FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi Puskesmas Serang Kota

Proses yang dianalisis Pelayanan pemberian obat

Tim FMEA Nama Peran

Ketua Ka Tim FMEA

Anggota anggota

anggota

anggota

anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:
 Petugas
menerima
resep

Petugas mencatat resep pada buku registrasi

Petugas membaca/menelaah resep

Petugas menyiapkan obat

Petugas menulis etiket obat / labelling

Petugas
menyerah
kan obat
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas menerima resep Salah identitas
Resep tertukar

2 Petugas mencatat resep pada buku register Salah mencatat dalam buku register

3 Petugas membaca/menelaah resep Tulisan tidak jelas

Salah membaca resep
Salah dosis obat

4 Petugas menyiapkan obat Salah mengambilobat

Salah labelling obat

5 Petugas menulis etiket obat/labelling Salah menulis aturan pakai

Salah menuliskan nama

6 Petugas menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat

Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai
sop

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki prosedur pelayanan obat dan meminimalkan risiko kesalahan pemberian obat.
 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Petugas menerima resep Salah identitas Salah obat dan penerima obat
Reseptertukar Salah penerima obat

2 Petugas mencatat resep pada buku register Salah mencatat dalam buku register Salah pemberian obat
Salah menyusun rencana kebutuhan obat

3 Petugas membaca/menelaah resep Tulisan tidak jelas Salah membaca resep

Salah membaca resep Salah pemberian obat
Salah dosis obat Salah memberikan dosis obat
Keracunaan obat, pingsan, coma

4 Petugas enyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat/alergi

Salah labelling obat Salah labelling, salah pemberian informasi
obat

5 Petugas menulis etiket obat/labelling Salah menulis aturan pakai Salah minum obat
Salah menuliskan nama Salah memberikan obat

6 Petugas menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah minum obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah pemberian obat
menyerahkan obat/tidak sesuai sop
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Petugas menerima Salah identitas Salah obat dan penerima Nama hampir sama/mirip Sosialisasi ulang SOP identifikasi
resep obat Dan tdk dilakukan
pengecekan
Resep tertukar Salah penerima obat Nama hampir sama/mirip Perbaikan SOP penulisan resep
Petugas tidak teliti & pasien Melakukan pembinaan pd petgs
banyak untuk lebih cermat dan teliti .

2 Petugas mencatat Salah mencatat dalam buku Salah pemberian obat Terlalu buru2 karena banyak Melakukan pembinaan pd petgs
resep pada buku register pasien, tulisan tidak jelas. untuk lebih cermat dan teliti .
register

3 Petugas - Tulisan tidak jelas Salah membaca resep Tulisan resep jelek & tdk - Sosialisasi cara penulisan resep
membaca/menelaah terbaca. yang benar .
resep - Membuat edaran Ka. Pus untk
menulis resep dgn benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
Salah dosis obat - Penulisan resep tidak jelas - Sosialisasi cara penulisan resep
yang benar .
- Membuat edaran Ka. Pus untk
menulis resep dgn benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
Keracunaan obat, - Penulisan resep tidak jelas - Sosialisasi cara penulisan resep
pingsan, coma yang benar .
 - Membuat edaran Ka. Pus untk
menulis resep dgn benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
4 Petugas menyiapkan Salah mengambil obat Keracunan obat/alergi Penataan obat tidak sesuai Menata obat dengan baik dan
obat benar
pemberian label LASA
5 Petugas menulis Salah labelling obat salah pemberian Petugas kurang teliti dalam Monitoring SOPpemberian
etiket obat/labelling informasi obat pemberian label obat. pelayanan obat

Salah menulis aturan pakai Salah minum obat Tidak paham PIO Sosialisasi PIO dan pelatihan
pelayanan kefarmasian untuk
petugas kamar obat
Salah menuliskan nama Salah memberikan obat Pasien banyak Monitoring dan evaluasi PIO
Petugas tidak tahu SOP Membuat dan mensosialisasikan
penyerahan obat SOP penyerahan obat
6 Petugas Salah/keliru memberikan Salah minum obat Petugas tidak melakukan Monitoring SOPpemberian
menyerahkan obat informasi obat komunikasi yang efektif dalam pelayanan obat
penyerahan obat
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes Akibat S (Severty) Kemungkinan sebab O Upayakendaliygsdhdilakuk D RPN

Proses (Occurrence) an (Detectability) Pri
Num

Petugas Salah identitas Salah obat dan penerima 7 Nama hampir 4 Sosialisasi ulang SOP 2 56
menerima obat sama/mirip identifikasi
resep Dan tdk dilakukan
pengecekan
Resep tertukar Salah penerima obat 9 Nama hampir 4 Pembuatan SOP penulisan 6 216
sama/mirip resep
Petugas tidak teliti & Melakukan pembinaan pd
pasien banyak petgs untuk lebih cermat dan
teliti .

