BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN QAMARUL HUDA

I. IDENTITAS KELUARGA
a. Nama Kepala Keluarga : Iq Nuraini..............
b. Agama : ± 62 th
c. Suku :
d. Alamat : Desa Sikur Selatan , Dusun Tibu Pace

II. Struktur Keluarga

Nama Hubungan Umur Tanggal Pendidikan Pekerjaan Status Ket
Anggota Dengan Keluarga perkawinan
L P
keluarga KK
Iq Nuraini KK 60
Nuraini anak 42
Nuramin anak 40
Rabiataul anak 37
Nursam anak 34
Nursiah anak 30

III. Riwayat Keluarga yang mengalami Gangguan jiwa

Nama anggota Hubungan dengan KK Umur Penyakit Jiwa yang ket
keluarga Pernah diderita
Nuramin anak 40
Nursiah anak 30

IV. Pola interaksi dan komunikasi Dalam keluarga

a. Pengambilan keputusan :
b. Pola komunbikasi : satu arah/dua arah
c. Pola Interaksi :

Saling interaksi/tidak saling interaksi Tidak saling menghargai

v Sering interaksi/tidak Saling menuntut
Ada yang jadi korban/tidak V Saling menerima
Tidak saling berkomunikasi Saling mendukung
Saling menyalahkan Saling memuji
Saling menghina
Saling mengejek
Suka membandingkan

V. koping keluarga
a. Internal : anggota keluarga rata membantu orang tua bekerja
b. eksternal : lingkungan terkadang mendukung untuk kesembuhan pemderita/klien
VI. Sosial Budaya
a. penghasilan
 sumber Penghasilan : Buruh tani
 apakah penghasilan mencukupi untuk memenuhi kebutuhan sehari-sehari...:masih kurang.
..........................................................................................................................
 Peran-peran dalam keluarga : anggota bisa menerima kondisi / keadaan anggota keluarga
yang sakit
b. Hubungan keluarga dengan masyarakat
 tetangga :..cukup baik..........................................................................................
 Masyarakat lebih luas:..keluarga yang sehat aktif dalam kegiatan masyarakat , namun
keluarga yang sakit tidak begitu aktif karena
......................................................................................................
...........................................................................................................................................
VII. Konsep diri Anggota keluarga
Adaptif Mal Adaptif

VIII. Anggota keluargga yang mengalami psikosomatis/penyakit fisik kronik

Nama anggota keluargga Hubungan dengan KK Umur Penyakit
L P
Iq Nuraini KK 60 Hipertensi

IX. Analisa data

_ ANALISA DATA

NO Tgl /jam DATA MASALAH

…….Sept 2016
Jam 10.00 WIB
Data Subjektif :
Keluarga klien mengatakan anaknya suka menyendiri, tidak mau berbicara dan tidak mau
berinteraksi dengan orang lain
Data Objektif :
Klien tampak menyediri
Klien mengurung diri di kamar
Klien tidak mau bertemu orang
Klien tidak mau bercakap-cakap
Klien selalu menunduk dan menjauh ketika ada orang yang berusaha mendekati
Isolasi social : menarik diri

……Sept 2016

Data Subjektif :
Keluarga klien mengatakan bahwa setelah berumah tangga, klien merasa malu karena bekerja
hanya sebagai seorang buruh
Data Objektif
Kontak mata kurang
Tidak ada insiatif untuk berinteraksi dengan orang lain Gangguan konsep diri : harga diri rendah

…….Sept 2016

Data Subjektif :
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mandi dan malas merawat diri
Data Objektif :

penampilan klien sangat kotor

klien tidak memakai baju,hanya memakai celana yang kotor
rambut klien gondrong tidak pernah disisir, berdaki dan bau pesing. Deficit perawatan diri
_________________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
X. Rumuskan Diagnosa keperawatan Jiwa berbasis keluarga
Isolasi sosial : menarik diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Deficit perawatan diri

XI. Rencana Tindakan Keperawatan

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
XII. Implementasi Keperawatan

