Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANDUNG BARAT


MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 BANDUNG BARAT
Jalan Raya Cililin Km.1 Lambong Cililin-Bandung Barat 40562
Telpon 022-6940433 email : mtsn.cililin@gmail.com, mtsn_cililin@yahoo.co.id
Web : http//mtsn1cililin.sch.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MTsN 2 Bandung Barat menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Kelas :
NISN :
Alamat :

Siswa yang tersebut namanya diatas tidak mengikuti ujian nasional berdasarkan surat
pernyatan orang tua siswa pada tanggal .................................................... sebagaimana terlampir
pada surat ini.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cililin, 01 Mei 2017


Kepala MTsN 2 Bandung Barat

HJ. YUNI MAHMUDAH,S.Pd.M.Pmat


NIP. 196912241998032004

Anda mungkin juga menyukai