaiknya dilepas dan diganti (Tabel
64.18).
 Obstruksi kanul
 Pergeseran kanul trakeostomi
 Perdarahan postoperative
 Infeksi luka
 Empisema subkutan

Tabel 64.18 Komplikasi segera pasca operasi


Pergeseran Posisi Kanul Trakeostomi

Pergeseran posisi kanul trakeostomi dapat terjadi kapan saja dan


berpotensi fatal (Gbr. 64.25). Komplikasi ini paling berbahaya pada periode
segera pasca operasi sebelum terbentuk saluran di jaringan lunak sekitar kanul
trakeostomi. Pasien obesitas sangat rentan untuk terjadi perubahan posisi kanul
karena panjang kanul yang kurang dari standar kanul trakeostomi. Penyisipan
kanul trakeostomi yang diperpanjang pada saat operasi sebagian besar mencegah
masalah ini. Faktor lain yang dapat mempengaruhi pergeseran kanul termasuk
pasien batuk berlebihan dan agitasi. Faktor tambahan termasuk penempatan kanul
yang salah ke dalam trakea, menciptakan pasase yang salah, melonggarkan pita
leher mengakibatkan terjadi emfisema subkutan, ikatan pita trakeostomi yang
buruk, kegagalan untuk menjahit pelat leher ke kulit, dan penggunaan dressing
besar.

Pergeseran dari kanul trakeostomi harus dicurigai ketika seorang pasien


dengan pasca trakeotomi mengalami gangguan pernapasan atau tiba-tiba bisa
berbicara. Pergeseran kanul dapat dikelola dengan salah satu dari dua cara. (a)
Memasukkan kembali kanul trakeostomi: menariknya pada tempat jahitan traksi
sebelumnya,dan kemudian mengembalikan jahitan ke posisi sejajar dengan leher
pasien. Ini secara efektif meretraksi kulit dan membantu membawa stoma ke
dalam luka. Kait trakea, jika tersedia. dapat meningkatkan visualisasi pembukaan
trakea. Kanul trakeostomi kemudian dimasukkan dan ventilasi dicek secara
adekuat. (b) Jika memasukkan kembali kanul gagal, dianggap terlalu sulit, atau
jika pasien diketahui memiliki anatomi yang sulit, mungkin yang terbaik untuk
mengamankan jalan napas dengan mengintubasi kembali pasien dan kemudian
mengidentifikasi dan membuka saluran trakeostomi.

Perdarahan pasca operasi

Perdarahan pasca operasi dapat terjadi ketika efek vasokonstriksi dari


epinefrin habis atau jika pembuluh darah yang terbuka selama operasi tidak diikat
dan / atau dikauter. Perawatan membutuhkan identifikasi dan ligasi pembuluh
darah. Untuk "oozing", penggunaan sebuah hemostatic pack seperti Surgicel
sangat membantu. Koagulopati harus diidentifikasi dan dikoreksi. Jika ada
perdarahan yang signifikan, dan visualisasi dibed perawatan sulit, pasien harus
dikembalikan ke OR, lukanya dieksplorasi, dan amankan hemostatik.

Infeksi luka

Luka trakea dijajah dalam waktu 24 hingga 48 jam oleh banyak spesies
organisme, termasuk Pseudomonas dan Escherichia coli, serta mahasiswi Gram-
positif (40,41). ini tidak mungkin untuk mencegah kolonisasi. Tabung trakeostomi
juga dijajah oleh bakteri seperti Staphylococcus epidermidis, yang tertanam dalam
biofilm. Semakin panjang tabung ada di tempat. semakin berat beban biofilm.
Biofilm ini berfungsi sebagai "lambang baju besi" macam, melindungi secara
efektif bakteri dari antibiotik lokal dan / atau sistemik. Benar infeksi stoma trakea
jarang terjadi. Antibiotik cukup pilih untuk kolonisasi oleh organisme yang
resisten dan tidak boleh digunakan. Perubahan tabung trakeostomi reguler setiap 2
minggu untuk pasien rawat inap dapat mengurangi kejadian dari jaringan
granulasi dan pembentukan biofilm (40). Prinsip dasar perawatan luka trakeotomi
terdiri dari kebersihan yang teliti dengan pengisapan, pembersihan, penggantian
ganti dan pengikatan, dan penggantian tabung jika perlu untuk menghilangkan
kerak dan puing-puing nekrotik, sehingga mengurangi beban bakteri. Jahitan
traksi harus dilepas ketika traktat telah terbentuk (3 hingga 4 hari). Hanya ada
infeksi di sekitarnya selulitis tidak biasa dan harus diobati antibiotik khusus
organisme serta agresif lokal perawatan luka dengan debridemen. Trakeobronkitis
mungkin disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya atau aspirasi, atau
keduanya. Perawatan dengan penyedotan. kuat latihan paru (meniup botol, bekam
dan bertepuk tangan. ambulasi), dan pemberian antibiotik secara bijaksana.
Jarang, infeksi stomal nekrotikans dapat terjadi hilangnya jaringan lunak hingga
ke dan termasuk dinding trakea. Kemajuan lebih lanjut dari proses mungkin
mengakibatkan paparan arteri karotis. dengan risiko yang menyertainya.
Manajemen termasuk debridemen luka agresif dan membersihkan dengan
dressing antiseptik serta dipandu budaya antibiotik. Jarang, flap lokal mungkin
perlu disediakan cakupan jaringan lunak ke struktur vital.
Emfisema subkutan

Udara mungkin dipaksa masuk ke jaringan subkutan selama atau segera


setelah trakeotomi. Faktor-faktor yang menjadi predisposisi komplikasi ini
termasuk batuk berlebihan. Penggunaan suatu kanul trakeostomi tanpa pompa.
penjahitan luka dengan ketat sekitar tabung trakeostomi, dan pengemasan luka.
Emfisema biasanya ringan dan dapat didiagnosis dengan palpasi krepitus di
jaringan dada, atau wajah. Emfisema subkutan umumnya dicegah dengan
menggunakan kanul trakeostomi dengan balon dan tidak mengepak luka. Jika
kondisinya parah, luka harus dibuka dan setiap kemasan dihapus. Jika tidak. tidak
diperlukan perawatan karena udara perlahan-lahan diserap dari jaringan

Komplikasi Pasca Operasi Terlambat

Jaringan Granulasi

Jaringan granulasi dianggap sebagai komplikasi yang terlambat atau


gejala sisa dari trakeostomi, dilaporkan terjadi secara bervariasi dalam 3% hingga
80% kasus (40). Ini biasa terlihat pada anak-anak, terutama mereka yang memiliki
tabung fenestrasi bekas. Pentingnya klinis jaringan granulasi terletak pada
kemampuannya untuk berdarah, mempersulit perubahan kanul trakeostomi,
menunda upaya decannulation, dan sepenuhnya menghalangi kanul trakeostomi
dengan hasil yang berpotensi bencana. Faktor-faktor yang diduga mendukung
pembentukan jaringan granulasi termasuk infeksi bakteri, refluks gastroesofagus,
jahitan bahan, dan bedak dari sarung tangan bedah. Meskipun sejumlah perawatan
topikal seperti krim steroid, antibiotik salep dan perak nitrat telah disarankan,
jumlah jaringan granulasi yang lebih besar, terutama ketika obstruktif. mungkin
memerlukan eksisi bedah, dengan atau tanpa penggunaan laser (Tabel 64.19).

• Jaringan granulasi
• Fistula trakeo-esofagal
• Ruptur arteri trakeoinnominat
• Stenosis trakea dan trakeomalacia
• Fistula trakeokutan
• Bekas luka tertekan
Tabel 64.19 Komplikasi Post operatif lambat
Kehadiran trakeostomi yang sama dalam waktu yang lama tabung, yang
merupakan benda asing, menimbulkan peradangan respon jaringan mendukung
pertumbuhan jaringan granulasi, peningkatan sekresi, dan kolonisasi bakteri
dengan produksi biofilm (16). Kanul reguler berubah sesuai jadwal setiap 2
hingga 3 minggu telah ditunjukkan secara dramatis mengurangi timbulnya
masalah ini (40).