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
XIII. Evaluasi keperawatan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. FAKTOR PREDISPOSISI :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah mengalami gangguan jiwa selama ±
…..th. Klien merupakan anak ke ……dari ……. bersaudara. Saat ini klien tinggal dan
dirawat di rumah orangtuanya. Klien sudah berkeluarga, memiliki satu istri dan satu
anak. Selama klien mengalami gangguan jiwa,klien tidak lagi tinggal bersama istri dan
anaknya. Istri klien jarang sekali menjenguk klien di rumah orang tua klien. Keluarga
mengatakan klien mengalami gangguan jiwa setelah dia menikah dan memiliki anak.
Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan hidup keluarganya sehingga menyebabkan
dia hanya berdiam diri di kamarnya.
 III. PEMERIKSAAN FISIK :

Tanda vital : Ts :……….. RR:…………..N:………

Keluhan Fisik :
……………………………………………………………………………………………………………………..
IV. PSIKOSOSIAL :
a. Genogram :

Tlg Digambar sendiri Batur

Klien merupakan anak ke 4 dari 7 bersaudara. Klien tinggal bersama ibu, kakak pertama dan
adiknya. Ayah klien sudah meninggal sejak 10th yang lalu. Ayahnya seorang juragan batik terkenal
di desanya dan ibunya sebagai ibu rumah tangga. Sepeniggal ayahnya klien bekerja sebagai buruh
genteng. Klien sudah berumah tanggal, memiliki satu istri dan satu anak. Pola asuh keluarga kurang
terbuka dibuktikan dengan tidak adanya orang yang diajak bicara dengan klien ketika klien
mengalami masalah. Dalam riwayat keluarga terdapat riwayat gangguan jiwa tiga generasi yaitu dari
kakek klien, paman klien, klien dan adik klien. Dalam riwayat keluarga mengatakan klien pernah
mengalami kecelakaan tertabrak mobil dan kepalanya terbentur.

b. Konsep Diri :

1. Gambaran Diri : tidak dapat terkaji

2. Identitas Diri : tidak dapat terkaji
3. Peran : tidak dapat terkaji
4. Ideal Diri : tidak dapat terkaji
5. Harga Diri : tidak dapat terkaji

c. Hubungan Sosial :

Klien tidak mau bertemu dengan orang lain. Ketika ada orang yang datang menemuinya, klien
langsung pergi atau memposisikan dirinya seperti janin yang sedang tidur. Klien tidak mau
berinteraksi dengan orang lain, baik dengan keluarga maupun orang lain.

d. Spiritual :
Nilai dan keyakinan, klien beragama islam
Kegiatan ibadah, selama mengalami gangguan jiwa klien tidak pernah beribadah.

STATUS MENTAL

1. Penampilan : penampilan klien sangat kotor, tidak memakai baju,hanya memakai celana yang
kotor, tidak pernah mandi, rambut gondrong tidak pernah disisir, berdaki dan bau pesing
2. Pembicaraan : Klien tampak tidak kooperatif, intonasi bicara kecil, tidak bisa memulai
pembicaraan, dan kontak mata tidak ada
3. Aktivitas Motorik : termor
4. Alam Perasaan : Kien tampak bingung dan murung
5. Afek : tumpul
6. Interaksi selama wawancara :Saat interaksi klien tampak tidak koopratif dan saat ditanya klien
tidak mau menjawab ataupun memberikan isyarat, ketika perawat akan mendekati klien, klien
langsung pergi menjauh.
7. Persepsi : tidak dapat terkaji
8. Proses fikir : tidak dapat terkaji
9. Isi Fikir : tidak dapat terkaji
10. tingkat kesadaran : Klien tampak mondar - mandir, saat ditanya klien hanya diam dan pergi.
11. Memori : tidak dapat terkaji
12. Daya tilik diri : tidak dapat terkaji

MEKANISME KOPING
Keluarga klien mengatakan bahwa klien ketika ada masalah hanya berdiam diri dan tidak mau
bertemu orang.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Tidak dapat terkaji

PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Keluaga belum tahu tentang masalah yang dialami klien

Keluarga belum tahu bagaimana cara merawat klien yang mengalami isolasi social : menarik diri.

