LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOM

PUSKESMAS : PUSKESMAS GAJI

TRIBULAN / TAHUN : TRIBULAN I (satu) 2013

Form Laporan P4K Puskesmas

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN
Desa dgn P4K Sasaran Jumlah Bumil dgn Memiliki ANC Ikut
NO Nama Desa (ya/tidak) Bumil Bumil penandaan BUKU Didampingi TABULIN
K1 stiker P4K KIA Suami
Lalu
1 2 3 4 5 6
1 TRANTANG TIDAK 26 8 8 8 8 -
2 GEMULUNG TIDAK 74 6 10 10 10 -
3 WOLUTENGAH TIDAK 64 16 18 18 16 -
4 GAJI TIDAK 108 23 23 23 23 -
5 KEDUNGREJO TIDAK 47 12 12 12 12 -
6 KASIMAN TIDAK 23 8 8 8 8 -
7 MLIWANG TIDAK 30 7 7 7 7 -
TOTAL 372 80 86 86 84 -

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS GAJI

dr. RIKA TRIYANA

NIP. 19840104 201101 2 008

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOM

PUSKESMAS : PUSKESMAS GAJI

TRIBULAN / TAHUN : TRIBULAN II (dua) 2013

Form Laporan P4K Puskesmas

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN
Desa dgn P4K Sasaran Jumlah Bumil dgn Memiliki ANC Ikut
NO Nama Desa (ya/tidak) Bumil Bumil penandaan BUKU Didampingi TABULIN
K1 stiker P4K KIA Suami
Lalu
 1 2 3 4 5 6
1 TRANTANG TIDAK 26 8 8 8 6 -
2 GEMULUNG TIDAK 74 15 15 15 15 -
3 WOLUTENGAH TIDAK 64 19 19 19 16 -
4 GAJI TIDAK 108 23 23 23 23 -
5 KEDUNGREJO TIDAK 47 9 9 9 9 -
6 KASIMAN TIDAK 23 5 5 5 5 -
7 MLIWANG TIDAK 30 7 7 7 7 -
TOTAL 372 86 86 86 81 -

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS GAJI

dr. RIKA TRIYANA

NIP. 19840104 201101 2 008

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOM

PUSKESMAS : PUSKESMAS GAJI

TRIBULAN / TAHUN : TRIBULAN III (TIGA) 2013

Form Laporan P4K Puskesmas

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN
Desa dgn P4K Sasaran Jumlah Bumil dgn Memiliki ANC Ikut
NO Nama Desa (ya/tidak) Bumil Bumil penandaan BUKU Didampingi TABULIN
K1 stiker P4K KIA Suami
Lalu
1 2 3 4 5 6
1 TRANTANG TIDAK 26 9 12 9 9 -
2 GEMULUNG TIDAK 74 23 21 23 23 -
3 WOLUTENGAH TIDAK 64 16 25 16 16 -
4 GAJI TIDAK 108 31 27 31 31 -
5 KEDUNGREJO TIDAK 47 12 11 12 12 -
6 KASIMAN TIDAK 23 4 12 4 4 -
7 MLIWANG TIDAK 30 8 13 8 8 -
TOTAL 372 103 121 103 103 -

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS GAJI

dr. RIKA TRIYANA

NIP. 19840104 201101 2 008

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOM

PUSKESMAS : PUSKESMAS GAJI

TRIBULAN / TAHUN : TRIBULAN IV (EMPAT) 2013

Form Laporan P4K Puskesmas

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN
Desa dgn P4K Sasaran Jumlah Bumil dgn Memiliki ANC Ikut
NO Nama Desa (ya/tidak) Bumil Bumil penandaan BUKU Didampingi TABULIN
K1 stiker P4K KIA Suami
Lalu
1 2 3 4 5 6
1 TRANTANG TIDAK 26 4 6 4 4 -
2 GEMULUNG TIDAK 74 19 5 19 18 -
3 WOLUTENGAH TIDAK 64 16 9 16 16 -
4 GAJI TIDAK 108 23 17 23 22 -
5 KEDUNGREJO TIDAK 47 9 9 9 9 -
6 KASIMAN TIDAK 23 4 3 4 4 -
7 MLIWANG TIDAK 30 5 7 5 5 -
TOTAL 372 80 56 80 78 -

