CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RS PERMATA IBU

DEMAM BERDARAH DENGUE
2017
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………….................. ………...... …………kg …………cm …………………....................
Diagnosis Awal:……………………….. Kode ICD 10:…………………… Rencana rawat: 5 hari
R.Rawat Tgl/jam masuk: Tgl/jam keluar: Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………. ……………….. ……………….. ..……hari …….. …………... ………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: Darah tepi lengkap Hb, Ht, Trb, Leu Hb, Ht, Trb, Leu Hb, Ht, Trb, Leu, Hb, Ht, Trb,
Urin lengkap IgG/IgM Dengue Leu
Analisis feses
Foto toraks RLD
Tindakan Pasang IVFD - - - Lepas IVFD
Obat-obatan:
 Parasetamol 3x…….mg
 IVFD…………….ml/hr
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome)
 Febris
 Perdarahan
 Syok
Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak minum Banyak minum Sanitasi Kontrol
Pemulangan Tanda perdarahan Tanda perdarahan Tanda perdarahan Imunisasi poliklinik
Varians: ………………...... ………………...... ………………...... ………………........... ……………
.............................. .............................. .............................. ................................... …...................
.............................. .............................. .............................. ............................... ......................

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
……………………...  Utama Demam Berdarah Dengue A 91  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………………… ………………  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………....... …………………………… ………………  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana …………………………… ……………..  Urin lengkap atau analisis feses
Verifikasi:  Komplikasi …………………………… ………………  Pemasangan IVFD 99.2
…………………….. …………………………… ………………  Foto toraks RLD 87.44
 CLINICAL PATHWAYS
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RS PERMATA IBU
DIARE AKUT
2017
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………….................. ………...... …………kg …………cm …………………....................
Diagnosis Awal:……………………….. Kode ICD 10:…………………… Rencana rawat: 3 hari
R.Rawat Tgl/jam masuk: Tgl/jam keluar: Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………. ……………….. ……………….. ..……hari …….. …………... ………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:  Darah tepi lengkap
 Urin lengkap
 Analisis feses
 GDS dan elektrolit
Tindakan Pasang IVFD - Lepas IVFD
Obat-obatan:
 Oralit
 Lactobasilus ….x 1 sachet
 Zink 1x…….mg
 IVFD…………….ml/hr
 …………………………..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome)
 Kesadaran
 Febris
 Tanda dehidrasi
Pendidikan/Rencana Banyak minum Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan Sanitasi
Varians: ……………….......................... ………………................................... ………………..........................
........................................ ............................... ..................................................
.

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
……………………...  Utama Diare Akut A 09  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………………… ………………  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………....... …………………………… ………………  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana ……………………………  GDS dan elektrolit
Verifikasi:  Komplikasi …………………………… ………………  Pemasangan IVFD 99.2
…………………….. …………………………… ………………  Analisis feses atau urin lengkap
 CLINICAL PATHWAYS
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RS PERMATA IBU
KEJANG DEMAM
2017
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………….................. ………...... …………kg …………cm …………………....................
Diagnosis Awal:……………………….. Kode ICD 10:…………………… Rencana rawat: 3 hari
R.Rawat Tgl/jam masuk: Tgl/jam keluar: Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………. ……………….. ……………….. ..……hari …….. …………... ………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:  Darah tepi lengkap
 Urin lengkap
 Analisa feses
 GDS dan elektrolit
Tindakan Pasang IVFD - Lepas IVFD
Obat-obatan:
 Parasetamol ..........mg/ 4-
6jam atau Ibuprofen
3x....mg
 Diazepam 3x ………mg
 IVFD…………….ml/hr
 …………………………..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome)
 Kesadaran
 Febris
 Kejang
 Defisit neurologis
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan
Varians: ……………….......................... ………………................................... ………………..........................
........................................ ............................... ..................................................
.

