CONTOH

No…..
LHB - KTSP

LAPOR

0
 PES
.
ERT
.
A
.
DIDI
.
K
.
SEK
.
OLA
.
H
.
MEN
.
ENG
.
AH
.
ATA
.
S
.

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .
0
A .

l .

a .

m .

a .

t .

S .

e .

k .

o .

l .

a .

h .

: .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .
0
 k

:
LOGO PEMDA
/SEKOLAH
.

.
N

a
.
m

a
.

P
.
e

s
.
e

r
.
t

a
.

D
.
i

d
.
i

0
 PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Laporan Hasil Belajar ini digunakan selama peserta didik mengikuti pelajaran
di Sekolah Menengah Atas (SMA).
2. Apabila peserta didik pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belajar
Peserta Didik ini dibawa oleh yang bersangkutan untuk digunakan di sekolah
baru dengan meninggalkan arsip/copy di sekolah lama.
3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik yang bersangkutan
hilang, dapat diganti dengan Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik
Pengganti yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal peserta
didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah Asal.
4. Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto peserta
didik ukuran (3 cm x 4 cm), pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas/WaliKelas,
berdasarkan data penilaian hasil belajar dari guru mata pelajaran terkait.
5. Laporan Hasil Belajar ini terdiri dari: 1) identitas peserta didik, 2) format nilai
hasil belajar peserta didik, 3) format ketercapaian kompetensi peserta didik,
4) program pengembangan diri, 5) akhlak mulia dan kepribadian, 6)
ketidakhadiran, 7) catatan wali kelas, 8) keterangan pindah sekolah, dan 9)
catatan prestasi peserta didik.
6. Pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik ini mengacu pada Panduan
Penyusunan Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Sekolah Menengah Atas (SMA).

1
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (lengkap) : .................................................

2. Nomor Induk : .................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................
4. Jenis Kelamin : .................................................
5. Agama : .................................................
6. Anak ke : .................................................
7. Status dalam Keluarga : .................................................
8. Alamat Peserta Didik : ..................................................
.................................................
Telepon : .................................................
9. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : .................................................
b. Pada Tanggal : .................................................
c. Semester : .................................................
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : .................................................
b. Alamat : .................................................
11. Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun : ....................................................
b. Nomor : ....................................................
12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B :
a. Tahun : .................................................
b. Nomor : .................................................
13. Orang Tua :
a. Ayah : .................................................
b. Ibu : .................................................
14. Alamat Orang Tua : ..................................................

Telepon : .................................................
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : .................................................
b. Ibu : .................................................
16. Nama Wali : .................................................
17. Alamat Wali : ..................................................
.................................................
.................................................
Telepon : .................................................
18. Pekerjaan Wali : .................................................
……………… , ……………. ……….

Kepala SMA ……………………………......

Pas Foto
3 cm x 4 cm

( ………………………………………..)

1
Nama Peserta Didik : ……………………...... Kelas/Semester : X/1
Nomor Induk : ……………………...... Tahun Pelajaran: ……….
Nama Sekolah : .............................

Nilai Hasil Belajar

Kriteria
Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
No Komponen Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia
9 Sejarah
10 Geografi
11 Ekonomi
12 Sosiologi
13 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani,
14 Olahraga, dan
Kesehatan
15 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
16 Bahasa Asing **)
..........................
Muatan Lokal **)
B ..........................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

............................... …………………............ …………………….........

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : .............................

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Biologi

8 Kimia

9 Sejarah

10 Geografi

11 Ekonomi

12 Sosiologi

13 Seni Budaya
14 Pendidikan Jasmani, Olahraga,
dan Kesehatan

15 Teknologi Informasi dan

Komunikasi

16 Keterampilan/ Bahasa Asing *)

........................................
B Muatan Lokal **)
.........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : .............................

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

...............................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………......... ………………….......... ………………………......

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../..........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran : ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : .............................