Fistula Trakeoesofageal

Fistula trakeo-esofagal lanjut jarang terjadi dan dapat terjadi akibat


manset yang terlalu besar atau tidak pas. Malposisi kanul trakeostomi didorong ke
dinding posterior trakea terhadap pipa nasogastrik yang menetap juga dapat terjadi
dalam pembentukan fistula. Penetrasi posterior dinding trakea selama operasi
bersama dengan infeksi lokal dapat menyebabkan fistula trakeo-esofagal.
Perawatan terdiri perbaikan terbuka dengan penutupan individu trakea
dan cacat esofagus, dan penempatan jaringan lunak, seperti cacat otot . Meskipun
jalan keluar melalui trakeostomi mungkin merupakan indikasi trakeo-esofagal
Fistula, lebih sering merupakan manifestasi aspirasi. Ini dapat dikonfirmasi pada
walet barium yang dimodifikasi.

Tracheoinnominate Artery Rupture

Pecahnya pembuluh darah polos biasanya terjadi di dalam 3 minggu


pertama setelah trakeotomi dan bisa berakibat fatal. Ini komplikasi dapat terjadi
pada pasien dari segala usia dan mungkin terkait dengan beberapa faktor: (a)
pelapisan trakeostoma terlalu rendah. di bawah cincin trakea ketiga di mana lebih
rendah permukaan cekung kanula dapat mengikis arteri; (b) arteri innominate
tinggi yang abnormal; (c) penggunaan tabung yang terlalu panjang atau
melengkung, dengan erosi ujung melalui trakea dan ke dinding pembuluh darah;
(d) tekanan lama pada dinding trakea oleh manset yang meningkat; dan (e) infeksi
trakea (42,43).

Pecahnya pembuluh darah polos biasanya disebabkan oleh pendarahan


sentinel, yang mungkin berhenti dan diikuti beberapa hari kemudian oleh
pendarahan serentak. Pasien batuk darah merah terang dari kanul trakeostomi.
Jika tanda ini dikenali, manset kanul trakeostomi harus segera dikembangkan dan
tekanan suprasternal diterapkan dalam upaya untuk mengendalikan perdarahan.
Jika manset trakeostomi yang meningkat tidak mencegah darah masuk memasuki
paru-paru, bisa diubah untuk pipa ET itu dapat maju ke tingkat yang diinginkan
dan manset meningkat untuk mengontrol perdarahan dan mencegah aspirasi
darah. Ini manuver umumnya mengendalikan perdarahan setidaknya untuk
sementara waktu. Pasien harus dicocokkan dan diangkut silang ke kamar operasi
segera, menjaga tekanan terus menerus antara trakea anterior dan sternum.
Sternotomi dan ligasi arteri innominate adalah manuver yang menyelamatkan
jiwa.

Stenosis Trakea dan Trakeomalacia

Stenosis trakea dan trakeomalacia adalah komplikasi lanjut. Langkah


menuju mengurangi terjadinya ini gejala sisa termasuk (a) penempatan kanul
trakeostomi yang tepat antara cincin trakea pertama dan ketiga, (b) penggunaan
ukuran kanul sekecil mungkin. (C) meminimalkan inflasi manset tekanan (kurang
dari 25 mm Hg), dan (d) meminimalkan waktu inflasi manset

Fistula trakeokutan

Fistula trakeokutan merupakan celah persisten di antara keduanya trakea


dan kulit setelah dekannulasi. Ini terjadi ketika ada pertumbuhan ke dalam kulit
untuk memenuhi trakea. Lebih cenderung terjadi pada trakeotomi lama. Penyebab
lain yang lebih jarang adalah obstruksi jalan nafas atas parsial, dalam hal ini
fistula memberikan kompensasi bagi jalan nafas. Dapat dengan mudah diverifikasi
dengan pemeriksaan endoskopi sebelum melakukan perbaikan fistula.

Fistula trakeorutaneus persisten menghasilkan masalah berikut: kesulitan


berbicara atau batuk tanpa oklusi digital fistula,lembap, kulit basah maserasi dari
mukus, dan rasa malu beersosialisasi. Meskipun paling sederhana perbaikan
terdiri dari memotong kulit di dalam fistula dan memungkinkan luka untuk
menutup dengan niat sekunder, kemungkinan bekas luka yang tertekan akan
menghasilkan Metode yang lebih baik mencakup menghilangkan elips kecil kulit
yang mencakup fistula. Kulit kemudian membedah bekas luka dan banyak dirusak
lateral. Otot-otot pengikat, yang memiliki bekas luka, dilepaskan dari trakea dan
aproksimasi ulang di garis tengah dengan jahitan absorbable. Manuver ini mengisi
area tertekan dan memisahkan kulit dari trakea. Kulit kemudian ditutup dan
tekanan ringan diterapkan untuk mencegah udara keluar dari luka. Pasien harus
diinstruksikan untuk menekan daerah ini jika mereka perlu batuk. Prosedurnya
membutuhkan anestesi umum pada anak-anak tetapi dapat dilakukan di bawah
anestesi lokal dalam pengaturan rawat jalan pada orang dewasa.

Bekas Luka Tertekan

Bekas luka yang tertekan terlihat saat kulit melekat trakea yang mendasarinya.
Bekas luka seperti itu tidak sedap dipandang dan menarik perhatian karena kulit
bergerak dengan trakea setiap waktu pasien menelan. Mereka dapat diperbaiki di
bawah anestesi lokal dengan memotong kulit yang terlibat, secara luas merusak
ujung-ujung kulit, membebaskan dan menilai ulang mengintervensi lapisan otot
tali parut, dan menutup kulit tanpa ketegangan.

Trakeotomi Dilatasi Perkutan di Unit Perawatan Intensif (ICU)


Pasien yang mengalami sakit kritis mewakili sebagian khusus dari
populasi berdasarkan penyakit multisistem dan kompleksitasnya perawatan yang
mereka butuhkan. Trakeotomi sering dilakukan yaitu dengan melakukan prosedur
pada pasien ICU yang diintubasi,dan tidak secara mengejutkan dimana dikaitkan
dengan resiko yang lebih tinggi (23). Dengan demikian,pertimbangan khusus
diperlukan dalam hal indikasi, teknik, dan perawatan. Pindahkan pasien yang
mengalami sakit kritis ke ruang operasi dengan monitor mereka dimana
memerlukan tambahan personil/tenaga yang memiliki sejumlah resiko yang
berbeda, termasuk ekstubasi yang tak disengaja dan perubahan tanda vital yang
memerlukan intervensi farmakologis (44,45).

