KATA SAMBUTAN

Dalam rangka mendukung arah pembangunan

Pemerintahan periode 2015-2019, Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional (BKKBN) merupakan salah
satu Kementerian/Lembaga (K/L) yang
diberi mandat untuk mewujudkan Agenda
Prioritas Pembangunan (Nawacita). Dari sembilan
(9) Agenda Prioritas Pembangunan tersebut, program
BKKBN diarahkan untuk mewujudkan Agenda Prioritas
ke-3, yaitu membangun Indonesia dari pinggiran
dengan memperkuat daerah-daerah dan desa dalam
kerangka negara kesatuan; Agenda Prioritas ke-5,
yaitu meningkatkan kualitas hidup manusia Indonesia
melalui “Pembangunan Kependudukan dan Keluarga
Berencana” dan Agenda Prioritas ke-8, yaitu melakukan
revolusi karakter bangsa.

Pemetaan masalah kependudukan melalui kajian

kependudukan berkontribusi memberikan rekomendasi
terhadap pemecahan permasalahan program
Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan
Keluarga (KKBPK) di provinsi masing-masing, yang
selanjutnya sebagai bahan penyusunan kebijakan dalam
rangka percepatan pencapaian sasaran RPJMN 2015-
2019. Untuk mendukung hal tersebut, dipandang perlu
melakukan kerjasama yang saling menguntungkan

i
 melalui penelitian bersama Pusat Studi/Lembaga
Penelitian Perguruan Tinggi guna mencapai tujuan
program sesuai yang diharapkan. Salah sayu upaya
kerjasama yang dilakukan, BKKBN memberikan batuan
biaya untuk penelitian kepada mitra Perguruan Tinggi
yang dianggap kompeten.

Perwujudan implementasi pelaksanaan kegiatan

penelitian yang berkualitas serta dapat dipertanggung
jawabkan secara ilmiah, maka Badan Kependudukan
dan Keluarga Berencana Nasional menyusun panduan
kerjasama Penelitian bagi Pusat Studi Lembaga
Penelitian di Perguruan Tinggi/Mitra.

Kami berharap panduan kerjasama Penelitian ini dapat

bermanfaat dan memberikan informasi yang informatif
bagi Pusat Studi Lembaga Penelitian di Perguruan
Tinggi/Mitra dalam melaksanakan kegiatan penelitian
untuk meningkatkan capaian Program KKBPK.

Jakarta, 30 Januari 2019,
Deputi Bidang Pelatihan, Penelitian dan
Pengembangan BKKBN,

Prof. drh.Muhammad Rizal M. Damanik,

MRepSc,Ph.D.

ii
DAFTAR ISI

Kata Pengantar i

Daftar Isi iii

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II POKOK-POKOK KEGIATAN 11

BAB III PELAKSANAAN KERJASAMA PENELITIAN 19

BAB IV MONITORING 29

BAB V PENUTUP 31

LAMPIRAN 33

iii
iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Masalah Kependudukan di Indonesia menjadi isu yang

sangat penting dan kompleks memerlukan penanganan
secara komperhensif. Sembilan (9) agenda prioritas
(Nawacita) pemerintah 2015-2019, terutama Agenda
Prioritas ke-3, yaitu membangun Indonesia dari
pinggiran dengan memperkuat daerah-daerah dan desa
dalam kerangka negara kesatuan; Agenda Prioritas
ke-5, yaitu meningkatkan kualitas hidup manusia
Indonesia melalui “Pembangunan Kependudukan dan
Keluarga Berencana”; dan Agenda Prioritas ke-8, yaitu
melakukan revolusi karakter bangsa. Dalam penjabaran
Rencana Strategis (Renstra) BKKBN tahun 2015-2019,

1
 dengan enam (6) sasaran strategis yang ditetapkan; (1)
menurunkan rata-rata Laju Pertumbuhan Penduduk
tingkat nasional (persen per tahun) dari 1,38 persen/
tahun 2015 menjadi 1,21 persen tahun 2019, (2)
menurunnya Angka Kelahiran Total (Total Fertility Rate/
TFR) per perempuan usia reproduksi dari 2,37 tahun
2015 menjadi 2,28 tahun 2019; (3) meningkatnya Angka
Pemakaian Kontrasepsi (Contraceptive Prevalence/CPR
semua metoda dari 65,2 persen menjadi 66 persen (4)
menurunnya kebutuhan ber-KB tidak terlayani/unmet
need dari jumlah pasangan usia subur (persen) dari 10,6
persen tahun 2015 menjadi 9,91 persen tahun 2019; (5)
menurunnya Angka Kelahiran menurut Kelompok Umur
(Age Specific Fertility Rate/ASFR) dari 46 (pada tahun
21015) menjadi 38 per 1.000 perempuan kelompok
umur 15-19 tahun pada tahun 2019; (6) menurunnya
persentase kehamilan yang tidak diinginkan dari Wanita
Usia Subur dari 7,1 persen tahun 2015 menjadi 6,6 persen
tahun 2019.

Dalam rangka meningkatkan efektivitas dan

keberhasilan pelaksanaan Program KKBPK secara
nasional, maka perlu dukungan penelitian/kajian yang
dapat digunakan sebagai bahan rekomendasi bagi para
pengambil keputusan/pengampu kepentingan dalam
upaya menghasilkan kebijakan berbasis bukti (evidence
based). Selain itu, hasil penelitian/kajian Program
KKBPK juga dapat dimanfaatkan sebagai basis rujukan
bagi para stakeholders untuk menyusun model solusi

2
 strategis kependudukan,
KB dan Pembangunan
Keluarga. Model
dimaksud dapat berupa
rencana aksi yang dapat
diimplementasikan dan
terjaga kesinambungannya.

Dalam rangka memenuhi

kebutuhan penelitian dan
terjadinya sharing informasi
bersama para mitra dalam
perkembangan penelitian,
maka puslitbang KB dan KS
selain melakukan penelitian
sendiri juga melaksanakan
penelitian yang bekerjasama
dengan para mitra penelitian.
Hal ini akan memperkaya
hasil penelitian di bidang
KB dan KS dari para mitra
yang kompeten di bidangnya juga memberikan masukan
lebih banyak dari sudut pandang mitra sehingga dapat
memberikan banyak konstribusi rekomendasi kebijakan.

Pada tahun 2019 Puslitbang KB dan KS melakukan

kerjasama penelitian yang bersifat primer dan sekunder.
Sekaitan dengan hal tersebut, maka diperlukan adanya
suatu panduan Pelaksanaan Kerjasama Penelitian
Program KKBPK bagi mitra Puslitbang KB dan KS.

3
 B. Tujuan Kerjasama Dan
Sasaran Pengguna

1. Tujuan Umum

Tujuan Umum panduan ini adalah untuk memberikan

acuan bagi BKKBN dan Mitra Penelitian dalam
pelaksanaan kerjasama penelitian tahun 2019
2. Tujuan Khusus

a) memberikan acuan proses penetapan tema

penelitian untuk Mitra Perguruan Tinggi di
Indonesia;

b) memberikan panduan proses penawaran

kerjasama penelitian
c) memberikan panduan proses seleksi kerjasama
penelitian

d) memberikan panduan proses pelaksanaan

penelitian oleh Mitra Penelitian Perguruan Tinggi
di Indonesia;

3. Hasil yang diharapkan

e) Terjalinnya kerja sama kegiatan penelitian

program KKBPK dengan Perguruan Tinggi di
Indonesia;

f) Tersedianya data dan informasi hasil penelitian/

kajian program KKBPK yang dapat digunakan
sebagai referensi bagi para pengambil

4
 keputusan/pengampu kepentingan dalam upaya
menghasilkan kebijakan program KKBPK berbasis
bukti (evidence based);

c) Tersedianya data dan informasi hasil penelitian/

kajian program KKBPK yang dapat dijadikan
sebagai referensi bagi para pengambil keputusan/
pengampu kepentingan dalam menyusun rencana
aksi yang dapat diimplementasikan dalam rangka
mempercepat pencapaian target program KKBPK;

3. Tersedianya Artikel Ilmiah program KKBPK

untuk dipublikasikan di Jurnal Ilmiah terindeks
bereputasi dan/atau Jurnal nasional terakreditasi
dengan melibatkan peneliti BKKBN.

4. Sasaran Pengguna

Sasaran pengguna panduan ini antara lain :

a. BKKBN Pusat
b. Perwakilan BKKBN Provinsi
c. Mitra Perguruan Tinggi seluruh Indonesia;

5
 C. Dasar Hukum

Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
penganggaran berbasis kinerja (PDK) untuk
meningkatkan kualitas APBN;

2. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat
dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4838);

3. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang

Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan
Keluarga;

4. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan

Keluarga Berencana Nasional Nomor 72/PER/
B5/2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Nomor 273/PER/B4/2014;

5. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga

Berencana Nasional Nomor 296/PER/H3/2012
tentang Pedoman Pengembangan Jejaring Kemitraan
Penelitian dan Pengembangan Kependudukan dan

6
 Keluarga Berencana dengan lembaga penelitian di
Perguruan Tinggi;

6. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan

Keluarga Berencana Nasional Nomor : 326/PER/
H4/2013 tentang Pedoman Kerjasama Penelitian dan
Pengemban Kependudukan, Keluarga Berencana dan
Pembangunan Kelaurga.

7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 106/

PMK.02/2016 tentang Standar Biaya Keluaran Bidan
Penelitian (Paradigma Baru Pengelolaan Anggaran
Penelitian)

D. Ruang Lingkup Penelitian

Ruang lingkup kegiatan penelitian yang dilakukan

melalui kerjasama dengan Mitra Penelitian di Perguruan
Tinggi seluruh Indonesia berupa penelitian Primer atau
Penelitian Sekunder dengan menggunakan sumber
data dari hasil Survei Kinerja Akuntabilitas Program
KKBPK (SKAP 2018). Adapun topik penelitian program
Kependudukan, KB dan Pembangunan Keluarga secara
spesifik akan diuraikan di dalam Kerangka Acuan Kerja/
TOR yang dikirim bersamaan dengan surat penawaran
kerjasama penelitian program KKBPK dengan Mitra
Penelitian Perguruan Tinggi.

7
 E. Batasan Pengertian

1. Keluarga Berencana berdasarkan Undang-undang

Nomor 52 tahun 2009 yaitu upaya mengatur kelahiran
anak, jarak dan usia ideal melahirkan, mengatur
kelahiran, mengatur kehamilan melalui promosi,
perlindungan dan bantuan sosial sesuai dengan hak
reproduksi untuk mewujudkan keluarga berkualitas;

2. Ketahanan dan kesejahteraan keluarga adalah

kondisi keluarga yang memiliki keuletan dan
ketangguhan serta mengandung kemampuan fisik
materil guna hidup mandiri dan mengembangkan
diri dan keluarganya untuk hidup harmonis dalam
meningkatkan kesejahteraan kebahagiaan lahir dan
batin.

3. Keluarga adalah unit terkecil di dalam masyarakat

yang terdiri dari suami-istri, atau suami-istri dan
anak, ayah dan anak atau ibu dan anak;

4. Pembangunan keluarga adalah upaya mewujudkan

keluarga berkualitas yang hidup dalam lingkungan
yang sehat.

5. Penelitian adalah kegiatan yang dilakukan menurut

kaidah dan metode ilmiah secara sistematis untuk
memperoleh informasi, data, dan keterangan yang
berkaitan dengan pemahaman dan pembuktian
kebenaran atau ketidakbenaran suatu asumsi dan/atau

8
 hipotesis, dimana hasil penelitian dapat memberikan
hasil guna yang optimal bagi penyusunan kebijakan
program Kependudukan, Keluarga Berencana dan
Pembangunan Keluarga (KKBPK).

6. Perguruan tinggi adalah satuan pendidikan yang

menyelenggarakan pendidikan pada jalur formal
dengan jenjang pendidikan tinggi. Perguruan tinggi
dapat berbentuk akademi, politeknik, sekolah
tinggi, institut, atau universitas. Perguruan tinggi
berkewajiban menyelenggarakan pendidikan,
penelitian dan pengabdian kepada masyarakat (UU.
No. 20/2003. Pasal 20).

7. Mitra Kerja adalah Institusi yang terkait kerjasama

melakukan program. Dalam hal ini mitra kerja yang
melakuan kerjasama dengan PUSLITBANG KB dan
KS adalah mitra kerja perguruan tinggi negeri atau
swasta yang terakreditasi minimal B di BAN PT.

8. Dosen adalah pendidik profesional dan ilmuwan

dengan tugas utama mentransformasikan,
mengembangkan, dan menyebarluaskan ilmu
pengetahuan,teknologi, dan/atau seni melalui
pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada
masyarakat;

9. Plagiat adalah aktivitas mencuri, baik disengaja

maupun tidak, sebagian atau seluruh karya ilmiah
pihak lain atau milik sendiri yang telah dipublikasikan
dengan tidak mencantumkan penulis atau pengarang

9
 aslinya;

10. Publikasi adalah memasukkan hasil penelitian atau

ulasan/gagasan (review) dalam berbagai jenis media
ilmiah, baik media cetak maupun elektronik;

11. Tim Peneliti dalam kerjasama penelitian ini adalah;

Tim yang ditunjuk oleh pmpinan perguruan tinggi
untuk melakukan penelitian yang mendapatkan
pembiayaan dari BKKBN beserta peneliti BKKBN
sebagai pendamping.

10
 BAB II
POKOK-POKOK KEGIATAN

A. Kerjasama Penelitian Program KKBPK

Kerjasama penelitian Program KKBPK dengan

Perguruan Tinggi dilakukan berdasarkan hasil
identifikasi kebutuhan penelitian yang timbul dari
permasalahan operasional program KKBPK di lapangan
dan hasil diskusi pakar tentang isu terkini yang harus
menjadi perhatian dalam pelaksanaan Program KKBPK.
Melalui mekanisme kerjasama penelitian tersebut,
para mitra kerja Perguruan Tinggi diharapkan dapat
berpartisipai melakukan kajian/penelitian program
KKBPK yang dapat digunakan sebagai bahan referensi

11
 bagi para stakeholders pada saat merumuskan kebijakan
dan pengembangan program KKBPK.

Adapun bentuk kerjasama penelitian Program KKBPK

dapat dilakukan dalam bentuk penelitian primer atau
penelitian sekunder.

1. Penelitian primer dapat berupa penelitian

kebijakan (policy research), penelitian evaluasi
(evaluation research), penelitian komparatif
(comparative study), penelitian operasional
(operational research) yang memiliki kaitan
atau hubungan dengan isu-isu Keluarga
Berencana dan Pembangunan Keluarga.

2. Untuk penelitian sekunder, dapat berupa analisa

lanjut dengan
memanfaatkan
data-data dari
hasil penelitian/
survei yang
telah dilakukan
sebelumnya,
yaitu Survei
Akuntabilitas
Kinerja Program
KKBPK (SKAP
2018). Kuesioner
Survei terlampir

12
B. Pelaksana Kegiatan Kerjasama
Penelitian Program KKBPK

Kerjasama penelitian program KKBPK dilakukan

antar lembaga, yaitu antara BKKBN Pusat Cq. Pusat
Penelitian dan Pengembangan KB dan Keluarga
Sejahtera (PUSNA) dengan Perguruan Tinggi negeri
atau swasta yang terakreditasi minimal B dari BAN
PT.

C. Tugas Dan Kewajiban

Masing-Masing Pihak

1. BKKBN

a. Menetapkan kebijakan dan teknis kegiatan

berkaitan dengan pembiayaan kerjasama
penelitian.

b. Melakukan pengumuman/penawaran terbuka

tentang kerjasama penelitian melalui kantor
perwakilan BKKBN dan website BKKBN.

c. Melakukan seleksi proposal.

d. Melakukan monitoring, dan evaluasi dari hasil

kegiatan.

e. Melakukan diseminasi dan dokumentasi hasil

penelitian kepada pembuat kebijakan.

13
 2. Perwakilan BKKBN Provinsi

a. Melakukan promosi dan sinergitas kepada

mitra perguruan tinggi untuk melakukan
kerjasama penelitian.

b. Memfasilitasi mitra Perguruan Tinggi untuk

melakukan identifikasi kebutuhan penelitian/
kegiatan penelitian termasuk apabila
diperlukan memberikan rekomendasi untuk
perijinan penelitian program Kependudukan,
Keluarga Berencana dan Pembangunan
Keluarga di Provinsi.

c. Memanfaatkan hasil penelitian dari mitra

Perguruan Tinggi sebagai bahan masukan
dalam perumusan kebijakan program KKBPK
di Provinsi.

3. Mitra Perguruan Tinggi.

a. Menyusun usulan proposal kegiatan penelitian

sesuai dengan tema/sub tema yang ditawarkan
oleh panitia kerjasama penelitian.

b. Mengikuti proses seleksi dengan prosedur

yang ditetapkan oleh PUSLITBANG KB dan
KS.

c. Menandatangani perjanjian kerjasama dan

Surat Perintah Kerja sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

14
 d. Melaksanakan kegiatan penelitian sesuai yang
tercantum dalam perjanjian kerjasama dan
Surat Perintah Kerja.

e. Menyampaikan laporan kemajuan kegiatan

penelitian selama penelitian berjalan.

f. Menyusun laporan hasil penelitian dan

melakukan diseminasi kepada pembuat
kebijakan di tingkat pusat dan provinsi.

g. Menyusun Policy Brief untuk disebarluaskan

kepada para pembuat kebijakan di berbagai
tingkatan.

h. Menyusun naskah publikasi untuk diterbitkan

di Jurnal Ilmiah Nasional yang terakreditasi
atau Jurnal Ilmiah Internasional bereputasi.

C. Topik Penelitian

1. Penelitian Primer:
a. Topik Penelitian Keluarga Berencana dan
Kesehatan Reproduksi:

1) Evaluasi tentang kesiapan pelayanan KB

di era JKN dalam rangka menyosngsong
Universal Health Coverage (UHC) 2019;

2) Kajian tentang customer satisfaction

15
 pelayanan KB termasuk pelayanan Petugas
Lapangan Keluarga Berencana (PLKB);

3) Kajian tentang akses pelayanan KB di

kalangan Pasangan Usia Subur (PUS) miskin;

4) Kajian tentang kualitas pelayanan Keluarga

Berencana di era JKN;

5) Kajian tentang preferensi penggunaan

Alat Kontrasepsi Pasangan Usia Subur (PUS)
madiri;

6) Kajian tenang pengetahuan sikap dan

perilaku (PSP) Wanita Usia Subur (WUS) di
pedesaan/perkotaan/tingkat pendidikan/
tinngkat kesejahteraan kaitannya dengan
penggunaan kontrasepsi

b. Topik Penelitian Pembangunan Keluarga

1) Kajian tenang pengetahuan sikap dan

perilaku (PSP) orangtua yang memiliki anak
balita termasuk tentang kajian 1000 hari
pertama kelahiran;

2) Kajian tentang pengetahuan, sikap dan

perilaku keluarga yang memiliki anggota
lansia;

3) Evaluasi efektifitas pelaksaanaan kelompok

kegiatan BIna Keluarga Balita (BKB), Bina
Keluarga Remaja (BKR), Bina Keluarga Lansia

16
 (BKL) dan pengaruhnya terhadap kesertaan
dan kelangsunngan ber KB;

4) Kajian tentang Kesehatan Reproduksi

Remaja (KRR)/kehamilan di kalangan remaja;

5) Kajian tentang gizi buruk/stunting;

6) Kajian tentang revitalisasi pengelolaan

dan pengelola Pusat Informasi dan Konseling
Remaja (PIK R).

2. Penelitian Sekunder:
Variabel penelitian dapat dilihat dari kuesioner
survei, Survei Kinerja Akuntabilitas Program
KKBPK tahun 2018 (SKAP 2018) kuesioner
terlampir

17
18
 BAB III
PELAKSANAAN KERJASAMA
PENELITIAN

A. Penetapan Tema Penelitian

Tema penelitian ditetapkan melalui usulan dari

komponen operasional Keluarga Berencana dan Keluarga
Sejahtera BKKBN serta pertimbangan isu yang sedang
berkembang.

B. Penawaran Kerjasama Penelitian

Penawaran penelitian disampaikan secara resmi oleh

PUSLITBANG KB dan KS melalui :
1. Surat resmi kepada pejabat tinggi pratama di

19
 seluruh kantor perwakilan BKKBN provinsi

2. Melalui website www.bkkbn.go.id (menunggu

alamat url resmi)

C. Proses Seleksi Proposal

1. Topik penelitian yang diajukan harus sesuai dengan

topik-topik yang disebutka di Bab 2. halaman 15 sd
17;

2. Propoosal dikirim dalam bentuk hardcopy dan

softcopy. Hardcopy sebanyak 2 eksemplar dikirim
ke alamat; Puslitbang KB dan KS (PUSNA) BKKBN
Pusat, Gedung Halim 2, lantai 2, Jl. Permata No.1
halim perdanakusuma, Jakarta Timur 13650.
untuk softcopy dikirimkan ke alamat email:
mitralitbangkbks@gmail.com.

pendaftaran proposal paling lambat diterima oleh

PUSNA tanggal 28 Juni 2019 cap pos, dan untuk
email paling lambat tanggal 28 juni 2019 pukul 24.00
WIB. Lebih dari tanggal tersebut dianggap tidak
mendaftar.

3. Dalam proposal yang dikirimkan disertakan surat

tugas tim peneliti, fotocopy rekening bank dan
NPWP atas nama institusi perguruan tinggi dan
Rencana Anggaran Belanja (RAB) untuk penelitian

20
 yang dilakukan;

4. Seleksi administrasi yaitu verifikasi kelengkapan

berkas proposal yang dipersyaratkan oleh Panitia
Kerjasama.

5. Selanjutnya proses penilaian akan dilakukan di bulan

juli 2019.

6. Review terhadap rancangan penelitian akan

dilakukan oleh tim reviewer yang telah mendapatkan
surat tugas dari Deputi Bidang Latbang BKKBN
berdasarkan kriteria dan bobot yang telah ditentukan.
Tim Reviewer terdiri dari Peneliti, komponen BKKBN
terkait, dan pakar di bidang KKBPK. Tim Reviewer
akan memberikan hasil seleksi dengan katagori :

1. Proposal diusulkan untuk dibiayai.

2. Proposal diusulkan dibiayai setelah diperbaiki.

3. Proposal ditolak.

7. Kriteria Penilaian Proposal

1.) Kelayakan Penelitian

- Kesesuaian topik dengan program KKBPK

- Kesesuaian waktu pelaksanaan penelitian

2.) Perumusan Masalah dan Latar Belakang

- Ketajaman dalam latar belakang dan perumusan

masalah

21
 - Kesesuaian dalam tujuan penelitian

3.) Manfaat Hasil Penelitian

- Pengembangan terhadap program KKBPK

4.) Metodelogi

- Ketepatan, metode dan analisis yang digunakan

5.) Tinjauan Pustaka

- Relevansi, kemutahiran dan penyusunan daftar

pustaka

8. Pengumuman Pemenang sebanyak 6 untuk

Penelitian Primer dan 6 untuk Penelitian
Sekunder akan diumumkan melalui surat
resmi kepada perwakilan BKKBN Provinsi,
institusi pengusul proposal dan website
bkkbn, sedangkan yang belum berhasil mendapatkan
bantuan dana penelitian akan diumumkan hanya
melalui website bkkbn.go.id.

