SURVEILANS HAIS

TINDAKAN OPERASI

I. Data Medikal Rekord :………………………………………..

Ruangan :…………………………………………
Tgl masuk/Jam :……………………/………………….
Tanggal keluar : …………………………………………
Departemen : …………………………………………
Cara dirawat : □ Emergency □ Eelektif
No.Rekam Medik : …………………………………………
Diagnosa Masuk : …………………………………………
Diagnosa Keluar : …………………………………………
II. Data Demografik Pasien
Nama Pasien : …………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………
Jenis Kelamin :□L □P
Alamat : …………………………………………
III. Faktor Risiko pasien
□ Umur
□ Gizi
□ Obesitas
Penyakit penyerta : □ Diabetes □ Hipertensi □HIV □ HBV □ HCV
IV. Data petugas kamar bedah
Ahli bedah 1 : …………………………………………
Scrub Nurse 1 : …………………………………………
Scrub Nurse 2 : …………………………………………
Jenis operasi : □ SC □ dll
Tipe operasi : □ terbuka
V. Kategori Risiko □0 □1 □2 □3
a. Klasifikasi luka
□Bersih □Bersi terkontaminasi □Terkontaminasi □Kotor
b. Klasifikasi ASA
□1 □2 □3 □4 □5
c. T.Time
□ Kurang dari T .Time □ Lebih dari T Time
VI. Penggunaan antibiotika Tgl pemakaian Tgl berhenti
a. ...................... ...................... .....................
b. ...................... ....................... .....................
c. ....................... ....................... ....................
d. Lain-lain : ...............................
VII. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi : ......................
b. Laboratorium : ......................
VIII. Hasil Kultur specimen luka jaringan : ......................