CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN SELAMA RAWATAN

Nama klien : Ny. H Hari/Tanggal : Senin, 4-6 Februari 2019

No. MR : Ruangan : ICU

Tanggal DIAGNOSA RENCANA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

4 Feb Penurunan curah jantung  Evaluasi adanya nyeri dada  Menanyakan adanya nyeri S = Klien mengatakan sudah
b.d. Gangguan kontraksi ( intensitas,lokasi, durasi) (P= Karena proses merasa sehat dari hari
 Catat adanya disritmia penyakit,Q= nyeri terasa sebelumnya, namun kadang-
jantung menusuk-nusuk, R= nyeri kadang merasa nyeri secara
 Catat adanya tanda dan dada dan menjalar hingga tiba-tiba
gejala penurunan cardiac ke punggung, S= skala nyeri
output sedang 4-5, T= nyeri dating O = Tekanan darah masih
 Monitor status tiba-tiba). tinggi 170/90 mmHg.
kardiovaskuler  Memonitor status Skala nyeri 4-5
 Monitor status pernafasan pernapasan setiap jam, jalan
yang menandakan gagal napas paten,tidakmemakai A= Masalah teratasi
jantung oksigen. sebagian, intervensi
 Monitor abdomen sebagai  Memonitor abdomen, tidak dilanjutkan dengan monitor
indicator penurunan adanya pembengkakan tanda vital dan manajemen
perfusi abdomen atau nyeri.
 Monitor balance cairan pembengkakan akibat
 Monitor adanya perubahan hepatomegaly. P = Intervensi dilanjutkan
 tekanan darah  Memonitor belancecairan dengan monitor tanda vital
 Atur periode latihan dan per 6 jam anteral dan dan manajemen nyeri.
istirahat untuk parenteral.
menghindari kelelahan  Menganjurkan klien untuk
 Monitor toleransi aktivitas bedress agar tidak terjadi
pasien kelelahan.
 Memonitor adanya
intoleransi aktivitas
misalnya saat klien ke
kamar mandi.
 Memonitor adanya
perubahan tekanan darah
perjam.