9. Enam pemenang Penelitian Primer akan di paanggil

untuk mempresentasikan proposalnya di hadapan
Tim Seleksi dan Tim Reviewer, sedangkan 6
Pemenang Penelitian Sekunder akan mendapatkan
masukan dan konsultasi bersama Tim Seleksi dan
Tim Reviewer melalui email.

10.Untuk proposal diterima dengan perbaikan agar

dapat memperbaiki proposal yang telah diajukan

22
 (sesuai dengan saran dan catatan dari Tim Seleksi
dan Tim Reviewer) dengan batas waktu yang telah
ditentukan.

11. Keputusan hasil seleksi bersifat mutlak dan tidak

dapat diganggu gugat.

-
D. Proses Administrasi

Setelah pemenang ditentukan proses administrasi

melalui tahap;

Pelaksanaan pembiayaan, panitia kerjasama penelitian

bertugas dalam proses pencairan dana penelitian yang
telah ditetapkan. Pembiayaan penelitian/ bersumber
dari DIPA Puslitbang Kependudukan, KB dan Keluarga
Sejahtera, sehingga mekanisme pengajuan, pencairan
harus mengikuti peraturan yang berlaku, sebagai berikut;

1) Menandatangani perjanjian kerjasama dengan

penerima dana penelitian. Surat Perjanjian
Kerjasama akan ditandatangani oleh Deputi Bidang
Pelatihan, Penelitian, dan Pengembangan BKKBN
dengan Pimpinan Lembaga Perguruan Tinggi atau
menyesuaikan sebagai atas nama instansi dari Tim
Peneliti.

2) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Puslitbang KB

dan KS (PUSNA) akan mengeluarkan Surat Perintah
Kerja (SPK) yang ditandatangani PPK dan Ketua Tim
Peneliti.
23
 3) Untuk proses pencairan, Mitra Penerima Dana harus
sudah menyerahkan nomor rekening dan NPWP
Lembaga Penelitian Perguruan Tinggi penerima
dana penelitian, dengan catatan bahwa nama yang
tercantum dalam nomor rekening harus sama dengan
nama yang tertera dalam NPWP. Data Rekening dan
NPWP harus detail memperhatikan penulisan ejaan,
tanda titik atau koma, tulisan kapital atau non kapital
semuanya harus sama.

4) Pencairan dana terbagi dalam dua tahap dengan

memperhitungkan pajak sesuai ketentuan yang
berlaku. Pajak yang dikenakan adalah PPh 23 +
PPn 10 % x dana penelitian.

5) Pencairan dana termin 1 sebesar 70 persen,

dilengkapi dengan dokumen proposal yang telah
diperbaiki, Berita Acara Progress Pekerjaan, serta
dokumen pendukung lainnya.

6) Setelah pencairan Tahap I PPK akan mengeluarkan

Berita Acara Pembayaran Termin pertama

7) Pada pertengahan waktu penelitian, Peneliti harus

menyampaikan Laporan Perkembangan Penelitian
dalam bentuk google form yang akan di share oleh
panitia kerjasama. Laporan tersebut harus diterima
oleh panitia kerjasama sebelum monitoring.

8) Monitoring Penelitian akan dilaksanakan pada

pertengahan waktu penelitian

24
9) Setelah Penyerahan laporan akhir, akan keluar Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan yang ditanda
tangani Ketua Tim Peneliti dengan PPK. Penyampaian
laporan akhir merupakan pertanggungjawaban
pelaksanaan penelitian oleh perguruan tinggi.
Dokumen yang disampaikan meliputi :
a. Laporan akhir penelitian sebanyak 2
eksemplar.

b. Ringkasan kebijakan (policy brief) sebanyak

2 eksemplar.

c. Jurnal beserta Bukti Submit Jurnal

10) Pencairan dana termin 2 sebesar 30 persen,

dibayarkan setelah tim peneliti melengkapi dokumen
pada poin 9.

11) Apabila pekerjaaan penelitian belum selesai pada

waktu yang telah ditentukan, maka mitra penelitian
harus mengembalikan seluruh dana penelitian.

25
 E. Penyajian Hasil (Diseminasi)

Tim peneliti harus menyajikan hasil penelitiannya

(mendesimenasikan) dalam dua tahap yaitu:

1. Tahap pertama di daerah tempat penelitian

dengan mengundang stakeholder terkait, perwakilan
BKKBN provinsi, dan pihak lain yang dianggap perlu.
Pelaksanaan penyajian di koordinasikan tim peneliti
dengan perwakilan BKKBN provinsi.

2. Tahap kedua di lingkungan BKKBN Pusat, dalam

tahap ini tim peneliti akan diundang oleh PUSLITBANG
KB dan KS untuk presentasi hasil penelitian dihadapan
komponen BKKBN terkait.

26
 F. Jadwal Kegiatan

Waktu Kegiatan
Januari Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan/KAK penelitian,
pembuatan surat penawaran kerjasama penelitian
Mei Pengumuman dan Pengiriman surat penawaran
kerjasama Penelitian kepada Pusat Penelitian
Kependudukan/Lembaga Penelitian
Juni Pengusulan proposal, penilai/pembahasan proposal
Juli Penetapan dan pengumuman proposal yang diterima,
Pembahasan Komite Etik, Pembuatan SK Kontrak Kerja
dan pencairan dana kegiatan termin I.
Agustus sd Pelaksanaan penelitian, monitoring dan Evaluasi
November
Desember Desiminasi dan pencairan dana tahap II (akhir).

27
28
 BAB IV
MONITORING

Untuk menjaga kualitas hasil penelitian dan mengetahui

kemajuan kegiatan penelitian oleh mitra kerja Puslitbang
Kependudukan KB dan KS akan melakukan monitoring
langsung untuk mendapatkan informasi tentang
perkembangan yang telah dicapai oleh mitra kerja litbang
kependudukan/lembaga penelitian perguruan tinggi.

Monitoring dilakukan bertujuan :

1. Mengetahui tahapan kegiatan yang telah terlaksana

dan belum dapat dilaksanakan.

2. Mengetahui hambatan/kendala yang ditemui

dan membantu/memfasilitasi upaya mengatasi
hambatan/kendala.
29
 3. Mengetahui gambaran hasil seluruh rangkaian
kegiatan kerjasama kemitraan hingga tindak
lanjut untuk mendapatkan kesimpulan/masukan
penyempurnaan program yang akan datang.

Monitoring akan dilaksanakan pada pertengahan waktu

penelitian dilaksanakan.

30
 BAB V
PENUTUP
Panduan ini disusun sebagai acuan dalam pengajuan
proposal penelitian dan pihak yang terlibat dalam
perencanaan, pelaksaanaan kegiatan pembiayaan dana
penelitian/karya tulis ilmiah, diharapkan panduan
ini menjadi informasi yang jelas sehingga dapat
berpartisipasi dalam mengajukan proposal sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan.

Penyempurnaan terhadap panduan ini akan dilakukan

secara periodik sesuai dengan perkembangan, keadaan
kegiatan program Kependudukan, Keluarga Berencana
dan Pembangunan Keluarga.

Kerjasama dan sinergi yang baik antara Puslitbang

Kependudukan, KB dan KS dengan Pusat Studi

31
 Kependudukan/Lembaga Penelitian Perguruan Tinggi
sebagai penerima dana penelitian akan membantu
lancarnya pelaksanaan penelitian Program KKBPK
sehingga memiliki dampak positif bagi pengembangan
program Kependudukan, Keluarga Berencana dan
Pembangunan Keluarga.

Seluruh hasil penelitian yang diserahkan kepada panitia

kerjasama penelitian dan hak atas publikasi seluruhnya
menjadi milik Pusat Peneliitan dan Pengembangan
Kependuduukan, KB dan KS BKKBN.

32
LAMPIRAN

33
 Kuesioner Keluarga

KUESIONER KELUARGA (FMQ)

Responden Keluarga adalah:
- Isteri
- Suami, apabila isteri pergi lebih dari 1 minggu
- Duda yang memiliki anak
- Janda yang memiliki anak

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

IDENTIFIKASI (BAGIAN INI TIDAK DITAMPILKAN DALAM ODK)
Silakan catat informasi identifikasi berikut sebelum wawancara dimulai.
Nama pewawancara: Apakah ini
kode/nama Anda?
[ODK akan menampilkan nama yang terkait
dengan nomerIMEItelepon.]
Centang tombol di sebelah nama, jika nama Ya ............................................................... 1
tersebut adalah nama Anda dan pilih ‘ya’ di Tidak .......................................................... 0
FMQ sini. Jangan centang tombol jika nama
A tersebut bukan nama Anda dan pilih ‘tidak’
di sini (tekan lama untuk menghilangkan
jawaban di sebelah nama, jika perlu).
Masukkan kode/nama Anda
(pewawancara) di bawah ini. Kode/Nama Pewawancara

Tanggal dan waktu saat iniakan muncul di Jika Ya

FMQ Ya ............................................................... 1
layar ODK ke FMQ
B Tidak .......................................................... 0
Apakah tanggal dan waktu ini benar? D
FMQ Tanggal Bulan Tahun
Masukkan tanggal dan waktu yang benar
C Waktu Jam Menit
FMQ ODK akan menampilkan daftar seluruh provinsi
PROVINSI
D di sampel survei.
ODK akan menampilkan daftar
FMQ
KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA yang sesuai dengan
D
PROVINSI yang dipilih.
ODK akan menampilkan daftar KECAMATAN
FMQ
KECAMATAN yang sesuai dengan KABUPATEN/KOTA yang
D
dipilih.
ODK akan menampilkan daftar
FMQ
DESA/KELURAHAN DESA/KELURAHAN yang sesuai dengan
D
KECAMATAN yang dipilih.
FMQ Perkotaan………………………………………1
KLASIFIKASI LOKASI
D Perdesaan…………………………………… 2
FMQ
Blok Sensus
D
Nomor Bangunan Fisik
FMQ Silakan masukkan nomorbangunan fisik dari
E formulir listing Rumah Tangga sesuai hasil
random
NomorUrut Rumah Tangga
FMQ
Nomor urut ini sesuai hasil random Rumah
F1
Tangga terpilih
 Kuesioner Keluarga

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

Nomor/ ID Keluarga
Silakan masukkan nomor/ IDkeluarga dari
FMQ
formulir Rumah Tangga terpilih.
F2
(Jika satu Ruta terdiri dari lebih dari satu
keluarga, no urut dimulai dari 1, 2, dst...)
Cek: Apakah Anda sudah pernah
mengirimkan formulirKeluargaini?
Ya ............................................................... 1
Jangan menduplikasi formulir apapun
Tidak .......................................................... 0
kecuali untuk membetulkan kesalahan
dalam formulir sebelumnya.
PERINGATAN: Apabila ada koreksi dengan keluarga tersebut, hubungi supervisor
Anda dahulu sebelum mengirimkan formulir ini lagi.
Ada anggota Keluarga baru dalam
formulir ini ................................................... 1
Saya membetulkan kesalahan dalam
formulir sebelumnya.................................... 2
CEK: Mengapa Anda mengirimkan
Formulir sebelumnya hilang sebelum
formulir ini lagi?
dikirim .......................................................... 3
Pilih semua yang sesuai.
Saya telah mengirim formulir yang
sebelumnya tapi supervisor mengatakan
belum menerima ......................................... 4
Alasan lain .................................................. 5
Jika
FMQ Apakah responden keluarga ada dan Ya ............................................................... 1
Tidak ke
G bersedia diwawancarai hari ini? Tidak .......................................................... 0
FMQ K
PERSETUJUAN SETELAH PEMBERITAHUAN
Temukan respondenKeluargadan bacakan salam pada layar berikut ini.
Selamat pagi/siang/malam. Nama saya ________________________________ dan saya bekerja untuk
BKKBN yang bekerja sama dengan Perguruan Tinggi di Provinsi ini. Saya sedang melakukan survei tentang
berbagai masalah Kependudukan, Keluarga Berencana, Kesehatan dan Pembangunan Keluarga. Saya akan
sangat menghargai keikutsertaan Bapak/Ibu dalam survei ini. Informasi ini akan membantu sayadalam
menginformasikan pemerintah untuk merencanakan pelayanan yang lebih baik. Survei ini biasanya
membutuhkan waktu antara 30 hingga 40 menit. Informasi apa pun yang Bapak/Ibu berikan akan sangat
dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan kepada orang lain selain anggota tim survei.

Keikutsertaan dalam survei ini adalah sukarela, dan bila ada pertanyaan yang tidak ingin Bapak/Ibu jawab,
mohon beritahu dansaya akan melanjutkan ke pertanyaan berikutnya; atau apabila Bapak/Ibumerasa terlalu
lama dan belum selesai wawancara, maka wawancara bisa dilanjutkan pada kesempatan lain. Sayaberharap
Bapak/Ibu akan ikut serta dalam survei ini karena informasi Bapak/Ibusangat diperlukan.Saya akan bertanya
kepada Bapak/Ibu tentang keluarga dan anggota keluarga lainnya. Saya juga akan mengajukan serangkaian
pertanyaan kepada anggota Keluarga (Remaja yang berusia antara 15 - 24 tahun yang belum menikah).

Apakah ada yang ingin Bapak/ Ibu tanyakan tentang survei ini?
Dapatkah saya memulai wawancara? Ya ....................................................... 1
Tidak .................................................. 0
Jika
FMQ Tidak,
H Tanda tangan responden Dapatkan tanda tangan: ke FMQ
Mintalah responden untuk menandatangani K
atau menandai kotak sebagai persetujuan
atas keikutsertaan mereka. Centang kotak: ☐

2
 Kuesioner Keluarga

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

Tanda tangan pewawancara

FMQ
Masukkan kode/nama Anda sebagai saksi
I
proses persetujuan.

FMQ Nama responden

J Silakan masukkan nama depan responden.

KARAKTERISTIK KELUARGA
(FMQ 1-FMQ 6) TIDAK DITAMPILKAN DALAM ODK AKAN DITARIK DARI ROSTER RUTA)
Ya........................1
FMQ 7 Apakah ada anggota Keluarga lainnya yang belum tercatat?
Tidak....................0
BACALAH DENGAN KERAS: Ada [JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
Ya........................1
YANG DIMASUKKAN] anggota Keluarga yang bernama [NAMA
Tidak....................0
SEMUA ANGGOTA KELUARGA YANG DIMASUKKAN]. Apakah daftar
FMQ 8 anggota Keluarga ini sudah lengkap?
Jika tidak, kembali dan
perbarui ke daftar
Jangan lupa untuk memasukkan semua anak (anak kandung, anak
keluarga
angkat, anak tiri) yang tinggal dalam Keluarga.

3
 Kuesioner Keluarga

BAGIAN 1 - KETAHANAN KELUARGA

PARTISIPASI KELUARGA DALAM PENGASUHAN DAN TUMBUH KEMBANG BALITA DAN ANAK

Sekarang, saya ingin bertanya mengenai beberapa hal yang Bapak/Ibu lakukan berkaitan dengan Cara
Pengasuhan dan Tumbuh Kembang Anak BALITA dan Anak Usia Pra Sekolah
Cek FMQ 3
Berapa jumlah anak BALITA dan Jumlah anak balita Jika
usia pra sekolah (umur <6 tahun) Jumlah
yang Bapak/Ibu miliki saat ini? Balita 0
FMQ ke
9 TULIS ”0” JIKA TIDAK MEMILIKI Bagian 3
BALITA DAN ANAK USIA PRA
SEKOLAH

FMQ Apa yang Bapak/Ibu Lakukan Ya Tidak

10 Supaya Anak Bisa Tumbuh dan
Berkembang dengan Baik dari
Aspek Pertumbuhan Fisik?
Catatan:
Agar Anak Sehat, Anak Cepat
Besar, Tidak Sering Sakit.
PILIHAN JAWABAN JANGAN
DIBACAKAN, JAWABAN BISA
LEBIH DARI SATU. GULIR KE
BAWAH UNTUK MELIHAT
SEMUA PILIHAN.
FMQ Apa yang Bapak/Ibu lakukan
11 supaya anak bisa tumbuh dan
berkembang dengan baik dari
aspek perkembangan jiwa /
mental / spiritual?
Catatan:
Agar anak merasa aman,
nyaman, dapat membedakan
baik dan buruk, berbudi luhur,
sopan, soleh.
PILIHAN JAWABAN JANGAN
DIBACAKAN, JAWABAN BISA
LEBIH DARI SATU. GULIR KE
BAWAH UNTUK MELIHAT
SEMUA PILIHAN.
Anak diukur tinggi dan berat badannya ........... 1 0
Anak diberi makanan dengan gizi seimbang ...
Anak di imunisasi ............................................. 1 0
Anak diberi ASI ................................................ 1 0
Anak diberi vitamin........................................... 1 0
Anak diobati kalau sakit ................................... 1 0
Anak diajari berperilaku hidup sehat 1 0
Lainnya ........................................................... 1 0
Tidak tahu ...................................................... 1 0
Ya Tidak
Menstimulasi/
memacu kreativitas anak ................................. 1 0
Menemani anak bermain………………. 1 0
Menemani anak belajar ................................... 1 0
Sebagai teladan/ contoh/panutan/ kejujuran ...
Mengajari beribadah ........................................ 1 0
Mengajari mengucapkan terima kasih ............. 1 0
Mengajari menghormati/menghargai orang 1 0
lain .................................................................
Lainnya .......................................................... 1 0
Tidak tahu ...................................................... 1 0
 Kuesioner Keluarga

FMQ Apa yang Bapak/Ibu lakukan Ya Tidak

12 supaya anak bisa tumbuh dan
berkembang dengan baik dari Memberi kesempatan bermain dengan
aspek perkembangan sosial? teman sebaya .................................................. 1 0
Catatan: Anak disekolahkan/PAUD/Play group/day
Agar anak mandiri, bergaul, care .................................................................. 1 0
berprestasi, dll. Anak dikursuskan............................................. 1 0
Anak diikutkan lomba ....................................... 1 0
PILIHAN JAWABAN JANGAN Lainnya .......................................................... 1 0
DIBACAKAN, JAWABAN BISA Tidak tahu ...................................................... 1 0
LEBIH DARI SATU. GULIR KE
BAWAH UNTUK MELIHAT
SEMUA PILIHAN.
BAGIAN 2 – PENGETAHUAN DAN SUMBER INFORMASI TENTANG KEPENDUDUKAN, KB, KESEHATAN
REPRODUKSI REMAJA (KRR) DAN PEMBANGUNAN KELUARGA (PK)
Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi tentang
KEPENDUDUKAN

FMQ Apakah Bapak/Ibu pernah Ya Tidak Jika

13 mendengar/ melihat/ membaca hal- menjawa
hal yang berkaitan dengan LEDAKAN PENDUDUK ................................ 1 0 b tidak
kependudukan seperti : MIGRASI ....................................................... 1 0 pernah
TRANSMIGRASI ........................................... 1 0 satupun,
URBANISASI ................................................. 1 0 ke FMQ
KELAHIRAN/FERTILITAS ............................. 1 0 16
Bacakan semua pilihan dan pilih KEMATIAN/MORTALITAS ............................ 1 0
semua yang sesuai. Gulir ke KESAKITAN/MORBIDITAS ........................... 1 0
bawah untuk melihat semua PENGANGGURAN ....................................... 1 0
pilihan. KETENAGAKERJAAN .................................. 1 0
KERUSAKAN LINGKUNGAN ....................... 1 0
KEMISKINAN ................................................ 1 0
Enumerator diperkenankan untuk KRISIS ENERGI ............................................ 1 0
menjelaskan masing-masing isu KRISIS MORAL/SOSIAL ............................... 1 0
BONUS DEMOGRAFI ................................. 1 0
kependudukan.
TIDAK PERNAH SATUPUN ........................ 1 0

5
 Kuesioner Keluarga

FMQ Apakah Bapak/Ibu pernah Ya Tidak

14 mendengar / melihat / membaca
hal-hal yang berkaitan dengan
kependudukan dari sumber
informasi media berikut?
Contoh informasi
kependudukan:ledakan
penduduk, migrasi, transmigrasi,
urbanisasi, kelahiran, kematian,
kesakitan, pengangguran,
ketenaga kerjaan, dll.
Bacakan semua pilihan dan pilih
semua yang sesuai. Gulir ke
bawah untuk melihat semua
pilihan.
RADIO ........................................................... 1 0
TELEVISI ....................................................... 1 0
KORAN .......................................................... 1 0
MAJALAH/TABLOID ..................................... 1 0
PAMFLET/LEAFLET/BROSUR ..................... 1 0
FLIPCHART/LEMBAR BALIK ....................... 1 0
POSTER ........................................................ 1 0
SPANDUK ..................................................... 1 0
BANNER ........................................................ 1 0
BILLBOARD /BALIHO ................................... 1 0
PAMERAN ..................................................... 1 0
WEBSITE/INTERNET ................................... 1 0
MUPEN KB .................................................... 1 0
MURAL/LUKISAN DINDING/
GRAFITY ....................................................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS ......................... 1 0

FMQ Apakah Bapak/Ibu pernah Ya Tidak

15 mendengar/ menerima informasi
tentang hal-hal yang berkaitan
dengan kependudukan dari
petugas berikut?
Contoh informasi
kependudukan:ledakan
penduduk, migrasi, transmigrasi,
urbanisasi, kelahiran, kematian,
kesakitan, pengangguran,
ketenagakerjaan, dll.
PLKB/ PENYULUH KB .................................. 1 0
GURU ............................................................ 1 0
TOKOH AGAMA ............................................ 1 0
TOKOH MASYARAKAT ................................ 1 0
DOKTER........................................................ 1 0
BIDAN/PERAWAT ......................................... 1 0
PERANGKAT DESA ..................................... 1 0
PPKBD/ SUB PPKBD/KADER ...................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS ......................... 1 0

Bacakan semua pilihan dan pilih

semua yang sesuai. Gulir ke
bawah untuk melihat semua
pilihan.