Trakeostomi bedah standar (ST) disamping tempat tidur ICU adalah


pilihan yang masuk akal, dengan tingkat komplikasi yang sebanding untuk Sf
dalam OR. Pendekatan ini mungkin tidak begitu nyaman, Namun karena
kebutuhan akan baki instrumen khusus, alat hisap yang memadai, pencahayaan
yang lebih, dan elektrocautery, yang harus diangkut dari OR ke ICU. Kurangnya
perawat dan asisten terlatih atau serta visualisasi yang sulit dapat menambah
masalah. Karena sebagian besar diintubasi, pasien berventilasi membutuhkan
FiO2 lebih besar dari atau sama hingga 30%, pembakaran spontan dengan
penggunaan elektrokauter meupakan masalah yang nyata. Trakeotomi dilatasi
perkutaneus endoskopik merupakan alternatif yang menarik bagi pasien di ICU
yang membutuhkan trakeotomi karena aman, sederhana, dan bisa dilakukan di
samping tempat tidur, mengurangi kebutuhan akan waktu operasi. Deskripsi
Seldinger pada tahun 1953 tentang penggantian kateter dari jarum dalam
anteriografi perkutaneus atas kawat pemandu sebagai dasar untuk pengembangan
beberapa perkutan teknik trakeotomi. Sementara banyak dari ini dimana prosedur
awal cepat ditinggalkan karena tingginya tingkat komplikasi, minat pada area ini
bertahan dan dalam 1985, ketika Ciaglia menggambarkan dilatasional perkutan di
samping tempat tidur dengan teknik trakeotomi (18), prosedurnya cepat diadopsi
dibanyak ICU, terutama perawatan kritis oleh dokter dan ahli anestesi. Teknik
ini didasarkan pada dilatasi progresif dari tusukan trakea awal. Ada kekhawatiran
awal atas keselamatan prosedur, seperti yang dijelaskan sebelumnya, yaitu buta.
Tambahan dari pedoman endoskopis, pertama kali dilaporkan pada tahun 1990
pada 61 pasien oleh Marelli (46) membahas aspek buta dari prosedur. Seri 500
kasus Kost diterbitkan pada tahun 2005 menunjukan bahwa dengan visualisasi
bronkoskopik dan pada detail teknis, Trakeotomi dilatasi perkutaneus endoskopik
(PDT) adalah metode yang aman, alternatif hemat biaya untuk ST di OR. Dengan
tingkat komplikasi yang sebanding atau lebih rendah dari Bedah trakeostomi(47).

Analisis biaya PDT dibandingkan dengan trakeostomi di kamar operasi


hampir secara bersama setuju bahwa PDT secara signifikan lebih murah (48).
Hasilnya lebih kontroversial ketika Pill dibandingkan untuk bedah trakeostomi di
samping tempat tidur. Tidak semua analisis mencakup biaya instrumen sretilisasi,
serta biaya sekali pakai yg terkait dgn electrocautery. PDT sering dikatakan lebih
nyaman karena kit/peralatan sekali pakai dan karena ditambahkan biaya
bronkoskopi. Meskipun ini benar untuk spesifik set, beberapa kit berbeda yang
tersedia, dan harganya diantara mereka berbeda secara signifikan. Waktu prosedur
Pill berkurang hingga 50% bila dibandingkan dengan trakeostomi di samping
tempat tidur. Meskipun ini seharusnya tidak menjadi faktor penentu dimana
teknik yang digunakan, kemanfaatan saat membangun jalan nafas yang
menguntungkan. Puf telah menjadi subjek kontroversi yang sering, khususnya
dalam komunitas Otolaryngology-Bedah Kepala Leher, selama lebih dari satu
dekade. Mayoritas artikel diterbitkan tentang subjek berasal dari spesialisasi
perawatan kritis, anestesi, dan bedah umum. Hasil dari a survei terbaru dari
program pelatihan residensi Amerika menunjukan bahwa Puf dilakukan secara
teratur hanya 29 % pada program THT-Bedah Kepala dan Leher. Di 71% lainnya,
ketua program memberi petunjuk residennya untuk tidak memiliki kesempatan
belajar Puf saat di layanan THT-Bedah Kepala dan Leher.

Seleksi/pemilihan Pasien

Harus ditekankan bahwa PDT hanya cocok untuk pasien orang dewasa
yang diintubasi. Populasi pasien ini adalah hampir 2/3dari semua trakeostomi
dilakukan hari ini (Tabel 64.20 dan 64.21).

Pasien ICU dewasa yang terintubasi


Tabel 64.20 Imdikasi Trakeotomi perkutaneus

Kesesuaian anatomi dan medis untuk prosedur ini harus ditentukan


sebelum operasi dengan pemeriksaan hati-hati dengan leher pasien diperpanjang
(47,49). Kontraindikasi PDT (Tabel 64.21) termasuk ketidakmampuan dalam
meraba kartilago krikoid diatas lekukan sternum,adanya massa leher pada garis
tengah atau kelenjar tiroid besar,dan arteri inominate tinggi. Pasien dengan
kondisi ini harus menjalani trakeostomi di kamar operasi. Koagulopati sering
terjadi pada pasien ICU dan harus dikoreksi sebanyak secara medis dinyatakan
aman sebelum dioperasi. Idealnya, jumlah fungsinya trombosit harus lebih besar
dari atau sama dengan 50.000 dan INR harus dikoreksi menjadi kurang dari atau
sama dengan 1,5. Pasien membutuhkan PEEP lebih besar dari atau dari atau sama
dengan 15 cm H2O beresiko tinggi untuk komplikasi seperti emfisema subkutan
dan pneumothoraks dan harus menjalani trakeostomi di kamar operasi.

• jalan nafas yang tidak terlindungi


• Darurat jalan nafas
• Ketidakmampuan untuk meraba kartilago krikoid
• Massa leher garis tengah
• Arteri innominate tinggi
• Anak-anak
• PEEP> 15 cm H20

Tabel 64.21 Kontraindikasi trakeotomi perkutaneus

Pasien yang tidak diintubasi dengan gangguan jalan nafas akut merupakan
kontraindikasi absolut untuk PDT. Dimana prosedur membutuhkan jalan nafas
yang aman untuk visualisasi bronkoskopik melalui tabung ET atau LMA. PDT
seharusnya tidak pernah terjadi dan dicoba pada anak-anak. Dimensi jalan nafas
yang berbeda dan anatomi pada populasi anak serta kesulitan secara teknis dalam
mempertahankan ventilasi yang cukup dengan bronkoskopi dalam pipa ET kecil
membuat prosedur sama sekali tidak cocok pada kelompok umur ini (49). Pasien
yang pernah menjalani trakeostomi sebelumnya dapat menjalani PDT secara aman
jika mereka tidak ada kontraindikasi lain (47). Pasien obesitas juga dapat
menjalani PDT yang diberikan secara proksimal dimana tabung trakeostomi
diperpanjang digunakan untuk mengurangi resiko dekanulasi yang tidak
disengaja.

Perencanaan Sebelum Operasi

Penilaian minimal sebelum operasi termasuk penilaian pemeriksaan dada


yaitu radiografi, serta penentuan HB, waktu protrombin, waktu tromboplastin
parsial, INR dan trombosit. Pencocokan silang tidak diperlukan bahkan jika kadar
HB yang rendah. Peralatan intubasi yang lengkap harus tersedia didekatnya jika
ada ekstubasi tidak disengaja selama prosedur. Pertimbangan khusus harus
diberikan kepada pasien obesitas atau pasien dengan leher pendek yang tebal.
Harus ditekankan bahwa kehadiran jaringan subkutan yang tebal pada kelompok
ini dapat menjadikan resiko khusus berupa dekanulasi yang tidak disengaja.
Potensi masalah ini dapat diatasi dengan menggunakan tabung trakeostomi
dengan ekstensi proksimal (47). Seperti semua teknik invasif minimal lainnya, ada
kurva pembelajaran untuk PDT endoskopi. Keakraban dengan bedah trakeotomi
terbuka tidak memberikan keahlian pada Puf, dimana pelatihan yang sesuai harus
diperoleh sebelum menggunakan teknik.pemilihan pasien secara hati-hati dengan
anatomi leher yang baik untuk 30-40% pasien pertama memungkinkan ahli bedah
untuk mendapatkan pengalaman dan mengurangi kemungkinan komplikasi.

Personil/Tenaga

Selain staf ahli bedah yang hadir, residen atau kolega perawatan kritis
diperlukan untuk melakukan bronkoskopi, dan teknisi pernapasan untuk
membantu menyedot, menyesuaikan pengaturan ventilator, dan pegang pipa ET
dengan kuat pada posisinya. Seorang perawat diperlukan untuk memberikan
perawatan,memonitor tanda-tanda vital, dan membantu dalam mendapatkan bahan
instrumen yang diperlukan. Bagian kanan- tangan ahli bedah dan instrumen yang
diperlukan diposisikan disebelah kanan pasien, peralatan teknisi pernapasan dan
bronkoskop ada disebelah kiri pasien, dan bronkoskop berada di kepala tempat
tidur.

