Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AGUS NENDI


Tempat tanggal lahir : Cianjur, 37 TAHUN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Puncak Salam RT 02 / Rw 04 Desa Talaga Sari Kec. Sindang
Barang Kab. Cianjur

Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke I

Nama : HERMANSYAH
Tempat tanggal lahir : Cianjur, 27 – 03 – 1986
Alamat : Kp. Karang Nunggal Rt 003 Rw 007 Desa Gadog Kec Pacet Kab.
Cianjur

Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke II

Sehubungan Dengan Terjadinya kecelakaan Lalu Lintas Antara sepeda Motor Honda Beat yang Di
kemudikan Oleh NINIK KURNIA Usia 13 tahun yang membonceng NADIA usia 13 tahun tertabrak oleh
truck engkel yang dikemudikan oleh sodara SOPIAN yang mengakibatkan sodari NINIK KURNIA sodari
NADIA luka berat dan dirawat di rumah sakit, dengan hal demikian keluarga pengemudi truck engkel
telah memberikan santunan kepada keluarga korban NINIK KURNIA sebesar Rp. 18.800.000 dan Biaya
Operasi, Perawatan serta santunan Kepada NADIA Sebesar Rp. 60.000.000 dan selanjutnya PIHAK I
menerima dengan sukarela dan sabar, tanpa ada tuntutan hukum terhadap PIHAK II
Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

PIHAK KE I PIHAK KE II

AGUS NENDI HERMANSYAH

SAKSI – SAKSI

1. SANTI ELIN YULIANTI ( )

2. NENDEN ARPAH ( )

Mengetahui,