FMQ Apakah Ibu/Saudari pernah Pendidikan formal ....................................... 1 0

15 A mendengar/ menerima informasi
yang berkaitan dengan
kependudukan dari institusi
berikut?
Pendidikan non formal ................................ 1 0
Karang Taruna ............................................ 1 0
Kelompok pengajian/ ibadah ....................... 1 0
Remaja masjid ............................................ 1 0
Kelompok Kegiatan (BKB, BKR, BKL,
UPPKS, PIK R) ........................................... 1 0
Dharma wanita ............................................ 1 0
PKK ............................................................ 1 0
TIDAK PERNAH SATUPUN ....................... 1 0

6
 Kuesioner Keluarga

Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi tentang
KELUARGA BERENCANA

FMQ Apakah Bapak/ Ibu pernah Ya.......................................................................... 1 Kalau

16 memperoleh/ Tidak..................................................................... 0 jawaban
mendengar/melihat/membaca 0
informasi yang berkaitan dengan KB (Tidak)ke
seperti: alat/cara KB, sumber FMQ 19
pelayanan KB, slogan “Ayo ikut
KB”, Iklan Alat KB

FMQ Apakah Bapak/ Ibu pernah Ya Tidak

17 memperoleh/
mendengar/melihat/membaca RADIO ........................................................... 1 0
informasi yang berkaitan dengan TELEVISI ....................................................... 1 0
KORAN .......................................................... 1 0
KB dari sumber informasi
MAJALAH/TABLOID ..................................... 1 0
media berikut? PAMFLET/LEAFLET/BROSUR ..................... 1 0
FLIPCHART/LEMBAR BALIK ....................... 1 0
POSTER ........................................................ 1 0
SPANDUK ..................................................... 1 0
BANNER ........................................................ 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih BILLBOARD /BALIHO ................................... 1 0
semua yang sesuai. Gulir ke PAMERAN ..................................................... 1 0
bawah untuk melihat semua WEBSITE/INTERNET ................................... 1 0
pilihan. MUPEN KB .................................................... 1 0
MURAL/LUKISAN DINDING/
GRAFITY ....................................................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS ......................... 1 0

FMQ Apakah Bapak/Ibu pernah Ya Tidak

18 mendengar/ menerima informasi
yang berkaitan dengan KB dari
petugas berikut?
Bacakan semua pilihan dan pilih
semua yang sesuai. Gulir ke
bawah untuk melihat semua
pilihan.
PLKB/ PENYULUH KB .................................. 1 0
GURU ............................................................ 1 0
TOKOH AGAMA ............................................ 1 0
TOKOH MASYARAKAT ................................ 1 0
DOKTER........................................................ 1 0
BIDAN/PERAWAT ......................................... 1 0
PERANGKAT DESA ..................................... 1 0
PPKBD/ SUB PPKBD/KADER ...................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS ......................... 1 0

FMQ Apakah Ibu/Saudari pernah Pendidikan formal ....................................... 1 0

18 A mendengar/ menerima informasi
yang berkaitan dengan KB dari
institusi berikut?
Pendidikan non formal ................................ 1 0
Karang Taruna ............................................ 1 0
Kelompok pengajian/ ibadah ....................... 1 0
Remaja masjid ............................................ 1 0
Kelompok Kegiatan (BKB, BKR, BKL,
UPPKS, PIK R) ........................................... 1 0
Dharma wanita ............................................ 1 0
PKK ............................................................ 1 0
TIDAK PERNAH SATUPUN ....................... 1 0

7
 Kuesioner Keluarga

Sekarang kami ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi tentang
KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA (KRR)
FMQ Apakah Bapak/Ibu pernah Ya...................................................................1 Kalau
19 memperoleh/ Tidak...............................................................0 jawaban
mendengar/melihat/membaca 0 (tidak)
informasi yang berkaitan dengan ke
Kesehatan Reproduksi Remaja FMQ22
(KRR)seperti: masa subur, umur
kawin pertama, anemia, HIV/ AIDS
dan NAPZA. (minimal mengetahui
salah satu jawaban)
FMQ Apakah Bapak/Ibu pernah Ya Tidak
20 memperoleh/
mendengar/melihat/membaca RADIO ........................................................... 1 0
informasi yang berkaitan dengan TELEVISI ....................................................... 1 0
KORAN .......................................................... 1 0
KRR dari sumber informasi
MAJALAH/TABLOID ..................................... 1 0
media berikut? PAMFLET/LEAFLET/BROSUR ..................... 1 0
FLIPCHART/LEMBAR BALIK ....................... 1 0
POSTER ........................................................ 1 0
SPANDUK ..................................................... 1 0
BANNER ........................................................ 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih BILLBOARD /BALIHO ................................... 1 0
semua yang sesuai. Gulir ke PAMERAN ..................................................... 1 0
bawah untuk melihat semua WEBSITE/INTERNET ................................... 1 0
pilihan. MUPEN KB .................................................... 1 0
MURAL/LUKISAN DINDING/
GRAFITY ....................................................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS ......................... 1 0

FMQ Apakah Bapak/Ibu pernah Ya Tidak

21 mendengar/ menerima informasi
yang berkaitan dengan KRR dari PLKB/ PENYULUH KB .................................. 1 0
petugas berikut? GURU ............................................................ 1 0
TOKOH AGAMA ............................................ 1 0
TOKOH MASYARAKAT ................................ 1 0
DOKTER........................................................ 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih BIDAN/PERAWAT ......................................... 1 0
semua yang sesuai. Gulir ke PERANGKAT DESA ..................................... 1 0
bawah untuk melihat semua PPKBD/ SUB PPKBD/KADER ...................... 1 0
pilihan. TIDAK SATUPUN ........................................ 1 0

FMQ Apakah Ibu/Saudari pernah Pendidikan formal ....................................... 1 0

21 A mendengar/ menerima informasi
yang berkaitan dengan KRR dari
institusi berikut?
Pendidikan non formal ................................ 1 0
Karang Taruna ............................................ 1 0
Kelompok pengajian/ ibadah ....................... 1 0
Remaja masjid ............................................ 1 0
Kelompok Kegiatan (BKB, BKR, BKL,
UPPKS, PIK R) ........................................... 1 0
Dharma wanita ............................................ 1 0
PKK ............................................................ 1 0
TIDAK PERNAH SATUPUN ....................... 1 0

8
 Kuesioner Keluarga

Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi tentang
PEMBANGUNAN KELUARGA
PEMBANGUNAN KELUARGA adalah kegiatan yang berkaitan dengan ketahanan dan pemberdayaan keluarga.
KETAHANAN KELUARGA berkaitan dengan kelompok kegiatan (POKTAN) yang disebut Bina Keluarga Balita
(BKB); Bina Keluarga Remaja (BKR); Bina Keluarga Lansia (BKL); Pusat Informasi dan Konseling Remaja (PIK-R)
dan Pusat Pelayanan Keluarga Sejahtera (PPKS). PEMBERDAYAAN KELUARGA berkaitan dengan kegiatan untuk
meningkatkan ekonomi keluarga, misalnya Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS).

FMQ Ya Tidak
22 Apakah Bapak/Ibu pernah Bina Keluarga Balita(BKB).......................... 1 0 Jika
memperoleh/ Bina Keluarga Remaja (BKR)..................... 1 0 menjawa
mendengar/melihat/membaca Bina Keluarga Lansia (BKL)........................ 1 0 b tidak
informasi yang berkaitan dengan Pusat Informasi dan Konseling tahu, ke
Pembangunan Keluarga, seperti: Remaja (PIK-R) ........................................... 1 0 FMQ 25
Pusat Pelayanan Keluarga Sejahtera
(PPKS) ........................................................ 1 0
Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga
Sejahtera (UPPKS)...................................... 1 0
Tidak pernah .............................................. 1 0

FMQ Apakah Bapak/Ibu pernah Ya Tidak

23 memperoleh/
mendengar/melihat/membaca
informasi yang berkaitan dengan
Pembangunan Keluarga dari
sumber informasi media
berikut?
Cek jawaban di FMQ 22.
Contoh informasi
Pembangunan Keluarga :
-Bina Keluarga Balita (BKB),
-Bina Keluarga Remaja (BKR),
-Bina Keluarga Lansia (BKL),
- Pusat Informasi dan Konseling
Remaja (PIK-R),
- Pusat Pelayanan Keluarga
Sejahtera (PPKS),
-Usaha Peningkatan Pendapatan
Keluarga Sejahtera (UPPKS)
RADIO ........................................................... 1 0
TELEVISI ....................................................... 1 0
KORAN .......................................................... 1 0
MAJALAH/TABLOID ..................................... 1 0
PAMFLET/LEAFLET/BROSUR ..................... 1 0
FLIPCHART/LEMBAR BALIK ....................... 1 0
POSTER ........................................................ 1 0
SPANDUK ..................................................... 1 0
BANNER ........................................................ 1 0
BILLBOARD /BALIHO ................................... 1 0
PAMERAN ..................................................... 1 0
WEBSITE/INTERNET ................................... 1 0
MUPEN KB .................................................... 1 0
MURAL/LUKISAN DINDING/
GRAFITY ....................................................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS ......................... 1 0

Bacakan semua pilihan dan pilih

semua yang sesuai. Gulir ke
bawah untuk melihat semua
pilihan.

9
 Kuesioner Keluarga

FMQ Apakah Bapak/Ibu pernah Ya Tidak

24 mendengar/ menerima informasi
yang berkaitan dengan
Pembangunan Keluarga dari
petugas berikut?
Cek jawaban di FMQ 22.
Contoh informasi
Pembangunan Keluarga: BKB,
BKR, BKL, PIK-R, PPKS &
UPPKS
PLKB/ PENYULUH KB .................................. 1 0
GURU ............................................................ 1 0
TOKOH AGAMA ............................................ 1 0
TOKOH MASYARAKAT ................................ 1 0
DOKTER........................................................ 1 0
BIDAN/PERAWAT ......................................... 1 0
PERANGKAT DESA ..................................... 1 0
PPKBD/ SUB PPKBD/KADER ...................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS ......................... 1 0

Bacakan semua pilihan dan pilih

semua yang sesuai. Gulir ke
bawah untuk melihat semua
pilihan.

FMQ Apakah Ibu/Saudari pernah Pendidikan formal ....................................... 1 0

24A mendengar/ menerima informasi
yang berkaitan dengan
Pembangunan Keluarga dari
institusi berikut?
Pendidikan non formal ................................ 1 0
Karang Taruna ............................................ 1 0
Kelompok pengajian/ ibadah ....................... 1 0
Remaja masjid ............................................ 1 0
Kelompok Kegiatan (BKB, BKR, BKL,
UPPKS, PIK R) ........................................... 1 0
Dharma wanita ............................................ 1 0
PKK ............................................................ 1 0
TIDAK PERNAH SATUPUN ....................... 1 0

FMQ Apakah Bapak/ Ibu saat ini aktif Ya Tidak

24B mengikuti kelompok kegiatan
berikut?
Cek jawaban di FMQ 22
Bina Keluarga Balita(BKB).......................... 1 0
Bina Keluarga Remaja (BKR)..................... 1 0
Bina Keluarga Lansia (BKL)........................ 1 0
Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga
Sejahtera (UPPKS)...................................... 1 0
Tidak pernah .............................................. 1 0

Bacakan semua pilihan dan pilih

semua yang sesuai. Gulir ke
bawah untuk melihat semua
pilihan.

10
 Kuesioner Keluarga

BAGIAN 3 - SIKAP DAN PERILAKU TERHADAP ISU KEPENDUDUKAN

Dalam bagian ini saya akan menanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan pertambahan penduduk dan
akibatnya dalam kehidupan manusia. Saat ini Indonesia merupakan negara dengan jumlah penduduk terbanyak ke-
4 di dunia. Sehubungan dengan itu saya ingin tahu tentang pengetahuan, sikap dan praktek mengenai
kependudukan.
FMQ Kelahiran di Indonesia diperkirakan Sangat tidak setuju…..……........................... 1
25 sebanyak 4,5 juta per tahun atau 12.300 per Tidak setuju …………..……........…............ 2
hari atau 515 per jamnya. Apakah bapak/ibu Netral ...…………………........………............ 3
SANGAT SETUJU, SETUJU, NETRAL, Setuju…....…………....……....………........... 4
TIDAK SETUJU, dan SANGAT TIDAK Sangat setuju .......………..……….............. 5
SETUJU, terhadap upaya pemerintah untuk
mengendalikan jumlah kelahiran tersebut?
FMQ Pertambahan penduduk di Indonesia yang Sangat tidak setuju…..……........................... 1
26 besar akan berakibat BURUK terhadap Tidak setuju …………..……........…............ 2
pembangunan yang dilakukan pemerintah. Netral ...…………………........………............ 3
Bagaimana menurut pendapat bapak/ibu? Setuju…....…………....……....………........... 4
Sangat setuju .......………..……….............. 5
FMQ Bagaimana pendapat bapak/ibu jika remaja Sangat tidak setuju…..……........................... 1
27 perempuan menikah sebelum usia 21 Tidak setuju …………..……........…............ 2
tahun? Netral ...…………………........………............ 3
Setuju…....…………....……....………........... 4
Sangat setuju .......………..……….............. 5

FMQ Bagaimana pendapat bapak/ibu jika Sangat tidak setuju…..……........................... 1

28 keluarga menginginkan banyak anak (>2
anak)?
FMQ Mudik ketika lebaran/natal/liburan sekolah
29 merupakan suatu kewajaran untuk menemui
sanak keluarga di kampung halamannya
setelah merantau ke daerah lain.
Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang hal
tersebut?
FMQ Setiap orang senantiasa ingin hidup panjang
30 umur dan sehat. Menurut bapak/ibu apa
yang harus dilakukan orang agar mampu Menjaga kesehatan
menikmati masa tuanya dengan baik?
PILIHAN JAWABAN JANGAN
DIBACAKAN, JAWABAN BISA LEBIH
DARI SATU.
Tidak setuju …………..……........…............ 2
Netral ...…………………........………............ 3
Setuju…....…………....……....………........... 4
Sangat setuju .......………..……….............. 5
Sangat tidak setuju…..……........................... 1
Tidak setuju …………..……........…............ 2
Netral ...…………………........………............ 3
Setuju…....…………....……....………........... 4
Sangat setuju .......………..……….............. 5
Ya Tidak
fisik............................................. 1 0
Menghindari perilaku
beresiko...................................... 1 0
Menyiapkan kemampuan
ekonomi...................................... 1 0
Membangun jejaring sosial/
bersosialisasi .............................. 1 0
Menjaga mental/
spiritual....................................... 1 0
Lainnya....................................... 1 0

11
 Kuesioner Keluarga

FMQ Dimanakah bapak/ibu membuang sampah Ya Tidak

31 sehari-hari?
a. Sungai ........................... 1 0
b. Dibakar ......................... 1 0
c. Lubang sampah sekitar
PILIHAN JAWABAN DIBACAKAN rumah............................ 1 0
d. Sembarang tempat
(jalan, halaman)............. 1 0
e. Pengelola dan
pengangkut sampah ..... 1 0
f. Tempat pembuangan
sampah umum............... 1 0
g. Lainnya ......................... 1 0
BAGIAN 4 - PENGETAHUAN DAN PRAKTEK 8 (DELAPAN) FUNGSI KELUARGA

Keluarga sejahtera adalah keluarga yang dibentuk berdasarkan atas perkawinan yang sah, mampu memenuhi
kebutuhan hidup spiritual dan material yang layak, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, memiliki hubungan
yang serasi, selaras dan seimbang antar anggota dan antar keluarga dengan masyarakat dan lingkungan.
FMQ Apakah Bapak/ibu pernah Ya ………………………………………………1
32 mendengar/mengetahui tentang 8 fungsi Tidak ………………………………………….. 2
keluarga
PELAKSANAAN FUNGSI AGAMA
Keluarga dikembangkan untuk mampu menjadi wahana yang pertama dan utama membawa seluruh
anggota keluarga melaksanakan ibadah dengan penuh keimanan & ketakwaan kepada Tuhan YME.
FMQ Apa saja yang sudah Bapak/Ibu lakukan Ya Tidak
33 untuk menanamkan nilai-nilai agama
dalam keluarga? Ibadah (sholat/ sembahyang, puasa,
mengaji, berdoa, misa, dll) .............. 1 0
Toleransi/tenggang rasa terhadap
PILIHAN JAWABAN JANGAN agama lain........................................ 1 0
DIBACAKAN, JAWABAN BISA LEBIH Berbuat baik (menolong orang lain)
DARI SATU. GULIR KE BAWAH UNTUK ......................................................... 1 0
MELIHAT SEMUA PILIHAN. Sabar dan ikhlas.............................. 1 0
Lainnya ........................................... 1 0
Tidak tahu ....................................... 1 0

PELAKSANAAN FUNGSI SOSIAL BUDAYA

Keluarga diharapkan dapat mengenalkan budaya Indonesia sebagai dasar-dasar nilai kehidupan sehingga
anak mempunyai wawasan terhadap berbagai budaya, baik daerah maupun nasional.
FMQ Apa saja yang sudah Bapak/Ibu lakukan Ya Tidak
34 untuk menanamkan nilai-nilai sosial
budaya dalam keluarga? Gotong royong ........................... 1 0
Musyawarah................................ 1 0
Melestarikan budaya daerah/ adat
PILIHAN JAWABAN JANGAN istiadat........................................ 1 0
DIBACAKAN, JAWABAN BISA LEBIH Menghargai antar suku, ras, agama
DARI SATU. GULIR KE BAWAH UNTUK dan golongan .............................. 1 0
MELIHAT SEMUA PILIHAN. Lainnya ........................................ 1 0
Tidak tahu .................................... 1 0

12
 Kuesioner Keluarga

PELAKSANAAN FUNGSI CINTA KASIH

Keluarga diharapkan dapat membina cinta kasih yang ditandai dengan rasa dekat dan akrab antara seluruh
anggota keluarga sehingga timbul suasana aman, damai dan tentram.
FMQ Apa saja yang sudah Bapak/Ibu lakukan Ya Tidak
35 untuk menanamkan nilai-nilai cinta
kasihdalam keluarga? Kesetiaan/saling percaya ............. 1 0
Tidak pilih kasih/adil ....................... 1 0
PILIHAN JAWABAN JANGAN Menjaga keharmonisan keluarga ... 1 0
DIBACAKAN, JAWABAN BISA LEBIH Menunjukkan kasih sayang ........... 1 0
DARI SATU. GULIR KE BAWAH UNTUK Lainnya ......................................... 1 0
MELIHAT SEMUA PILIHAN. Tidak tahu ..................................... 1 0

PELAKSANAAN FUNGSI PERLINDUNGAN

Keluarga menjadi pelindung yang pertama dan utama dalam memberikan kebenaran dan keteladanan
kepada anak dan keturunannya.
FMQ Apa saja yang sudah Bapak/Ibu lakukan Ya Tidak
36 untuk menanamkan nilai-nilai Perlindungan fisik (menggandeng
perlindungandalam keluarga? anak/ pasangan, memeluk, dll) ..... 1 0
Perlindungan non fisik (tidak berkata
kasar, dll) ...................................... 1 0
PILIHAN JAWABAN JANGAN Perlindungan kesehatan .............. 1 0
DIBACAKAN, JAWABAN BISA LEBIH Pemenuhan kebutuhan keluarga
DARI SATU. GULIR KE BAWAH UNTUK (sandang, pangan, papan)............. 1 0
MELIHAT SEMUA PILIHAN. Lainnya ........................................... 1 0
Tidak tahu ....................................... 1 0

PELAKSANAAN FUNGSI REPRODUKSI

Keluarga menjadi pengatur reproduksi sehat dan terencana sehigga anak-anak yang dilahirkan menjadi
generasi penerus yang berkualitas.
FMQ Apa saja yang sudah Bapak/Ibu lakukan Ya Tidak
37 untuk menanamkan nilai-nilai dasar fungsi
reproduksi dalam keluarga? Menjaga kebersihan organ
reproduksi ...................................... 1 0
Memberikan informasi kesehatan
reproduksi ..................................... 1 0
Menghindari pergaulan bebas ...... 1 0
PILIHAN JAWABAN JANGAN Menikahkan anak pada usia ideal
DIBACAKAN, JAWABAN BISA LEBIH (perempuan ≥ 21 tahun, laki-laki ≥25
DARI SATU. GULIR KE BAWAH UNTUK tahun)............................................. 1 0
MELIHAT SEMUA PILIHAN Lainnya .......................................... 1 0
Tidak tahu ...................................... 1 0

PELAKSANAAN FUNGSI SOSIALISASI DAN PENDIDIKAN

Orang tua berkewajiban mengasuh dan mendidik anaknya dengan cara memberikan bimbingan dalam
pembentukan karakter sehingga menjadi manusia yang ulet, kreatif, bertanggung jawab dan berbudi luhur.
FMQ Apa saja yang sudah Bapak/Ibu lakukan Ya Tidak
38 untuk menanamkan nilai-nilai sosialisasi
dan pendidikan dalam keluarga? Menjadi panutan/contoh ............. 1 0
Menyekolahkan/ mengkursuskan
anak ............................................ 1 0
Mengajarkan anak untuk mandiri,
PILIHAN JAWABAN JANGAN bertanggungjawab dan dapat
DIBACAKAN, JAWABAN BISA LEBIH bekerjasama................................ 1 0
DARI SATU. GULIR KE BAWAH UNTUK Melatih kreatifitas anak .............. 1 0
MELIHAT SEMUA PILIHAN. Lainnya........................................ 1 0
Tidak tahu ................................... 1 0

13
 Kuesioner Keluarga

PELAKSANAAN FUNGSI EKONOMI

Orang tua hendaknya mengajarkan cara mengelola/ mengatur keuangan sehari-hari sejak dini serta
menumbuhkan jiwa wirausaha sejak masa kanak-kanak.
FMQ Apa saja yang sudah Bapak/Ibu lakukan Ya Tidak
39 untuk menanamkan nilai-nilai ekonomi
dalam keluarga? Hemat (tidak boros) .................. 1 0
Ulet/kerja keras ......................... 1 0
Menabung ................................. 1 0
Bisa memilih kebutuhan sesuai
PILIHAN JAWABAN JANGAN prioritas ..................................... 1 0
DIBACAKAN, JAWABAN BISA LEBIH Lainnya ...................................... 1 0
DARI SATU. GULIR KE BAWAH UNTUK Tidak tahu .................................. 1 0
MELIHAT SEMUA PILIHAN.

PELAKSANAAN FUNGSI LINGKUNGAN

Keluarga hendaknya siap dan sanggup memelihara lingkungan dengan menanamkan nilai-nilai disiplin dan
perilaku hidup bersih sejak dini.
FMQ Apa saja yang sudah Bapak/Ibu lakukan Ya Tidak
40 untuk menanamkan nilai-
nilailingkungandalam keluarga? Tidak membuang sampah
sembarangan ............................ 1 0
Membersihkan lingkungan
PILIHAN JAWABAN JANGAN sekitar........................................ 1 0
DIBACAKAN, JAWABAN BISA LEBIH Melestarikan lingkungan
DARI SATU. GULIR KE BAWAH UNTUK (penghijauan) ............................ 1 0
MELIHAT SEMUA PILIHAN. Hemat energi ............................ 1 0
Lainnya ..................................... 1 0
Tidak tahu ................................. 1 0
Ucapkan terima kasih kepada responden atas waktu yang diberikan.
Pertanyaan untuk responden telah selesai, tetapi masih ada pertanyaan lagi untuk Anda selesaikan di luar rumah.
LOKASI DAN HASIL KUESIONER
Ambillah titik GPS di dekat pintu masuk
FMQ
rumah. Catat lokasi ketika akurasi lebih CATAT LOKASI
K
kecil dari 6 m.
1 kali ................................1
FMQ Sudah berapa kali Anda mengunjungi
2 kali ................................2
L Keluarga ini?
3 kali ................................3
Selesai..............................................1
Responden tidak ada di rumah ........ 2
Ditangguhkan ................................... 3
FMQ Hasil kuesioner
Ditolak .............................................. 4
M Catat hasil wawancara Kuesioner Keluarga
Selesai sebagian ..............................5
Responden tidak/kurang mampu
menjawab.........................................6

14
Kuesioner Remaja

KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

IDENTIFIKASI

YQ A Apakah Anda berada di keluarga yang benar? Ya .....................................................1 Bila Tidak,

keluar dari
Tidak .................................................0 ODK

YQ B Nama anda: Ya .....................................................1

[Nama pewawancara] Tidak .................................................0
Apakah ini kode/nama anda?

