Variabel Pilihan

Format tanggal
Rekam Medis
Register Nasional
Sex Laki-laki
Perempuan
Hamil/Tidak Tidak Hamil
Hamil
Status Perkawinan Menikah
Belum Menikah
Janda/Duda
Entry Point KIA
Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS,
lainnya….)
Rawat Inap
Praktek Swasta
Jangkauan (IDU, PSK, LSL, ……………….)
LSM
Datang Sendiri
Lainnya, Uraikan…..
Pendidikan Tidak sekolah
SD
SMP
SMU
Perguruan Tinggi
Status Pekerjaan Tidak Bekerja
Bekerja
Faktor Risiko Heteroseksual
Homoseksual
Biseksual
Perinatal
Transfusi Darah
NAPZA suntik
Lain2, uraikan ……..

Infeksi Opportunistik (IO) Kandidiasis

Diare cryptosporidia
Meningitis cryptocococal
Pneumonia Pneumocystis
Cytomegalovirus
Penicilliosis
 Herpes zoster
Herpes simpleks
Toxoplasmosis
Hepatitis
Menerima ART sebelumnya Ya
Tidak
Status Fungsional Kerja
Ambulatori
Baring
TB selama ART TB Paru
TB Ekstra Paru
Rejimen ART

Alasan Substitusi/Switch Toksisitas/efek samping

Hamil
Risiko hamil
TB baru
Ada obat baru
Stok obat habis
Alasan lain (uraikan)
Alasan hanya untuk SWITCH Gagal pengobatan secara klinis
Gagal imunologis
Gagal virologis
Alasan STOP Toksisitas/efek samping
Hamil
 Gagal pengobatan
Adherens buruk
Sakit/MRS
Stok obat habis
Kekurangan biaya
Keputusan pasien lainnya
Lain-lain
Adherence ART >95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari
(80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari
< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari
Keterangan Pasien Terapi/restart
Stop
Tidak Berkunjung /Alpa
Rujuk Keluar
Rujuk Masuk
Meninggal Dunia
 Kode Keterangan
Bulan/Hari/Tahun
sesuai masing-masing RS WAJIB DIISI
11 digit WAJIB DIISI
L
P
0
1
1
2
3
1

2
3
4
5
6
7
8
0
1
2
3
4
0
1
1
2
3
4
5
6
7

Jika IO lebih dari satu dipisahan

K dengan tanda koma (,) dan spasi
D Contoh:
Cr K, D, Cr
PCP
CMV
P
 Z
S
T
H
1
2
1
2
3
1
2
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200) Rejimen Lini 1
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600) Rejimen Lini 1
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200) Pediatrik
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200) Pediatrik
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200) Pediatrik
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Pediatrik (triple FDC Junior)
d4T(12)+3TC(60) Pediatrik (dual FDC+EFV(200)
ZDV+3TC+NVP(60/30/50) Pediatrik (FDC Pediatric)
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Alternatif/Lini 2
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Alternatif/Lini 2
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
T
S
A
RK
RM
M
 Dokumen Bantu REGISTER PRA ART

Tgl kunjungan
No. Tahun BLN LAPORAN No. Rekam Medik No.Reg.Nas
pertama
A ART

Umur Sex
NAMA ALAMAT No Telp TGL Lahir
(TAHUN) (L/P)
 Laki-laki Perempuan

Hamil/Ti
dak
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50
Keterangan tambahan Konfirmasi tes HIV+ IO yg terjadi
saat masuk

Faktor Risiko
Pendidikan
Entry
STATUS

Bekerja
point
PERKAWINA (No.
N kode)
BB TB Tgl Tempat Kode
IO yg terjadi Skrining TB Alasan memenuhi syarat

Tgl memenuhi
Tgl pemberian
Terapi IO syarat medis utk
Cotrimoksazol ART
Tgl. Tanggal +/- Stad. WHO
Alasan memenuhi syarat Akhir follow-up sebelum mulai ART

Tgl mulai ART

Tgl. kunjungan
Penyebab
CD4: TLC/VL: Tgl. meninggal Kematian terakhir gagal Tgl. Rujuk Keluar
follow-up
Dokumen Bantu REGISTER ART Referensi warna: Rujuk Keluar Stop Gagal follow up
Mati Rujuk Masuk

