ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Kesalahan pemberian obat

Tim RCA :
Ketua : Zulfi Khaeroni, AMKL
Anggota :
1. Rahnan, Amd.Ak
2. Septina Mariana, AMG

Diskripsi singkat kejadian :

Dalam 3 bulan terakhir sudah terjadi 3 kali kesalahan pemberian obat.
Kesalahan ke empat adalah kesalahan pemberian obat yang disebabkan oleh nama
pasien disingkat (tidak lengkap), kemudian pada pada saat pengambilan obat
dilayani oleh apoteker yang dibantu oleh seorang tenaga tekhnis Farmasi dan 2
orang petugas cleaning service yang belum pernah mendapatkan pelatihan
penyediaan obat.
Pada saat pengambilan obat yang memberikan adalah cleaning service karna
tenaga farmasi sibuk meracik obat. Selain itu pada hari kejadian, ada beberapa
insiden lain, diantaranya : seorang anak balita terpeleset dikamar mandi dan pasien
ramai disebabkan hari tersebut adalah hari pasaran yang biasanya 200 menjadi 235.
Pada hari tersebut ada 4 orang yg bernama Ani, dua diantaranya ada pasien berama
Ny. Ani Sutrisna 65 Tahun yang merupakan penderita Rhinitis Alergi dan Ny. Ani
Saputra 70 th merupakan penderita DM, yang mana pada resep identitasnya tertulis
Ny. Ani. S untuk kedua pasien tersebut. Obat DM yang seharusnya diberikan kepada
Ny. Ani Saputra, diberikan kepada NY. Ani Sutrisna. Sehingga ini menyebabkan Ny.
Ani Sutrisna Koma selama 2 minggu di RS. Setelah dtelusuri ini akibat Ny. Ani
Sutrisna mengonsumsi obat gliklazid 80 mg sebanyak 3 kali sehari.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger) :

- Nama tidak ditulis lengkap
- Anak terpeleset
- Pasien Ramai
- Petugas sibuk
- Tenaga apotek kurang
- dll

Kronologi kejadian :

Pada hari kejadian merupakan hari pasaran sehingga pasien pada hari itu pasien
sangat ramai dan tercatat sampai dengan 235 pasien, dengan empat orang yang
bernama Ani dan dua orang diantaranya sama-sama bertulisan nama Ani S. di
resepnya . Yakni:
 1. Ny. Ani Sutrisna Usia 65 tahun dengan penyakit rinitis Alergi
2. Ny. Ani Saputra Usia 70 Tahun dengan penyakit DM

Ada 2 hal yang mungkin terjadi saat pelayanan :

1. Dokter Selamet tidak menuliskan dengan lengkap identitas pasien pada
resep.
2. Petugas di Apotik tidak mengidentifikasi kembali identitas pasien dengan
lengkap.
Sehingga terjadi kesalahan pemberian obat yang seharusnya Obat DM yang
diberikan kepada Ny. Ani Saputra diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna dan akhirnya
menyebabkan Ny. Ani Sutrisna mengalami KOMA di Rumah Sakit selama 2 minggu.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. Dokter tidak lengkap menulis nama pasien
2. Pemberian obat tidak dilakukan oleh petugas yang kompeten

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. Banyak pasien
2. Tidak ada SOP Identifikasi pasien
3. Petugas farmasi kurang
4. Tidak menggunakan SDM yang terlatih (CS)
5. Time limited pelayanan apotik belum ditetapkan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Pasien Koma

Kesalahan
pemberian Obat

Dokter Tidak Pemberian Obat

Lengkap Menulis Dilakukan Oleh
Nama Pasien Petugas yang
Tidak Kompeten

Tidak Ada SOP Banyak Petugas Tidak Time limited

Identifikasi Pasien Pasien Farmasi Menggunakan pelayanan apotik
Kurang SDM Yang Terlatih belum ditetapkan
Rencana solusi:
1. Rencanakan penyusunan SOP identifikasi pasien
2. Perbaiki SOP pelayanan apotek yang mencakup time limited pelayanan
3. Buat usulan penambahan SDM Dokter dan apotek berdasarkan analisa beban
kerja.

Implementasi dan Tindak lanjut :

1. Kepala Puskesmas menginstruksikan kepada PJ UKP untuk Menyusun SOP
identifikasi pasien
2. Kepala Puskesmas menginstruksikan kepada PJ UKP untuk memperbaiki
Pelaksanaan SOP pelayanan apotek yang mencakup time limited.
3. Membuat usulan penambahan SDM berdasarkan analisis beban kerja yang
selanjutnya disampaikan ke Dinas Kesehatan

Pelaporan:
Kasus kesalahan pemberian obat ini termasuk ke dalam kejadian yang tidak
diinginkan (KTD) dengan probabilitas sering terjadi, dan memberikan dampak
mayor sehingga di kategorikan sebagai KTD Extreme. Untuk selanjutnya akan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas agar segera ditindaklanjuti.

FMEA
Unit kerja:

Tim FMEA:

Peranmasing-masingketuadananggota

Jadualkegiatantim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan