KOLABORASI

TB – HIV

Dr. Fauzar, SpPD-KP, FINASIM

INTERNATIONAL STANDARDS for TUBERCULOSIS CARE 3rd
(ISTC 3)
1 Standar untuk diagnosis Stand 1 - 6

2 Standar untuk Pengobatan Stand 7 - 13

3 Standar untuk Penanganan TB Stand 14 - 17

dengan infeksi HIV dan Kondisi
Komorbid lain
4 Standar untuk Pelayanan Kesehatan Stand 18 - 21
Masyarakat
 MASIH MENJADI MASALAH
PENDAHULUAN GLOBAL DAN NASIONAL!

TUBERKULOSIS

Tahun 2016 : 10,4 juta pasien TB didunia

Saat ini 3 juta belum ditemukan
(>> dinegara miskin/berkembang)

INDONESIA
• Peringkat ke 2 di dunia
1. India, 2. Indonesia 3. Afrika Selatan, 4. Cina
Tahun 2015 :
Angka Prevalensi TB 647/100.000  1.6 juta penduduk menderita TB
Meningkatnya kasus TB MDR dan TB HIV
 Pendahuluan
• TB masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
menjadi tantangan global
• Beban ganda akibat peningkatan epidemi HIV akan
mempengaruhi peningkatan kasus TB .
• Pandemi HIV merupakan tantangan terbesar dalam
pengendalian TB Di Indonesia, diperkirakan sekitar 3% pasien
TB dengan status HIV positif.
• TB merupakan tantangan bagi pengendalian HIV/AIDS karena
merupakan infeksi oportunistik terbanyak (49%) pada Orang
dengan dengan HIV/AIDS .
• Oleh karena itu diperlukan suatu kolaborasi antara program
pengendalian TB dan pengendalian HIV/AIDS
Kolaborasi TB-HIV
 Pendahuluan
Kolaborasi TB-HIV
• Tujuan:
Menurunkan angka kesakitan dan kematian
akibat TB dan HIV di masyarakat
• Kebijakan : 1 - 14
• Kegiatan
– Membentuk mekanisme kolaborasi antra program
TB dan HIV-AIDS
– Menurunkan beban TB pada ODHA dan Inisiasi
ART secara dini
– Menurunkan beban HIV pada TB
Pengorganisasian
 PERMASALAHAN
 Prevalensi infeksi HIV semakin meningkat  Prevalensi TB MDR / suspek
TB MDR pada HIV
 Prevalensi TB pada pasien HIV semakin meningkat
meningkat  Pasien dengan HIV/AIDS
 Perkembangan TB pada pasien HIV : mempunyai risiko tinggi
terinfeksi TB MDR
 20-37 kali dibandingkan populasi umum  Diagnosis TB dan TB MDR
 WHO: Prevalensi HIV di antara pasien TB pada pasien HIV tidak
di Indonesia sekitar 3% spesifik
 TB merupakan penyebab kematian utama TB ekstraparu : Pada pasien HIV
pada pasien HIV lebih tinggi dibandingkan populasi
umum
TB Laten : Pada pasien HIV lebih
cepat mjd TB aktif

 Dengan koinfeksi  TB HIV :

➢ Immunitas akan sangat menurun
➢ Pengobatan lebih sulit ( drug eruption, drug-drug interaction, alergi, IRIS)
➢ Mortalitas akan meningkat
 Koinfeksi TB dan HIV

• HIV/AIDS
TB 60% TB
Laten• Non HIV Aktif
10%

13
 INTERNATIONAL STANDARDS for TUBERCULOSIS CARE
(ISTC)
1 Standar untuk diagnosis 1 - 6
2 Standar untuk Pengobatan 7 - 13
3 Standar untuk Penanganan TB 14 - 17
dengan infeksi HIV dan Kondisi
Komorbid lain
4 Standar untuk Pelayanan 18 - 21
Kesehatan Masyarakat
 Standar untuk Penanganan TB dengan infeksi HIV dan
Kondisi Komorbid lain (14-17)
Standar Isi Standar
14 Uji HIV dan konseling pada semua pasien/suspek TB :
-di daerah dengan prev HIV tinggi
- pasien dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan HIV
-pasien dg riw risiko tinggi terpajan HIV
 Pada daerah dengan prevalensi HIV  Kolaborasi TB-HIV

15 -evaluasi perlu/tidaknya pengobatan ARV dan akses ARV

-Pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda
-Pasien TB dg HIV harus diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya.

16 Pasien dengan infeksi HIV yang setelah dievaluasi dengan seksama, tidak
menderita tuberkulosis aktif seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten
dengan isoniazid selama 6-9 bulan.
Add: Belum mjd kebijakan nasional, di Indonesia sdg implementasi awal

17 Penilaian yang menyeluruh terhadap kondisi komorbid yang dapat

mempengaruhi respons atau hasil pengobatan tuberkulosis
DIAGNOSI KASUS TB PADA PASIEN HIV
 Diagnosis pasien TB
DIAGNOSIS TB PARU
Gejala klinis :
• Batuk berdahak >2 minggu yang tidak jelas penyebabnya
• Gejala tambahan yang sering dijumpai :
➢ gejala respiratorik : dahak bercampur darah, batuk darah, sesak
napas dan rasa nyeri dada
➢ gejala sistemik : badan lemah, nafsu makan menurun, berat
badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat
malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari
sebulan

Pada ibu hamil : gejala sistemik overlap dengan keluhan pada kehamilan

Untuk pasien HIV : Pendekatan diagnostik melalui gejala demam dan

penurunan berat badan secara drastis ( 10 kg dalam 4 bulan) disertai
atau tidak disertai batuk 2-3 minggu.
DIAGNOSIS TB PARU
• Diagnosis TB paru ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada
pemeriksaan mikroskopik dahak.
➢ ISTC 1 : dilakukan 3 kali (SPS)
➢ ISTC 2 : dilakukan 2 kali minimal 1kali pagi hari pada laboratorium
dengan kualitas terjamin
➢ ISTC 3 : penambahan peran tes cepat TB genXpert M.TB/RIF
• Pada pasien TB dengan sputum BTA negatif dianjurkan pemeriksaan
biakan M. tuberkulosis yang merupakan baku emas diagnosis TB
• Pada pasien HIV diagnostik dilakukan dg rapid test GenExpert (bagi
faskes yg sudah tersedia)
• Sk Menkes tahun 2013 : Semua pasien TB diperiksakan uji HIV

Treatment of TB Guidelines 4th ed, 2010

Pedoman Pengendalian TB, Kemenkes 2011
ISTC3
 KLASIFIKASI DAN TIPE PASIEN
( BPN Pengendalian TB 2014)
1. Berdasarkan organ tubuh yang terkena :
– TB Paru
– TB Ekstraparu
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis :
– TB terkonfirmasi bakteriologis (BTA, Genxpert, kultur BTA)
– TB terdiagnosis klinis
3. Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya :
– Kasus baru
– Kasus yang sudah pernah diobati
– Kasus Pindahan
– Kasus lain (tidak diketahui riw pengobatan sebelumnya,
pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannay,
kembali diobati dengan BTA negatif)
4. Berdasarkan Status HIV : HIV (+) / (-) BPN TB 2014
 Penemuan dini kasus TB pada pasien HIV
• Diagnosis TB pada pasien HIV tidak mudah
• Gambaran klinis tidak sama dengan pasien pada umumnya
➢ Demam dan penurunan berat badan yg drastis merupakan gejala yg
sering ditemukan
➢ Batuk lama (>3mg) bukan merupakan gejala umum
• Gambaran sputum : sebagian besar negatif
➢ Perlu dilakukan pemeriksaan rapid test : Xpert MTB/RIF
( pada fasyankes yg sdh tersedia)
➢ Pada fasyankes yg belum tersedia : sputum BTA SPS
• Pemeriksaan foto toraks tidak spesifik, terutama pada pasien dg
CD4 rendah

Rapid test :
Xpert MTB/RIF
Penggunaan antibiotik sebagai alat bantu diagnostik
pada pasien suspek TB dengan HIV (+) ?

