INSTRUMEN

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES

Nama Fasyankes : RS Hi. Muhammad Yusuf

Alamat : Jl. Lintas Tengah Sumatera, Kalibalangan, Abung selatan

Status : Swasta

Penanggung Jawab : Dr. Andri Darmawan

Tanggal pemeriksaan : Jumat, 16 Agustus 2019

No Variabel Hasil Keterangan

A Kebijakan/ Komitmen
Adanya komitmen pimpinan
a. Adanya SK a. Ada
b. Tidak ada √
b. Instruksi pimpinan a. Ada √
b. Tidak ada
c. Komitmen tidak tertulis/ lisan a. Ada √
b. Tidak ada
B Pembentukan Tim
a. Adanya Tim yang legal a. Ada
b. Tidak ada √
b. Adanya Tim tetapi tdk dilegalkan a. Ada
b. Tidak ada √
c. Tidak ada tim a. Ada
b. Tidak ada √
C Assessment/ Inventarisasi Alkes
Dilakukan inventarisasi Alkes
a. Terdapat data jumlah alkes a. Ada √
seluruhnya b. Tidak ada
b. Terdapat data Alkes yang bermerkuri a. Ada
b. Tidak ada √
c. Rencana penempatan/ penyimpanan a. Ada √
sementara b. Tidak ada
d. Terdapat tempat khsusus untuk alkes a. Ada √
bermerkuri b. Tidak ada
e. Terdapat rencana tahapan a. Ada √ Sudah digantikan
penggantian b. Tidak ada dengan yg tidak
bermerkuri
f. Ada tidaknya mekanisme a. Ada √ Sudah dihapuskan
penghapusan b. Tidak ada
g. Berita acara penghapusan Ketersedian a. Ada √
TPS khusus untuk alkes bermerkuri b. Tidak ada
D Penggunaan alkes dan dental amalgam
No Variabel Hasil Keterangan
bermerkuri
a. Termometer bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : 0 Unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : 6 Unit
b. Tensimeter bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : 0 Unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : 1 Unit
c. Dental amalgam bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : 0 gram
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : 0 gram
E Standar Prosedur Operasional
a. Adanya SPO penghapusan alkes a. Ada √
bermerkuri b. Tidak ada
b. Adanya sosialisasi SPO a. Ada √
b. Tidak ada
F Perencanaan
a. Adanya perencanaan penggantian a. Ada √ Sudah digantikan
alkes bermerkuri b. Tidak ada dengan yg tidak
bermerkuri
b. Ketersediaan anggaran c. Ada √
d. Tidak ada
c. Target penggantian sampai dengan a. 50%
2020 b. 75%
c. 100% √
G Implementasi Penggantian
a. Terdapat wadah khusus sebagai a. Ada √
tempat penampungan sementara b. Tidak ada
b. Wadah memenuhi syarat a. Ada √
b. Tidak ada
c. TPS memenuhi syarat a. Ada √
b. Tidak ada
d. Terpilah antara TPS B3 dan TPS limbah a. Ada
B3 alkes bermerkuri. b. Tidak ada √
H Penarikan Alat
a. Telah dilakukan penarikan alkes a. Ya √
bermerkuri b. Tidak
b. Berapa persen jumlah alat yang telah a. Dental amalgam = 100%
diganti b. Thermometer =100%
c. Tensimeter = 100%
I Peningkatan Kapasitas
a. Dilakukan sosialisasi terhadap tenaga a. Ya √
dilingkungan fasyankes b. Tidak
b. Dilakukan KIE kepada komunitas a. Ada √
fasyankes dan masyarakat b. Tidak ada
J Komunikasi Informasi dan Edukasi
a. Adanya media penggunaan alkes non a. Ada √
merkuri
No Variabel Hasil Keterangan
b. Tidak ada
b. Jenis Media yang digunakan a. Leaflet √
b. Brosur
c. Banner
d. …………..

J Penanganan Tumpahan
a. Adanya SPO penanganan tumpahan a. Ada √
b. Tidak ada
b. Ketersediaan kit (spill kit) a. Ada √
b. Tidak ada
K Penyimpanan Limbah Merkuri
a. Tersedia SPO Penyimpanan limbah a. Ada
merkuri b. Tidak ada √
b. Tersedia TPSB3 berijin a. Ada √
b. Tidak ada
L Pengangkutan Limbah Merkuri
a. Pengangkutan dengan pihak ke 3 a. Ada √
berijin b. Tidak ada
b. Pengangkutan dengan kendaraan lain c. Ada
d. Tidak ada √
M Kasus alkes bermerkuri pecah dalam satu
tahun :
a. Termometer : 0 Unit
b. Tensimeter : 0 Unit

N Kasus amalgam pengisi gigi yang tumpah 0 kali

dalam satu tahun :

Banyaknya amalgam yang tumpah kira-kira 0 gram

O Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah

dan amalgam merkuri tumpah, bagaimana
penanganannya

Kemana tumpahan dan alat yang pecah

tersebut disimpan

P Kemana alkes dan dental amalgam Diwadahkan ditempat

bermerkuri hasil substitusi disimpan tertutup rapat lalu disimpan
di tempat TPS b3
Q Kendala dalam pelaksanaan penghapusan Tidak terdpat kendala
dan penarikan alkes bermerkuri
No Variabel Hasil Keterangan

R Harapan dari kegiatan penghapusan dan Harapan terciptanya alkes

penarikan alkes bermerkuri? yang ramah lingkungan dan
tidak berbahaya bagi
kesehatan manusia.

Ditetapkan di : Kalibalangan
Pada Tanggal: : 16 Agustus 2018
Rumah Sakit Hi.Muhammad Yusuf

dr.Andri Darmawan
DIREKTUR