ANALISA DATA

NO Tgl /jam DATA MASALAH

…….Sept 2016
Jam 10.00 WIB
Data Subjektif :
Keluarga klien mengatakan anaknya suka menyendiri, tidak mau berbicara dan tidak mau
berinteraksi dengan orang lain
Data Objektif :
Klien tampak menyediri
Klien mengurung diri di kamar
Klien tidak mau bertemu orang
Klien tidak mau bercakap-cakap
Klien selalu menunduk dan menjauh ketika ada orang yang berusaha mendekati
Isolasi social : menarik diri

……Sept 2016

Data Subjektif :
Keluarga klien mengatakan bahwa setelah berumah tangga, klien merasa malu karena bekerja
hanya sebagai seorang buruh
Data Objektif
Kontak mata kurang
Tidak ada insiatif untuk berinteraksi dengan orang lain Gangguan konsep diri : harga diri rendah

…….Sept 2016

Data Subjektif :
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mandi dan malas merawat diri
Data Objektif :

penampilan klien sangat kotor

klien tidak memakai baju,hanya memakai celana yang kotor
rambut klien gondrong tidak pernah disisir, berdaki dan bau pesing. Deficit perawatan diri

13. ASPEK MEDIS : -

14. THERAFI MADIS :…………

15. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN.

Isolasi sosial : menarik diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Deficit perawatan diri

16. POHON MASALAH

Deficit perawatan diri ( DPD) ( Efek )

Gangguan persepsi sensori : ( efek )

Halusinasi

Isolasi social ( ISOS ) (core problem ) : menarik diri

Gangguan konsep diri : harga diri rendah (Causa )

mekanisme koping tidak efektif

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial : menarik diri
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Deficit perawatan diri

IMPLEMENTASI :

TANGGAL
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

….Sept 2016
11.00 WIB – 13.30 WIB Isolasi social : menarik diri SP I pasien :
Membina hubungan saling percaya
- Menyapa klien dengan ramah
- Memperkenalkan diri perawat
- Menjelaskan tujuan pertemuan
- Memberi perhatian dan menerima klien apa adanya
S:-
O:
Klien tampak menyendiri, tidak mau diajak berinteraksi, klien tiba2 meninggalkan ruangan
A : SP I belum tercapai
P:
( K ) Klien diingatkan kembali untuk bertemu dengan perawat dan mengingat nama perawat yang
mengajaknya berinteraksi
( P ) mengulang kembali BHSP

…..Sept 2016

10.00 WIB – 15.30 WIB Isolasi social : menarik diri SP I pasien :

Membina hubungan saling percaya
- Menyapa klien dengan ramah
- Menjelaskan tujuan pertemuan
- Memberi perhatian (membersihkan tempat tidur klien dan member makan siang)dan menerima
klien apa adanya
S : klien mengatakan kepada perawat “ lulus ya mbak”
O: Klien mau menerima makanan yang diberikan perawat,klien menunjukkan ekspresi wajah senang
dengan tersenyum dan mau menatap perawat
A : SP 1 belum tercapai
P:
(K) Klien diingatkan untuk pertemuan selanjutnya
( P ) mengulang kembali BHSP

……./Sept 2016
11.00 WIB – 13.30 WIB Isolasi social : menarik diri SP I pasien :
Membina hubungan saling percaya
- Menyapa klien dengan ramah
- Memperkenalkan diri perawat
- Menjelaskan tujuan pertemuan
- Memberi perhatian ( memberikan makanan pada klien) dan menerima klien apa adanya
S:-
O: Klien mau menerima makanan yang diberikan perawat, klien tidak mau berbicara dan
berinteraksi, klien lupa dengan nama perawat
A : SP 1 belum tercapai
P:
(K)Klien diingatkan untuk pertemuan selanjutnya
(P)ulangi BHSP
24 Oktober 2011 Isolasi social : menarik diri SP 1 keluarga :
- Membina hubungan saling percaya
- Memperkenalkan diri
- Menjelaskan tujuan pertemuan
- Memberikan penkes tentang masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
- Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi social yang dialami pasien
- Menjelaskan cara-cara merawat pasien S : keluarga mengatakan tidak tahu masalah yang dialami
anaknya.
Keluarga mengatakan tidak tahu cara merawat klien
Keluarga mengatakan senang diberikan penjelasan tentang yang dialami klien.
O: keluarga tampak mengerti apa yang telah dijelaskan.
Keluarga dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat.
A: keluarga mampu mencapai 1 kompetensi
P:
Keluarga: diingatkan kembali tentang Isolasi sosial dan cara merawat klien
Perawat: optimalkan sp I dan lanjutkan sp II