• Pemberian antibiotik oral pada pasien HIV (+) suspek TB

paru sebagai alat bantu diagnosis TB paru tidak
direkomendasi :
diagnosis TB menjadi terlambat  pengobatan TB
terlambat  meningkatkan risiko kematian
• Penggunaan antibiotik quinolon sebagai terapi infeksi
sekunder pada TB dengan HIV positif harus dihindari :
➢ respon terhadap mikobakterium TB
➢ menghilangkan gejala sementara
➢ kemungkinan timbulnya resistensi
• Antibiotik golongan quinolon ini dicadangkan sebagai OAT
lini kedua
Gambaran mikroskopik dan biakan sputum
• Berdasarkan ISTC 1 sputum BTA langsung dianjurkan 3 kali
dimana salah satu diantaranya dahak diambil pagi hari (SPS).
Pada ISTC 3 sputum BTA dilakukan 2 kali pada laboratorium
yang kualitasnya terjamin.
• Spesimen dahak pasien TB dengan HIV (+) umumnya BTA
negatif
• Pada pasien TB dengan HIV (+) yang pemeriksaan
mikroskopik dahaknya BTA negatif, pemeriksaan biakan dahak
sangat dianjurkan  dapat membantu diagnosis TB
• Pemeriksaan biakan dahak merupakan baku emas untuk
mendiagnosis TB
Pada pasien HIV yang diduga TB, seharusnya dilakukan pemeriksaan
Rapid test : Xpert MTB/RIF
Gambaran Foto Toraks TB Paru pada pasien HIV/AIDS
Early vs Advanced HIV

Foto Early HIV Advanced HIV

toraks (CD4 >200) (CD4 <200)

Pola “Khas” “Tidak khas”

Bagian bawah,
beberapa
Infiltrat Bagian atas CD4 : 375
tempat, atau
milier
Kaviti Umum Tidak umum
Adenopati Tidak umum Umum
Efusi Tidak umum Lebih umum CD4 : 50
 Presentasi TB paru
tergantung stadium HIV
HIV awal HIV lanjut
(stad 1-2) (stad 3-4)

Klinis Haemoptysis High fever

Batuk kronis Sesak napas
Keringat malam BB ↓
BB ↓

Hapusan Sering positif Sering negatif

(80-90%)

X-ray Kavitas TB Primer:

Lobus atas Lobus bawah
infiltrat infiltrat
KGB intra-torakal >
Penemuan dini kasus HIV pada pasien TB

Konseling dan tes HIV atas Inisiasi Petugas

Kesehatan (KTIPK):
Kebijakan pemerintah yang berarti semua petugas kesehatan
menginisiasi test HIV setidaknya pada :
Ibu hamil,
Pasien TB,
Pasien yang menunjukkan gejala dan tanda klinis diduga HIV,
Pasien kelompok beresiko,
Pasien IMS dan pasangannya
 STANDAR INTERNASIONAL PENGENDALIAN TB
ISTC – STANDAR 14 : Diagnosis TB HIV (1 dari 2)

• Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada

semua pasien yang menderita atau yang diduga
menderita tuberkulosis.
• Uji HIV dan konseling pd semua pasien TB atau susp TB :
➢ pasien TB di daerah prevalensi tinggi HIV
➢ pasien TB dg gejala / tanda klinis HIV
➢ pasien TB dg risiko tinggi terpajan HIV
• Pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi :
 pendekatan yang terintegrasi untuk pencegahan dan
penatalaksanaan kedua infeksi

Rekomendasi diperkuat oleh SK Kemenkes 2013 :

 Pelaksanaan Uji HIV
Kebijakan TB-HIV (dalam Permenkes 21)
➢ Penawaran Tes HIV
pada seluruh pasien TB
tanpa memandang
faktor risiko HIV (Pasal
22, 23, 24:
Pemeriksaan Diagnosis
HIV)
➢ Pemberian ARV pada
pasien ko-infeksi TB-
HIV tanpa melihat nilai
CD4 (Pasal 34 :
Pengobatan dan
Perawatan)
PENGOBATAN TB PADA PASIEN HIV
Tujuan dan Prinsip Pengobatan TB