Instrumen

Saat ini, ada sejumlah alat yang tersedia secara komersial yang serupa
karena mereka semua membuat trakea awal tusukan yang dilebarkan ke ukuran
yang cukup besar untuk disesuaikan dengan kanul trakeostomi yang dipilih
sebelumnya. Selama dekade terakhir, baik teknik dan instrumen telah
disempurnakan, dan prosesnya terus berkembang. Peralatan asli berisi serangkaian
dilator silinder untuk dilatasi progresif. Dalam beberapa tahun terakhir, ini dilator
silinder telah digantikan oleh dilator tunggal yang meruncing tajam yang
menyederhanakan prosedur. Baru-baru ini, peralatan baru telah diperkenalkan di
mana tusukan trakea awal dilebarkan dengan balon tiup yang dikendalikan
tekanan. Keuntungannya bahwa balon menghasilkan tekanan radial konstan pada
trakea dan tidak menyebabkan depresi dinding anterosuperior. Meski data awal
menunjukkan teknik ini aman. saat ini tidak ada studi untuk menunjukkan itu
lebih unggul. Dengan demikian, pemilihan apa pun kit tertentu sebagian besar
adalah masalah preferensi.

Peralatan paling sederhana dan paling dievaluasi secara menyeluruh di


Utara .America adalah Pengenal Perkutan Badak Ciaglia Blue Kit (Cook Critical
Care Inc., Bloomington. Indiana). Perlatan dasar berisi; pisau bedah 15, jarum
suntik 5 mL, jarum pengantar, panduan J-wire, pengantar Dilator, kateter
penuntun putih, dilator biru meruncing tajam dengan lapisan hidrofilik, seperti
Dilator pemuatan 24-Prancis, 26-Perancis, dan 28-Prancis (Gbr. 64.26).

Instrumen lain yang diperlukan termasuk pisau bedah, hemostat


melengkung, gunting lurus, jarum penuntun, benang tidak diserap, pelumas
berbasis air, salin steril untuk diaktifkan lapisan hidrofilik dari dilator tunggal, dua
jarum suntik 10-mL, dan kanul trakeostomi berukuran tepat. Instrumen harus
ditempatkan pada dudukan instrumen di atas tempat tidur pasien dan sesuai urutan
yang diinginkan digunakan (Pig. 64.27). Kanul trakeostomi yang dipilih dipasang
di dilator pemuatan. Kanul Trakeostomi Shiley no. 6 dipasang di atas dilator
pemuatan 26-Perancis sementara kanul trakeostomi Shiley no 8 dipasang rata-rata
pada dilator 28-Perancis. Kanul trakeostomi no. 4 dapat dipasang pada dilator
pemuatan 24-Perancis tetapi jarang digunakan. Kanul trakeostomi Shiley • per-Fit
• tersedia secara komersial dan telah dirancang khusus dan diruncingkan untuk
memungkinkan untuk penyisipan yang lebih mudah. Kateter penuntun putih
dimasukkan ke dalam dilator tunggal sehingga ujung dilator terletak di punggung
kateter penuntun. Ukuran tepat bronkoskop dengan port hisap harus dipilih agar
sesuai dalam tabung ET sementara masih memungkinkan ventilasi yang memadai.
Bronkoskop pediatrik mungkin diperlukan untuk pipa ET kurang dari 7,5 mm.
Hampir semua bronkoskop mungkin digunakan pada pasien berventilasi melalui
LMA. Jika tersedia monitor video dapat dihubungkan ke bronkoskop,
memungkinkan visualisasi penuh dari bagian intratrakeal prosedur oleh ahli
bedah dan asisten staf.

Gambar 64.26 Ciaglia Blue Rhino Introducer kit

Anesthesia
Setiap prosedur yang melibatkan manipulasi trachea sangat merangsang
untuk pasien dan memerlukan anestesi lokal yang memadai ditambah dengan
sedasi intravena. Anestesi lokal terdiri dari 1% atau 2% lidokain dengan epinefrin
1: 100.000 digunakan untuk infiltrasi yang luas dari situs sayatan dan jaringan
lunak pretracheal. Anestesi topikal dalam bentuk 2 mL dari 2% hingga 4%
lidokain yang disuntikkan melalui bronkoskop berguna dalam mengurangi refleks
batuk. Sedasi intravena juga diperlukan dengan kombinasi obat khusus tergantung
pada kebutuhan pasien individu dan institusi. Obat yang sering digunakan
termasuk midazolam, diberikan beberapa menit sebelum memulai prosedur,
diikuti oleh propofol yang diberikan sebagai infus terus menerus atau dalam
bolus, dan sublimaze (Fentanyl). Relaksan otot yang diberikan sebagai
panalonium bromida dapat digunakan sebagai tambahan dalam kasus di mana
agitasi merupakan masalah. Kehadiran seorang ahli anestesi adalah pilihan dan
mungkin tergantung pada kebijakan rumah sakit. Karenanya harus dilakukan
dalam pemberian obat-obatan ini terutama pada pasien lansia karena fluktuasi
besar dalam tekanan darah dan denyut jantung dapat terjadi bahkan dengan dosis
kecil (47).

Teknik

Setelah pemberian obat penenang yang tepat, pasien benar-benar diisap


dan pengaturan ventilator disesuaikan untuk menghasilkan 100% O2. Tanda vital
termasuk detak jantung, tekanan darah, dan saturasi oksigen dimonitor terus
menerus selama tindakan. Alat Ciaglia Biru Rhino Introducer Set diilustrasikan
pada Gambar 64.26. Peralatan diletakkan diatas Mayo untuk mengantisipasi
kemungkinan digunakan.(Gambar. 64,27). pasien diletakkan untuk posisi
trakeostomi konvensional dengan leher dipanjangkan bila tidak ada kontraindikasi
(misalnya, fraktur tulang belakang leher). Tanda anatomis yang penting termasuk
tiroid dan kartilago tiroid dan takik sternum diraba. Leher dan dada bagian atas
pasien kemudian disiapkan dan dibungkus dengan cara standar, dan tempat
sayatan diinfiltrasi dengan 2% lidokain dengan 1: 100.000 epinefrin.
Figure 64.27 Instrumen ditempatkan pada dudukan Instrumen di atas tempat tidur pasien. Dalam
urutan di mana mereka akan menjadi usad. Di atas, dari kiri ke kanan: Larutan persiapan kulit,
kain kasa, gunting jahit, forceps, driver jarum dan 2 0 sutra untuk menjahit tabung trakeostomi ke
kulit, salin steril untuk mengaktifkan lapisan hidrofilik pada dilator tunggal. Di bawah, dari kiri ke
kanan: Kasa untuk persiapan kulit, jarum suntik 10 ml dengan lidokain 2% dengan 1: 100.000
epinefrin, 15 pisau bedah, nyamuk, jarum suntik 5-ml dengan jarum pengantar berselubung, kawat
J, dilator pengantar di canter, tunggal dilator pra-rakit atas pemandu kateter dengan punggungan,
tidak. 6 tabung trakeostomi dengan dilator Obturator 26-Prancis yang telah dipasang sebelumnya.

Sayatan kulit 1,5 sampai 2 cm, cukup panjang untuk diameter pipa
trakeostomi, dibuat pada cincin trakea pertama dan kedua. Ini sesuai dengan kira-
kira satu sidik jari di atas takik sternum atau dua sidik jari di bawah tulang rawan
krikoid. Jaringan subkutan dipisahkan secara perlahan secara horizontal dengan
hemostat melengkung untuk memungkinkan palpasi kartilago krikoid dan cincin
trakea secara akurat. Tidak ada upaya yang dilakukan untuk membagi atau
memanipulasi isthmus kelenjar tiroid.

