MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BERENCANA

PADA NY”S” AKSEPTOR IUD DENGAN EROSI PORTIO

DI R.S.I.A SITI FATIMAH

TANGGAL 19 MEI 2007

No. Rekam medik : 020804

No. Seri kartu : 01551
Tanggal kunjungan : 19 mei 2007
Tangal pengkajian : 19 mei 2007

A. LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas istri/suami
Nama : Ny”s” / Tn’T”
Umur : 26 tahun/ 32 tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : Sma/ Sma
Pekerjaan : IRT/ Swasta
Alamat : Jl.Macinni

2. Data biologis/Fisiologis
a.Keluhan utama : Banyak keputihan dan
kadang di sertai darah sedikit
b. Riwayat keluhan :
 Keluhan timbul dirasakan sejak 3 hari yang lalu
 Sebelumnya ibu tidak pernah mengalami keadaan tersebut
 Ibu tampak cemas dengan selalu bertanya tentang keadaannya
 Ibu mengatakan takut dengan keadaannya
3. Riwayat kesehatan /penyakit yang lalu dan sekarang :
 Tidak ada riwayat penyakit jantung,hippertensi,Dm,dan penyskit menular
 Tidak ada riwayat penyakit keturunan
 Tidak ada riwayat penyakit kandungan
 Tidak ada riwayat operasi
 Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
4.Riwayat produksi
a.Riwayat haid
 Manarche : 14 tahun
 Siklus : 28-30 hari
 Lamanya : 5-6 hari
 Tanpa dismenorhoe
b. Riwayat obstetri
 P II G I A O
  Riwayat nifas dengan kehamilan yang lalu
 Anak pertama pada tahun 1990 dengan persalinan spontan PBK,JK =
laki-laki, BB = 3000gr, PB = 50cm di tolong oleh bidan
 Anak kedua pada tahun 1997 dengan persalinan spontan PBK,Jk =
perempuan BB = 2800gr PB = 50cm di tolong oleh bidan
c.Riwayat KB
 Ibu ingin kontrol iud
 Ibu pernah menjadi aseptor kb suntik selama 5 bulan, behenti karena
sering sakit kepala
 Ibu mulai memakai IUD pada tanggal 20-09-2006
 Ibu terakhir haid pada tanggal 3-06-2007
 Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya
 Ibu mengatakan tidak pernah mengalami gangguan keputihan yang banyak
bercampur darah sebelumnya selama memakai IUD
d. Riwayat ginekologi
 Ibu tidak pernah mengalami penyakit infeksi pada sistem reproduksi
 Ibu tidak ada riwayat penyakit PMS tidak ada gangguan haid
e.Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
 Nutrisi
1. Makan : 3x sehari,nasi,sayur,lauk-pauk,serta buah
2. minum : 6 gelas sehari
3. nafsu makan baik
a. Eliminasi
1. BAB 1x sehari
2. BAK 5-6x sehari
b. Personal hygiene
1. mandi 2x sehari
2. sikat gigi setiap habis mandi dan sehabis makan
3. keramas 3x seminggu
4. ganti pakaian setiap hari
c. Istirahat tidur
1. tidur siang kurang lebih 1 jam
2. tidur malam kurang lebih 7-8 jam
d. Riwayat psikologi
1. ibu cemas dengan keadaannya
e. Pemeriksaan fisik
 Kesadaran umum dan TTV
1. KU dan TTV
2. TTV: TD :120/80 mmHg
3. N : 80x/i
4. P : 20x/i
5. S : 36,5
6. BB sekarang : 51kg
 Inspeksi,palpasi
1. wajah
- ekspresi ibu tampak cemas
- wajah tidak oedemadan tidak ada cloasma
- wajah tidak pucat
2. mata
- konjungtiva merah mudah,skelera berwarna putih
3. hidung
- tidak ada kelainan,tidak ada sekret
4. mulut
- tidak ada gigi karies,tidak ada gigi yang di cabut
5. telinga
- simetris kiri dan kanan
6. leher
- tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,vena jugularis,dan kelenjar
limfe
7. payudara
- simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan,tidak ada
massa/benjolan
8. abdomen
- Nampak strie albicans,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
teraba adanya massa
9. vulva,perineum dan vagina serta portio
- tidak nampak oedema pada vulva
- tidak nampak varices pada vulva
- tidak nampak jaringan perut pada perineum
- pemeriksaan inspekulo
- nampak pengeluaran sekret bercampur dengan nanah
- nampak portio kemerahan
- tidak ada benjolan pada portio
- tampak benang IUD yang memiliki jaringan waktu 8-10
tahun benang tidak berwarna.
B. LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA
1.DIAGNOSA : Akseptor IUD dengan erosi portio
Dasar
Ds: - ibu mengatakan ingin kontrol IUD
- ibu mengatakan menggunakan IUD cupper T 380A
Do: - nampak di status rekam medis dan kartu K4 ibu akseptor IUD jenis
cupper T380
- Di kartu K4 ini mulai memakai IUD sejak tangal 20-9-2006
- Inspeksi pada portio nampak benang IUD
Analisa dan Interpretasi
1. IUD merupakan benda asing dalam rahim sehingga menimbulkan reaksi oleh
tubuh dengan timbunan-timbunan leukosit,makrofag, dan lipatan limphosi serta
menimbulkan pengeluaran cairan oleh prostaglandin sehingga lendir serviks
mejadi kental yang menghalangi kapasitas spermatozoa.
2. Salah satu jenis AKDR/IUD adalah Cupper T 380 A,jenis IUD ini dapat
menghambat kemampuan sperma ke tuba fallopi mempengaruhi fertilitas
sebelum ovum mencapai kavum uteri dan terutama AKDR ini bekerja
mencegah sperma dan ovum bertemu sehingga tidak dapat terjadi implantasi
telur dan uterus.
3. Dari data diatas ibu mengatakan ingin kontrol IUD serta nampak dan status
rekam medik dan di kartu K4 ibu akseptor IUD jenis cupper T 380 A sejak
tanggal 20-9-2006 serta inspeksi pada portio nampak benang IUD. Hal ini
menunjukkan ibu adalah aseptor IUD.
a. Erosi Portio
Dasar / data pendukung
Ds : - ibu mengatakan banyak keluar keputihan dan kadang-kadang
bercampur dengan darah sedikit
DO: - nampak pengeluaran sekret bercampur dengan nanah
- nampak portio kemerahan
Analisa dan Interpretasi data
Erosi portio adalah adanya lesi disekitar ostium uteri eksternum suatu daerah
berwarna merah menyala dan agak mudah berdarah. Dari data diatas dimana ibu
mengatakan keluar keputihan banyak dan mengeluarkan darah sedikit dan inspeksi
terjadi pengikisan pada portio sehingga pembuluh darah tampak jelas dengan merah
menyala dan mudah berdarah dan adanya pengeluaran sekret bercampur merah
menunjukkan keadaan ibu tersebut terjadi erosi portio.