1. Menyembuhkan pasien,
2. Mencegah kematian karena TB,
3. Mencegah kekambuhan,
4. Memutuskan rantai penularan,
5. Mencegah terjadinya kekebalan terhadap OAT
(TB MDR/XDR/TDR)
6. Mengurangi dampak sosial dan ekonomi.
PENATALAKSANAAN TB PADA PASIEN HIV/AIDS
(Guidelines pengobatan TB-HIV tahun 2013 )

• Tatalaksana pengobatan TB pada pasien dengan

infeksi HIV/AIDS sama seperti pasien TB tanpa
HIV/AIDS
• Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya
dengan pasien TB tanpa HIV/AIDS

 Namun kenyataan dilapangan:

Kejadian efek samping, alergi dan erupsi karena obat
lebih tinggi pada TB dengan HIV-AIDS yang mendapat
obat antiretroviral  Pengobatan menjadi lebih lama
 • Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi HIV) yg
belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini
pertama :
➢Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, dan EMB
➢Fase lanjutan: 4 bulan INH dan RIF, atau

• Semua pasien TB pada pasien HIV seharusnya :

➢ Mendapat obat KDT setiap hari pada fase inisial, pemberian
secara intermitten ( 3 kali 1 minggu) tidak dianjurkan.
➢ Mendapat obat KDT setiap hari pada fase lanjutan atau 3 kali
seminggu .

ISTC – STANDAR 8
Catatan : Rekomendasi WHO tahun 2011 :
Pengobatan TB pada pasien HIV untuk fase lanjutan direkomendasi
pemberian OAT setiap hari
 PADUAN OAT
TB baru diobati TB pernah diobati
Kategori 1  Kategori 2
2 RHZE 4 RH 2 RHZES 1 RHZE 5 RHE
2 RHZE 4 R3H3 2 RHZES 1 RHZE 5 R3H3E3

Pada pasien koinf TB-HIV :

OAT fase lanjutan dianjurkan setiap hari

Obat KDT sangat direkomendasi

 Kapan Memulai Antiretroviral
• Jika belum diobati dgn ART pada saat diagnosis TB
pemberian ART dilakukan setelah toleransi OAT baik,
tanpa melihat nilai CD4 ( 2-8 minggu OAT)

• Jika sudah dalam terapi ARV pada saat diagnosis TB

 OAT segera diberikan , dan ARV disesuaikan ( paduan
ARV dengan evafirenz lebih direkomendasikan
dibandingkan dengan Nevirapine, karena penurunan
efektifitas rifampisin akan lebih besar pada pemberian
Nevirapine)
 ISTC 3 Standard 15
• Pada pasien dengan infeksi HIV dan TB yang menderita
imunosupresi berat ( CD4<50 sel/mm3), ARV harus dimulai
dalam waktu2 minggu setelah dimulainya pengobatan TB
kecuali jika ada meningitis tuberkulosis.
• Untuk semua pasien dengan HIV dan TB, terlepas dari hasil
CD4, terapi antiretroviral harus dimulai dalam waktu 2-8
minggu semenjak awal pengobatan TB.
• Pasien dengan infeksi TB dan HIV harus diberikan
kotrimoksazol untuk pencegahan infeksi lain

Kotri diberikan berapapun jumlah CD4, dosis 1 x 960 mg paling tidak

sampai pengobatan TB selesai.
Bila OAT selesai tapi CD4<200  Kotri lanjutkan sp CD4>200
➢Semua pasien TB yang positif HIV
seharusnya menerima Pengobatan
Pencegahan Kotrimoksasol (PPK) tanpa
peduli jumlah CD4, paling tidak selama
dalam pengobatan TB.
➢ Pada pasien HIV tanpa TB, PPK dianjurkan
untuk pasien dengan jumlah CD4 < 200
sel/mm3.
Rekomendasi WHO tahun 2013 :
ARV diberikan dalam bentuk FDC :
 Tenofovir (TDF), Emtricirabine (FTC), Evafirenz (EFV)

Keuntungan :
➢ Lebih nyaman, lebih mudah  Kepatuhan lebih baik
➢ Efek samping lebih ringan
Permasalahan pada pengobatan TB/HIV
yg perlu diperhatikan :