Pada titik ini, 1 hingga 2 ml, lidokain 4% dapat ditanamkan ke dalam tabung ET
untuk mencegah batuk. Setiap pita atau ikatan dilonggarkan untuk memungkinkan
manipulasi tabung ET. Sejak saat ini, tabung ET harus dipegang dengan aman
oleh ahli bronkoskopi atau teknisi pernapasan untuk mencegah ekstubasi yang
tidak disengaja. Sebuah bronkoskop fleksibel berukuran tepat dengan port hisap
dilumasi di ujung dan dimasukkan melalui adaptor ke dalam tabung ET dan maju
sampai ujung bronkoskop terletak rata dengan tabung ET. Selama langkah ini,
lampu bronkoskop akan terlihat melalui sayatan karena dimasukkan ke dalam
tabung ET. Tabung ET (dengan manset sebentar dikempiskan) dan bronkoskop
perlahan ditarik sebagai satu unit sampai sayatan ditransilluminasi dan / atau
depresi digital. trakea secara jelas divisualisasikan secara endoskopi. Semua
langkah selanjutnya divisualisasikan melalui bronkoskop. Perlu dicatat bahwa
posisi manset tabung ET akan terletak di, atau tepat di bawah pasir lipat vokal
yang benar harus dipegang dengan hati-hati setiap saat. Dengan tabung ET dan
bronkoskop diposisikan dengan benar, cincin trakea teraba dan tidak. 14 atau
tidak. 16 Jarum pengantar kateter Teflon digunakan untuk menekan dinding
trakea anterior dengan ringan antara cincin trakea pertama dan kedua atau kedua
dan ketiga. Lokasi jarum diverifikasi secara endoskopi dan dimodifikasi sampai
posisi inteitercartilaginous antara 11 dan 1 jam tercapai. Pada saat ini. jarum
dimasukkan ke dalam lumen trakea dengan hati-hati agar tidak menusuk dinding
trakea posterior (Gbr. 64.28)

Jarum dilepas, dan kawat pemandu berujung-J dimasukkan melalui kateter


yang tersisa ke trakea (Gbr. 64.29). Selubung kateter ini diganti oleh dilator
pengantar 14-Prancis (Gbr.64.30A & B). Penghapusan dilator pengantar
memungkinkan untuk lewatnya kateter pemandu / unit dilator tunggal yang telah
dirakit sebelumnya. yang dicelupkan ke dalam larutan garam untuk mengaktifkan
lapisan hidrofilik. Unit penuntun kateter / dilator tunggal dipegang seperti pena.
diperkenalkan melalui kawat penuntun di antara tanda-tanda, dan maju dalam
busur yang sesuai dengan saluran yang mengalami dilatasi sampai tanda hitam
dilator tunggal terlihat melalui bronkoskop (Gbr. 64.31). Beberapa depresi pada
dinding trakea anterior dapat terjadi selama dilatasi. Overdilatasi ringan dan
membiarkan dilator tunggal di tempat selama 10 hingga 15 detik memudahkan
penempatan tabung trakeostomi. Dilator tunggal dilepas, meninggalkan kateter
guidewire / guiding in situ. Unit kateter pemandu / penuntun berfungsi sebagai
perancah tempat tabung trakeostomi, diawali dengan dilator pemuatan berukuran
tepat dimajukan ke dalam trakea. Dua titik resistensi biasanya ditemui selama
manuver ini. antarmuka antara dilator pemuatan dan tabung trakeostomi dan pada
saat pemasangan balon (Gbr. 64.32).
Figure 64.28 Dengan ET tube dan bronkoskop diposisikan dengan benar,
cincin trakea teraba dan jarum Teflon kateter Introducer Digunakan untuk
menekan dinding trakea anterior antara pertama dan kedua atau kedua dan ketiga
cincin trakea. Lokasi jarum diverifikasi secara endoskopi dan dimodifikasi sampai
posisi Intercartilaginous antara 11 dan 1 oock akan tercapai. Pada titik ini, jarum
dimasukkan ke lumen trakea dengan hati-hati agar tidak menusuk dinding trakea
posterior. Inset: Tampilan endoskopi penyisipan jarum.

Figure 64.29 Jarum dilepas, dan kawat pemandu berujung J dimasukkan


melalui kateter yang tersisa ke trakea. Inset: Pandangan endoskopik dari
kawat-J maju melalui kateter.
Pada titik ini, dilator pemuatan, kateter pemandu, dan kabel pemandu
dilepas dan diganti dengan kanula bagian dalam (Gbr. 64.33). Manset meningkat,
dan ventilasi dilanjutkan melalui tabung trakeostomi. Tabung trakeostomi
diamankan dengan empat jahitan sudut dan ikatan pita (Gbr. 64.34). Darah dan /
atau sekresi disedot dari trakea. Hanya jika ada ventilasi yang memadai, tabung
ET harus dilepas. Pita suara dapat diperiksa pada saat pengangkatan bronkoskop
dan tabung ET.
Figure 64.30 A; Selubung Kateter Digantikan oleh dilator Pengenal 14-
Prancis. inset: tampilan endoskopi. B: Dilator produser dalam posisi. Inset:
Tampilan endoskopik dilator Pengenal dalam posisi.

Ukuran tabung trakeostomi dipilih berdasarkan kebutuhan klinis dan jenis


kelamin pasien. Kapan pun memungkinkan, lebih kecil tidak. 61.D. tabung harus
digunakan pada wanita untuk mengurangi kemungkinan stenosis trakea atau
trakeomalacia. Pada pasien dengan leher pendek dan tebal, tabung trakeostomi
yang diperluas secara proksimal harus digunakan untuk mencegah perpindahan
tabung secara tidak sengaja ke jaringan lunak pretracheal.

Figure 64.32 dilator tunggal dilepas, meninggalkan unit kateter kawat pemandu /
penuntun sebagai perancah di mana tabung trakeostomi, diawali dengan dilator
pemuatan berukuran tepat, dimasukkan ke dalam trakea. Dua titik resistensi
biasanya ditemui selama manuver ini: antarmuka antara dilator pemuatan dan
tabung trakeostomi, dan pada saat penyisipan balon. Inset: Endoskopi: pandangan
dari tabung trakeostomi dan balon memasuki trakea.

Tergantung pada tingkat kalsifikasi kartilago trakea, fraktur cincin yang


berbatasan langsung dengan dilator dapat terjadi selama dilatasi. Ini mirip dengan
insisi sengaja satu atau lebih cincin selama trakeostomi terbuka. Tidak ada bukti
yang menunjukkan bahwa kejadian ini meningkatkan kejadian trakeomalacia dan
stenosis trakea (47).

Postoperative Considerations

Pemantauan tanda vital berkelanjutan harus dilanjutkan pada periode pasca


operasi. Dengan penghentian stimulasi intens yang dihasilkan oleh prosedur. efek
sedasi dapat menjadi lebih jelas, menghasilkan hipotensi, takikardia, atau
daturaturasi 02. Semua ini berubah mungkin memerlukan koreksi dengan
intervensi farmakologis. Penyedotan mungkin diperlukan untuk membersihkan
sekresi atau darah, sehingga mencegah penurunan saturasi 02. pasca operasi
rontgen dada diperlukan untuk memastikan tidak adanya pneumotoraks dan
pneumomediastinum.

Figure 64.33 Dilator pemuatan, kateter pemandu, dan kabel pemandu dilepas dan
diganti dengan kanula bagian dalam. Inset: Tampilan endoskopi di tempat kanul
trakeostomi
Figure 64.34 Ventilasi dilanjutkan melalui tabung trakeostomi. Tabung
trakeostomi Diamankan dengan empat jahitan sudut dan ikatan pita. Inset:
Tampilan endoskopi di tempat. Kanul trakeostomi

Banyak dari pasien ini memiliki sekresi berlebihan dari tempat


trakeostomi disebabkan kondisi paru yang terkait. Sebuah kanul trakeostomi
dengan anak kanula bagian dalam memfasilitasi perawatan dan kebersihan dan
memastikan keamanan tambahan dengan memungkinkan pengangkatan yang
cepat jika terjadi penyumbatan dari sekresi. Teknik PDT terutama dilatasional
dengan diseksi jaringan minimal sehingga menghasilkan saluran yang lebih ketat
dan pas dengan tabung trakeostomi. Teknik ini tidak memungkinkan penempatan
jahitan traksi yang mudah di tingkat trakea. Karena faktor-faktor ini, pasien harus
diintubasi ulang secara oral jika terjadi dekannulasi yang tidak disengaja dalam 5
sampai 7 hari pertama dari prosedur sementara saluran masih relatif belum
matang. Karena saluran yang ketat, upaya mengganti tabung trakeostomi secara
paksa dalam situasi yang muncul dapat mengakibatkan pendarahan, penciptaan
saluran yang salah, pneumomediastinum, hipoksia, dan bahkan kematian.

