RUMAH SAKIT Peduli Sesama

SIDO WARAS
SURVEY KEPUASAN PEMAKAIAN AMBULAN *) Coret Salah Satu
A. Identitas Responden.
Isilah titik-titik di bawah ini.
Pengantar 1. No.Urut Responden : ....................................................
Bapak/ Ibu/ Saudara yang terhormat, 2. Alamat Responden : ....................................................
Mohon maaf sebelumnya telah menyita waktu dan perhatian Bapak/ 3. Umur Responden : ...........................................tahun.
Ibu/ Saudara. Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
pemakaian ambulan Rumah Sakit Sido Waras, pendapat Berilah tanda check list (√) pada kotak yang telah di sediakan.
Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini 4. Jenis Kelamin
sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan di tempat kami. Atas a. Laki-laki □
kesediaan dan partisipasi Bapak/Ibu/Saudara, kami sampaikan b. Perempuan □
terima kasih. 5. Pekerjaan
a. Tidak bekerja □
Diisi Oleh Petugas b. Petani □
Tanggal wawancara : c. Pedagang/ Wiraswasta □
Pewawancara : d. Pegawai Instansi Swasta □
Responden : Pasien / Keluarga Pasien *)
e. PNS/ TNI/Polri □
Kriteria Pasien : Pasien Baru/ Pasien Lama *)
f. Lainnya................
Dokter yang merawat :
6. Pendidikan Terakhir
a. Tidak Sekolah □
b. SD sederajat □
c. SMP sederajat □
d. SMA sederajat □
e. Diploma / Sarjana Muda Sederajat (DIII) □
f. Sarjana sederajat (S1) □
g. Pasca Sarjana sederajat (S2) □
7. Metode Pembayaran
a. Bayar Sendiri □
b. BPJS □
c. Asuransi lain, sebutkan
 Jawaban
Mohon memberikan tanda check list (√) pada jawaban yang No Pertanyaan Penilaian
sesuai pilihan Bapak/Ibu/Saudara. 1 2 3 4
12.Bagaimana kesediaan driver dalam
Keterangan Jawaban : membantu pasien ?
Penilaian, 13. Bagaimana kesediaan perawat dalam
1=Sangat Tidak Puas, 2=Kurang Puas, 3=Puas, 4=Sangat Puas. menawarkan bantuan walaupun tanpa
diminta pasien ?
Jawaban Emphaty
No Pertanyaan Penilaian 14. Bagaimana keramahan driver ?
1 2 3 4 15. Bagaimana keramahan tenaga kesehatan ?
Tangible 16. Bagaimana perhatian petugas pada pasien
1. Bagaimana kerapian penampilan driver dan keluarga ?
ambulan ? 18. Bagaimana kesabaran petugas ?
2. Bagaimana kerapian penampilan dokter ?
3. Bagaimana kerapian penampilan perawat?
4. Bagaimana kebersihan ambulan?
5. Bagaimana kenyamanan ambulan? Bagaimana saran Bapak/Ibu/Saudara dalam rangka peningkatan
6. Bagaimana kelengkapan fasilitas ambulan ? mutu pelayanan IGD Rumah Sakit Sido Waras ?
Reliability ...................................................................................................
7. Bagaimana ketepatan pelayanan antar ...................................................................................................
ambulan? ...................................................................................................
8. Bagimana ketepatan pelayanan jemput ...................................................................................................
ambulan? ...................................................................................................
Assurance ...................................................................................................
9. Bagaimana kejelasan informasi yang ...................................................................................................
disampaikan oleh perawat?
Terima kasih atas informasi penting yang anda berikan.
10. Bagaimana kejelasan informasi yang
Dengan demikian anda telah ikut serta dalam upaya
disampaikan oleh petugas?
peningkatan kualitas pelayanan IGD
Responsiveness Rumah Sakit Sido Waras
11. Bagaimana kecepatan petugas dalam
menanggapi dan melayani pasien ?