• Interaksi obat-obatan
• Peranan antiretroviral therapy (ART)
• Tumpang tindih efek samping obat
• Immune-reconstitution inflammatory syndrome
(IRIS /SPI = sindrome pulih imun)
• Masalah kepatuhan pengobatan
Penyakit yang sering mempengaruhi hasil pengobatan TB-HIV :
Hepatitis
Sebagian besar pasien HIV menderita Hepatitis ( Hep C, Hep B)
 Efek samping OAT dan ARV : Hepatotoksik
 Menyebabkan sering terjadi DILI  waktu pengobatan mjd lebih
lama
Simulasi Pengobatan pasien TB HIV

Obat2 untuk infeksi opportunistik

Source: Tuberculosis Care with TB-HIV Co-management, IMAI

PENCEGAHAN TB
ISTC 3 Terapi Pencegahan Isoniazid
ISTC Standard 16

Pasien dengan infeksi HIV yang

setelah dievaluasi dengan
seksama, tidak menderita
tuberkulosis aktif seharusnya
diobati sebagai infeksi
tuberkulosis laten dengan
isoniazid selama 6-9 bulan.
 Terapi profilaksis TB laten pada pasien HIV

World Health Organization (WHO) 2014

• telah merekomendasikan untuk dilakukan
skrining pada seluruh pasien HIV dengan empat
gejala, yaitu : batuk-batuk lama, demam,
penurunan berat badan dan keringat malam.
• Apabila keempat gejala ini tidak ditemui maka
terapi pencegahan dengan isoniazid / isoniazid
preventive theraphy (IPT) telah
direkomendasikan untuk diberikan pada pasien
HIV meskipun tes kulit tuberkulin negatif.

52
Pencegahan TB pada pasien HIV (PP INH)

Pasien dengan infeksi HIV yang setelah dievaluasi

dengan seksama, tidak menderita tuberkulosis aktif
seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten
dengan isoniazid selama 6-9 bulan.

Ibu hamil aman diberikan IPT / PP INH

 INH 300 mg/hari selama 6 bulan, B6 25 mg

Hopewell, Fair, and Uplekar: Updating International

Standards for TB Care
ISTC 3 - Standar 16
Pencegahan TB pada pasien HIV (PP INH)

Orang dengan HIV Positif Orang dengan HIV Positif

Skrining gejala dan tanda TB: Skrining gejala dan tanda TB:
- Batuk - Batuk
- Demam - Demam
- Berat badan turun - Berat badan turun
- Keringat malam - Keringat malam
- Gejala TB Ekstra Paru - Gejala TB Ekstra Paru
Pemeriksaan sputum MTB/RIF
(GenXpert)

Melalui alur IPT  Tidak TB  IPT

Pemberian INH 300 mg /hari selama 6 bulan
 KESIMPULAN
• Program penanggulangan TB mempunyai tantangan yang cukup besar
sehubungan angka prevalensi HIV yang semakin meningkat.
• Kolaborasi TB-HIV sangat penting untuk meningkatkan keberhasilan dalam
penanggulangan TB-HIV.
• Diagnosis dini TB pada pasien HIV dan diagnosis dini HIV pada pasien TB
perlu ditingkatkan untuk mempercepat pemberian terapi dan meningkatkan
keberhasilan pengobatan.
• Gambaran klinis TB pada HIV terutama stadium lanjut seringtidak khas.
• Semua pasien TB ditawarkan untuk melakukan pemeriksaan HIV tanpa
melihat faktor risiko
• Pada pasien TB HIV , pemberian OAT harus disegerakan
• OAT pada pasien HIV sama dengan OAT pada pasien tanpa HIV
• Antiretroviral diberikan segera mungkin setelah toleransi OAT baik (2-8
minggu, tanpa melihat nilai CD4)
• Pada pasien HIV yang terdiagnosis TB segera diberikan Kotrimoksazol
untuk mencegah infeksi lainnya
• Pencegahan TB pada pasien HIV dengan pemberian Isoniazide (IPT) masih
dalam implementasi awal.
TERIMA KASIH