Complications

Potensi komplikasi intraoperatif dan pasca operasi mirip dengan yang


dilaporkan untuk bedah trakeotomi. Perbedaan mencolok dalam hal frekuensi
dibahas di bawah ini. Menafsirkan data yang tersedia untuk kedua teknik bisa sulit
karena beberapa alasan: (a) Pelaporan komplikasi tidak merata. Contohnya
termasuk desaturasi, emfisema subkutan, dan infeksi, yang sering tidak
disebutkan. (B) Ambang tidak merata untuk pelaporan komplikasi. Dalam
beberapa seri, bahkan perdarahan kecil dilaporkan sementara yang lain hanya
disebutkan jika kehilangannya melebihi jumlah "signifikan" (mis., 200 mL). (c)
Inhomogenitas teknik, himpunan bagian pasien, dan ahli bedah diamati dalam
banyak penelitian (48,50). Teknik PDT yang berbeda secara mendasar sering
dipertimbangkan bersama-sama dan dibandingkan dengan bedah trakeostomi,
yang mengarah ke hasil yang bias (48,50). Subset pasien untuk PDT dan bedah
trakeostomi berbeda tetapi hasil dari kedua kelompok sering dibandingkan. Pasien
PDT relatif homogen dan hanya terdiri dari pasien ICU dewasa yang diintubasi,
yang diidentifikasi memiliki risiko komplikasi yang lebih tinggi karena beberapa
komorbiditas. Sebagian besar pasien yang menjalani bedah trakeostomi tidak
diintubasi, atau dari ICU. Di sebagian besar studi PDT yang dilaporkan, prosedur
dilakukan oleh non-ahli bedah, sementara di hampir semua studi prosedur bedah
trakeostomi dilakukan oleh ahli bedah. Fakta ini juga dapat membiaskan hasil.
Banyak atau semua ketidakhomogenan ini ada bersama dalam banyak laporan,
termasuk meta-analisis, sehingga semakin memperumit analisis data.

Dengan mengingat informasi di atas, beberapa pernyataan umum dapat


dibuat. Tingkat komplikasi keseluruhan untuk PDT endoskopi dalam literatur
adalah sekitar 9% (47). Ini lebih baik dibandingkan dengan pasien ICU yang
menjalani trakeotomi bedah terbuka di kamar operasi, di mana tingkat komplikasi
14% hingga 66% telah dilaporkan (47), atau di samping tempat tidur di mana
tingkat komplikasi 4% hingga 41% telah dilaporkan (47) ). Mortalitas terkait
prosedur sangat rendah untuk PDT (0,5%) dan bedah trakeostomi (kurang dari
2%). Data komparatif pada komplikasi individu (mis. Perdarahan, infeksi) untuk
trakeotomi bedah dan perkutan sangat bervariasi, tetapi keseluruhan PDT lebih
baik dibandingkan dengan bedah trakeotomi. Meskipun penggunaan visualisasi
endoskopi kontinu telah diperdebatkan dalam literatur, beberapa seri telah
menunjukkan bahwa itu penting untuk keamanan prosedur dan dalam mengurangi
komplikasi (47,49).

Pasien obesitas dengan indeks massa tubuh: lebih besar atau sama dengan
30 berisiko lebih tinggi untuk mengalami komplikasi. Risiko ini semakin
meningkat pada pasien obesitas yang "lebih sakit" sebagaimana dinilai oleh
klasifikasi ASA. Komplikasi yang paling umum pada kelompok ini adalah
dekannulasi yang tidak disengaja akibat ketegaran jaringan subkutan. Penggunaan
kanula yang diperluas secara luas sebagian besar menghindari masalah ini. Tidak
ada data yang tersedia tentang risiko komplikasi pada pasien obesitas yang
menjalani bedah trakeotomi terbuka, dan oleh karena itu tidak ada bukti bahwa
risiko untuk subset pasien ini berkurang pada bedah trakeotomi (47). Mortalitas
dini pada pasien obesitas yang menjalani bedah trakeotomi mungkin lebih tinggi
daripada pasien non-obesitas (51). Tidak ada data tentang kematian dini pada
pasien obesitas yang menjalani PDT. Ada kurva belajar untuk PDT endoskopi,
dan pemilihan pasien dengan leher yang menguntungkan secara anatomi
disarankan sebelum melanjutkan ke pasien dengan leher yang tebal atau kurang
menguntungkan.

Desaturation

Risiko sebenarnya dari komplikasi ini tidak diketahui karena itu jarang
dilaporkan dalam literatur trakeotomi "terbuka" dan perkutan. Episode singkat
desaturasi oksigen ringan dapat terjadi pada saat trakeostomi insersi tabung,
terutama pada pasien dengan gangguan fungsi paru yang membutuhkan
konsentrasi Fi02 tinggi (47). Risiko kejadian seperti itu dapat diminimalisir
dengan penyedotan sekresi sebelum dan intraoperatif dengan ventilasi semua
pasien pada 100% O2 selama prosedur.

Bleeding

Kejadian perdarahan yang dilaporkan sangat bervariasi di literatur


Indonesia dari 0% hingga 37% untuk bedah trakeotomi terbuka dibandingkan
dengan 1% hingga 19% untuk trakeotomi perkutan. Secara keseluruhan, kejadian
komplikasi perdarahan lebih besar seri lebih rendah di PDT daripada bedah
trakeotomi. Ini bisa dijelaskan oleh sifat tumpul dari teknik serta efek tamponade
dari tabung trakeostomi terhadap saluran ketat yang dibuat(47,49). Kadang-
kadang, ada pendarahan dari vena tiroid pada saat tusukan trakea awal. Ini bisa
diatasi dengan mengeluarkan jarum. memberikan tekanan untuk 5 menit, dan
menciptakan tusukan baru. Atau, prosedur dapat dilanjutkan di tempat tusukan
asli, karena pendarahan akan berhenti dengan efek tamponade kanul trakeostomi.
Sedikit mengalir dari tepi luka dapat dikontrol dengan tekanan sederhana.
Kadang. Sebuah pengepakan hemostatik kecil mungkin bermanfaat. Meskipun
disana terisolasi dari pendarahan yang mengancam jiwa baik teknik "terbuka" dan
perkutan, komplikasi langka ini biasanya hasil dari anomali anatomi yang tidak
terduga. dari melanggar pembuluh darah besar, atau, kemudian, dari erosi ke arteri
polos.

Infection

Tingkat infeksi yang dilaporkan sangat bervariasi dari 0% hingga 10%


untuk PDT dibandingkan dengan 0% hingga 31% untuk ST. Dalam seri terbesar,
tingkat infeksi kurang dari 1%. Risiko lebih rendah dari infeksi pada PDT dapat
dijelaskan oleh luka kecil dan saluran yang ketat, yang mengurangi luas
permukaan yang tersedia untuk kolonisasi bakteri dibandingkan dengan diseksi
jaringan lunak yang lebih luas di ST (47,49). Prinsip pengobatan untuk infeksi
setelah PDT adalah sama dengan prinsip untuk ST.

