EVALUASI KINERJA

No. Dokumen
No. Revisi
DAFTAR
Tanggal Terbit
TILIK
PUSKESMAS
SUSUKAN

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas Melakukan penetapan indikator dan
1
target pencapaian kinerja
Apakah Petugas Melakukan Sosialisasi dan penjelasan
2
indikator dan terget pencapaian
Apakah Petugas membagikan form capaian kinerja pada
3
pengelola program puskesmas
Apakah Petugas menerima form capaian kinerja
4 masing-masing program yang telah diisi dan
direkap ke dalam form PKP
Apakah Petugas mengirim laporan PKP ke Dinas
5
Kesehatan Kabupaten/ Kota
Apakah Petugas membagikan form PKP pada pengeola
program puskesmas untuk dicrosscek dengan
6
pengelola program Dinas Kesehatan Kabupate/
Kota
Apakah Pengelola program puskesmas melakukan
crosscheck capaian kinerja program dengan
7
pengelola program Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota
Apakah Petugas menerima dan mereka hasil
8
crosscheck dari pengelola program puskesmas
9 Apakah Kepala Puskesmas memerikas draft PKP
Apakah Laporan PKP dikirim kembali ke Dinas
10
Kesehatan Kabupaten/ Kota
Apakah Kepala puskesmas menyajikan hasil PKP pada
11
saat pelaksanaan lokakarya mini puskesmas
 Apakah Petugas menganalisis masalah dan kendala,
12
merumuskan pemecaha masalah
Apakah Petugas bersama tim perencanaan puskesmas
13 menyusun rencana pelaksanaan kegiatan ( RPK
) untuk tahun berjalan

CR: …………………………………………………..%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate
(CR) = Σ Ya x 100%
Σ Ya + Tidak

Handapherang, ……………………………..
Pelaksana / Auditor

…………………………………