Laki-laki Perempuan
Remarks

Bulan Nomor

Umur
BLN TGL mulai No Rekam Sex Hamil
No. Th Rujuk Register Nama TGL Lahir Alamat pasien
LAPORAN ART Medik / KODE (L/P) /Tidak
Masuk Nasional <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50
 CATATAN:
perhatikan konsistensi pengisian antara adherence dan keterangan pasien
dengan status fungsional, BB, dan CD4

Status fungsional 1 (Kerja), 2 (Ambulatori), 3 (Baring) Berat badan (kg) Nilai CD4 (% utk anak dan ibu hamil) TB selama ART
sebelumnya (1/2)
Menerima ARV

Stad klinis
Nama tgl
WHO pd
no Telp PMO & No. Screening /
saat mulai Pd saat Pd 6 Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Pd saat Pd 6 Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Pd saat Pd 6 Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96
Telp Tapis TB P/EP
ART mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan
selama ART IO yang terjadi IMS Substitusi dgn ARV lini ke-1 VL Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up

Tgl mulai
pemberian
Nama rejimen ART orisinal
tgl mulai profilaksis Terapi Tgl Tgl Tgl stop yg
Kode IO Tgl IO Terapi IO Kotrimoksazol Tgl. subst. Alasan Rejimen baru Tanggal VL Alasan Rejimen baru
terapi IMS switch Meninggal pasti
 terakhir)
(kunjungan
Tgl lolos FU
hir follow-up dengan ART

ART
Tgl Rujuk
Keluar dgn
Lokasi
ADHERENCE

bln 1
ADHERENCE
bln 2
ADHERENCE
bln 3
ADHERENCE
bln 4
ADHERENCE
bln 5
ADHERENCE
bln 6
ADHERENCE
bln 7
ADHERENCE
bln 8
ADHERENCE
bln 9
ADHERENCE
bln 10
ADHERENCE
bln 11
ADHERENCE
bln 12
ADHERENCE
bln 13
ADHERENCE
bln 14
ADHERENCE
bln 15
ADHERENCE
bln 16

ADHERENCE

bln 17
ADHERENCE
bln 18
ADHERENCE
bln 19
ADHERENCE
bln 20
ADHERENCE
bln 21
ADHERENCE
bln 22

ADHERENCE

bln 23
ADHERENCE
bln 24
ADHERENCE
bln 25
ADHERENCE
bln 26
ADHERENCE
bln 27
ADHERENCE
 bln 28
ADHERENCE
bln 29
ADHERENCE
bln 30
ADHERENCE
bln 31
ADHERENCE
bln 32
ADHERENCE
bln 33
ADHERENCE
bln 34
ADHERENCE
bln 35
ADHERENCE
bln 36
ADHERENCE
bln 37
ADHERENCE
bln 38
ADHERENCE
bln 39
ADHERENCE
bln 40
ADHERENCE
bln 41
ADHERENCE
bln 42
ADHERENCE
bln 43
ADHERENCE
bln 44
ADHERENCE
bln 45
ADHERENCE
bln 46
ADHERENCE
bln 47
ADHERENCE
bln 48
ADHERENCE
bln 49
ADHERENCE
bln 50
ADHERENCE
bln 51
ADHERENCE
bln 52
ADHERENCE
bln 53
ADHERENCE
bln 54

ADHERENCE

bln 55
ADHERENCE
bln 56

ADHERENCE
bln 57
ADHERENCE
bln 58
ADHERENCE
bln 59
ADHERENCE
bln 60

ADHERENCE
 bln 61
ADHERENCE
bln 62
ADHERENCE
bln 63
ADHERENCE
bln 64
ADHERENCE
bln 65
ADHERENCE
bln 66
ADHERENCE
bln 67
ADHERENCE
bln 68
ADHERENCE
bln 69
ADHERENCE
bln 70
ADHERENCE
bln 71
ADHERENCE
bln 72
ADHERENCE
bln 73
ADHERENCE
bln 74
ADHERENCE
bln 75
ADHERENCE
bln 76
ADHERENCE
bln 77
ADHERENCE
bln 78
ADHERENCE
bln 79
ADHERENCE
bln 80
ADHERENCE
bln 81
ADHERENCE
bln 82
ADHERENCE
bln 83
ADHERENCE
bln 84