Accidental Extubation

Kejadian sebenarnya dari ekstubasi yang tidak disengaja baik untuk PDT
atau trakeotomi bedah terbuka tidak diketahui karena sangat jarang disebutkan
dalam literatur. Namun, telah dilaporkan terjadi dengan kedua teknik. Risiko
komplikasi yang berpotensi serius ini dapat dikurangi melalui langkah-langkah
berikut: ETT harus dipegang dan dimanipulasi hanya oleh dokter atau terapis
pernapasan dan manipulasi semacam itu harus terjadi hanya setelah bronkoskop
diposisikan dalam tabung ET dan ketika pasien diventilasi pada oksigen 100%.

Posterior Wall Injury

Insersi jarum awal yang terlalu bersemangat dapat menusuk dinding


posterior, tetapi ini tidak signifikan secara klinis dan mudah diperbaiki dengan
hanya menarik jarum ke posisi yang sesuai. Cidera dinding posterior yang serius
dapat dihindari dengan memperhatikan detail teknis (posisi yang tepat dari kawat
pemandu, kateter pemandu, dan peralatan) dan, yang paling penting, visualisasi
endoskopik yang konstan dari dinding posterior selama prosedur (47).

Technical Misadventures

Kehilangan tempat tusukan dan pemindahan J-wire yang tidak disengaja


termasuk beberapa kecelakaan teknis yang mungkin terjadi. Dalam hal ini
prosedur harus dilanjutkan dari langkah sebelumnya atau memulai lagi seperti
yang ditentukan oleh keadaan. Kadang-kadang, dilatasi mungkin sulit karena
resistensi dijumpai. Jika ini masalahnya, ukuran sayatan dan "terowongan"
jaringan lunak harus diverifikasi. Sebagai aturan, jari telunjuk ahli bedah harus
pas dengan nyaman dalam sayatan dan terowongan jaringan lunak. Jika tidak,
penyebaran tambahan jaringan lunak harus memperbaiki masalah tersebut. Jika
penyisipan jarum awal melalui cincin trakea, dilatasi akan sulit dan jarum harus
direposisi di antara cincin. Jika tabung trakeostomi sulit untuk dimasukkan,
saluran harus "redilated". Penggunaan kekuatan berlebihan selama setiap langkah
prosedur selalu menunjukkan masalah dan tidak boleh digunakan karena
kemungkinan akan menyebabkan komplikasi dan / atau kerusakan instrumen.
Masalah teknis dapat memperpanjang prosedur tetapi jarang secara langsung
berdampak pada keselamatan atau hasil pasien (47).

False Passage, Pneumothorax, Pneumomediastinum, and Subcutaneous


Emphysema

Komplikasi yang berpotensi fatal ini dapat hampir sepenuhnya dihindari


dengan visualisasi bronkoskopi terus menerus dari setiap langkah prosedur (47).
Gaya yang berlebihan tidak boleh digunakan selama dilatasi atau pemasangan
tabung trakeostomi, dan selalu menunjukkan masalah teknis. Emfisema subkutan
sehubungan dengan PDT jarang dilaporkan dan mungkin terjadi pada pasien yang
membutuhkan PEEP lebih besar dari 15 cm H2O. Untuk alasan ini, pasien
tersebut harus menjalani bedah trakeotomi.

Accidental Decannulation

Dekannulasi tidak disengaja tidak biasa karena salurannya yang ketat. Paling
berisiko adalah pasien obesitas atau mereka yang memiliki leher pendek yang
jaringan adiposa subkutannya secara efektif mempersingkat panjang intratrakeal
dari kanul trakeostomi. Masalah potensial ini dapat diatasi dengan menggunakan
kanul trakeostomi yang panjangnya proksimal (4 7).

KESIMPULAN

Keahlian dalam manajemen jalan napas membutuhkan pemahaman


menyeluruh tentang anatomi jalan napas dan opsi manajemen yang tersedia.
Intubasi dan trakeotomi adalah cara yang paling sering digunakan untuk
mengamankan jalan napas. Mengetahui kapan harus menggunakan salah satu dari
yang lain harus ditentukan oleh konteks klinis, serta keterampilan ahli anestesi
dan ahli bedah. Komunikasi antara semua personel medis yang terlibat sangat
penting dalam mengembangkan rencana manajemen yang tepat untuk setiap
pasien.

HIGHLIGHT

 intubasi memungkinkan ventilasi mekanis terkontrol dengan indikasi operatif


dan nonoperatif.
 riwayat jalan napas terperinci dan pemeriksaan sebelum intubasi sangat
penting dalam perencanaan dan pelaksanaan teknik intubasi yang tepat dan
dalam menghindari komplikasi
 keputusan untuk melakukan intubasi atau melakukan trakeotomi didasarkan
pada durasi ventilasi mekanik yang diantisipasi, kondisi klinis pasien, dan
keterampilan ahli anestesi dan ahli bedah.
 Sejumlah alat bantu dan perangkat intubasi tersedia untuk mengelola jalan
napas yang sulit.
 Serat optik orotrakeal atau intubasi nasotrakeal adalah landasan dalam
pengelolaan jalan napas yang sulit.
 Tabung Hunsaker Mon-Jet adalah pilihan yang menarik untuk operasi
mikrolaring karena aman untuk laser, menawarkan visualisasi laring yang
superior. dan dikaitkan dengan beberapa komplikasi.
 IMA adalah perangkat saluran napas supraglottic yang kurang invasif
dibandingkan intubasi ET. mudah dimasukkan, dapat digunakan secara
membabi buta, dan dikaitkan dengan beberapa komplikasi.
 Kebanyakan komplikasi yang berhubungan dengan intubasi dapat dicegah
dengan perencanaan yang cermat, pemilihan teknik yang sesuai, dan
perhatian pada detail teknis.
 Ketika cricothyrotomy diperlukan, itu harus dikonversi menjadi tracheostomy
dalam waktu 48 jam untuk menghindari stenosis subglottic.
 Trakeotomi terbuka samping tempat tidur darurat adalah tindakan yang
menyelamatkan jiwa, yang harus dilakukan dengan sangat cepat karena
kematian akibat anoksia terjadi dalam 5 menit.
 perencanaan sebelum operasi sebelum trakeotomi mengurangi kemungkinan
komplikasi dan termasuk pemeriksaan kepala dan leher yang menyeluruh,
mengoptimalkan komorbiditas, dan pemilihan tabung yang tepat.
 Perawatan trakeotomi pasca operasi meliputi pemantauan tanda vital yang
cermat, pengisapan yang sering, pembersihan / penggantian kanula bagian
dalam, pelembapan, dan perawatan luka lokal yang cermat.
 Tim trakeotomi multidisiplin menghasilkan hasil yang terukur dalam hal
penurunan morbiditas pasca operasi: frekuensi obstruksi tuba berkurang,
penggunaan katup bicara meningkat, dan pasien didekodulasi lebih cepat.
 Trakeotomi dilatasional perkutan dapat dilakukan dengan aman dengan
pelatihan yang tepat, pemilihan pasien yang cermat, dan perhatian terhadap
detail teknis terutama visualisasi endoskopi kontinu.
 Secara keseluruhan, tingkat komplikasi untuk trakeotomi dilatasional
perkutan endoskopi sebanding dengan yang untuk tradteotomi bedah terbuka
di ruang operasi.
Daftar Pustaka

1. Garcia M. Observations on the Human Voice. Proc R Soc Lond

1856;7:399-410.

2. Radomski T. Manuel Garda (1805-1906): a bia:ntenary reflection

. .Australian Voice 2005; 11:25-41.

3 . Bouchut E. D'une nouvelle methode de traitment du croup par

le tubage du larynx. Bulletin de I'Acadtmie Imperiale de Mtdeicine


1858;23: 1160-1162.

4. Hack W. Ober einen fall endolaryngealer exstirpation eines

polypen der vorderen rommissur wahrend der inspirationspause.

Berliner Klinische Wochenschrift 1878;15:135-137.

5. Hirsch NP. Smith GB, Hirsch PO. Alfred Kirstein. Pioneer of

direct laryngoscopy. Anaesthesia 1986;41(1):42-45.

6 . Jaclaon C. A manual of peroml endoscopy and laryngeal surgery.