5 Feb Penurunan curah jantung  Monitor TD, nadi, suhu  Memonitor tekanan darah S = Klien mengatakan sudah
b.d. Gangguan kontraksi dan RR 140/80 mmHg, Nadi 79 x/I, mampu berjalan, dan ke
 Catat adanya fluktasi suhu 370 C, RR 21 x/i kamar mandi sendiri tanpa
tekanan darah  Mencatat tekanan darah bantuan
 Monitor VT saat klien perjam danmelihat adanya
duduk,berbaring, dan fluktasi, dari monitor O = Tekanan darah dalam
berdiri perjam tidak ada fluktasi kisaran normal
 Monitor TD, nadi, RR, tekanan darah yang
sebelum selama dan bermakna A = Masalah teratasi
sesudah aktivitas  Memonitor tekanan darah sebagian,
  Monitor kualitas nadi saat klien duduk, berbaring
 Monitor frequensi dan dan berdiri, hasil tekanan P = Intervensi dilanjutkan
irama pernapasan darah dalam kisaran normal dengan monitor tanda vital
 Monitor suhu, warna, dan 130/80 mmHg.
kelembaban kulit  Memonitor frequensi
 Monitor adanya sianosis pernapasan yaitu 21x/I dan
perifer irama pernapasan teratur
 Memonitor suhu kulit yaitu
370 C, kulit teraba lembab
 Tidak adanya sianosis
perifer dilihat di ujung
kuku.
5 Feb Nyeri akut b.d. Iskemia  Lakukan pegkajian nyeri  Mengkaji nyeri secara S = Klien mengatakan
miokardium secara komprehensif komprehensif (PQRST) (P= terkadang nyeri datang
termasuk lokasi, Karena proses penyakit,Q= secara mendadak
karakteristik, durasi, nyeri terasa menusuk-
frekuensi, kualitas dan nusuk, R= nyeri dada dan O = Skala nyeri sedang yaitu
faktor presipitasi. menjalar hingga ke 4-5
 Observasi reaksi non punggung, S= skala nyeri
verbal dari sedang 4-5, T= nyeri datang A = Masalah belum teratasi
ketidaknyamanan. tiba-tiba).
 Gunakan teknik  Mengobservasi reaksi non P = Intervensi dilanjutkan
komunikasi terapeutik verbal klien saat terjadi dengan manajemen nyeri.
untuk mengetahui nyeri, yaitu meringis
 pengalaman nyeri klien  Menggunakan teknik
sebelumnya. komunikasi terapeutik
 Kontrol faktor lingkungan untuk menanyakan apakah
yang mempengaruhi nyeri klien pernah mengalami
seperti suhu ruangan, nyeri seperti ini
pencahayaan, kebisingan. sebelumnya.
 Pilih dan lakukan  Mengontrol factor
penanganan nyeri lingkungan klien, yang
(farmakologis/non mempengaruhi nyeri seperti
farmakologis).. memberikan sampiran
 Ajarkan teknik non ketika panas dari jendela
farmakologis (relaksasi, tepat di bed klien.
distraksi dll) untuk  Mengajarkan klien teknik
mengetasi nyeri. napas dalam untuk
 Monitor penerimaan klien mengurangi nyeri.
tentang manajemen nyeri.  Monitor apakah klien
menerapkan teknik napas
dalam saat nyeri terjadi.
6 Feb Penurunan curah jantung  Monitor TD, nadi, suhu  Memonitor tekanan darah S = Klien mengatakan tidak
b.d. Gangguan kontraksi dan RR 120/80 mmHg, Nadi 80 x/I, pusing lagi,nafsu makan
 Catat adanya fluktasi suhu 36,50 C, RR 19 x/i membaik
tekanan darah  Mencatat tekanan darah
 Monitor VT saat klien perjam danmelihat adanya O = Tekanan darah dan
duduk,berbaring, dan fluktasi, dari monitor tanda vitallainnya dalam
 berdiri perjam tidak ada fluktasi kisaran normal
 Monitor TD, nadi, RR, tekanan darah yang
sebelum selama dan bermakna A = Masalah teratasi
sesudah aktivitas  Memonitor tekanan darah sebagian
 Monitor kualitas nadi saat klien duduk, berbaring
 Monitor frequensi dan dan berdiri, hasil tekanan P = Intervensi dilanjutkan
irama pernapasan darah dalam kisaran normal dengan monitor tanda vital
 Monitor suhu, warna, dan 110/70 mmHg.
kelembaban kulit  Memonitor frequensi
 Monitor adanya sianosis pernapasan yaitu 19x/I dan
perifer
irama pernapasan teratur
 Memonitor suhu kulit yaitu
36,50 C, kulit teraba lembab
 Tidak adanya sianosis
perifer dilihat di ujung
kuku.
6 Feb Nyeri akut b.d. Iskemia  Lakukan pegkajian nyeri  Mengkaji nyeri secara S = Klien mengatakan nyeri
miokardium secara komprehensif komprehensif (PQRST) (P= sudah berkurang
termasuk lokasi, Karena proses penyakit,Q=
karakteristik, durasi, nyeri terasa menusuk- O = Skala nyeri ringan yaitu
frekuensi, kualitas dan nusuk, R= nyeri dada dan 3
faktor presipitasi. menjalar hingga ke
punggung, S= skala nyeri A = Masalah teratasi
 Observasi reaksi non
sringan 3, T= nyeri datang sebagian
 verbal dari tiba-tiba).
ketidaknyamanan.  Mengobservasi reaksi non P = Intervensi dilanjutkan
 Gunakan teknik verbal klien saat terjadi dengan manajemen nyeri.
komunikasi terapeutik nyeri, yaitu meringis
untuk mengetahui  Menggunakan teknik
pengalaman nyeri klien komunikasi terapeutik
sebelumnya. untuk menanyakan apakah
 Kontrol faktor lingkungan klien pernah mengalami
yang mempengaruhi nyeri nyeri seperti ini
seperti suhu ruangan, sebelumnya.
pencahayaan, kebisingan.  Mengontrol factor
 Pilih dan lakukan lingkungan klien, yang
penanganan nyeri mempengaruhi nyeri seperti
(farmakologis/non memberikan sampiran
farmakologis).. ketika panas dari jendela
 Ajarkan teknik non tepat di bed klien.
farmakologis (relaksasi,  Mengajarkan klien teknik
distraksi dll) untuk napas dalam untuk
mengetasi nyeri. mengurangi nyeri.
 Monitor penerimaan klien  Monitor apakah klien
tentang manajemen nyeri. menerapkan teknik napas
dalam saat nyeri terjadi.