B. kecemasan
Dasar/ data pendukung
Ds:
- Ibu mengatakan takut dan cemas dengan selalu menanyakan
keadaannya
- Ibu mengatakan belum pernah mengalami ganguan ini sebelumnya
selama memakai IUD
Do:
- Ekspresi wajah ibu nampak cemas
- Nampak ibu selalu bbertanya dngan keadaannya
Analisa dan interpretasi
Ibu yang belum pernah mengalami gangguan ini sebelumnya akan menimbulkan
kekhawatiran yang di ekspresikan dengan keadaan cemas.
C.LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi : 1.cervicitis
2.Droup out dengan penggunaan kontrasepsi IUD
1.Cervisitis
Data/ dasar pendukung
Ds:
- Ibu mengatakan banyak keluar keputihan dan kadang bercampur darah
sedikit
Do:
- Nampak pengeluaran sekret bercampur dengan darah sedikit
- Nampak portio kemerahan
ANALISA DAN INTERPRETASI DATA
Dengan keadaan ini dimana erosi portio adalah pengikisan yang dapat menjadi
luka dan pengeluaran sekret bercampur nanah merupakan portal of entry oleh
kuman streptokokus,stafilokokus,pada endoserviks uteri yang akan mengakibatkan
servisitis.
2.DROUP OUT dengan penggunaan kontrasepsi IUD
Dasar
Ds : - Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami hal tersebut
- Ibu mengatakan takut dengan keadaannya
Do: - Ibu tampak cemas dengan selalu bertanya tentang keadaannya
- pendidikan ibu Sma
ANALISA DAN INTERPRESTASI DATA
Sesuai dengan data diatas dimana ibu selalu bertanya tentang keadaannya dan ibu
nampak setelah di tunjang pendidikan ibu yang masih kurang mengetahui tentang
masalah yang di alami memmungkinkan ibu drop out dan alat kontrasepsi yang
digunakan.

D. LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/ KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter dalam pelaktasanaan pemberian
1.lyncopar 3x1
2.ferofort 1x1
3.mefinal 3x1
E. LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
1. Diagnosa : Akseptor IUD
2. Masalah aktual : a. Erosi portio
b.kecemasan
3. Masalah potensial : a.cervisitis
: b.drop out dan alat kontrasepsiyang digunakan yaitu IUD
Tujuan : a. Erosi portio dan kecemasan pasien
: b. Tidak terjadi servisitis
Kriteria : a. Klien tidak mengalami lagi erosi portio
: b. Klien tidak mengalami cervisitis
: c. TTV dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg
Nadi= 80x/i, P= 20x/i S= 36,5
 : d. Ekspresi wajah klien tampak tenang dan ceria
RENCANA DAN TINDAKAN
a. Jelaskan keadaaan ibu tentang penyebab erosi portio
Rasional : dengan penjelasan tentang erosi portio ibu akan bersifat kooperatif dan m
mau menerima anjuran petugas dan dokter
b. Personal Hyegene
Rasional : ibu mau melakukan dan mau melakukan apa yang dianjurkan oleh
petugas kesehatan