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Praktik Sikap
Minimal Pengetahuan
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia
9 Sejarah
10 Geografi
11 Ekonomi
12 Sosiologi
13 Seni Budaya
14 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
15 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
16 Keterampilan/
Bahasa Asing *)
.........................
B Muatan Lokal **)
.......................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

....…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..... ........……………………... ………………………......

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : .............................

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Biologi

8 Kimia

9 Sejarah

10 Geografi

11 Ekonomi

12 Sosiologi

13 Seni Budaya
14 Pendidikan Jasmani, Olahraga,
dan Kesehatan

15 Teknologi Informasi dan

Komunikasi

16 Keterampilan/ Bahasa Asing *)

.........................................
B Muatan Lokal **)
.........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : X/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : .............................
Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik *)

Program : IPA/IPS/Bahasa *)

*) Coret yang tidak perlu ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Kimia
8 Biologi
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan/
Bahasa Asing *)
...........................
B Muatan Lokal **)
............................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

..…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. …………………..... ……………………….....

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Kimia

8 Biologi

9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B Muatan Lokal **)
.........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : IPA

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Kimia
8 Biologi
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
........
B Muatan Lokal **)
............................
..........

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….......

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Kimia

8 Biologi

9 Sejarah

10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,
dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan

Komunikasi

13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)

........................................
B Muatan Lokal **)
.........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : IPA
Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sejarah
7 Geografi
8 Ekonomi
9 Sosiologi
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
B Muatan Lokal **)
...........................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester : XI/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran

1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sejarah

7 Geografi

8 Ekonomi

9 Sosiologi

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B Muatan Lokal **)
.........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : IPS

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

..…………….., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sejarah
7 Geografi
8 Ekonomi
9 Sosiologi
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan/
Bahasa Asing *)
..........................
B Muatan Lokal **)
.........................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik

...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran

1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sejarah

7 Geografi

8 Ekonomi

9 Sosiologi

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B Muatan Lokal **)
.........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : IPS
Pengembangan Diri
No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sastra Indonesia
7 Antropologi
8 Bahasa Asing *)
...........................
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan **)
............................
B Muatan Lokal ***)
............................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..... ……………………... ……………………….....

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sastra Indonesia

7 Antropologi

8 Bahasa Asing *)
...............................
9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13 Keterampilan * *)
.........................................
B Muatan Lokal ***)
.........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : Bahasa

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………....... ……………………...... ………………………......

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester :......../...........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh

(Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sastra Indonesia
7 Antropologi
8 Bahasa Asing *)
...........................
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan **)
............................
B Muatan Lokal ***)
............................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

..…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ...…………………….....

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sastra Indonesia

7 Antropologi

8 Bahasa Asing *)
...............................
9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13 Keterampilan * *)
.........................................
B Muatan Lokal ***)
.........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XI/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : Bahasa
Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../.........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Kimia
8 Biologi
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan/
Bahasa Asing *)
.........................
B Muatan Lokal **)
.........................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

..…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Kimia

8 Biologi

9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B Muatan Lokal **)
.........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : IPA

Pengembangan Diri
No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

.…………….., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
1 Ekstrakurikuler
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Kimia
8 Biologi
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
B Muatan Lokal **)
............................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………..…..….. Program : IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Fisika

7 Kimia

8 Biologi

9 Sejarah

10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,
dan Kesehatan

12 Teknologi Informasi dan

Komunikasi

13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)

.........................................
B Muatan Lokal **)
.........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : IPA
Pengembangan Diri
No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran : ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sejarah
7 Geografi
8 Ekonomi
9 Sosiologi
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan/
Bahasa Asing *)
..........................
........
B Muatan Lokal **)
..........................
........

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran

1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sejarah

7 Geografi

8 Ekonomi

9 Sosiologi

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B Muatan Lokal **)
.........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : IPS
Pengembangan Diri
No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester :......../...........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi 1.........................................................