Philadelphia, PA: W. B. Saunders, 1922.

7 . Janeway HH. Intra-tracheal anesthesia from the standpoint of the

nose, throat and oral surgeon with a description of a new instrument

fur catheterizing the trachea. Laryngoscope 1913;23:1082-

1090.

8 . McLachlan G. Sir Ivan Magill KCVO, DSc, MB, BCh, BAO, FRCS,

FFARCS (Hon), FFARCSI (Hon), DA, (1888-1986). Uls~ Med 1

2008;77(3):146-152.

9. Magill IW. Appliances and preparation. Br Med 1 1920;

2(3122):670.

10. Macintosh RR Anew laryngoscope. Lancet 1943;241:205.

11. Law JA. Hagberg CA- The e\o'Olution of upper airway retraction: new

and old laryngosrope blades. ln: Hagberg CA. ed. Benumofs airway

management. Philadelphia, PA: Mosby-EUeviel; 2007:532- 575.

12. Aziz MF. Healy D, Kheterpal S, et al. Routine clinical practice

effectiveness of the Glidesoope in difficult airway management:

an analysis of2,004 Glidescope intubations, complications, and

failures from two institutions. Anesthesiology 2011;114(1):34-41.

13. Sanders RD . Two ventilating attachments for bronchoscopes. Del

Med/ 1967;39:170-175.

14 . Hunsaker DH. Anesthesia fur rniaolaryngeal sUig~:Iy : the case

for subglottic jet ventilation. Ltuyngoscope 1994;104(8 Pt 2, Suppl

65}:1-30.

15. Brooker CR. Hunsaker DH, Zimmerman AA. A new anesthetic

system for microlaryngeal surgery. Owlaryngol Head Neck Surg


1998; 118(1 ) :55 - 60.

16. Davies JM. Hillel AD, Maronian NC, et al. The Hunsaker Mon-Jet

tube with jet ventilation is effective fur rniaolaryngeal surgery.

Can J Anaesth 2009;56(4}:284-290.

17. Fei80n DZ. Laryngeal mask airway. ln: Hagberg CA. ed. Benumofs

airway management. Philadelphia, PA: Mosby-Blsevie~; 2007:

476-501.

18. Andrew H . Alternatives to tracheostomy. ln: Myers E, Johnson rr.

eds. ltacheostomy: airway managemen4 communication and swallowing

. San Diego, CA: Plural Publishing. 2008:23-34.

19. Goodall EW. The story of tracheotomy. Br J Child Dis 1934;31:

167-176,253-272.

20. Frost EA. 'fracing the tracheostomy. Ann Otol Rhinol Laryngol

1976;85(5 Pt1}:618-624.

21. Trousseau A I..ecrures on clinical medicine. The Sydenham Society .

1869;2 :598.

22. Jaclaon A. Tracheotomy. Laryngoscope 1909;19:285-290.

23. Zeitouni AG, Kost KM. lhlcheostomy: a retrospective review of

281 cases. J Owlaryngol1994;23(1):61-66.

24. Walvekar RR, Myers B. Technique and complications of tracheostomy

in adults. In: Myers B. Johnson IT. eds. Thlcheosumry: Airway

management, communications, and SW1Jilowing. San Diego, CA:

Plural Publishing, 2008:35-67.

25. Davis HW. Decision making in airway management o f children

and adults. ln: Myers E, Stool S, Johnson JT. eds. ltacheostomy.

New York: Churchill Livingstone. 1985:13-39.

26. Hart KI.. Thompson SH. Emergency crkothyrotomy. Atlas Oral

Maxillofac Su11 Clin North Am 2010;18(1 }:29-38.

27. Bonanno FG. Techniques fur emergency tracheostomy. Injury

2008;39(3}:375-378.

28. Futran ND, Dutd:ler PO, Roberts JK The safety and efficacy ofbedside
tradleotomy. Otolaryngpl HellllNeclr Surg 1993;109( 4):707 -711 .

29. Wease GL. Frikker M, Vlllalba M. et al. Bedside tracheostomy in

the intensive care unit Arch Su'11996;131(5):552-554; discussion4-

5.

30. Upadhyay A, Maurer J. 1\uner J. et al. Elective bedside tracheostomy

in the intensive care unit. JAm Coli Surg 1996;183(1):

51-55.

31. Stauffer JL. Olson DF. PettylL. Complications and ronsequences

of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study

of 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981;70{1 }:65-76.

32. Dayal VS, el Masri W. Tracheostomy in intensive care setting.

Laryngoscope 1986;96{1} :58-60.

33. Szeto C, Kost K. Hanley JA. et al. A simple method to predict

pretracheal tissue thickness to prevent accidental decannulation

in the obese. Otoltuyngol Head Neck Swx 2010;143(2):223-229.

34. Bjork VO. Partial resection of the only remaining lung with the aid

of respirator treatment J Thome Cardiovasc Surg 1960;39:179-188.

35. Eliachar!. Unaided speech in long-term tube-free tracheostomy.

Laryngoscope 2000;110(5 Pt 1):749-760.

36. Hashmi NK, Ransom E, Nardone H, et al. Quality of life and

self-image in patients undergoing tracheostomy. Laryngoscope

2010;120(Suppl4):S196.

37. Kost KM. Tracheostomy in the intensive care unit setting. In: Myers

F. Johnson JT. eds. Thu:heotomy: Airway management, communicalion,

and swallowing. San Diego, CA: Plural Publishing. 2008:83-116.

38. de Mestral C, Iqbal S, Fong N, et al. Impact of a specialized

multidisciplinary tracheostomy team on tracheostomy care in

critically ill patients. Can J Su'12011;54(3}:167-172.

39. Deppe SA, Kelly JW. Thoi LL. et al. Incidence of colonization,

nosoromial pneumonia, and mortality in critically ill patients

using a Trach Care dosed-suction system versus an opensuction

system: prospective, randomized study. Crit Care Med


1990;18(12):1389-1393.

40. Yaremchuk K. Regu lar tracheostomy tube changes to prevent

formation of granulation tissue. Laryngoscope 2003;113(1):

1-10.

41. Sottile .rn, Marcie 11, Prough OS, et al. Nosocomial pulmonary

infection: possible etiologic significance of bacterial adhesion to

endotracheal tubes. Oit CareMed 1986;14(4 ) :265-270.

42. Ozlugedik s, Ozcan M, Unal A, et al . Surgical importance of

highly located innominate artery in neck surgery. Am 1 Owltuyngol

2005;26(5):330-332.

43. Allan JS. Wright CD. Tracheoinnominate fistula: diagnosis and

management. Chest Surg Oin N Am 2003;13(2}:331-341.

44. Warren J, Fromm RE Jr, Orr RA, et al. Guidelines for the interand

intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med

2004;32(1):256-262.

45. Shirley PJ, Bion JE Intra-hospital transport of critically ill patients:

minimising risk. Intensive Care Med 2004;30(8):1508-1510.

46. Marelli D, Paul A, Manolidis S, et al. Endoscopic guided percutaneous

tracheostomy: early results of a consecutive trial. I 'Irauma

1990;30( 4 }:433-435.

47. Kost KM. Endoscopic percutaneous dilatational tracheotomy:

a prospective evaluation of 500 consecutive cases. Ltuyngoscope

2005;115(10 Pt 2}:1-30.

48. Oliver ER. Gist A, Gillespie MB . Pea:utaneous versus surgical

tracheotomy: an updated meta-analysis. Laryngoscope

2007; 117(9):1570-1575.

49. Kost K The optimal technique of pen:utaneous tracheostomy. Int

J Intens Care 2001;8:82-88.

50. Dulguercw P, Gysin C, Pemeger TY. et al . Percutaneous or surgical

tracheostomy: a meta-analysis. Crit care Med 1999;27{8):

1617-1625.

51. Darrat !, Yaremchuk K. Early mortality rate of morbidl y


obese patients after tracheotomy. Laryngoscope 2008;118{12):

2125-2128.