Masukkan kode/nama anda di bawah ini. Nama Pewawancara

Silahkan masukkan nama Anda

YQ C Tanggal dan waktu saat ini. [ODK akan Ya .....................................................1 Jika Ya,
menampilkan di layar] Tidak .................................................0 ke YQ E
Apakah tanggal dan waktu ini benar?

YQD Masukkan tanggal dan waktu yang benar. Tanggal Bulan Tahun

Waktu Jam Menit

YQE Informasi berikut berasal dari Kuesioner Ya .....................................................1 Jika

Keluarga. Harap periksa untuk memastikan Tidak .................................................0 Tidak,
bahwa Anda memang mewawancarai ke YQ M
responden yang benar.
[ODK akan menampilkan Provinsi,
Kabupaten/Kota, Kecamatan, Desa/Kelurahan,
klasifikasi desa/ kota,nomor blok sensus, nomor
bangunan fisik dan nomor rumah tangga,
nomor/IDkeluarga].
Apakah informasi di atas benar?

CEK: Anda seharusnya sedang mewawancarai Ya .................................................... 1

[Nama Responden]. Apakah sudah benar? Tidak .................................................0
Jika salah mengeja nama, pilih “ya” di sini dan
perbarui nama di pertanyaan “YQK.”
Jika ini adalah orang yang salah (atau jawaban
“Tidak”, Anda memiliki dua pilihan:
(1) Keluar dan abaikan perubahan pada
formulir ini. Lalu buka formulir yang benar.
atau
(2) Temukan dan wawancarai orang yang
namanya muncul di atas
.

YQF KLASIFIKASI LOKASI Perkotaan ……………………………….1

Perdesaan………………………………..2

YQ G Apakah responden ada dan bersedia untuk Ya ....................................... .............1 Jika

diwawancarai hari ini? Tidak .................................................0 Tidak,
ke YQ M
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

YQ H Seberapa kenal anda dengan responden? Sangat kenal baik .............................1

Kenal baik.........................................2
Tidak terlalu kenal ............................3
Tidak kenal .......................................4

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Temukan remaja pria dan wanita usia 15-24 tahun yang belum menikah. Wawancara harus dilakukan di tempat yang
tidak terdengar oleh orang lain. Bacakan salam berikut ini:

Selamat pagi/siang/malam. Nama saya ________________________________ diberi tugas oleh BKKBN bekerja
sama dengan Perguruan Tinggi di provinsi ini. Saya sedang melakukan survei yang menanyakan tentang berbagai
masalah tentang Kependudukan, KB dan Kesehatan Reproduksi pada remaja. Saya akan sangat menghargai
keikutsertaan Saudara/i dalam survei ini. Informasi ini akan membantu pemerintah untuk merencanakan pelayanan
kesehatan remaja yang lebih baik. Survei ini biasanya membutuhkan waktu sekitar 30 menit. Informasi apa pun
yang Saudara/i berikan akan sangat dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan kepada orang lain selain
anggota tim survei.

Keikutsertaan dalam survei ini adalah sukarela, dan bila ada pertanyaan yang tidak ingin Saudara/i jawab, mohon
beritahu dan saya akan melanjutkan ke pertanyaan berikutnya; atau apabila Saudara/i merasa terlalu lama dan
belum selesai wawancara, maka wawancara bisa dilanjutkan pada kesempatan lain. Saya berharap Saudara/i akan
ikut serta dalam survei ini karena informasi yang Saudara/i berikan sangat diperlukan.

YQ I Dapatkah saya memulai wawancara? Ya ....................................................... 1 Jika

Tidak .................................................. 0 Tidak, ke
YQM
Tanda tangan Responden
DAPATKAN TANDA TANGAN:
Mintalah responden untuk menandatangani atau
menandai kotak sebagai persetujuan atas
Centang kotak: ☐
keikutsertaan mereka.

YQJ Nama pewawancara: [Kode/nama pewawancara]

Masukkan kode/nama Anda sebagai saksi proses
persetujuan.

YQK Nama depan responden [sebutan]

Anda dapat memperbaiki ejaan nama jika terdapat
kesalahan, tetapi Anda harus mewawancarai
orang yang namanya muncul di bawah ini.

YQ L Jenis kelamin responden Laki-laki ........................................... 1

Perempuan...................................... 2

BAGIAN 1 – LATAR BELAKANG RESPONDEN

Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan tentang latar belakang dan kondisi sosial, pengetahuan KB
dan KRR (SEBUTAN).

YQ0 Bulan dan tahun berapa (SEBUTAN) lahir? Bulan:

Usia pada formulir Keluarga adalah
[USIA]. Tahun:

2
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

YQ1 Berapa umur (SEBUTAN) pada ulang tahun Umur:

terakhir?

BAGIAN 2 – PENGETAHUAN KONTRASEPSI

Sekarang saya akan membahas mengenai Pengetahuan Keluarga Berencana (KB) – Pengetahuan berbagai cara
atau metode yang dapat digunakan pasangan untuk menunda atau mencegah kehamilan.
Gambar akan disertakan pada beberapa metode. Tunjukkan gambar tersebut pada responden setelah melakukan
probing.
YQ3a Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya ....................... .................... 1
mengenai Sterilisasi Wanita (tubektomi)? Tidak ...................................... 0

PROBING: Wanita dapat menjalani operasi agar

tidak mempunyai anak lagi.

YQ3b Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1

mengenai Sterilisasi Pria (vasektomi)? Tidak ...................................... 0

PROBING: Pria menjalani operasi agar tidak

mempunyai anak lagi.

YQ3c Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1

mengenai implan (susuk KB)? Tidak ...................................... 0

PROBING: Wanita dapat dipasangi beberapa

batang susuk di bawah kulit lengan atas oleh
seorang dokter atau bidan untuk mencegah
terjadinya kehamilan selama tiga tahun atau lebih.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI LAYAR >
YQ3d Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1
mengenai alat kontrasepsi dalam rahim Tidak ...................................... 0
(AKDR/spiral/IUD)?

PROBING: alat kontrasepsi yang dipasang dalam

rahim oleh seorang dokter atau bidan.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI LAYAR >
YQ3e Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1
mengenai suntikan (KB suntik)? Tidak ...................................... 0

PROBING: Wanita dapat disuntik oleh tenaga

kesehatan untuk mencegah kehamilan selama satu
bulan atau lebih.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI LAYAR >
YQ3f Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1
mengenai pil KB? Tidak ...................................... 0

PROBING: pil/ obat KB yang diminum setiap hari

untuk mencegah kehamilan.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI LAYAR >

3
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

YQ3g Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1

mengenai kontrasepsi darurat? Tidak ...................................... 0

PROBING: pil KB khusus yang dapat diminum

maksimal tiga hari dalam keadaan darurat setelah
berhubungan seksual tanpa perlindungan/alat
kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI LAYAR >
YQ3h Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1
mengenai kondom? Tidak ...................................... 0

PROBING: alat berupa selubung karet yang dipakai

pada alat kelamin pria pada saat berhubungan
seksual.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI LAYAR >
YQ3i Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1
mengenai kondom wanita? Tidak ...................................... 0

PROBING: alat berupa selubung karet yang

dipasang dalam vagina sebelum berhubungan
seksual.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI LAYAR >
YQ3j Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1
mengenai intravag/diafragma? Tidak ...................................... 0

PROBING: alat berupa karet tipis lentur berbentuk

cakram (diafragma) dalam vagina sebelum
berhubungan seksual.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI LAYAR >
YQ 3k Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1
mengenai metode hari standar/gelang manik? Tidak ...................................... 0

PROBING: alat berupa gelang manik yang

digunakan untuk mengetahui hari-hari/masa subur
dalam satu bulan.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI LAYAR >
YQ3l Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1
mengenai metode amenorea laktasi/metode Tidak ...................................... 0
menyusui untuk KB?

PROBING: suatu cara yang digunakan oleh wanita

untuk mencegah kehamilan dengan hanya
memberikan ASI kepada bayinya tanpa makanan
tambahan apapun selama 6 bulan terus menerus
dan belum datang haid.
YQ3m Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya............................................ 1
mengenai metode pantang berkala/kalender? Tidak ...................................... 0

PROBING: suatu cara yang digunakan oleh wanita

untuk menghindari kehamilan dengan cara sengaja
tidak melakukan hubungan seksual pada hari-hari
tertentu dalam satu bulan saat ia berkemungkinan
besar dapat hamil.

4
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

YQ3n Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya ....................... .................... 1

mengenai metode senggama terputus? Tidak ...................................... 0
PROBING: Suatu cara bagi pria untuk mencegah
kehamilan dengan cara mengeluarkan air mani di
luar vagina ketika berhubungan seksual.
Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar cara
Ya............................................ 1
atau metode KB lain yang dapat digunakan
YQ3o Tidak ...................................... 0
wanita ataupun pria untuk menghindari
kehamilan?

BAGIAN 3 – PENGETAHUAN DAN PERILAKU KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA (KRR)

Sekarang saya akan bertanya mengenai kesehatan reproduksi antara lain tentang masa subur, umur ideal menikah
dan mempunyai anak, umur termuda dan tertua melahirkan anak, HIV dan AIDS, IMS dan NAPZA (Narkotika,
Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
YQ4 Kapan masa subur seorang wanita terjadi? Menjelang haid.……………….......... 1
Selama haid..……………………..... 2
Masa subur adalah hari-hari tertentu di antara hari Segera setelah haid berakhir…....... 3
pertama haid dengan hari pertama haid berikutnya, Di tengah antara dua haid .............. 4
yang mempunyai kemungkinan lebih besar bisa Lainnya....…………………………... . 5
hamil apabila wanita melakukan hubungan seksual. Tidak pernah mendengar
istilah masa subur………….............. 6
JAWABAN HANYA SATU JAWABAN. Tidak tahu.....…..………………...... -88
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN
YQ5 Sepengetahuan (SEBUTAN), apakah seorang
remaja perempuan yang telah mendapat haid, Ya, dapat hamil ...…………….…….. 1
dapat hamil meskipun hanya sekali melakukan Tidak dapat hamil...…………..…….. 0
hubungan seksual? Tidak Tahu…..………………...…... -88

YQ6 Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa Tahun: .............

seorang perempuan sebaiknya menikah?
Jika Anda memilih tahun, Anda akan memasukkan Tidak tahu..................................... -88
nilai untuk X pada layar berikutnya.

YQ7 Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa Tahun : .............

seorang laki-laki sebaiknya menikah?
Jika Anda memilih tahun, Anda akan memasukkan Tidak tahu..................................... -88
nilai untuk X pada layar berikutnya.

YQ8 Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa Tahun : .............

(SEBUTAN) merencanakan menikah?
Jika Anda memilih tahun, Anda akan memasukkan Tidak tahu..................................... -88
nilai untuk X pada layar berikutnya.

YQ9 Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa seorang Tahun : .............

perempuan sebaiknya punya anak pertama kali?
Jika Anda memilih tahun, Anda akan memasukkan Tidak tahu..................................... -88
nilai untuk X pada layar berikutnya.

YQ10 Menurut (SEBUTAN), berapa batas umur Tahun : .............

terendah atau termuda yang aman bagi seorang
perempuan untuk melahirkan? Tidak tahu..................................... -88
Jika Anda memilih tahun, Anda akan memasukkan
nilai untuk X pada layar berikutnya.

5
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

YQ11 Berapa batas umur tertinggi atau tertua yang Tahun : .............
aman bagi seorang perempuan untuk melahirkan?
Jika Anda memilih tahun, Anda akan memasukkan Tidak tahu..................................... -88
nilai untuk X pada layar berikutnya.

YQ12 Apakah (SEBUTAN) mengetahui akibat dari Ya..…………………………….….….. 1

menikah usia muda? Tidak…...………………………..…… 0

PENGETAHUAN DAN PENGALAMAN TENTANG NAPZA

(NARKOTIKA, ALKOHOL, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF)
Tidak termasuk merokok
YQ13 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar tentang Jika
NARKOTIKA, ALKOHOL, PSIKOTROPIKA DAN Ya..…………………………….…... 1 Tidak ke
ZAT ADIKTIF (NAPZA)? Tidak…..……….……………..…… 0 YQ 16

YQ14 Apa akibat yang timbul bila seseorang terlalu Ya Tidak

banyak terus menerus mengkonsumsi NAPZA?
Catatan:
Akibat yang berpengaruh terhadap kondisi fisik, kesadaran, kerusakan syaraf) .....
psikologi dan sosial ekonomi
PILIHAN JAWABAN TIDAK BOLEH
DIBACAKAN. JAWABAN BISA LEBIH DARI
SATU. GULIR KE BAWAH UNTUK MELIHAT
SEMUA PILIHAN.
AKIBAT FISIK
Gangguan sistem syaraf
(halusinasi, gangguan
1 0
Gangguan pada jantung dan
pembuluh darah ........................... 1 0
Gangguan pada kulit.................... 1 0
Gangguan pada paru-paru .......... 1 0
Gangguan pada pencernaan ....... 1 0
Gangguan sistem reproduksi
(disfungsi ereksi, gangguan
menstruasi) .................................. 1 0
Terinfeksi virus (hepatitis,
hiv/aids, sipilis) ............................. 1 0
Over dosis (sakau) kematian ....... 1 0

AKIBAT PSIKOLOGI
Cemas berlebihan, tegang dan
gelisah.......................................... 1 0
Berkhayal dan curiga ................... 1 0
Berperilaku brutal ......................... 1 0
Sulit berkonsentrasi, kesal,
tertekan ........................................ 1 0
Menyakiti diri sendiri .................... 1 0
Keinginan untuk bunuh diri .......... 1 0

AKIBAT SOSIAL EKONOMI

Keluarga menjadi tidak nyaman
dan terganggu .............................. 1 0
Motivasi dan kemauan belajar
hilang, prestasi belajar menurun . 1 0
Tempat tinggal masyarakat
menjadi rawan kejahatan ............ 1 0

6
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

YQ15 Apakah (SEBUTAN) pernah mencoba

mengkonsumsi NAPZA? Ya ……….………………………….. 1
Tidak ………………………..……… 0
(obat-obatan seperti ganja, putau, shabu- shabu,
minum minuman keras, yang bisa dikonsumsi untuk
bersenang-senang, nge-fly/ nge-high, nge-boat,
berfantasi/ berhalusinasi)
PENGETAHUAN TENTANG HIV AIDS DAN IMS LAINNYA
YQ16 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar tentang Ya..…………………………….…….. 1 Jika
HIV dan AIDS? Tidak ..………………………..……. 0 Tidak ke
YQ 19
YQ17 Apakah (SEBUTAN) mengetahui bahaya HIV dan Ya.…………………………….……... 1
AIDS? Tidak …………………………..……. 0
YQ18 Sepengetahuan (SEBUTAN) apakah ada suatu Ya .…………………………….…….. 1
cara untuk menghindari HIV dan AIDS? Tidak …………………………..…… 0
YQ19 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar penyakit Ya..…………………………….…….. 1
Infeksi Menular Seksual (IMS) lainnya seperti Tidak …………………………..…… 0
penyakit kelamin Syphilis/Raja Singa,
Gonorhoe/GO/kencing nanah?
BAGIAN 4
PENGETAHUAN DAN SUMBER INFORMASI KEPENDUDUKAN, KELUARGA BERENCANA (KB), KESEHATAN
REPRODUKSI REMAJA (KRR), GENERASI BERENCANA (GENRE) DAN PEMBANGUNAN KELUARGA (PK)

Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi tentang
KEPENDUDUKAN

YQ 20 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar/ melihat/ Ya Tidak Jika

membaca tentang masalah-masalah LEDAKAN PENDUDUK 1 0 semua
kependudukan seperti : MIGRASI 1 0 jawaban
TRANSMIGRASI 1 0 0 (tidak),
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang URBANISASI 1 0 ke YQ
KELAHIRAN/FERTILITAS 1 0 23
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua KEMATIAN/MORTALITAS 1 0
pilihan. KESAKITAN/MORBIDITAS 1 0
PENGANGGURAN 1 0
KETENAGA KERJAAN 1 0
KERUSAKAN LINGKUNGAN 1 0
Enumerator diperkenankan untuk menjelaskan KEMISKINAN 1 0
masing-masing isu kependudukan. KRISIS ENERGI 1 0
KRISIS MORAL/SOSIAL 1 0
BONUS DEMOGRAFI 1 0
TIDAK PERNAH SATUPUN 1 0

7
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

YQ 21 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya Tidak

/melihat /membaca tentang masalah-masalah RADIO 1 0
kependudukan dari sumber informasi media TELEVISI 1 0
berikut? KORAN 1 0
MAJALAH/TABLOID 1 0
Contoh informasi kependudukan:ledakan PAMFLET/LEAFLET/BROSUR 1 0
penduduk, migrasi, transmigrasi, urbanisasi, FLIPCHART/LEMBAR BALIK 1 0
POSTER 1 0
kelahiran, kematian, kesakitan, pengangguran, SPANDUK 1 0
ketenaga kerjaan, dll. BANNER 1 0
BILLBOARD /BALIHO 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang PAMERAN 1 0
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua WEBSITE/INTERNET 1 0
pilihan. MUPEN KB 1 0
MURAL/LUKISAN DINDING/
GRAFITY 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS........ 1 0

YQ 22 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar/ Ya Tidak

menerima informasi yang berkaitan dengan
kependudukan dari petugas berikut? PLKB/ PENYULUH KB 1 0
GURU 1 0
Contoh informasi kependudukan: ledakan TOKOH AGAMA 1 0
penduduk, migrasi, transmigrasi, urbanisasi, TOKOH MASYARAKAT 1 0
kelahiran, kematian, kesakitan, pengangguran, DOKTER 1 0
BIDAN/PERAWAT 1 0
ketenaga kerjaan, dll. PERANGKAT DESA 1 0
PPKBD/ SUB PPKBD/KADER 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang TIDAK SATUPUN DI ATAS........ 1 0
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua
pilihan.

YQ Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar/ Pendidikan formal ...................... 1 0

22A menerima informasi yang berkaitan dengan
kependudukan dari institusi berikut?
Pendidikan non formal ............... 1 0
Karang Taruna ........................ 1 0
Kelompok pengajian/ ibadah ..... 1 0
Remaja masjid ......................... 1 0
Kelompok Kegiatan (BKB, BKR,
BKL, UPPKS, PIK R) .............. 1 0
Dharma wanita .......................... 1 0
PKK .......................................... 1 0
TIDAK PERNAH SATUPUN ...... 1 0

Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi tentang
KELUARGA BERENCANA

YQ 23 Apakah (SEBUTAN) pernah memperoleh/ Ya............................................................ 1 Jika

mendengar/melihat/membaca informasi yang Tidak....................................................... 0 jawaban
berkaitan dengan KB seperti: alat/cara KB, 0(Tidak),
ke YQ

8
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

sumber pelayanan KB, slogan “Ayo ikut KB”, 26

Iklan Alat KB
(cek YQ 3a sampai dengan3o)

YQ 24 Apakah (SEBUTAN) pernah memperoleh/ Ya Tidak

mendengar/melihat/membaca informasi yang
berkaitan dengan KB dari sumber informasi RADIO.......................................... 1 0
media berikut? TELEVISI ..................................... 1 0
KORAN ........................................ 1 0
MAJALAH/TABLOID .................... 1 0
PAMFLET/LEAFLET/BROSUR ... 1 0
FLIPCHART/LEMBAR BALIK ...... 1 0
POSTER ...................................... 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang SPANDUK ................................... 1 0
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua BANNER ...................................... 1 0
pilihan. BILLBOARD /BALIHO ................. 1 0
PAMERAN ................................... 1 0
WEBSITE/INTERNET.................. 1 0
MUPEN KB .................................. 1 0
MURAL/LUKISAN DINDING/
GRAFITY ..................................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS........ 1 0
YQ 25 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar/ Ya Tidak
menerima informasi yang berkaitan dengan PLKB/ PENYULUH KB ................ 1 0
KB dari petugas berikut? GURU .......................................... 1 0
TOKOH AGAMA .......................... 1 0
TOKOH MASYARAKAT .............. 1 0
DOKTER ...................................... 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang BIDAN/PERAWAT ....................... 1 0
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua PERANGKAT DESA .................... 1 0
pilihan. PPKBD/ SUB PPKBD/KADER .... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS ....... 1 0
YQ Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar/ Pendidikan formal ...................... 1 0
25A menerima informasi yang berkaitan dengan Pendidikan non formal ............... 1 0
KB dari institusi berikut? Karang Taruna ........................ 1 0
Kelompok pengajian/ ibadah ..... 1 0
Remaja masjid ......................... 1 0
Kelompok Kegiatan (BKB, BKR,
BKL, UPPKS, PIK R) .............. 1 0
Dharma wanita .......................... 1 0
PKK .......................................... 1 0
Tidak Pernah Satupun ...... 1 0
Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi tentang
KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA (KRR)
YQ 26 Apakah (SEBUTAN) pernah memperoleh/ Ya............................................................1 Jika
mendengar/melihat/membaca informasi yang Tidak....................................................... 0 jawaban
berkaitan dengan Kesehatan Reproduksi Remaja 0(Tidak),
(KRR) seperti: masa subur, umur kawin pertama, ke YQ
anemia, NAPZA, HIV dan AIDS(cek YQ 4 sampai 29.
dengan YQ 19)

9
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

YQ 27 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar/ Ya Tidak

menerima informasi yang berkaitan dengan RADIO.......................................... 1 0
KRR dari sumber informasi media berikut? TELEVISI ..................................... 1 0
KORAN ........................................ 1 0
MAJALAH/TABLOID .................... 1 0
PAMFLET/LEAFLET/BROSUR ... 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang FLIPCHART/LEMBAR BALIK ...... 1 0
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua POSTER ...................................... 1 0
pilihan. SPANDUK ................................... 1 0
BANNER ...................................... 1 0
BILLBOARD /BALIHO ................. 1 0
PAMERAN ................................... 1 0
WEBSITE/INTERNET.................. 1 0
MUPEN KB .................................. 1 0
MURAL/LUKISAN DINDING/
GRAFITY ..................................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS........ 1 0
YQ 28 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar/ Ya Tidak
menerima informasi yang berkaitan dengan
KRR dari petugas berikut? PLKB/ PENYULUH KB ................ 1 0
GURU .......................................... 1 0
TOKOH AGAMA .......................... 1 0
TOKOH MASYARAKAT .............. 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang DOKTER ...................................... 1 0
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua BIDAN/PERAWAT ....................... 1 0
pilihan. PERANGKAT DESA .................... 1 0
PPKBD/ SUB PPKBD/KADER .... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS ....... 1 0

YQ Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar/ Pendidikan formal ...................... 1 0

28A menerima informasi yang berkaitan dengan Pendidikan non formal ............... 1 0
KRR dari institusi berikut? Karang Taruna ........................ 1 0
Kelompok pengajian/ ibadah ..... 1 0
Remaja masjid ......................... 1 0
Kelompok Kegiatan (BKB, BKR,
BKL, UPPKS, PIK R) .............. 1 0
Dharma wanita .......................... 1 0
PKK .......................................... 1 0
Tidak Pernah Satupun ...... 1 0

YQ Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar/ Ya .......................................................... 1 Jika

29 melihat/ membaca tentang GENRE (Generasi Tidak ...................................................... 0 jawaban
Berencana)? 0(Tidak),
ke YQ
30.