Sekolah/Kegiatan Sekolah
2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sejarah
7 Geografi
8 Ekonomi
9 Sosiologi
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
B Muatan Lokal **)
............................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik

...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran

1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sejarah

7 Geografi

8 Ekonomi

9 Sosiologi

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13 Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
B Muatan Lokal **)
.........................................
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : IPS
Pengembangan Diri
No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan

1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester :......../..........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi

Sekolah/Kegiatan Sekolah 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran : ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sastra Indonesia
7 Antropologi
8 Bahasa Asing *)
...........................
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan **)
............................
B Muatan Lokal ***)
............................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali

Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sastra Indonesia

7 Antropologi

8 Bahasa Asing *)
...............................
9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13 Keterampilan * *)
.........................................
B Muatan Lokal ***)
.........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/1
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : Bahasa

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

..…………….., ...............

Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi

Sekolah/Kegiatan Sekolah 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Nilai Hasil Belajar

No Kriteria
Komponen Ketuntasan Pengetahuan Praktik Sikap
Minimal
(KKM) Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sastra Indonesia
7 Antropologi
8 Bahasa Asing *)
...........................
9 Sejarah
10 Seni Budaya
11 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
12 Teknologi Informasi
dan Komunikasi
13 Keterampilan **)
............................
B Muatan Lokal ***)
............................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

..…………….., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

No Komponen Ketercapaian Kompetensi

A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Bahasa Inggris

5 Matematika

6 Sastra Indonesia

7 Antropologi

8 Bahasa Asing *)
...............................
9 Sejarah

10 Seni Budaya

11 Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan
12 Teknologi Informasi dan
Komunikasi
13 Keterampilan * *)
.........................................
B Muatan Lokal ***)
.........................................
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik
**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
Nama Peserta Didik: ……………………. Kelas/Semester : XII/2
Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : ............................. Program : Bahasa

Pengembangan Diri
No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler

B Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri
7. Kompetitif
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran
No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….. ……………………... ……………………….....

 Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../..........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

No Kegiatan Yang Diikuti Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)

1 Ekstrakurikuler
1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

2 Keikutsertaan Dalam Organisasi

Sekolah/Kegiatan Sekolah 1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................

3 Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................

2.........................................................

3.........................................................

4.........................................................

5.........................................................

6.........................................................

7.........................................................
 Contoh Format:

Keterangan Pindah Sekolah

(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama).

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../...........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

KELUAR

Tanda Tangan
Tanggal Kelas dan Sebab-sebab keluar, dan Kepala Sekolah,
Semester atas permintaan (tertulis) Stempel Sekolah
yang dari : dan Tanda Tangan
ditinggalkan Orang Tua/Wali
…………….. ..…..
Kepala Sekolah,

(…………………….)

Orang Tua/Wali

(……………………)

…………….. ..…..
Kepala Sekolah,

(…………………….)

Orang Tua/Wali

(……………………)

…………….. ……..
Kepala Sekolah,

(…………………….)

Orang Tua/Wali

(……………………)
 Keterangan Pindah Sekolah
(Diisi oleh sekolah yang baru)

Nama Peserta Didik : ……………………. Kelas/Semester :......../..........

Nomor Induk : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….…
Nama Sekolah : …………............... Program : ..............

MASUK

No. Identitas Peserta Didik

1. Nama Peserta Didik …………….. ……..
2. Nomor Induk
3. Nama Sekolah Kepala Sekolah,
4. Masuk :
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester (…………………)
5. Tahun Pelajaran
No. Identitas Peserta Didik
1. Nama Peserta Didik …………….. ……..
2. Nomor Induk
3. Nama Sekolah Kepala Sekolah,
4. Masuk :
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester (…………………)
5. Tahun Pelajaran
No. Identitas Peserta Didik
1. Nama Peserta Didik …………….. ……..
2. Nomor Induk
3. Nama Sekolah Kepala Sekolah,
4. Masuk :
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester (…………………)
5. Tahun Pelajaran