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS GAJI

dr. RIKA TRIYANA

NIP. 19840104 201101 2 008
ALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P 4 K)

IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN BAYI

Dukungan Mendapat Ditolong Didampingi Dengan dengan
Ambulance Donor NAKES Suami Kontrasepsi IMD
Desa Darah Masa nifas

7 8 9 10 11 12
8 - 10 10 - 9
8 - 19 18 4 19
17 - 18 18 6 15
21 - 34 33 4 33
13 - 7 7 4 7
7 - 6 6 1 6
7 - 7 7 1 7
81 - 101 99 20 96

Tuban, 30 September 2013

Pengelola Program KIA

PUJI RAHAYU
NIP. 19700812 199103 2 008

ALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P 4 K)

IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN BAYI

Dukungan Mendapat Ditolong Didampingi Dengan dengan
Ambulance Donor NAKES Suami Kontrasepsi IMD
Desa Darah Masa nifas
 7 8 9 10 11 12
8 - 8 8 1 8
15 - 10 10 4 10
17 - 22 22 3 22
23 - 29 29 4 29
9 - 7 7 1 7
5 - 7 7 - 7
7 - 9 9 1 9
84 - 92 92 13 92

Tuban, 30 September 2013

Pengelola Program KIA

PUJI RAHAYU
NIP. 19700812 199103 2 008

ALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P 4 K)

IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN BAYI

Dukungan Mendapat Ditolong Didampingi Dengan dengan
Ambulance Donor NAKES Suami Kontrasepsi IMD
Desa Darah Masa nifas

7 8 9 10 11 12
9 - 8 8 1 7
23 - 18 18 2 16
16 - 13 13 2 11
31 - 30 30 1 29
12 - 12 12 12
4 - 5 5 5
8 - 4 4 4
103 - 90 90 6 84

Tuban, 30 September 2013

 Pengelola Program KIA

PUJI RAHAYU
NIP. 19700812 199103 2 008

ALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P 4 K)

IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN BAYI

Dukungan Mendapat Ditolong Didampingi Dengan dengan
Ambulance Donor NAKES Suami Kontrasepsi IMD
Desa Darah Masa nifas

7 8 9 10 11 12
4 - 5 5 1 5
19 - 11 11 2 9
16 - 12 12 2 12
23 - 17 17 3 14
9 - 10 10 1 10
4 - 3 3 3
5 - 7 7 1 7
80 - 65 65 9 60

Tuban, 30 Desember 2013

Pengelola Program KIA

PUJI RAHAYU
NIP. 19700812 199103 2 008
 LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOM

PUSKESMAS : PUSKESMAS GAJI

TRIBULAN / TAHUN : SEMESTER I (satu) 2013

Form Laporan P4K Puskesmas

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN
Desa dgn P4K Sasaran Jumlah Bumil dgn Memiliki ANC Ikut
NO Nama Desa (ya/tidak) Bumil Bumil penandaan BUKU Didampingi TABULIN
K1 stiker P4K KIA Suami
Lalu
1 2 3 4 5 6
1 TRANTANG TIDAK 26 16 16 16 14 -
2 GEMULUNG TIDAK 74 21 25 25 25 -
3 WOLUTENGAH TIDAK 64 35 37 37 32 -
4 GAJI TIDAK 108 46 46 46 46 -
5 KEDUNGREJO TIDAK 47 21 21 21 21 -
6 KASIMAN TIDAK 23 13 13 13 13 -
7 MLIWANG TIDAK 30 14 14 14 14 -
TOTAL 372 166 172 172 165 -