10
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

YQ Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar/ Ya Tidak

29A menerima informasi yang berkaitan dengan RADIO.......................................... 1 0
GENRE dari sumber informasi media TELEVISI ..................................... 1 0
berikut? KORAN ........................................ 1 0
MAJALAH/TABLOID .................... 1 0
PAMFLET/LEAFLET/BROSUR ... 1 0
FLIPCHART/LEMBAR BALIK ...... 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang POSTER ...................................... 1 0
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua SPANDUK ................................... 1 0
pilihan. BANNER ...................................... 1 0
BILLBOARD /BALIHO ................. 1 0
PAMERAN ................................... 1 0
WEBSITE/INTERNET.................. 1 0
MUPEN KB .................................. 1 0
MURAL/LUKISAN DINDING/
GRAFITY ..................................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS........ 1 0
YQ Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar/ Ya Tidak
29B menerima informasi yang berkaitan dengan
GENRE dari petugas berikut? RADIO.......................................... 1 0
TELEVISI ..................................... 1 0
KORAN ........................................ 1 0
MAJALAH/TABLOID .................... 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang PAMFLET/LEAFLET/BROSUR ... 1 0
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua FLIPCHART/LEMBAR BALIK ...... 1 0
pilihan. POSTER ...................................... 1 0
SPANDUK ................................... 1 0
BANNER ...................................... 1 0
BILLBOARD /BALIHO ................. 1 0
PAMERAN ................................... 1 0
WEBSITE/INTERNET.................. 1 0
MUPEN KB .................................. 1 0
MURAL/LUKISAN DINDING/
GRAFITY ..................................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS........ 1 0
YQ Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar/ Pendidikan formal ...................... 1 0
29C menerima informasi yang berkaitan dengan Pendidikan non formal ............... 1 0
GenRe dari institusi berikut? Karang Taruna ........................ 1 0
Kelompok pengajian/ ibadah ..... 1 0
Remaja masjid ......................... 1 0
Kelompok Kegiatan (BKB, BKR,
BKL, UPPKS, PIK R) .............. 1 0
Dharma wanita .......................... 1 0
PKK .......................................... 1 0
Tidak Pernah Satupun ..... 1 0

Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi tentang
PEMBANGUNAN KELUARGA
PEMBANGUNAN KELUARGA adalah kegiatan yang berkaitan dengan ketahanan dan pemberdayaan keluarga.
KETAHANAN KELUARGA berkaitan dengan kelompok kegiatan (POKTAN) yang disebut Bina Keluarga Balita (BKB):
Bina Keluarga Remaja (BKR); Bina Keluarga Lansia (BKL). PEMBERDAYAAN KELUARGA berkaitan dengan
kegiatan untuk meningkatkan ekonomi keluarga, misalnya Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera

11
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

(UPPKS).
YQ ins Apakah (SEBUTAN)pernah memperoleh/ Ya ..................................... 1
30A mendengar/melihat/membaca informasi tentang Tidak ................................ 2
PIK R
YQ ins Apakah (SEBUTAN) pernah mengakses akun PIK Ya ..................................... 1
30B R berupa Instagram, facebook atau twitter? Tidak ................................ 2
YQ ins Apakah (SEBUTAN) pernah mendatangi Ya ..................................... 1
30C sekretariat/ ruang PIK remaja? Tidak ................................ 2
Ya Tidak Jika
YQ 30 Apakah (SEBUTAN)pernah memperoleh/ Bina Keluarga Balita(BKB) ........ 1 0 semua
mendengar/melihat/membaca informasi yang Bina Keluarga Remaja (BKR) .... 1 0 jawaban
berkaitan dengan Pembangunan Keluarga, Bina Keluarga Lansia (BKL) ...... 1 0 0(Tidak),
seperti: Usaha Peningkatan Pendapatan ke YQ
Keluarga Sejahtera (UPPKS) .... 1 0 33
Bila Tidak Ada jawaban (semua jawaban tidak) (Bag. 5)
langsung ke Bagian 5 Pusat Pelayanan Keluarga
Sejahtera (PPKS) ...................... 1 0
Tidak tahu ................................. 1 0

YQ 31 Apakah (SEBUTAN) pernah memperoleh/ Ya Tidak

mendengar/melihat/membaca informasi yang
berkaitan dengan Pembangunan Keluarga RADIO.......................................... 1 0
dari sumber informasi media berikut? TELEVISI ..................................... 1 0
KORAN ........................................ 1 0
Contoh informasi Pembangunan Keluarga: MAJALAH/TABLOID .................... 1 0
PAMFLET/LEAFLET/BROSUR ... 1 0
- Bina Keluarga Balita (BKB), FLIPCHART/LEMBAR BALIK ...... 1 0
- Bina Keluarga Remaja (BKR), POSTER ...................................... 1 0
- Bina Keluarga Lansia (BKL), SPANDUK ................................... 1 0
- Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga BANNER ...................................... 1 0
Sejahtera (UPPKS) BILLBOARD /BALIHO ................. 1 0
- Pusat Informasi Konseling Remaja (PIK R) PAMERAN ................................... 1 0
- Pusat Pelayanan Keluarga Sejahtera WEBSITE/INTERNET.................. 1 0
(PPKS) MUPEN KB .................................. 1 0
MURAL/LUKISAN DINDING/
GRAFITY ..................................... 1 0
TIDAK SATUPUN DI ATAS ....... 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua
pilihan.

YQ 32 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar/ Ya Tidak

menerima informasi yang berkaitan dengan
Pembangunan Keluarga dari petugas PLKB/ PENYULUH KB ................ 1 0
berikut? GURU .......................................... 1 0
TOKOH AGAMA .......................... 1 0
Contoh informasi Pembangunan Keluarga : TOKOH MASYARAKAT .............. 1 0
BKB, BKR, BKL, UPPKS, PIK R, PPKS DOKTER ...................................... 1 0
BIDAN/PERAWAT ....................... 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang PERANGKAT DESA .................... 1 0
PPKBD/ SUB PPKBD/KADER .... 1 0
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua
TIDAK SATUPUN DI ATAS ....... 1 0
pilihan.

12
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)
NO PERTANYAAN DAN FILTER
YQ Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar/
32A menerima informasi yang berkaitan dengan
Pembangunan Keluarga dari institusi
berikut?
BAGIAN 5 - SIKAP TERHADAP ISU KEPENDUDUKAN
Dalam bagian ini saya akan menanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan pertambahan penduduk dan
akibatnya dalam kehidupan manusia. Saat ini Indonesia merupakan negara dengan jumlah penduduk terbanyak ke-4
di dunia. Sehubungan dengan itu kami ingin tahu tentang pengetahuan, sikap dan praktek mengenai kependudukan.
YQ 33 Kelahiran di Indonesia diperkirakan sebanyak 4,5
juta per tahun atau 12.300 per hari atau 515 per
jamnya. Apakah (SEBUTAN) SANGAT SETUJU,
SETUJU, NETRAL, TIDAK SETUJU, dan SANGAT
TIDAK SETUJU, terhadap upaya pemerintah untuk
mengendalikan jumlah kelahiran tersebut?
YQ 34 Pertambahan penduduk di Indonesia yang besar
akan berakibat BURUK terhadap pembangunan
yang dilakukan pemerintah. Bagaimana menurut
pendapat (SEBUTAN)?
YQ 35 Bagaimana pendapat (SEBUTAN) jika remaja
perempuan menikah sebelum usia 21 tahun?
YQ 36 Bagaimana pendapat (SEBUTAN) jika keluarga
menginginkan banyak anak (>3 anak)?
YQ 37 Mudik ketika lebaran/natal/liburansekolah
merupakan suatu kewajaran untuk menemui sanak
keluarga di kampung halamannya setelah
merantau ke daerah lain. Bagaimana pendapat
(SEBUTAN) tentang hal tersebut di atas?
YQ 38 Setiap orang senantiasa ingin hidup panjang umur
dan sehat. Menurut (SEBUTAN) apa yang harus
dilakukan orang agar mampu menikmati masa
tuanya dengan baik.
PILIHAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN
JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU
KATEGORI KODING SKIP
Pendidikan formal ...................... 1 0
Pendidikan non formal ............... 1 0
Karang Taruna ........................ 1 0
Kelompok pengajian/ ibadah ..... 1 0
Remaja masjid ......................... 1 0
Kelompok Kegiatan (BKB, BKR,
BKL, UPPKS, PIK R) .............. 1 0
Dharma wanita .......................... 1 0
PKK ........................................... 1 0
Tidak Pernah Satupun .............. 1 0
Sangat tidak setuju …..................... 1
Tidak setuju .................................... 2
Netral .............................................. 3
Setuju .............................................. 4
Sangat setuju .................................. 5
Sangat tidak setuju .......................... 1
Tidak setuju ...................................... 2
Netral.…………………..…..........…… 3
Setuju …………………..….........…… 4
Sangat setuju……………….............. 5
Sangat tidak setuju..................…….. 1
Tidak setuju…………..…............…… 2
Netral.…………………..…..........…… 3
Setuju …………………..….........…… 4
Sangat setuju…....………….............. 5
Sangat tidak setuju..................…….. 1
Tidak setuju…………..…............…… 2
Netral.…………………..…..........…… 3
Setuju …………………..….........…… 4
Sangat setuju……………….............. 5
Sangat tidak setuju…..............…….. 1
Tidak setuju…………..…............…… 2
Netral.…………………..…..........…… 3
Setuju …………………..….........…… 4
Sangat setuju……………….............. 5
Ya Tidak
Menjaga kesehatan fisik, olah
raga .......................................... 1 0
Menghindari perilaku beresiko .. 1 0
Menyiapkan kemampuan
ekonomi.................................... 1 0
Membangun jaringan/ modal
sosial......................................... 1 0
Menjaga mental/ spiritual
Lainnya..................................... 1 0
13
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

YQ 39 Dimanakah (SEBUTAN) membuang sampah Ya Tidak

sehari-hari? a. Sungai .................................. 1 0
b. Keranjang sampah................ 1 0
c. Lubang sampahsekitar
rumah ................................... 1 0
d. Sembarang tempat
PILIHAN JAWABAN DIBACAKAN (jalan,halaman, selokan, dsb) 1 0
e. Pengelola danpengangkut
sampah ................................ 1 0
f. Tempat pembuangan
sampah umum ...................... 1 0
g. Lainnya ................................ 1 0

BAGIAN 6-PACARAN DAN PERILAKU SEKSUAL

PETUNJUK: PERTANYAAN BERIKUT INI SANGAT SENSITIF, HATI-HATI DALAM MENANYAKAN
RESPONDEN DIMINTA UNTUK MENJAWAB SEJUJURNYA.
DATA AKAN DIJAMIN KERAHASIAANNYA
YQ 40 Apakah (SEBUTAN) pernah punya pacar? Jika 0
Ya…………………………………….. 1 (Tidak),
Tidak…...……………………..……… 0 ke YQ
44

YQ 41 Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali

punya pacar? Tahun: ………….

Jika Anda memilih tahun, Anda akan memasukkan Tidak tahu ....................................
nilai untuk X pada layar berikutnya

YQ 42 Apakah (SEBUTAN) sekarang masih punya pacar? Jika 0

Ya………………………………1 (Tidak),
Tidak…….………………….. ..0 ke YQ
44
YQ 43 Dalam berpacaran, pada saat berduaan dengan Ya Tidak
pasangan (pacar yang sekarang ataupun yang
sebelumnya), untuk mengungkapkan rasa kasih a. Pegang tangan 1 0
sayang apakah (SEBUTAN) pernah: b. Berpelukan 1 0
c. Cium bibir 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang d. Meraba/merangsang 1 0
sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat semua e. Tidak pernah melakukan (a)
pilihan. sampai dengan (d) ............ 1 0

YQ 44 Apakah (SEBUTAN) pernah melakukan hubungan Ya…………………………………….. 1 Jika 0

seksual? Tidak……………………….....……… 0 (Tidak),
ke YQ
46
YQ 45 Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali
melakukan hubungan seksual? Tahun: ……………
Jika Anda memilih tahun, Anda akan memasukkan
nilai untuk X pada layar berikutnya.

14
 KUESIONER REMAJA PRIA & WANITA UMUR 15 – 24 TAHUN BELUM MENIKAH (YQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

YQ 46 Apakah (SEBUTAN) setuju jika seorang wanita Setuju …………………………...….. 1

melakukan hubungan seksual sebelum menikah? Tidak setuju ...….………..…….....…0

YQ 47 Apakah (SEBUTAN) setuju jika seorang pria Setuju ……………………...….…….. 1

melakukan hubungan seksual sebelum menikah? Tidak setuju ...…………..…......…… 0

Ucapkan terima kasih pada responden atas waktunya.

Pertanyaan untuk responden telah selesai, tetapi masih ada 2 pertanyaan lagi untuk Anda selesaikan di luar
rumah.
LOKASI
YQ M Lokasi Catat lokasi
Ambillah titik GPS di dekat pintu
masuk rumah. Catat lokasi sampai
akurasi lebih kecil dari 6 m.
Koordinat GPS hanya dapat diambil
di luar rumah.
HASIL KUESIONER

YQN Sudah berapa kali Anda 1kali .............................................

mengunjungi rumah tangga ini 2kali .............................................
untuk mewawancarai responden 3kali .............................................
remaja ini?

YQO Hasil kuesioner Selesai .....................................1

Catat hasil Wawancara Kuesioner Responden tidak ada
Remaja di rumah .................................. 2
Ditangguhkan .......................... 3
Ditolak ..................................... 4
Selesai sebagian ..................... 5
Responden tidak/kurang mampu
Menjawab ................................ 6

15
 Kuesioner Rumah Tangga

Kuesioner Rumah Tangga (HQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP
IDENTIFIKASI
Silahkan catat informasi berikut sebelum wawancara dimulai
Nama pewawancara: Apakah ini nama
Anda?
[ODK akan menampilkan nama yang terkait
dengan nomer seri telepon]
Ya ............................................................... 1
Centang tombol di sebelah nama, jika nama
Tidak ........................................................... 0
tersebut adalah nama Anda dan pilih ‘ya’ di
HQA sini. Jangan centang tombol jika nama
tersebut bukan nama Anda dan pilih ‘tidak’
di sini (tekan lama untuk menghilangkan
jawaban di sebelah nama, jika perlu).
Masukkan nama Anda (pewawancara) di
bawah ini. Nama Pewawancara
Silakan masukkan nama Anda
Tanggal dan waktu saat iniakan muncul di
layar ODK Ya ............................................................... 1 Jika ‘Ya’
HQB ke HQD
Tidak ........................................................... 0
Apakah tanggal dan waktu ini benar?

Tanggal Bulan Tanggal Tahun

HQC Masukkan tanggal dan waktu yang benar
Waktu Jam Menit
ODK akan menampilkan daftar seluruh
HQD PROVINSI
provinsi di sampel survei.
ODK akan menampilkan daftar
HQD KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA yang sesuai dengan
PROVINSI yang dipilih.
ODK akan menampilkan daftar KECAMATAN
HQD KECAMATAN yang sesuai dengan KABUPATEN/KOTA yang
dipilih.
ODK akan menampilkan daftar
HQD DESA/KELURAHAN DESA/KELURAHAN yang sesuai dengan
KECAMATAN yang dipilih.
PERKOTAAN ................ 1
HQD KLASIFIKASI LOKASI
PERDESAAN ................ 2
HQD Blok Sensus
Nomor Urut Bangunan Fisik
HQE Silakan masukkan nomorurut dari formulir
listing rumah tangga.
Nomor Urut rumah tangga
HQF Silakan masukkan nomor rumah tangga dari
hasil RNG yang sudah dikirim pusat.
 Kuesioner Rumah Tangga

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

Cek: Apakah Anda sudah pernah
mengirimkan formulir untuk bangunan
fisikdan rumah tangga ini?
Jangan menduplikasi formulir apapun
kecuali untuk membetulkan kesalahan
dalam formulir sebelumnya.
PERINGATAN: Hubungi supervisor Anda dahulu sebelum mengirimkan formulir ini
lagi.
CEK: Mengapa Anda mengirimkan
formulir ini lagi?
Pilih semua yang sesuai.
Apakah anggota rumah tangga dan
HQ
responden ada dan bersedia
G Tidak ........................................................... 0
diwawancarai hari ini?
Ya ............................................................... 1
Tidak ........................................................... 0
Ada anggota rumah tangga baru dalam
formulir ini .................................................... 1
Saya membetulkan kesalahan dalam
formulir sebelumnya .................................... 2
Formulir sebelumnya hilang sebelum
dikirim .......................................................... 3
Saya telah mengirim formulir yang
sebelumnya tapi supervisor mengatakan
belum diterima ............................................. 4
Alasan lain ................................................... 5
Jika
Ya ............................................................... 1
‘Tidak’,
ke HQK

PERSETUJUAN SETELAH PEMBERITAHUAN

Temukan anggota rumah tangga yang mampu menjawab. Bacakan salam pada layar berikut ini.
Selamat pagi/siang/malam. Nama saya ________________________________ dan saya bekerja untuk
BKKBN yang bekerja sama dengan Perguruan Tinggi di provinsi ini. Saya sedang melakukan survei lokal
mengenai kondisi rumah tangga. Saya akan sangat menghargai keikutsertaan Bapak/ Ibu/Saudara dalam
survei ini. Informasi ini akan membantu sayadalam menginformasikan pemerintah untuk merencanakan
pelayanan kesehatan dan KB yang lebih baik. Survei ini biasanya membutuhkan waktu sekitar 30 menit.
Informasi apa pun yang Bapak/Ibu/Saudara berikan akan sangat dijaga kerahasiaannya dan tidak akan
ditunjukkan kepada orang lain selain anggota tim survei kami.

Keikutsertaan dalam survei ini adalah sukarela, dan bila ada pertanyaan yang tidak ingin
Bapak/Ibu/Saudara jawab, mohon beritahu kami dan kami akan melanjutkan ke pertanyaan berikutnya;
atau apabila Bapak/Ibu/Saudara merasa terlalu lama dan belum selesai wawancara, maka wawancara
bisa dilanjutkan pada kesempatan lain. Sayaberharap Bapak/Ibu akan ikut serta dalam survei ini karena
informasi Bapak/Ibu/Saudarasangat diperlukan.

Saya akan bertanya kepada Bapak/Ibu/Saudara tentang kondisi rumah tangga termasuk mendata
anggota rumah tangga dan keluarga. Saya juga akan mengajukan serangkaian pertanyaan kepada
anggota rumah tangga perempuan yang berusia antara 15-49 tahun (termasuk remaja perempuan 15-24
tahun) dan remaja laki-laki 15-24 tahun yang belum menikah.
Apakah ada yang ingin Bapak/Ibu/Saudara tanyakan mengenai survei ini?

HQH Dapatkah saya memulai wawancara?

Ya ....................................................... 1
Tidak .................................................. 0
Tanda tangan responden
Dapatkan tanda tangan:
Mintalah responden untuk menandatangani
atau menandai kotak sebagai persetujuan
atas keikutsertaan mereka.
Centang kotak: ☐

2
 Kuesioner Rumah Tangga

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

Tanda tangan pewawancara

HQ
I Masukkan nama Anda sebagai saksi proses
persetujuan

HQ Nama responden
J Silakan masukkan nama depan responden

3
 Kuesioner Rumah Tangga

HQ1a HQ2a HQ2b HQ2c HQ2d HQ5a HQ 6 HQ Ins

HQ 1 HQ 2 HQ 3 HQ 4 HQ 5 HQ 7 HQ 8

NIK Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Umur Hubungan dengan ID Apakah [NAMA] memiliki asuransi
(Nomor (pernah (tahun) Kepala Keluarga Keluarga Apakah orang ini kesehatan atau memperoleh
Responden yang
No Induk menduduki) Jika anggota rumah jaminan/tunjangan berikut?
memenuhi syarat:
Nama Kepend Jenis kurang Status Hubungan dengan kepala tangga atau
WUS 15-49
depan udukan kelamin dari 1 pernikahan rumah tangga apakah dia tidur di
Remaja 15-24
) tahun, rumah ini tadi
Keluarga
masukkan malam?
0
Laki- Tidak pernah Pertanian ....... Islam..... Jawa .............. Menikah..….. Kepala Rumah tangga ......... KepalaKeluarga ......... Tulis 88 Anggota rumah Ya...............1 Program Ya Tidak
laki ......... sekolah...... Industri ........... Kristen... Sunda ............ Hidup Suami/ istri /pasangan ........ Istri/Suami .................. jika WUS yang semalam Tidak ..........0
Belum Perdagangan Katolik... Melayu ........... bersama dg Anak..................................... Anak kandung............ &bukan tidur di rumah.......
Peremp sekolah ..... Jasa ................ Budha... Batak .............. Pasangan..... Menantu............................... Anak tiri....................... anggota Anggota rumah ODK akan
uan......... SD ............ PNS/TNI/POLRI Hindu... Madura ........... Cerai Cucu..................................... Anak angkat ............... keluarga. tangga yang menentukan dan
Belum bekerja.. BPJS PBI 1 0
SLTP......... Kong Hu Betawi ............. hidup……..... Orang tua............................. Bukan anggota semalam TIDAK menampilkan
SLTA ....... Pensiunan....... Chu ..... Minangkabau .. Cerai Mertua.................................. keluarga ...................... Tulis 0 jika tidur di apakah
Tidak BPJS non PBI 1 0
DI/DII/DIII... Bugis .............. mati…...….... Kakak/adik........................... bukan rumah.................. memenuhi
S1/S2/S3 .. bekerja/ibu Banten ........... Belum Lainnya................................ anggota Tamu yang syarat/tidak
rumah tangga.. Banjar ............ menikah....... keluarga& semalam
Lainnya........... Bali ................. bukan menginap di
Aceh ............... WUS Rumah.................. Non BPJS 1 0
Dayak ............. (swasta)
Sasak .............
China .............
Lainnya..........
Jamkesda 1 0

Tidak memiliki 1 0
asuransi

Tidak tahu 1 0

Apakah ada anggota rumah

HQ tangga lainnya atau ada orang Ya ................... 1
9 lain yang menginap di rumah ini Tidak ............... 0
tadi malam?

