PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 2012

Ruang : anggrek 1
Tgl/ jam MRS : 22 juni 2010, jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 23 juni 2010
Dignosa medis : Gastroenteritis

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gadung 1

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
hubungan dengan klien : Anak klien
alamat : Gadung 1
II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010. Klien BAB
encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Klien
menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya
panas.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah
MRS sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan
penyakit menurun lainnya.
III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi
- Makan - 3x/ hari dengan porsi sedang (± 8- 3x/ hari dengan porsi sedang (± 4
sendok makan) Nasi, lauk, sayur sendok makan) bubur merah

- Minum - Air putih ± 7 gelas/ hari (± 1500 - air putih ± 7 gelas / hari (± 1500 cc )
cc)

2. Pola Eliminasi - -
- BAB 1 – 2x / hari, dengan konsisten lunak4 – 5x / hari, dengan konsisten cair
dan berwarna kuning

- BAK - 6 – 7x / hari ( ± 1400 cc) berwarna

- 6 – 7x / hari (± 1400 cc) berwarna
kuning jernih kuning jernih

Aktivitas Fisik - Klien biasanya bekerja sebagai - Klien hanya menghabiskan waktunya di
ibu rumah tangga dan waktu tempat tidur
senggang biasanya digunakan klien
 untuk berkumpul bersama
keluarganya

3. Istirahat Tidur - Klien tidur ± 10 jam / hari - Klien tidur ± 12 jam / hari
menggunakan kasur, bantal, menggunakan kasur dengan peneranga
guling, dengan penerangan terang terang

4. Personal Hygiene
- Mandi - 2x / hari - 1 x / hari
(Belum sejak MRS)
- Keramas - 3x/ minggu - 1x / hari
- Gosok Gigi - 2x / hari - 1x / hari
- Ganti Pakaian - 2x / hari - 1x / hari

5.
IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

b. Konsep Diri
- Body image
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari
Tuhan
- Self Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa
dan dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.
- Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
- Role Performance
Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
- Self Identify
Klien adalah seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami

c. Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
d. Spiritual
Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 78x/ menit

- RR : 20x/ menit - Suhu : 37,5 º C
d. Kepala
- Ekspresi Wajah : Tenang
- Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah : Simetris, tidak ada luka
- Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara
spontan
- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena
jugularis
e. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi : Suara hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

g. Ekstermitas
- Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h. Genetalia : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG
- HB : 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU : 36
- Widal : TO : -
TH : -

VII. TERAPI
- Infus RA : D5 30 TMP
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Plantasit syrup 3 x 1
- Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG

DS : - klien mengatakan diare 2 hari
- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari
- klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses
- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
- klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

- Suhu : 37,5 º C - TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit - RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
 ANALISA DATA

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastroenteritis

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1.Ds: - Klien mengatakan diare 2 hari Kehilangan cairan sekunder akibat Ketidak seimbangan cairan dan
- Klien mengatakan saat BAB feses klien diare. elektrolit.
encer dan berlendir.
- Klien mengatakan BAB 4-5X dalam
sehari.
- Klien mengatakan mengonsumsi makanan
pedas sebelumnya.

Do: - Keluhan utama lemah

- Konsistensi fases cair dan berlendir
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
- Tugor kulit menurun
Ds: - Klien mengatakan badan panas
Do: - Keluhan utama lemah
-S : 37,5 OC
 - N : 78 X/menit
2. - TD : 110/70 mmHg Proses infeksi penyakit Peningkatan suhu tubuh
- RR : 20 X/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastrointeritis

No DIAGNOSA MEDIS

1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

sekunder.

2. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Dx.Medis : Gastroenteritis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakseimbangan cairan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala 1.Penurunan volume cairan dan
dan elektrolit berhubungan tindakan keperawatan dehidrasi. elektrolit menyebabkan dehidrasi
dengan kehilangan cairan dalam waktu 1X24 jam jaringan.
sekunder. diharapkan : 2.Dehidrasi dapat meningkatkan
- TTV dalam batas 2. Pantau input dan output. laju filtasi glomerulus.
normal 3.Mempermudah melakukan
- Tidak ada tanda-tanda3. Bina hubungan saling percaya. intervensi selanjutnya.
dehidrasi 4.Pemberian cairan secara cepat
- Frekuensi BAB 1X / 4. Pemberian cairan parenteral dapat sebagai penganti cairan
hari sesuai dengan umur. yang hilang.
5.Menentukan pemberian obat
5. Kolaborasi dengan dokter secara tepat.
dalam pemberian obat.

1.Mempermudah melakukan
Setelah diberikan 1.Bina hubungan salin percaya. intervensi selanjutnya.
 tindakan keperawatan 2.Membantu menurunkan suhu
Hipertermi brerhubungan dalam waktu 1X24 jam 2. Berikan kompres pada klien. tubuh klien.
dengan proses infeksi diharapkan : 3.Membantu mengurangi
2. penyakit. - Suhu tubuh normal 3.Anjurkan klien untuk memakai penguapan pada tubuh.
- Keluhan utama baju tipis dan dapat menyerap
kembali normal keringat. 4.Menganti cairan yang hilang.
- Demam klien turun
4.Anjurkan klien minum sedikit
tapi sering. 5.Menentukan pemberian obat
secara tepat.
5.Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl/jam Implementasi
dx
1. 22/06/10 1. Memantau TTV
09.00 2. Memantau intake dan output
dengan memperhatikan tetesan
infus dan BAB, BAK klien
3. Membina hubungan saling
percaya dengan klien
4. Memberikan cairan parentera
dengan memasang infus pada
klien.
5. Mengkolaborasikan dengan
dokter.
1. Membina hubungan
saling percaya antara
perawat dengan klien.
2. 22/06/10 2. Memberikan kompres
11.00
Tgl/jam Evaluasi ttd
23/06/10
S : Klien mengatakan diare dan panas
08.00 O : Keluhan utama hilang, diare berkurang 3-
4x/hari, panas, T = 120/70 mmHg, S = 37
C
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-5
S : Klien mengatakan diare sudah jarang dan
klien sudah tidak panas
O : keluhan utama hilang, diare cair tapi
berampas, frekuensi 1-2 x/hari, panas
hilang, T=120/80 mmHg, S=36,5 C
A : Masalah teratasi
24/06/10
P : Intervensi dihentikan
08.00
 pada klien.

3. Membantu menggati
pakaian klien

4. Memberi klien minum

5. Mengkolaborasikan
dengan dokter