FORMULIR KESEHATAN PESERTA

AGRITECH CUP (AC) 2019

Formulir dibawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk
mengetahui keadaan kesehatan peserta agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin
sehingga dapat mendukung proses pelaksanaan Agritech Cup 2019.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaan yang Anda
alami. Formulir ini WAJIB DIISI dengan BENAR DAN JUJUR karena untuk kepentingan dan
kenyamanan Anda. Bagi yang memiliki obat khusus untuk penyakit yang diderita HARAP
SELALU DIBAWA.

NO. IDENTITAS KETERANGAN

1. NAMA LENGKAP COLORADO BRANTASTICA

2. UMUR 20 TAHUN

3. ATLET BASKET / FUTSAL *LINGKARI SALAH SATU

4. GOLONGAN DARAH A / B / AB / O *LINGKARI SALAH SATU

5. JENIS KELAMIN LAKI-LAKI / PEREMPUAN *LINGKARI SALAH

SATU

6. NAMA PENANGGUNG JAWAB Rifa Naziihah

(MANAGER/PELATIH/ORANG
TUA/TEMAN DALAM SATU
TIM)

7. NO TELPON PENANGGUNG 087882491952

JAWAB
 (MANAGER/PELATIH/ORANG
TUA/TEMAN DALAM SATU
TIM)

8. APAKAH ANDA MEMILIKI TIDAK ADA / LAINNYA:

RIWAYAT PENYAKIT (SATU
TAHUN TERAKHIR):

SEPERTI JANTUNG, SESAK,

VERTIGO,MAAG, PATAH
TULANG, DSB.

JIKA ADA, SILAHKAN ISI

RIWAYAT PENYAKIT ANDA DI
LAINNYA

9. SEJAK USIA BERAPA ANDA

MEMILIKI RIWAYAT
PENYAKIT

10. APAKAH ANDA MEMILIKI TIDAK ADA / LAINNYA:………………….

ALERGI MAKANAN/MINUMAN
*LINGKARI SALAH SATU
TERTENTU:

JIKA ADA, SILAHKAN

TULISKAN ALERGI
MAKANAN/MINUMAN
DILAINNYA

11. APAKAH ANDA MEMILIKI TIDAK ADA / LAINNYA:………………….

ALERGI TERHADAP OBAT
*LINGKARI SALAH SATU
TERTENTU:

JIKA ADA, SILAHKAN

TULISKAN NAMA OBAT
DILAINNYA
12. NAMA OBAT ALERGI YANG
BIASA DIGUNAKAN *JIKA TIDAK ADA MAKA TULISKAN TIDAK
ADA