BACALAH DENGAN KERAS:

Ada [JUMLAH ANGGOTA
RUMAH TANGGA YANG Jika Tidak, LENGKAPI DAFTAR
DIMASUKKAN] anggota rumah ANGGOTA RUMAH TANGGA dan ke
tanggayang bernama [NAMA HQ10
SEMUA ANGGOTA RUMAH
TANGGA YANG DIMASUKKAN].
Kuesioner Rumah Tangga

Apakah daftar anggota rumah

tangga ini sudah lengkap?
Jangan lupa untuk memasukkan
semua anak dalam rumah tangga.

5
 Kuesioner Rumah Tangga

Bagian 2 –Karakteristik Rumah Tangga

Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan tentang karakteristik rumah tangga Anda
NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP
HQ Tolong sebutkan barang-barang yang Ya Tidak
10 Anda miliki. Apakah rumah tangga Anda
memiliki: Listrik? ........................................ 1 0
Radio? ........................................ 1 0
Baca semua tipe barang dan pilih semua
Televisi? ..................................... 1 0
yang sesuai. Gulir ke bawah untuk melihat
Telepon?..................................... 1 0
semua pilihan.
Handphone (HP)? ...................... 1 0
Lemari es? .................................. 1 0
Sepeda? .................................... 1 0
Jika suatu barang dilaporkan rusak tapi
Sepeda motor? .......................... 1 0
hanya sementara, pilih barang tersebut. Jika
Sampan? ................................... 1 0
rusak menetap, jangan pilih barang tersebut.
Perahu motor? ........................... 1 0
Gerobak yang ditarik hewan
(Sado, Cidomo, Dokar, Andong,
Bendi)? ...................................... 1 0
Mobil/truk? ................................. 1 0
Kapal? ....................................... 1 0
Tidak satupun di atas ................. -77

HQ Apakah rumah tangga ini memiliki hewan

Jika
11a ternak, hewan gembala atau unggas? Ya ................................................................. 1
‘Tidak’,ke
Tidak ............................................................. 0 HQ12
Hewan ternak ini dapat dipelihara di mana
saja, tidak harus di rumah dan
pekarangannya.
HQ Berapa banyak hewan berikut ini yang Lembu/sapi potong
11b dimiliki oleh rumah tangga?
Sapi perah/ Kerbau
Bisa diisi dengan angka 0. Masukkan-88
jika responden tidak tahu Kuda/Keledai

Rumah tangga ini dapat memelihara hewan Kambing/ domba

ternak di mana saja, tetapi hewan ternak Babi
tersebut harus merupakan milik rumah
tangga. Unggas
 Kuesioner Rumah Tangga
Bagian 3 – Pengamatan Rumah Tangga
Silakan amati lantai, atap dan dinding luar
HQ Bahan bangunan utama lantai rumah
12 Amati
HQ Bahan utama atap rumah
13 Amati
HQ Bahan utama dinding luar rumah
14 Amati
Bagian 4 – Airdan Fasilitas Sanitasi
Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan tentang air
HQ Sumber air mana saja yang digunakan
15 rumah tangga ini sehari-hari untuk
berbagai keperluan sepanjang tahun?
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang
sesuai. Geser ke bawah untuk melihat semua
pilihan.
Lantai Alami
Tanah/Pasir .......................................... 1
Lantai Sederhana
Kayu/Papan .......................................... 2
Bambu .................................................. 3
Lantai Jadi
Parket ................................................... 4
Keramik/Marmer/Granit ........................ 5
Ubin/Tegel/Teraso ................................ 6
Semen/Bata merah .............................. 7
Lainnya ................................................. 8
Atap Alami
Jerami/Ijuk/Daun-daunan ..................... 1
Atap Sederhana
Kayu/Sirap ............................................ 2
Bambu .................................................. 3
Atap Jadi
Seng ..................................................... 4
Asbes .................................................... 5
Genteng ................................................ 6
Beton .................................................... 7
Genteng Logam .................................... 8
Lainnya ................................................. 9
Dinding Alami
Bambu .................................................. 1
Batang Kayu ......................................... 2
Dinding Jadi
Anyaman Bambu .................................. 3
Kayu ..................................................... 4
Tembok ................................................. 5
Lainnya ................................................. 6
Pipa/kran/leding Ya Tidak
Dialirkan ke dalam rumah ...............
Dialirkan ke halaman ...................... 1 0
Kran umum ...................................... 1 0
Sumur pompa atau sumur bor ................ 1 0
Sumur galian 1 0
Sumur terlindung .............................
Sumur tidak terlindung ..................... 1 0
Mata air 1 0
Mata air terlindung ...........................
Mata air tidak terlindung .................. 1 0
Air hujan .................................................. 1 0
Truk tangki air ......................................... 1 0
Gerobak air.............................................. 1 0
Airpermukaan(Sungai/Bendungan/Dana 1 0
u/Kolam/Sungai Kecil/Kanal/Saluran
Irigasi)......................................................
Air kemasan ............................................ 1 0
Air isi ulang .............................................. 1 0
1 0
7
 Kuesioner Rumah Tangga
HQ Apa sumber UTAMA AIR MINUM untuk
16 rumah tangga ini?
Pilihan dari HQ15: [ODK akan
menampilkan daftar sumber air yang
dipilih di HQ15]
Bacakan pilihan yang dipilih di HQ15.
HANYA SATU JAWABAN
HQ Apa SUMBER UTAMA AIR UNTUK
17 PENGGUNAAN LAINNYA, seperti
memasak dan cuci tangan untuk rumah
tangga ini?
Pilihan dari HQ15: [ODK akan
menampilkan daftar sumber air yang
dipilih di HQ15]
Bacakan pilihan yang dipilih di HQ15.
[ODK akan menampilkan daftar sumber air yang dipilih di HQ15]
Pipa/kran/leding
Dialirkan ke dalam rumah .............. 1
Dialirkan ke halaman ..................... 2
Kran umum .................................... 3
Sumur pompa atau sumur bor .............. 4
Sumur galian
Sumur terlindung ........................... 5
Sumur tidak terlindung ................... 6
Mata air
Mata air terlindung ......................... 7
Mata air tidak terlindung ................ 8
Air hujan ................................................ 9
Truk tangki air ..................................... 10
Gerobak air.......................................... 11
Air permukaan
(Sungai/Bendungan/Danau/Kolam/Sungai
Kecil/Kanal/
Saluran Irigasi) .................................... 12
Air kemasan ........................................ 13
Air isi ulang .......................................... 14
Pipa/Kran/leding
Dialirkan ke dalam rumah .............. 1
Dialirkan ke halaman ..................... 2
Kran umum .................................... 3
Sumur pompa atau sumur bor .............. 4
Sumur galian
Sumur terlindung ........................... 5
Sumur tidak terlindung ................... 6
Mata air
Mata air terlindung ......................... 7
Mata air tidak terlindung ................ 8
Air hujan ................................................ 9
Truk tangki air ..................................... 10
Gerobak air.......................................... 11
Air permukaan
(Sungai/Bendungan/Danau/Kolam/Sungai
Kecil/Kanal/
Saluran Irigasi) .................................... 12
Air kemasan ........................................ 13
Air isi ulang .......................................... 14
8
 Kuesioner Rumah Tangga

HQ Apakah anggota rumah tangga Anda WC/toilet yang dihubungkan ke: Ya Tidak
18 menggunakan fasilitas WC/kakus/toilet Sistem saluran pembuangan ............
berikut? Tangki septik ..................................... Jika
Tempat lain ....................................... 1 0 memilih
Bacakan semua pilihan dan pilih semua yang hanya
Tidak tahu / Tidak yakin .................... 1 0
digunakan. Geser ke bawah untuk melihat satu
Kakus/cubluk dengan pipa ventilasi 1 0
semua pilihan. jawaban
udara ........................................................ 1 0 ke HQ 23
Kakus/Cubluk dengan pijakan kaki ..........
Kakus/Cubluk tanpa pijakan kaki ............. 1 0
WC/toilet kompos ..................................... 1 0
WC/toilet ember/ pispot ............................ 1 0
WC/toilet gantung ..................................... 1 0
Tidak ada fasilitas 1 0
JAWABAN DAPAT LEBIH DARI SATU (Semak/Kebun/halaman) .........................
Sungai/parit............................................
1 0
1 0

HQ Apa fasilitas WC/kakus/toilet UTAMA yang WC/toilet yang dihubungkan ke: Ya Tidak
19 digunakan anggota rumah tangga Anda? Sistem saluran pembuangan ............
Tangki septik .....................................
HQ18: [[ODK akan menampilkan daftar
Tempat lain ....................................... 1 0
fasilitas WC/kakus/toilet yang dipilih di
Tidak tahu / Tidak yakin .................... 1 0
HQ18 selections]
Kakus/cubluk dengan pipa ventilasi 1 0
Fasilitas utama dipilihdari jawaban HQ 18. udara ........................................................
Kakus/Cubluk dengan pijakan kaki ..........
Kakus/Cubluk tanpa pijakan kaki ............. 1 0
WC/toilet kompos ..................................... 1 0
WC/toilet ember/ pispot ............................ 1 0
WC/toilet gantung ..................................... 1 0
Tidak ada fasilitas 1 0
(semak/Kebun/halaman) .......................... 1 0
HANYA SATU JAWABAN Sungai/parit....................................
1 0
1 0

HQ Berapa jumlah orang dalam rumah tangga

23 Anda yang menggunakan semak/kebun
untuk buang air besar ketika berada di
rumah atau di tempat kerja?

Jumlah orang
Jumlah anggota rumah tangga ini adalah
x orang. Masukkan -88 jika responden
tidak tahu

Ucapkan terima kasih kepada responden atas waktu yang diberikan.

Pertanyaan untuk responden telah selesai, tetapi masih ada pertanyaan lagi untuk Anda selesaikan di luar rumah.

LOKASI DAN HASIL KUESIONER

9
 Kuesioner Rumah Tangga

HQ Ambilah titik GPS di dekat pintu masuk

CATAT LOKASI
K rumah. Catat lokasi sampaiakurasi lebih
kecil dari 6 m.

1 kali ........................................................... 1
HQ Sudah berapa kali Anda mengunjungi
2 kali ........................................................... 2
L rumah tangga ini?
3 kali ........................................................... 3
Selesai........................................................ 1
Tidak ada anggota rumah tangga di
rumah atau tidak ada responden yang
mampu menjawab pada saat kunjungan ... 2
Ditangguhkan ............................................. 3
Ditolak ........................................................ 4
HQ Hasil kuesioner
Selesai sebagian ........................................ 5
M Catat hasil Kuesioner Rumah Tangga
Bangunan kosong atau alamat bukan
tempat tinggal ............................................. 6
Bangunan dirobohkan ................................ 7
Bangunan tidak ditemukan......................... 8
Seluruh anggota rumah tangga pergi
Untuk jangka waktu yang lama .................. 9

10
Kuesioner Wanita

Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

IDENTIFIKASI

FQ A Apakah Anda berada di rumah tangga Ya ..................................................... 1 Bila Tidak

keluar dari
yang benar? Tidak ................................................ 0 ODK.
Tdk akan
ada di ODK,
masuk pd
HQ

FQ B Nama anda: Ya ..................................................... 1 Tdk akan

ada di ODK,
[Nama pewawancara dari Kuesioner Rumah Tidak ................................................ 0 masuk pd
Tangga] HQ
Apakah ini nama anda?

Masukkan nama anda di bawah ini. Nama Pewawancara

Silahkan masukkan nama Anda

FQ C Tanggal dan waktu saat ini. [ODK akan Ya ..................................................... 1 Jika ‘Ya’ ke
FQ E
menampilkan di layar] Tidak ................................................ 0 Tdk akan
Apakah tanggal dan waktu ini benar? ada di ODK,
masuk pd
HQ

FQ D Masukkan tanggal dan waktu yang benar Tanggal Bulan Tanggal Tahun Tdk akan
ada di ODK,
masuk pd
HQ
Waktu Jam Menit

FQ E Informasi berikut berasal dari Kuesioner Ya ..................................................... 1 Tdk akan

ada di ODK,
Rumah Tangga. Harap periksa untuk Tidak ................................................ 0 masuk pd
memastikan bahwa Anda memang HQ
mewawancarai responden yang benar.
(ODK akan menampilkan Provinsi,
Kabupaten/Kota, Kecamatan,
Desa/Kelurahan, Klasifikasi desa/ kota,Blok
Sensus, Nomor Bangunan Fisik, Nomor
Rumah Tangga dan Nomor/ ID Keluarga
yang telah dimasukkan dalam Kuesioner
Rumah Tangga yang terkait dengan
Kuesioner Wanita)
Apakah informasi di atas benar?
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

CEK: Anda seharusnya sedang Ya ..................................................... 1

mewawancarai [Nama Responden]. Tidak ................................................ 0
Apakah sudah benar?
Jika salah mengeja nama, pilih “ya” di sini
dan perbarui nama di pertanyaan FQJ.
Jika ini adalah orang yang salah, Anda
memiliki dua pilihan:
(1) keluardan abaikan perubahan pada
formulir ini. Lalu buka formulir yang
benar.
atau
(2) temukan dan wawancarai orang yang
namanya muncul di atas

FQ F Apakah responden ada dan bersedia Ya ..................................................... 1 Jika

‘Tidak’ke FQ
untuk diwawancarai hari ini? Tidak ................................................ 0
K

FQ G Seberapa kenal anda dengan responden? Sangat kenal baik............................. 1

Kenal baik ........................................ 2
Tidak terlalu kenal ............................ 3
Tidak kenal ....................................... 4

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Temukan wanita usia 15-49 tahun yang terkait dengan Kuesioner Wanita ini. Wawancara harus dilakukan di tempat
yang tidak terdengar oleh orang lain. Bacakan salam berikut

Selamat pagi/siang/malam. Nama saya ________________________________,saya diberi tugas BKKBN bekerja

sama dengan Perguruan Tinggi di provinsi ini. Saya sedang melakukan survei lokal yang menanyakan tentang
berbagai masalah kependudukan, KB, Kesehatan Reproduksi dan Pembangunan Keluarga. Sayaakan sangat
menghargai keikutsertaan Ibu/Saudari dalam survei ini. Informasi ini akan membantu pemerintah untuk
merencanakan pelayanan kesehatan yang lebih baik. Survei ini biasanya membutuhkan waktu sekitar 45 menit.
Informasi apapun yang Ibu/Saudari berikan akan sangat dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan kepada
orang lain selain anggota tim survei kami.

Keikutsertaan dalam survei ini adalah sukarela, dan bila ada pertanyaan yang tidak ingin Ibu/Saudari jawab, mohon
beritahu kami dan kami akan melanjutkan ke pertanyaan berikutnya; atau apabila Ibu/Saudarimerasa terlalu lama dan
belum selesai wawancara, maka wawancara bisa dilanjutkan pada kesempatan lain. Saya berharap Ibu/Saudari akan
ikut serta dalam survei ini karena informasi Ibu/Saudarisangat diperlukan.

Apakah ada yang ingin Ibu/Saudari tanyakan mengenai survei ini?

FQH Dapatkah saya memulai wawancara? Ya ....................................................... 1 Jika Tidak,

ke
Tidak .................................................. 0 FQ K

Tanda tangan Responden

DAPATKAN TANDA TANGAN:
Mintalah responden untuk menandatangani
atau menandai kotak sebagai persetujuan Centang kotak: ☐
atas keikutsertaan mereka.

FQ I Kesaksian pewawancara: [Nama

2
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

pewawancara dari Kuesioner Rumah

Tangga]
Masukkan nama Anda sebagai saksi proses
persetujuan.

FQ J Nama responden Tdk akan

ada di ODK,
Anda dapat memperbaiki ejaan nama jika masuk pd
terdapat kesalahan, tetapi Anda harus HQ
mewawancarai orang yang namanya muncul
di bawah ini.

Bagian 1 – Latar Belakang Responden, Status Perkawinan dan Karakteristik WUS

Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan tentang latar belakang dan kondisi sosial ekonomi
Ibu/Saudari.

FQ 0 Bulan dan tahun berapa Ibu/Saudari Bulan:

lahir?
Usia pada listing rumah tangga adalah Tahun:
[USIA].

FQ 1 Berapa umur Ibu/Saudari pada ulang Umur:

tahun terakhir?

FQ 3 Apakah Ibu/Saudari saat ini berstatus
menikah atau hidup bersama dengan
seorang lelaki sebagaimana pasangan
yang menikah?
Probing: Jika tidak, tanyakan apakah
responden bercerai, berpisah, atau
menjanda.
Belum menikah ................................ 0 Jika belum
menikah, ke
Ya, menikah ..................................... 1 FQ 8
Ya, hidup bersama dengan
Pasangan ....................................... 2
Tidak sedang berpasangan:
Cerai hidup ....................................... 3
Cerai mati ......................................... 4

FQ 4 Berapa kali Ibu/Saudari pernah menikah Hanya sekali ..................................... 1 Jika ‘Hanya
Sekali’ ke
atau hidup bersama dengan pasangan? Lebih dari sekali ............................... 2
FQ 5b

FQ 5a Bulan dan tahun berapa Ibu/Saudari Bulan:

mulai hidup dengan suami/pasangan
yang PERTAMA? Tahun:
Masukkan Jan 2020 jika responden tidak
memberikan jawaban.

[Jika ≤15 tahun saat tanggal pernikahan Ya ..................................................... 1

ODK akan menampilkan:] Tidak ................................................ 0
CEK: Berdasarkan jawaban yang Anda
masukkan di FQ5a, responden mungkin
berusia 15 tahun atau lebih muda pada
saat pernikahan pertamanya. Apakah
yang Anda masukkan pada FQ5a benar?

FQ 5b Sekarang saya ingin bertanya mengenai Bulan:

waktu Ibu/Saudari mulai hidup bersama

3
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

suami/pasangan Ibu/Saudari yang Tahun:

SEKARANG. Di bulan dan tahun
berapakah itu?
Masukkan Jan 2020 jika responden tidak
memberikan jawaban.

[Jika ≤15 tahun saat tanggal pernikahan Ya ..................................................... 1

ODK akan menampilkan:] Tidak ................................................ 0
CEK: Berdasarkan jawaban yang Anda
masukkan di FQ5b, responden mungkin
berusia 15 tahun atau lebih muda pada
saat pernikahannya ini atau pernikahan
terakhirnya. Apakah yang Anda
masukkan pada FQ5b benar?

CEK FQ3:Saat ini menikah/hidup bersama? Ya ..................................................... 1 Jika Tidak ke

FQ8
Tidak ................................................ 0

FQ7 Apakah saat ini suami/pasangan Hidup dengan responden………………1

Ibu/Saudari tinggal bersama Ibu/Saudari Tinggal di tempat lain ……………….....2
atau tinggal bersama atau tinggal di
tempat lain?

Bagian 2 - Reproduksi, Kehamilan & Preferensi Fertilitas

Sekarang saya ingin bertanya mengenai semua riwayat melahirkan yang Ibu/Saudari alami.

FQ 8 Sudah berapa kali Ibu/Saudari melahirkan Jumlah kelahiran …………………. Jika ‘0’,
keFQ 13,
hidup?

Berapa jumlah ANAK LAHIR HIDUP …………………………....

Berapa jumlah ANAK MASIH HIDUP ……………………………..

FQ 8a Kapan Ibu/Saudari melahirkan bayi hidup Bulan Tahun

untuk PERTAMA kali?
Catat bulan dan tahun kelahiran pertama.
Jika perlu, Bulan dan tahun dapat ditentukan
dengan menghitung maju atau mundur dari
peristiwa yang diingat.
Masukkan Jan 2020 jika responden tidak
memberikan jawaban.

FQ 9 Kapan TERAKHIR kali Ibu/Saudari Bulan Tahun Jika tahun

lalutidak ada
melahirkan bayi hidup?
kelahiran
Catat bulan dan tahun kelahiran terakhir. hidup dan/
atau FQ8= 1,
Jika perlu, Bulan dan tahun dapat ditentukan ke FQ 11
dengan menghitung maju atau mundur dari
peristiwa yang diingat.
Masukkan Jan 2020 jika responden tidak

4
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

memberikan jawaban.

FQ 10 Kapan Ibu/Saudari melahirkan sebelum Bulan Tahun

yang terakhir kali?
Catat bulan dan tahun sebelum terakhir. Jika
perlu, Bulan dan tahun dapat ditentukan
dengan menghitung maju atau mundur dari
peristiwa yang diingat.
Masukkan Jan 2020 jika responden tidak
memberikan jawaban.

FQ 11 Apakah bayi/ anak terakhir Ibu/Saudari Ya ..................................................... 1 Jika ‘Ya’, ke

FQ 13
saat ini masih hidup? Tidak ................................................ 0

FQ 12 Kapan bayi/ anak terakhir Ibu/Saudari Bulan Tahun

meninggal dunia?
Catat bulan dan tahun anak terakhir
meninggal dunia. Jika perlu, Bulan dan
tahun dapat ditentukan dengan menghitung
maju atau mundur dari peristiwa yang
diingat.
Masukkan Jan 2020 jika responden tidak
memberikan jawaban.

FQ 12 Sebaiknya berapa jumlah anak ideal ....... anak

Ins menurut Ibu/ Saudari?

FQ 13 Kapan haid terakhir Ibu/Saudari dimulai? Hari lalu:

Jika Anda memilih hari, minggu, bulan, atau
Minggu lalu:
tahun, Anda akan memasukkan nilai untuk X
pada layar berikutnya.
Bulan lalu:
Masukkan 0 hari untuk hari ini, bukan 0
minggu/bulan/tahun. Tahun lalu:

Menopause/ Histerektomi ................ 1

Sebelum kelahiran terakhir .............. 2
Tidak pernah haid ............................ 3

FQ 14 Apakah Ibu/Saudari sekarang sedang Ya ..................................................... 1

hamil? Tidak ................................................ 0 Jika ‘Tidak’
atau ‘Tidak
Tidak yakin ....................................... 2 yakin’, ke FQ
16a

Sudah berapa bulan kehamilan Jumlah bulan

FQ 15 Ibu/Saudari saat ini?
Kelahiran terakhir adalah: [Tanggal
kelahiran terakhir]

Catat jumlah bulan kehamilan yang lengkap.

Masukkan -88 jika responden tidak tahu

CEK FQ14: Sedang hamil? Ya ..................................................... 1 Jika ‘Tidak’

ke FQ 16a,

5
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

Tidak ................................................ 0 tetapi jika

‘Ya’ ke
FQ 16b

FQ UNTUK WANITA YANG TIDAK HAMIL Ingin anak/anak lagi ......................... 1 Jika
menjawab
16a Tidak lagi/tidak ingin anak ................ 2 ‘Kode 1’ ke
Sekarang saya ingin mengajukan Tidak dapat hamil ............................. 3 FQ 17a dan
beberapa pertanyaan tentang waktu yang Belum memutuskan/Tidak tahu ... -88 jika
akan datang. menjawab
selain ‘Kode
1’ ke FQ 18a
Apakah Ibu/Saudari ingin mempunyai
anak/ anak lagi atau Ibu/Saudari lebih
memilih untuk tidak mempunyai anak/
anak lagi?