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS GAJI

dr. RIKA TRIYANA

NIP. 19840104 201101 2 008

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOM

PUSKESMAS : PUSKESMAS GAJI

TRIBULAN / TAHUN : SEMESTER II (dua) 2013

Form Laporan P4K Puskesmas

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN
Desa dgn P4K Sasaran Jumlah Bumil dgn Memiliki ANC Ikut
NO Nama Desa (ya/tidak) Bumil Bumil penandaan BUKU Didampingi TABULIN
K1 stiker P4K KIA Suami
Lalu
 1 2 3 4 5 6
1 TRANTANG TIDAK 26 13 18 13 13 -
2 GEMULUNG TIDAK 74 42 26 42 41 -
3 WOLUTENGAH TIDAK 64 32 34 32 32 -
4 GAJI TIDAK 108 54 44 54 53 -
5 KEDUNGREJO TIDAK 47 21 20 21 21 -
6 KASIMAN TIDAK 23 8 15 8 8 -
7 MLIWANG TIDAK 30 13 20 13 13 -
TOTAL 372 183 177 183 181 -

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS GAJI

dr. RIKA TRIYANA

NIP. 19840104 201101 2 008
ALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P 4 K)

IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN BAYI

Dukungan Mendapat Ditolong Didampingi Dengan dengan
Ambulance Donor NAKES Suami Kontrasepsi IMD
Desa Darah Masa nifas

7 8 9 10 11 12
16 - 18 18 1 17
23 - 29 28 8 29
34 - 40 40 9 37
44 - 63 62 8 62
22 - 14 14 5 14
12 - 13 13 1 13
14 - 16 16 2 16
165 - 193 191 34 188

Tuban, 30 Juli 2013

Pengelola Program KIA

PUJI RAHAYU
NIP. 19700812 199103 2 008

ALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P 4 K)

IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN BAYI

Dukungan Mendapat Ditolong Didampingi Dengan dengan
Ambulance Donor NAKES Suami Kontrasepsi IMD
Desa Darah Masa nifas
7 8 9 10 11 12
13 - 13 13 2 12
42 - 29 29 4 25
32 - 25 25 4 23
54 - 47 47 4 43
21 - 22 22 1 22
8 - 8 8 0 8
13 - 11 11 1 11
183 - 155 155 16 144

Tuban, 30 Desember 2013

Pengelola Program KIA

PUJI RAHAYU
NIP. 19700812 199103 2 008
 LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHA

PUSKESMAS : PUSKESMAS GAJI

TRIBULAN / TAHUN : I / 2014

Form Laporan P4K Puskesmas

IBU HAMIL
Desa dgn P4K Sasaran Jumlah Bumil dgn Memiliki ANC
NO Nama Desa (ya/tidak) Bumil Bumil penandaan BUKU Didampingi
K1 stiker P4K KIA Suami
Lalu
1 2 3 4 5
1 TRANTANG TIDAK 26 7 7 7 5
2 GEMULUNG TIDAK 73 16 17 16 14
3 WOLUTENGAH TIDAK 63 18 21 18 16
4 GAJI TIDAK 106 22 36 22 19
5 KEDUNGREJO TIDAK 46 10 9 10 9
6 KASIMAN TIDAK 23 4 5 4 4
7 MLIWANG TIDAK 30 8 9 8 5
TOTAL 367 85 104 85 72

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS GAJI

dr. ADI MURSITO

NIP. 19750711 201201 1 001
AN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P 4 K)

IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN BAYI

Ikut Dukungan Mendapat Ditolong Didampingi Dengan dengan
TABULIN Ambulance Donor NAKES Suami Kontrasepsi IMD
Desa Darah Masa nifas

6 7 8 9 10 11 12
- 7 - 8 8 1 8
- 16 - 15 14 1 14
- 18 - 12 12 3 12
- 22 - 22 20 4 20
- 10 - 7 7 1 6
- 4 - 5 5 1 5
- 8 - 5 5 1 5
- 85 - 74 71 11 70

TUBAN, 25 MARET 2014

Pengelola Program KIA

PUJI RAHAYU
NIP. 19700812 199103 2 008