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
……………………...  Utama Kejang Demam R 56.0  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………………… ………………  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………....... …………………………… ………………  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana   GDS dan elektrolit
Verifikasi:  Komplikasi …………………………… ………………  Pemasangan IVFD 99.2
…………………….. …………………………… ………………  Analisis feses atau urin lengkap
 CLINICAL PATHWAYS
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RS PERMATA IBU
PNEUMONIA
2017
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………….................. ………...... …………kg …………cm …………………....................
Diagnosis Awal:……………………….. Kode ICD 10:…………………… Rencana rawat: 5 hari
R.Rawat Tgl/jam masuk: Tgl/jam keluar: Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………. ……………….. ……………….. ..……hari …….. …………... ………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:  Darah tepi lengkap Tes Mantoux Baca tes Mantoux -
 Foto toraks PA
Tindakan  Pasang oksigen - - Lepas IVFD -
 Pasang IVFD
Obat-obatan:
 Injeksi Ampicilin 4x
……. mg atau Seftriakson
2x …… mg
 Parasetamol 3x…….mg
 IVFD…………….ml/hr
 ………………………..
 ………………………..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome)
 Kesadaran
 Febris
 Sesak
Pendidikan/Rencana Perjalanan penyakit Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan
Varians: ……………….. ………………….. ………………… ………………. ………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
……………………...  Utama Demam Berdarah Dengue A 91  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………………… ………………  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………....... …………………………… ………………  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi …………………………… ………………  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: …………………………… ………………  Foto toraks RLD 87.44
……………………..
 CLINICAL PATHWAYS
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RS PERMATA IBU
DEMAM TIFOID
2017
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………….................. ………...... …………kg …………cm …………………....................
Diagnosis Awal:……………………….. Kode ICD 10:…………………… Rencana rawat: 10 hari
R.Rawat Tgl/jam masuk: Tgl/jam keluar: Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………. ……………….. ……………….. ..……hari …….. …………... ………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS…. HS …. HS …. HS …. HS …. HS …. HS … HS … HS …. HS …..
Diagnosis
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: Darah tepi lengkap, Urin lengkap,
Analisis feses, Widal Tes, Biakan
empedu darah, Typhi dot (IgG&IgM)
Tindakan
Obat-obatan:
 Injeksi Kloramfenikol 4x
……. mg atau Seftriakson
1x …… mg
 Parasetamol 3x…….mg
 IVFD…………….cc/hr
 ………………………..
Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa
Mobilisasi: Tirah baring
Hasil (Outcome)
 Kesadaran
 Febris
 Tanda abdomen akut
Pendidikan/Rencana Perjalanan penyakit Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan
Varians: ……………….. ………………….. ………………….. ………………. ……………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
……………………...  Utama Demam Tifoid A01.00  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………………… ………………  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………....... …………………………… ………………  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi …………………………… ………………  Pemasangan IVFD & obat 99.2
Verifikasi: …………………………… ………………  Serologi Widal dan Thypi dot
……………………..  Biakan empedu darah
 CLINICAL PATHWAYS
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RS PERMATA IBU
INFEKSI SALURAN KEMIH
2017
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………….................. ………...... …………kg …………cm …………………....................
Diagnosis Awal:……………………….. Kode ICD 10:…………………… Rencana rawat: 3 hari
R.Rawat Tgl/jam masuk: Tgl/jam keluar: Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………. ……………….. ……………….. ..……hari …….. …………... ………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Dokter
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:  Darah tepi lengkap Urin lengkap
 Urin lengkap
 USG saluran kemih
Tindakan Pasang IVFD - Lepas IVFD
Obat-obatan:
 Injeksi Ampisilin 4x
……. mg atau Seftriakson
1x …… mg
 Parasetamol ..........mg/ 4-
6jam
 IVFD…………….ml/hr
 …………………………..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome)
 Febris
 Gangguan berkemih
 Muntah
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan
Varians: ……………….......................... ………………................................... ………………..........................
........................................ ............................... ..................................................
.

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
……………………...  Utama Infeksi saluran kemih N 39.0  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………………… ………………  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………....... …………………………… ………………  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana   Urin lengkap
Verifikasi:  Komplikasi …………………………… ………………  Pemasangan IVFD 99.2
…………………….. …………………………… ………………  USG saluran kemih