FQ UNTUK WANITA YANG SEDANG HAMIL Ingin anak/anak lagi ......................... 1 Jika
menjawab
16b Tidak lagi/tidak ingin anak ................ 2
‘Kode 1’ ke
Sekarang saya ingin mengajukan Merasa tidak dapat hamil ................. 3 FQ 17b dan
beberapa pertanyaan tentang waktu yang Belum memutuskan/Tidak tahu ... -88 jika
akan datang. menjawab
selain ‘Kode
1’ ke 18b
Setelah anak yang Ibu/Saudari kandung
sekarang, apakah Ibu/Saudari ingin
mempunyai anak lagi, atau Ibu/Saudari
lebih memilih untuk tidak mempunyai
anak lagi?

FQ UNTUK WANITA TIDAK HAMIL & INGIN Bulan:

17a ANAK/ ANAK LAGI
Mulai dari sekarang, berapa lama
Ibu/Saudari ingin menunggu sampai
kelahiran anak berikutnya?
Isi dalam bulan. Jika responden menjawab
dalam tahun, ubah ke dalam bulan.
Tahun:
Segera/ sekarang ............................. 1
Lainnya ............................................. 2
Tidak dapat hamil ............................. 3
Tidak tahu .................................... -88

6
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

FQ UNTUK WANITA HAMIL & INGIN ANAK/ Bulan:

17b ANAK LAGI
Tahun:

Setelah melahirkan anak yang Segera / sekarang ............................ 1

Ibu/Saudari kandung sekarang, berapa
lama Ibu/Saudari ingin menunggu sampai
kelahiran anak berikutnya?
Isi dalam bulan. Jika responden menjawab
dalam tahun, ubah ke dalam bulan.
Lainnya ............................................. 2
Tidak dapat hamil ............................. 3
Tidak tahu .................................... -88

CEK FQ 8: Jumlah kelahiran Jumlah kelahiran ` Jika FQ8=0

kelahiran
CEK FQ 14: Sedang hamil
dan FQ 14=
Tidak
hamil,ke FQ
Ya………………………………… 1 18c.
Tidak...…………………………….0
Jika FQ8≠0
danFQ14=
Tidak hamil,
ke FQ 18a

dan Jika FQ
14= Ya,ke
FQ 18b.

FQ Sekarang saya ingin bertanya tentang Waktu itu .......................................... 1

18a kelahiran hidup terakhir Ibu/Saudari. Kemudian ......................................... 2
Tidak ingin anak lagi ........................ 3
Saat Ibu/Saudari mulai hamil anak
terakhir apakah Ibu/Saudari memang
menginginkan kehamilan tersebut waktu
itu, kemudian atau tidak ingin anak (lagi)?

FQ Sekarang saya ingin bertanya tentang Waktu itu .......................................... 1

18b kehamilan Ibu/Saudari yang sekarang. Kemudian ......................................... 2
Tidak ingin anak lagi ........................ 3
Saat Ibu/Saudari mulai hamil, apakah
Ibu/Saudari memang menginginkan
kehamilan ini saat itu, ingin menunggu
sampai nanti, atau tidak ingin anak (lagi)?

Bagian 3 – KELUARGA BERENCANA

Sekarang saya akan membahas mengenai Keluarga Berencana-berbagai cara atau metode yang dapat
digunakan pasangan untuk menunda atau mencegah kehamilan.

Gambar akan disertakan pada beberapa metode. Tunjukkan gambar tersebut pada responden setelah melakukan
probing, namun tidak sebelum responden menjawab apakah ia pernah mendengar atau tidak mengenai metode
tersebut.

FQ 19 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya ........................................... 1

mengenai Sterilisasi Wanita (tubektomi/ Tidak ...................................... 0
Metode Operasi Wanita/ MOW)?

PROBING: Wanita dapat menjalani operasi

agar tidak mempunyai anak lagi dengan cara

7
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

mengikat saluran sel telur.

FQ 19 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya ........................................... 1
mengenai Sterilisasi Pria (vasektomi/ Tidak ...................................... 0
Metode Operasi Pria/ MOP)?

PROBING: Pria menjalani operasi agar tidak

mempunyai anak lagi dengan cara mengikat
saluran sel sperma.

FQ 19 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya ........................................... 1

mengenai implan (susuk KB)? Tidak ...................................... 0

PROBING: Wanita dapat dipasangi beberapa

batang susuk di bawah kulit lengan atas oleh
seorang dokter atau bidan untuk mencegah
terjadinya kehamilan selama tiga tahun atau
lebih.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI
LAYAR >

FQ 19 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya ........................................... 1

mengenai alat kontrasepsi dalam rahim Tidak ...................................... 0
(AKDR/spiral/IUD)?

PROBING: alat kontrasepsi yang dipasang

dalam rahim oleh seorang dokter atau bidan.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI
LAYAR >

FQ 19 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya ........................................... 1

mengenai suntikan (KB suntik)? Tidak ...................................... 0

PROBING: Wanita dapat disuntik oleh tenaga

kesehatan untuk mencegah kehamilan
selama satu bulan atau lebih.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI
LAYAR >

FQ 19 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya ........................................... 1

mengenai pil KB? Tidak ...................................... 0

PROBING: pil/ obat KB yang diminum setiap

hari untuk mencegah kehamilan.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI
LAYAR >

8
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

FQ 19 Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar Ya ........................................... 1

mengenai kontrasepsi darurat? Tidak ...................................... 0

PROBING: pil KB khusus yang dapat

diminummaksimal tiga hari dalam keadaan
darurat setelah berhubungan seksualtanpa
perlindungan/alat kontrasepsiuntuk
mencegah kehamilan.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI
LAYAR >

FQ 19 Apakah (Ibu/saudari) pernah mendengar Ya ........................................... 1

mengenai kondom? Tidak ...................................... 0

PROBING: alat berupa selubung karet yang

dipakai padaalat kelamin priapada saat
berhubungan seksual.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI
LAYAR >

FQ 19 Apakah (Ibu/saudari) pernah mendengar Ya ........................................... 1

mengenai kondom wanita? Tidak ...................................... 0

PROBING: alat berupa selubung karet yang

dipasang dalam vagina sebelum
berhubungan seksual.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI
LAYAR >

FQ 19 Apakah (Ibu/saudari) pernah mendengar Ya ........................................... 1

mengenai intravag/diafragma? Tidak ...................................... 0

PROBING: alat berupa karet tipis lentur

berbentuk cakram (diafragma) dalam vagina
sebelum berhubungan seksual.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI
LAYAR >

FQ Apakah (Ibu/saudari) pernah mendengar Ya ........................................... 1

19 mengenai metode hari standar/gelang Tidak ...................................... 0
manik?

PROBING: alat berupa gelang manik yang

digunakan untuk mengetahui hari-hari/masa
subur dalam satu bulan.
< GAMBAR ALAT AKAN MUNCUL DI
LAYAR >

FQ Apakah (Ibu/saudari) pernah mendengar Ya ........................................... 1

19 mengenai metode amenorea Tidak ...................................... 0
laktasi/metode menyusui untuk KB?

PROBING: suatu cara yang digunakan oleh

9
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

wanita untuk mencegah kehamilan dengan

hanya memberikan ASI kepada bayinya
tanpa makanan tambahan apapun selama 6
bulan terus menerus dan belum datang haid.
FQ 19 Apakah (Ibu/saudari) pernah mendengar Ya ........................................... 1
mengenai metode pantang Tidak ...................................... 0
berkala/kalender?

PROBING: Suatu cara yang digunakan oleh

wanita untuk menghindari kehamilan dengan
cara sengaja tidak melakukan hubungan
seksual pada hari-hari tertentu dalam satu
bulan saat ia berkemungkinan besar dapat
hamil.

FQ 19 Apakah (Ibu/saudari) pernah mendengar Ya ........................................... 1

mengenai metode senggama terputus? Tidak ...................................... 0
PROBING: Suatu cara bagi pria untuk
mencegah kehamilan dengan cara
mengeluarkan air mani di luar vagina ketika
berhubungan seksual.

FQ 19
Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar
Ya ........................................... 1
cara atau metode lain yang dapat
Tidak ...................................... 0
digunakan wanita ataupun pria untuk
menghindari kehamilan?

FQ 19b Apakah Ibu/Saudari atau pasangan pernah Ya ........................................... 1 Jika

menjawab
menggunakan alat KBuntuk menunda Tidak ...................................... 0 Tidak,ke FQ
atau mencegah kehamilan? 25
FQ 20 Berapa umur Ibu/Saudari saat pertama Umur
kali menggunakan alat/cara KB untuk
menunda atau mencegah kehamilan?

Responden mengatakan bahwa umurnya

adalah [umur dari FQ1] tahun pada ulang
tahun terakhirnya.
Masukkan umur dalam tahun. Masukkan -88
jika responden tidak tahu.Umur tidak bisa
kurang dari 9 tahun.

FQ 20a Berapa jumlah anak yang masih hidup Jumlah

yang Ibu/Saudari miliki ketika pertama kali
menggunakan KB, jika ada?
Catatan: responden mengatakan bahwa ia
melahirkan [jumlah kelahiran hidup] kali di
FQ8.

10
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

FQ 21 Alat/cara KB apa yang pertama kali Y T

Ibu/Saudari gunakan untuk menunda atau
mencegah kehamilan?
JANGAN BACAKAN PILIHAN ALAT.
Pastikan Anda menggulirkan sampai ke
bawah untuk melihat semua pilihan.
SATU JAWABAN
Sterilisasi Wanita ................................ 1 0
Sterilisasi Pria ..................................... 1 0
Susuk KB/Implan ............................... 1 0
IUD/AKDR/Spiral ............................... 1 0
Suntikan – 1 bulan .............................. 1 0
Suntikan – 3 bulan .............................. 1 0
Pil ....................................................... 1 0
Kontrasepsi darurat ............................ 1 0
Kondom Pria ...................................... 1 0
Kondom Wanita .................................. 1 0
Intravag/diafragma ............................. 1 0
Metode Hari Standar/
Gelang manik siklus ........................... 1 0
MAL .................................................... 1 0
Pantang berkala/kalender ................... 1 0
Sanggama terputus ............................ 1 0
KB tradisional lain ............................... 1 0

CEK FQ14:Sedang hamil? Ya .................................................... 1 Jika ‘Ya’,ke

FQ 25
Tidak ................................................ 0
FQ 22 Apakah Ibu/Saudari atau pasangan saat Ya .................................................... 1 Jika ‘Tidak,
ke FQ 25
ini menggunakan suatu alat atau cara KB Tidak ................................................ 0
untuk menunda atau mencegah
kehamilan?
FQ 23 Alat atau cara KB apa yang Ibu/Saudari Y T
gunakan saat ini? Berdasarkan
alat/cara yang
Sterilisasi Wanita .............. 1 0 paling efektif
Probing: Ada yang lain?
Sterilisasi Pria ................... 1 0
Tandai salah satu alat atau cara KB yang Susuk KB/Implan ............. 1 0
disebutkan. Pastikan untuk menggulirkan IUD/AKDR/Spiral ............. 1 0 Jika
alat/metode
sampai ke bawah untuk melihat semua Suntikan – 1 bulan ............ 1 0 utama bukan
pilihan. Suntikan – 3 bulan ............ 1 0 sterilisasi pria
Pil ..................................... 1 0 atau
Kontrasepsi darurat .......... 1 0 sterilisasi
wanita
Kondom Pria .................... 1 0 ke FQ 29
Kondom Wanita ................ 1 0
Intravag/diafragma ........... 1 0
Metode Hari Standar/
Gelang manik siklus ......... 1 0
MAL .................................. 1 0
Pantang berkala/kalender .
Sanggama terputus .......... 1 0
KB tradisional lain ............. 1 0
1 0

FQ 24 Apakah penyedia layanan memberitahu Ya .................................................... 1 Lanjut ke FQ

Ibu/Saudari atau pasangan bahwa
alat/cara ini bersifat tetap atau permanen?
FQ 25 Apakah Ibu/Saudari mengetahui tempat
dimana dapat memperoleh alat/cara KB?
29
Tidak ................................................ 0
Ya .................................................... 1
Tidak ................................................ 0

11
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

CEK FQ14Sedang hamil? Ya .................................................... 1 Jika ‘Tidak

hamil’, ke FQ
Tidak ................................................ 0 26a.
Dan jika ‘Ya’
ke FQ 26b
FQ 26a UNTUK WANITA TIDAK HAMIL Ya .................................................... 1
Tidak ................................................ 0
Ibu/Saudari mengatakan bahwa saat ini
tidak menggunakan alat/cara KB. Apakah
Ibu/Saudari berpikir bahwa suatu saat
nanti akan menggunakan alat/cara KB
untuk menunda atau mencegah
kehamilan?
FQ 26b UNTUK WANITA YANG SEDANG HAMIL Ya .................................................... 1
Tidak ................................................ 0
Apakah Ibu/Saudari berpikir bahwa suatu
saat nanti akan menggunakan alat/cara
KB untuk menunda atau mencegah
kehamilan?
CEKFQ 19b: pernah memakai kontrasepsi? Ya .................................................... 1 Jika ‘Tidak’,
ke FQ 43
Tidak ................................................ 0
FQ 27 Dalam 12 bulan terakhir, apakah Ya .................................................... 1 Jika ‘Tidak’,
ke FQ 43
Ibu/Saudari pernah melakukan atau Tidak ................................................ 0
menggunakan suatu alat/cara tertentu
untuk menunda atau mencegah
kehamilan?
FQ 28 Alat/cara KB apa yang terakhir kali Susuk KB/Implan .................... 1
Ibu/Saudari gunakan? IUD/AKDR/Spiral .................... 2
Suntikan – 1 bulan ................... 3
Pilih metode kontrasepsi yang paling efektif
Suntikan – 3bulan .................... 4
(metode tertinggi dalam daftar). Gulirkan ke
Pil ............................................ 5
bawah untuk melihat semua pilihan.
Kontrasepsi Darurat ................. 6
Kondom Pria ............................ 7
Kondom Wanita ....................... 8
Intravag/diafragma .................. 9
Metode Hari Standar/ gelang
manik siklus ........................... 10
MAL ....................................... 11
Pantang berkala/kalender ...... 12
Sanggama terputus ............... 13
KB tradisional lain .................. 14
FQ 29 Kapan Ibu/Saudari mulai menggunakan Bulan Tahun
[ALAT/CARA KB TERAKHIR] tersebut?
Hitung mundur dari peristiwa yang diingat,
jika perlu. Paling tidak di usia responden
pertama kali menggunakan alat/cara KB (FQ
20).
Waktu dapat ditentukan dengan menghitung
mundur dari peristiwa yang diingat, jika perlu.

Masukkan Jan 2020 jika responden tidak

memberikan jawaban.

12
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

CEK FQ22:Saat ini menggunakan metode Ya .................................................... 1 Jika ‘Ya’,ke

FQ 32
kontrasepsi? Tidak ................................................ 0
FQ 30 Kapan Ibu/Saudari berhenti menggunakan Bulan Tahun
[ALAT/CARA KB TERAKHIR] tersebut?
Silakan masukkan waktu (Bulan & Tahun)
tersebut.
Waktu dapat ditentukan dengan menghitung
mundur dari peristiwa yang diingat, jika perlu.
Waktu harus setelah FQ29.

Masukkan Jan 2020 jika responden tidak

memberikan jawaban.

FQ 31 Mengapa Ibu/Saudari berhenti Jarang hub. seks/suami jauh ........... 1

menggunakan (ALAT/CARA KB Hamil saat menggunakan ................ 2
TERAKHIR) tersebut? Ingin hamil ....................................... 3
Suami/pasangan tdk setuju ............. 4
Ingin alat/cara yg lebih efektif .......... 5
Tidak ada alat/cara yang tersedia ... 6
Masalah kesehatan ......................... 7
Takut efek samping ......................... 8
Kurang akses/terlalu jauh ................ 9
Biaya terlalu mahal ........................ 10
Tidak nyaman ................................ 11
SATU JAWABAN Sulit hamil/Menopause .................. 13
Mengganggu proses tubuh ............ 14
Lainnya .......................................... 15
Tidak tahu ..................................... -88

13
Kuesioner Wanita
NO PERTANYAAN DAN FILTER
FQ 32 Ibu/Saudari mulai pertama kali
menggunakan [METODE SAAT
INI/TERAKHIR)] pada [(tanggal dari
FQ29)]. Dimanakah Ibu/Saudari
mendapatkan metode tersebut pada saat
ini?
Pertanyaan sedikit berbeda untuk responden Polindes ......................................... 17
yang menggunakan metode MAL, Pantang
berkala/kalender dan Sanggama terputus:
Ibu/Saudari mulai pertama kali
menggunakan [METODE SAAT
INI/TERAKHIR)] pada [(tanggal dari
FQ29)]. Dimanakah Ibu/Saudari
mendapatkan informasi mengenai metode Praktek Dokter Umum ................... 25
tersebut?
Geser sampai bawah untuk melihat semua
pilihan.
SATU JAWABAN
FQ 33 Ketika kunjungan pertama Ibu/Saudari
mendapatkan (ALAT/CARA KB yang
TERAKHIR dipakai), apakah Ibu/Saudari
diberitahu oleh penyedia layanan KB
tentang efek samping atau masalah yang
mungkin timbul dengan pemakaian
alat/cara KB tersebut?
FQ 34 Ketika kunjungan pertama Ibu/Saudari
mendapatkan (ALAT/CARA KB yang
TERAKHIR dipakai), Apakah Ibu/Saudari
diberitahu oleh penyedia layanan KB
tentang tindakan yang harus dilakukan
jika Ibu/Saudarimengalami efek samping
atau masalah dari alat/cara KB yang
Ibu/Saudari gunakan?
FQ 35 Ketika kunjungan pertama Ibu/Saudari
mendapatkan (ALAT/CARA KB yang
TERAKHIR dipakai), Apakah Ibu/Saudari
diberitahu oleh penyedia layanan KB
tentang alat/cara KB selain (ALAT/CARA
KB yangTERAKHIR dipakai)?
FQ 36 Pada kunjungan pertama Ibu/Saudari
mendapatkan (ALAT/CARA KB yang
TERAKHIR dipakai), apakah Ibu/Saudari
mendapatkan alat/cara KB yang
Kuesioner Wanita(FQ)
KATEGORI KODING SKIP
Sektor Umum Pemerintah:
Rumah Sakit Pemerintah (RSUD)..11
Puskesmas.. .................................. 12
Pustu .............................................. 13
Petugas Lapangan KB (PLKB) ...... 14
Unit KB Keliling .............................. 15
Poskesdes ..................................... 16
Kader KB ....................................... 18
Sektor Swasta:
Rumah Sakit Swasta ..................... 21
Rumah Sakit Bersalin .................... 22
Rumah Bersalin ............................. 23
Klinik Swasta ................................. 24
Praktek Dokter Kandungan ........... 26
Praktek Bidan Swasta ………….…27
Praktek Perawat ............................ 28
Bidan Desa .................................... 29
Apotek/Toko Obat .......................... 30
Sumber Lainnya
Teman/kerabat .............................. 31
Toko ............................................... 32
Lainnya .......................................... 33
Tidak Tahu/ lupa ........................... -88
Ya .................................................... 1 Jika
‘Tidak’, ke FQ
Tidak ................................................ 0
35
Ya .................................................... 1
Tidak ................................................ 0
Ya .................................................... 1
Tidak ................................................ 0
Ya .................................................... 1 Jika ‘Ya’ ke
FQ 38
Tidak ................................................ 0
14
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)
NO PERTANYAAN DAN FILTER
TERAKHIR dipakai sesuai keinginan?
FQ 37 Mengapa Ibu/Saudari tidak mendapatkan
alat/cara KB sesuai dengan keinginan
Ibu/Saudari?
FQ 38 Pada kunjungan pertama Ibu/Saudari
mendapatkan (ALAT/CARA KB yang
TERAKHIR dipakai), siapa yang membuat
keputusan akhir tentang alat/cara KB yang
Ibu/Saudari gunakan?
CEK FQ 32: Dimana Ibu/Saudari
mendapatkan [ALAT/CARA KB TERAKHIR]
tersebut?
FQ 39 Apakah Ibu/Saudari akan kembali lagi ke
penyedia layanan KB ini? (penyedia
layanan pada kunjungan pertama
Ibu/Saudari mendapatkan (ALAT/CARA
KB yang TERAKHIR dipakai)
FQ 40 Apakah Ibu/Saudari akan
merujuk/menyarankan teman atau
keluarga Ibu/Saudari untuk datang ke
KATEGORI KODING SKIP
Persediaan habis pada hari itu......…1
Alat/cara tidak tersedia sama
sekali…….………………………….....2
Penyedia tidak terlatih untuk
memasang………..………………….3
Penyedia menyarankan alat/cara
lain…. ............................................... 4
Tidak memenuhi syarat ................... 5
Memutuskan tidak menggunakan ... 6
Terlalu mahal ................................... 7
Lainnya ............................................ 8
Anda sendiri ..................................... 1
Penyedia layanan ............................ 2
Pasangan......................................... 3
Anda dan penyedia layanan ............ 4
Anda dan pasangan ........................ 5
Lainnya ............................................ 6
Sektor Umum Pemerintah: Jika
FQ32menjaw
Rumah Sakit Pemerintah (RSUD) . 11 ab kode 31
Puskesmas .................................... 12 dan -88, ke
Pustu .............................................. 13 FQ 44
Petugas Lapangan KB (PLKB) ...... 14
Unit KB Keliling .............................. 15
Poskesdes ..................................... 16
Polindes ......................................... 17
Kader KB ....................................... 18
Sektor Swasta:
Rumah Sakit Swasta ..................... 21
Rumah Sakit Bersalin .................... 22
Rumah Bersalin ............................. 23
Klinik Swasta ................................. 24
Praktek Dokter Umum ................... 25
Praktek Dokter Kandungan ........... 26
Praktek Bidan Swasta ………….…27
Praktek Perawat ............................ 28
Bidan Desa .................................... 29
Apotek/Toko Obat .......................... 30
Sumber Lainnya:
Teman/kerabat .............................. 31
Toko ............................................... 32
Lainnya .......................................... 33
Tidak Tahu .................................... -88
Ya .................................................... 1
Tidak ................................................ 0
Ya .................................................... 1
Tidak ................................................ 0
15
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

penyedia layanan KB ini? (penyedia

layanan pada kunjunganpertama
Ibu/Saudari mendapatkan (ALAT/CARA
KB yang TERAKHIR dipakai)
FQ 41 Dalam 12 bulan terakhir, apakah Ya .................................................... 1
Ibu/Saudari mengeluarkan biaya untuk Tidak ................................................ 0 Jika ‘Tidak’,
ke FQIns 1
layanan keluarga berencana (termasuk
untuk alat/cara KB yang saat ini
digunakan)?
FQ 42 Berapa jumlah biaya yang Ibu/Saudari Masukkan biaya:
keluarkan untuk layanan KB selama 12
bulan terakhir tersebut?

Masukkan semua biaya dalam rupiah.

Masukkan -88 jika responden tidak tahu,
FQ Kapan Ibu/Saudari terakhir kali Bulan Tahun Jika
Ins1 kunjungan
mendapatkan [metode saat ini/terakhir]?
lebih dari 12
bulan yang
Penyedia: [ODK akan menampilkan jawaban lalu ke FQ43
FQ 32]

FQ Dimana Ibu/Saudari terakhir kali Sektor Umum Pemerintah:

Ins2
mendapatkan [metode saat ini/terakhir]? Rumah Sakit Pemerintah (RSUD) . 11
Puskesmas .................................... 12
Pustu .............................................. 13
Petugas Lapangan KB (PLKB) ...... 14
Unit KB Keliling .............................. 15
Poskesdes ..................................... 16
Polindes ......................................... 17
Kader KB ....................................... 18

Sektor Swasta:
Rumah Sakit Swasta ..................... 21
Rumah Sakit Bersalin .................... 22
Rumah Bersalin ............................. 23
Klinik Swasta ................................. 24
Praktek Dokter Umum ................... 25
Praktek Dokter Kandungan ........... 26
Praktek Bidan Swasta ………….…27
Praktek Perawat ............................ 28
Bidan Desa .................................... 29
Apotek/Toko Obat .......................... 30

Sumber Lainnya:
Teman/kerabat .............................. 31
Toko ............................................... 32
Lainnya .......................................... 33
Tidak Tahu .................................... -88

16
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

FQ Pada kunjungan terakhir ke tempat Ya .................................................... 1

Ins3 Jika ‘Tidak’,
pelayanan KB dimana mendapatkan Tidak ................................................ 0
lanjut ke
[metode saat ini/terakhir], apakah FQIns5
Ibu/Saudari membayar untuk pelayanan
keluarga berencana apa saja yang
Ibu/Saudari terima?
FQ Berapa banyak yang Ibu/Saudari
Ins4
bayarkan? Masukkan besaran jumlah: _________
FQ Apakah pelayanan tersebut ditanggung Ya .................................................... 1 Jika ‘Tidak’,
Ins5 lanjut ke
atau dijamin oleh asuransi? Tidak ................................................ 0
FQ43

FQ Program asuransi kesehatan apa yang BPJS PBI……………………………….............. 1

Ins6
menanggung atau menjamin pelayanan BPJS non PBI ................................................. 2
tersebut? Non BPJS (swasta)…....................................... 3
Jamkesda ........................................................ 4
Tidak memiliki asuransi ..............…................. 5
Tidak tahu……………………………................ -88
CEK FQ16a dan 16b: Keinginan memiliki Memiliki anak (lagi) ........................................ 1 Tanya FQ 43
kepada
anak di masa depan? Tidak lagi/tidak sama sekali............................ 2 responden
Tidak dapat hamil............................................ 3 yang TIDAK
Belum memutuskan / Tidak tahu …................ -88 SEDANG
menggunaka
Tidak lagi/tidak sama sekali ............................ 1 n
CEK FQ17a dan 17b: Setelah 2 tahun atau Kurang dari 2 tahun ........................................ 2 kontrasepsi,
lebih? 2 tahun atau lebih ........................................... 3 yang tidak
menginginka
Ya, sedang menggunakan............... 1 n anak (lagi)
Tidak sedang menggunakan ........... 0 atau yang
menginginka
CEK FQ22: Saat ini menggunakan metode n anak
kontrasepsi? namun
setelah 2
tahun.

17
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

FQ 43 Ibu/Saudari mengatakan bahwa tidak Tidak/belum menikah ...................... 1

menginginkan anak (lagi), tetapi tidak
sedang menggunakan alat/cara KB
apapun untuk mencegah kehamilan.
Dapatkah Ibu/Saudari menyebutkan
alasan mengapa Ibu/Saudari tidak
menggunakan alat/cara KB untuk
mencegah kehamilan?
Probing: Apakah ada alasan lain?
CATAT SEMUA ALASAN YANG
DISEBUTKAN.
Tidak dapat memilih “Tidak tahu” dengan
pilihan lain.
Tidak dapat memilih “Tidak menikah” jika
FQ3 memilih “Ya, menikah”.
Gulirkan ke bawah untuk melihat semua
pilihan.
Jarang hub. seks / suami jauh ......... 2
Menopause/histerektomi ................. 3
Tidak/kurang subur .......................... 4
Tidak haid sejak melahirkan
terakhir kali ...................................... 5
Menyusui ......................................... 6
Suami pergi selama beberapa hari . 7
Terserah Tuhan / fatalistik ............... 8
Responden tidak setuju ................... 9
Suami / pasangan tidak setuju ...... 10
Keluarga lain tidak setuju .............. 11
Larangan agama ........................... 12
Tidak tahu alat/cara KB ................. 13
Tidak tahu tempat pelayanan KB .. 14
Takut efek samping ....................... 15
Masalah kesehatan………………...16
Kurang akses / terlalu jauh ........... 17
Terlalu mahal ................................. 18
Alat/cara yang diinginkan tidak
tersedia .......................................... 19
Alat/cara tidak tersedia sama
sekali ............................................. 20
Tidak nyaman ................................ 21
Perubahan berat badan ................. 22
Lainnya .......................................... 23
Tidak tahu ..................................... -88

FQ 44 Dalam 12 bulan terakhir, apakah Ya .................................................... 1

Ibu/Saudari dikunjungi oleh petugas/kader Tidak ................................................ 0
kesehatan yang menerangkan tentang
KB?
FQ 45 Dalam 12 bulan terakhir, apakah Ya .................................................... 1
Ibu/Saudari mengunjungi fasilitas Tidak ................................................ 0 Jika ‘Tidak’ ke
FQ 47
kesehatan untuk memeriksa kesehatan
Ibu/Saudari atau anak Ibu/Saudari?
Untuk layanan kesehatan apapun

FQ 46 Apakah ada petugas di fasilitas kesehatan Ya .................................................... 1

yang berbicara kepada Ibu/Saudari Tidak ................................................ 0
tentang alat/cara KB?
FQ 47 Dalam 6 bulan terakhir pernahkah Ya Tidak
Ibu/Saudari:
Mendengarkan acara tentang KB di radio? . ……………………….. 1 0
Melihat acara tentang KB di televisi? .......... ………………………. 1 0
Membaca tentang KB di koran, majalah
atau media cetak lainnya? ……………………… 1 0

PERIKSA KEBERADAAN ORANG LAIN.

SEBELUM MENERUSKAN WAWANCARA,
UPAYAKAN APAPUN UNTUK
MEMASTIKAN KERAHASIAAN
WAWANCARA.

18
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

FQ 48 Berapa umur Ibu/Saudari ketika pertama Umur Jika ‘0’,lanjut

ke FQ 50
kali berhubungan seksual?
Masukkan umur dalam tahun
Responden mengatakan bahwa umurnya
adalah [umur dari FQ1] tahun pada ulang
tahun terakhirnya.[(Responden memiliki x
kelahiran hidup)]

Masukkan-77 jika responden belum pernah

berhubungan seksual. Masukkan -88 jika
responden tidak tahu. -99 jika tidak ada
jawaban

[Jika umur saat pertama kali berhubungan

Ya .................................................... 1
seksual <10 tahun:]
Tidak ................................................ 0
Anda memasukkan bahwa responden
berusia X tahun saat pertama kali
berhubungan seksual. Apakah itu yang
dia katakan?
Kembali dan betulkan FQ48 jika terjadi
kesalahan.

FQ 49 Kapan Ibu/Saudari terakhir kali HARI YANG MINGGU BULAN YANG LALU TAHUN
LALU YANG LALU YANG
berhubungan seksual?
LALU
Jika kurang dari 12 bulan lalu, jawaban harus
dicatat dalam bulan, minggu, atau hari.
Masukkan 0 hari untuk hari ini. Anda akan
memasukkan angka untuk X di layar
berikutnya.

BAGIAN 4 – PENGETAHUAN DAN SUMBER INFORMASI TENTANG KEPENDUDUKAN, KB, KESEHATAN

REPRODUKSI REMAJA (KRR) DAN PEMBANGUNAN KELUARGA (PK)
(PADA ODK BAGIAN 4 TIDAK AKAN DITANYAKAN JIKA RESPONDEN WUS=RESPONDEN KELUARGA)

Sekarang kami ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi tentang
KEPENDUDUKAN
FQ Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar/ Ya Tidak
50 melihat/ membaca hal-hal yang berkaitan
dengan kependudukan seperti: LEDAKAN PENDUDUK................... 1 0
MIGRASI.......................................... 1 0 Jika
TRANSMIGRASI ............................. 1 0 jawaban 0
URBANISASI ................................... 1 0 semua, ke
Bacakan semua pilihan dan pilih semua KELAHIRAN/FERTILITAS ............... 1 0 FQ53
yang sesuai. Gulir ke bawah untuk KEMATIAN/MORTALITAS .............. 1 0
melihat semua pilihan. KESAKITAN/MORBIDITAS ............. 1 0
PENGANGGURAN .......................... 1 0
KETENAGA KERJAAN ................... 1 0
Enumerator diperkenankan untuk KERUSAKAN LINGKUNGAN..........
menjelaskan masing-masing isu KEMISKINAN................................... 1 0
kependudukan. KRISIS ENERGI .............................. 1 0
KRISIS MORAL/SOSIAL ................. 1 0
BONUS DEMOGRAFI ... 1 0

19
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

TIDAK PERNAH SATUPUN .... 1 0

FQ 51 Apakah Ibu/Saudaripernah Ya Tidak

mendengar/melihat/membaca tentang
masalah-masalah kependudukan dari RADIO ............................................. 1 0
sumber informasi media berikut? TELEVISI ......................................... 1 0
KORAN ............................................ 1 0
MAJALAH/TABLOID ........................ 1 0
PAMFLET/LEAFLET/BROSUR ....... 1 0
Contoh informasi kependudukan: FLIPCHART/LEMBAR BALIK.......... 1 0
ledakan penduduk, migrasi, POSTER .......................................... 1 0
transmigrasi, urbanisasi, kelahiran, SPANDUK ....................................... 1 0
kematian, kesakitan, pengangguran, BANNER .......................................... 1 0
BILLBOARD /BALIHO ..................... 1 0
ketenaga kerjaan, dll. PAMERAN ....................................... 1 0
WEBSITE/INTERNET ..................... 1 0
MUPEN KB ...................................... 1 0
MURAL/LUKISAN
Bacakan semua pilihan dan pilih semua DINDING/GRAFITY………........ 1 0
yang sesuai. Gulir ke bawah untuk TIDAK PERNAH SATUPUN ...... 1 0
melihat semua pilihan.

FQ 52 Apakah Ibu/Saudari pernah Ya Tidak

mendengar/ menerima informasi yang
berkaitan dengan kependudukan dari PLKB/ PENYULUH KB .................... 1 0
petugas berikut? GURU .............................................. 1 0
TOKOH AGAMA .............................. 1 0
Contoh informasi kependudukan : TOKOH MASYARAKAT .................. 1 0
ledakan penduduk, migrasi, DOKTER .......................................... 1 0
BIDAN/PERAWAT ........................... 1 0
transmigrasi, urbanisasi, kelahiran,
PERANGKAT DESA ........................ 1 0
kematian, kesakitan, pengangguran, PPKBD/ SUB PPKBD/KADER ........ 1 0
ketenaga kerjaan, dll. TIDAK PERNAH SATUPUN ... 1 0

Bacakan semua pilihan dan pilih semua

yang sesuai. Gulir ke bawah untuk
melihat semua pilihan.

FQ 52A Apakah Ibu/Saudari pernah Pendidikan formal .................. 1 0

mendengar/ menerima informasi yang Pendidikan non formal ............ 1 0
berkaitan dengan kependudukan dari Karang Taruna ....................... 1 0
institusi berikut? Kelompok pengajian/ ibadah
Remaja masjid ........................ 1 0
Contoh informasi kependudukan : Kelompok Kegiatan (BKB, BKR,
ledakan penduduk, migrasi, BKL, UPPKS, PIK R) ............... 1 0
transmigrasi, urbanisasi, kelahiran, Dharma wanita ........................ 1 0
kematian, kesakitan, pengangguran, PKK ......................................... 1 0
ketenaga kerjaan, dll. TIDAK PERNAH SATUPUN ... 1 0

Sekarang kami ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi tentang
KELUARGA BERENCANA

20
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

FQ 53 Apakah Ibu/Saudaripernah memperoleh/ Ya........................................................ 1 Kalau

mendengar/melihat/membaca informasi Tidak................................................... 0 jawaban 0
yang berkaitan dengan KB seperti: (Tidak) ke
alat/cara KB, sumber pelayanan KB, FQ56
slogan “Ayo ikut KB”, Iklan Alat KB (CEK
FQ19)

FQ 54 Apakah Ibu/Saudaripernah Ya Tidak

memperoleh/
mendengar/melihat/membaca RADIO ............................................. 1 0
informasi yang berkaitan dengan KB TELEVISI ......................................... 1 0
dari sumber informasi media berikut? KORAN ............................................ 1 0
MAJALAH/TABLOID ........................ 1 0
PAMFLET/LEAFLET/
BROSUR ......................................... 1 0
FLIPCHART/LEMBAR BALIK.......... 1 0
POSTER .......................................... 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua SPANDUK ....................................... 1 0
yang sesuai. Gulir ke bawah untuk BANNER .......................................... 1 0
melihat semua pilihan. BILLBOARD /BALIHO ..................... 1 0
PAMERAN ....................................... 1 0
WEBSITE/INTERNET ..................... 1 0
MUPEN KB ...................................... 1 0
MURAL/LUKISAN
DINDING/GRAFITY……… 1 0
TIDAK PERNAH SATUPUN ..... 1 0

FQ 55 Apakah Ibu/Saudaripernah Ya Tidak

mendengar/ menerima informasi yang
berkaitan dengan KB dari petugas PLKB/ PENYULUH KB .................... 1 0
berikut? GURU .............................................. 1 0
TOKOH AGAMA .............................. 1 0
TOKOH MASYARAKAT .................. 1 0
DOKTER .......................................... 1 0
BIDAN/PERAWAT ........................... 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua PERANGKAT DESA ........................ 1 0
yang sesuai. Gulir ke bawah untuk PPKBD/ SUB PPKBD/KADER ........ 1 0
TIDAK PERNAH SATUPUN ..... 1 0
melihat semua pilihan.

FQ55A Apakah Ibu/Saudari pernah Pendidikan formal .................. 1 0

mendengar/ menerima informasi yang Pendidikan non formal ............ 1 0
berkaitan dengan KB dari institusi Karang Taruna ....................... 1 0
berikut? Kelompok pengajian/ ibadah
Remaja masjid ........................ 1 0
Kelompok Kegiatan (BKB, BKR,
BKL, UPPKS, PIK R) ............... 1 0
Dharma wanita ........................ 1 0
PKK ......................................... 1 0
TIDAK PERNAH SATUPUN ... 1 0

21
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

Sekarang kami ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi tentang
KESEHATAN REPRODUKSI (KR)

FQ 56 Apakah Ibu/Saudari pernah memperoleh/ Kalau

mendengar/melihat/membaca informasi Ya............................................................1 jawaban 0
yang berkaitan dengan Kesehatan Tidak.......................................................0 (tidak) ke
Reproduksi (KR) seperti: masa subur, FQ 59
umur kawin pertama, anemia, HIV dan
AIDS. (minimal salah satu jawaban)

FQ 57 Apakah Ibu/Saudari pernah Ya Tidak

memperoleh/ RADIO .............................. 1 0
mendengar/melihat/membaca TELEVISI .......................... 1 0
informasi yang berkaitan dengan KR KORAN ............................. 1 0
MAJALAH/TABLOID ......... 1 0
dari sumber informasi media berikut?
PAMFLET/LEAFLET/BR
OSUR ............................... 1 0
FLIPCHART/LEMBAR
BALIK ................................ 1 0
POSTER ........................... 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua SPANDUK ........................ 1 0
yang sesuai. Gulir ke bawah untuk BANNER ........................... 1 0
melihat semua pilihan. BILLBOARD /BALIHO ...... 1 0
PAMERAN ........................ 1 0
WEBSITE/INTERNET ...... 1 0
MUPEN KB ....................... 1 0
MURAL/LUKISAN
DINDING/GRAFITY… 1 0
TIDAK PERNAH
SATUPUN ............... 1 0
FQ 58 Apakah Ibu/Saudari pernah Ya Tidak
mendengar/menerima informasi yang PLKB/ PENYULUH KB ..... 1 0
berkaitan dengan KR dari petugas GURU ........................ ...... 1 0
berikut? TOKOH AGAMA ............... 1 0
TOKOH MASYARAKAT ... 1 0
DOKTER ........................... 1 0
BIDAN/PERAWAT ............ 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua PERANGKAT DESA ......... 1 0
yang sesuai. Gulir ke bawah untuk PPKBD/ SUB
melihat semua pilihan. PPKBD/KADER ................ 1 0
TIDAK PERNAH
SATUPUN ................. 1 0

FQ58A Apakah Ibu/Saudari pernah Pendidikan formal ........... 1 0

mendengar/ menerima informasi yang Pendidikan non formal .... 1 0
berkaitan dengan KR dari institusi Karang Taruna ............... 1 0
berikut? Kelompok pengajian/
ibadah ............................ 1 0
Remaja masjid ............... 1 0
Kelompok Kegiatan
(BKB, BKR, BKL,
UPPKS, PIK R) ............... 1 0
Dharma wanita ............... 1 0
PKK ................................ 1 0
TIDAK PERNAH

22
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

SATUPUN .................... 1 0

Sekarang kami ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan sumber informasi
tentang PEMBANGUNAN KELUARGA
PEMBANGUNAN KELUARGA adalah kegiatan yang berkaitan dengan ketahanan dan pemberdayaan keluarga.
KETAHANAN KELUARGA berkaitan dengan kelompok kegiatan (POKTAN) yang disebut Bina Keluarga Balita
(BKB): Bina Keluarga Remaja (BKR); Bina Keluarga Lansia (BKL); Pusat Informasi dan Konseling Remaja
(PIK-R) dan Pusat Pelayanan Keluarga Sejahtera (PPKS). PEMBERDAYAAN KELUARGA berkaitan dengan
kegiatan untuk meningkatkan ekonomi keluarga, misalnya Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera
(UPPKS).
FQ 59 Apakah Ibu/Saudaripernah Ya Tidak Kalau
memperoleh/ Bina Keluarga menja
mendengar/melihat/membaca Balita(BKB).................. 1 0 wab 0 ke
informasi yang berkaitan dengan Bina Keluarga Remaja FQ K
(BKR)..................... 1 0
Pembangunan Keluarga, seperti:
Bina Keluarga Lansia
(BKL)........................ 1 0
Pusat Informasi dan
Konseling
Remaja (PIK-R)........... 1 0
Pusat Pelayanan
Keluarga Sejahtera
(PPKS) ....................... 1 0
Usaha Peningkatan
Pendapatan Keluarga
Sejahtera
(UPPKS)…………........ 1 0
Tidak pernah .............. 1 0
FQ 60 Apakah Ibu/Saudari pernah Ya Tidak
memperoleh/mendengar/melihat/mem
baca informasi yang berkaitan dengan RADIO .............................. 1 0
Pembangunan Keluarga dari sumber TELEVISI .......................... 1 0
KORAN ............................. 1 0
informasi media berikut?
MAJALAH/TABLOID ......... 1 0
Cek jawaban di FQ 59 PAMFLET/LEAFLET/BR
OSUR ............................... 1 0
Contoh informasi Pembangunan FLIPCHART/LEMBAR
Keluarga : BALIK ................................ 1 0
POSTER ........................... 1 0
-Bina Keluarga Balita (BKB), SPANDUK ........................ 1 0
-Bina Keluarga Remaja (BKR), BANNER ........................... 1 0
-Bina Keluarga Lansia (BKL), BILLBOARD /BALIHO ......
-Usaha Peningkatan Pendapatan PAMERAN ........................ 1 0
WEBSITE/INTERNET ...... 1 0
Keluarga Sejahtera(UPPKS)
MUPEN KB ....................... 1 0
MURAL/LUKISAN 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua DINDING/
yang sesuai. Gulir ke bawah untuk GRAFITY .......................... 1 0
melihat semua pilihan. TIDAK SATUPUN....... 1 0

23
Kuesioner Wanita
Kuesioner Wanita(FQ)

NO PERTANYAAN DAN FILTER KATEGORI KODING SKIP

FQ 61 Apakah Ibu/Saudaripernah Ya Tidak

mendengar/menerima informasi yang
berkaitan dengan Pembangunan PLKB/ PENYULUH KB ..... 1 0
Keluarga dari petugas berikut? GURU ............................... 1 0
TOKOH AGAMA ............... 1 0
Cek jawaban di FQ59 TOKOH MASYARAKAT ... 1 0
DOKTER ........................... 1 0
Contoh informasi Pembangunan BIDAN/PERAWAT ............ 1 0
Keluarga: BKB, BKR, BKL, UPPKS PERANGKAT DESA ......... 1 0
Bacakan semua pilihan dan pilih semua PPKBD/ SUB
PPKBD/KADER ................ 1 0
yang sesuai. Gulir ke bawah untuk
TIDAK SATUPUN....... 1 0
melihat semua pilihan.

FQ 61 Apakah Ibu/Saudari pernah Pendidikan formal ........... 1 0

A mendengar/ menerima informasi yang Pendidikan non formal .... 1 0
berkaitan dengan Pembangunan Karang Taruna ............... 1 0
Keluarga dari institusi berikut? Kelompok pengajian/
ibadah ............................ 1 0
Remaja masjid ............... 1 0
Kelompok Kegiatan
(BKB, BKR, BKL,
UPPKS, PIK R) ............... 1 0
Dharma wanita ............... 1 0
PKK ................................ 1 0
TIDAK PERNAH
SATUPUN .................... 1 0

Ucapkan terima kasih pada responden atas waktunya.

Pertanyaan untuk responden telah selesai, tetapi masih ada 2 pertanyaan lagi untuk Anda selesaikan di luar rumah.

LOKASI
FQ K Lokasi CATAT LOKASI
Ambillah titik GPS di dekat pintu masuk
rumah. Catat lokasi ketika akurasi lebih kecil
dari 6 m.
Koordinat GPS hanya dapat diambil di luar
rumah.
HASIL KUESIONER

FQ L Sudah berapa kali Anda mengunjungi rumah 1 kali………………………………….1

tangga ini untuk mewawancarai responden 2kali………………………………….2
wanita ini? 3kali………………………………….3

FQ M Hasil kuesioner Selesai ............................................. 1

Responden tidak ada di rumah........ 2
Catat hasil Kuesioner Wanita
Ditangguhkan................................... 3
Ditolak .............................................. 4
Selesai sebagian ............................. 5
Responden tidak/kurang mampu
menjawab …………………………….6

24