Petugas Salah mencatat Salah pemberian obat 9 Terlalu buru2 karena 5 Melakukan pembinaan pd 2 90
mencatat dalam buku banyak pasien, tulisan petgs untuk lebih cermat dan
resep pada register tidak jelas. teliti .
buku
register
Petugas Tulisan tidak jelas Salah membaca resep 9 Tulisan resep jelek & tdk 5 - Sosialisasi cara penulisan 8 360
membaca/ terbaca. resep yang benar .
menelaah - Membuat edaran Ka. Pus
resep untk menulis resep dgn
benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
Salah dosis obat - Penulisan resep tidak - Sosialisasi cara penulisan
jelas resep yang benar .
- Membuat edaran Ka. Pus
untk menulis resep dgn
benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
Keracunaan obat, - Penulisan resep tidak - Sosialisasi cara penulisan
pingsan, coma jelas resep yang benar .
- Membuat edaran Ka. Pus
untk menulis resep dgn
benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
Petugas Salah mengambil Keracunan obat/alergi 5 Penataan obat tidak 2 Menata obat dengan baik dan 2 20
menyiapka obat sesuai benar
n obat pemberian label LASA
Petugas Salah labelling salah pemberian 9 Petugas kurang teliti 2 Monitoring SOPpemberian 3 54
menulis obat informasi obat dalam pemberian label pelayanan obat
etiket obat.
obat/labelli
ng

Salah menulis Salah minum obat 8 Tidak paham PIO 5 Sosialisasi PIO dan pelatihan 8 320
 aturan pakai pelayanan kefarmasian untuk
petugas kamar obat
Salah menuliskan Salah memberikan obat 9 Pasien banyak 2 Monitoring dan evaluasi PIO 2 36
nama
Petugas tidak tahu SOP Membuat dan
penyerahan obat mensosialisasikan SOP
penyerahan obat
Petugas Salah/keliru Salah minum obat 5 Petugas tidak melakukan 8 Monitoring SOPpemberian 6 240
menyerahk memberikan komunikasi yang efektif pelayanan obat
an obat informasi obat dalam penyerahan obat

VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailuremodeapasaja yang akandiselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif
1 Tulisan tidak jelas 360 360 25,86 %

2 Salah menulis aturan pakai 320 680 48,85 %

3 Salah/keliru memberikan informasi obat 240 920 66,09 %

4 Resep tertukar 216 1136 81,61 % Cut off point

5 Salah mencatat dalam buku register 90 1226 88,07 %

6 Salah identitas 56 1282 92,09 %

7 Salah labelling obat 54 1336 95,97 %

8 Salah menuliskan nama 36 1372 98,56 %

9 Salah mengambil obat 20 1392 100 %

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinanseb O Upayakendaliygsd D RPN Kegiatan yg direkomendasikan penang wak
Proses Modes ab hdilakukan (Risk gungja
Priority wab
Number)
Menerim Salah Salah penerima 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 Penyusunan SK & Sosialisasi KTM 1
aresep identitas obat tdk dilakukan sekali) obat kelengkapan SOP kelengkapan pengisian ming
pengecekan pengisian resep obat, petugas farmasi
melakukan pengecekan
identitas setiap kali menerima
resep
Reseptertuk Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan 28 288 Perbaikan dan resosialisasi PJ 1 har
ar penerima obat disingkat macam identifikasi SOP identifikasi penerima kamar
obat dan implementasikan obat
 Penyusunan SOP monitoring pelaksanaan
indentifikasi SOPkonfirmasi kepada
penerima obat pemberi resep jika
diketemukan nama pasien
yang disingkat
Pengisian Salah penerima 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP
data resep obat & pasien banyak penjelasan penulisan resep telaah resep.
tidak pentingnya Jika resep tidak lengkap, maka
petugas melakukan konfirmasi
lengkap menuliskan
kepada dokter untuk
lengkap melengkapi data yang tidak
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan
Resep membacare pasien, tulisan dokter jika tulisan membuat usulan penambahan
sep tidak jelas, tdk jelas tenaga
terburu2, bukan
tenaga yang Menempatkan
kompeten tenaga 1 org
as`Apoteker

Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 2 90 Perbaikan SOP penulisan resep
identitas pemberian obat jelek & tdk identitas pasien Kajian kebutuhan tenaga dan
terbaca membuat usulan penambahan
tenaga
singkatan nama,
salah penulisan
nama

Telaahres Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan efek
ep interaksiob obat, pemantauan efek samping obat samping obat dan
implementasikan
 at alergi,pingsan, samping obat dalam rekam
coma SOP tdk ada, tdk medik
ada pencatatan
efek samping
obat dalam
rekam medis

Salah dosis Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan dosis 7 315 Sosialisasai KMK 514/2016,
obat obat, pingsan, petugas kurang tingkatkan kompetensi
coma

Tulisan Salah baca obat 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke petugas
tidak jelas banyak pembuat resep medis dan paramedis untuk
memperbaiki penulisan resep

Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20 Pembuatan SK dan SOP

memasukka identifikasi pendaftaran pasien penulisan identitas pada rekam
numur orang dan dosis salah menghitung medis
obat umur pasien

Menyiap Salah Keracunan obat 9 Pasien terlalu 2 SOP penyimpanan 3 54 Memperbaiki SOP
kanobat mengambil banyak, obat termasuk penyimpanan obat termasuk
obat penataan obat pengaturan obat pengaturan obat LASA dan
kurang baik LASA implementasikan
( aturan LASA)

Tenaga Salah labelling, 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi Tenaga
yang salah terlatih usulan yg ada sambil mnunggu feed
menyiapka pemberian permohonan back dr dinkes
n tidak informasi obat, tenaga ke Dinkes
kompeten kab/kota

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP pelabelan
labelling pemberian obat pelabelan dan pelabelan obat dan implementasikan
obat tenaga tidak
terlatih Sudah dibuatkan Tingkatkan kompetensi Tenaga
usulan yg ada sambil mnunggu feed
permohonan back dr dinkes
tenaga

Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada dan
kadaluarsa/ obat, muntah pemantauan obat kartu stok obat implementasikan
rusak kurang baik
(Penyimpan Sdh ada SOP Monitoring ED obat, Penataan
an obat Pemantuan obat obat FIFO/FEFO
tidak kadaluarsa
fifo/fefo)

Obat tidak Salah memberi 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP penyimpanan
dilabel obat yang paham, tempat LASA obat , memperbaiki
LASA bentuknya terbatas pengelolaan obat LASA,
sama perbaiki sarana
Menyera Salah/keliru Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan SK 8 320 resosialisasi SOP PIO,
hkan memberika menyimpan dan PIO dan SOP ttg PIO implementasikan dan
obat n informasi minum obat monitoring pelaksanaan
obat

Tidak Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP PIO 2 80 Monitoring dan evaluasi
memberika dan sdh pelaksanaan PIO
n informasi diSosialisasikan
obat

9 4 2 72 Memperbaiki SOP penyerahan

obat, implemaentasikan dan
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan SOP monev pelaksanaannya
melakukan pemberian obat tahu SOP penyerahan obat
identifikasi penyerahan obat
sebelum
menyerahk
an
obat/tidak
sesuai sop
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinanseb O Upayakendaliygsd D RPN Kegiatan yg penan Kegiatan yang
Proses Modes ab hdilakukan (Risk direkomendasikan ggung dilakukan
Priority jawab
Number)
Menerim Salah Salah penerima 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 Penyusunan SK & KTM
aresep identitas obat tdk dilakukan sekali) obat kelengkapan Sosialisasi SOP
pengecekan pengisian kelengkapan pengisian
resep obat

Reseptertuk Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan 28 288 Perbaikan dan PJ
ar penerima obat disingkat macam identifikasi resosialisasi SOP kamar
identifikasi penerima obat
Penyusunan SOP obat dan
indentifikasi implementasikan
penerima obat monitoring pelaksanaan
SOP
Pengisian Salah penerima 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP
data resep obat & pasien banyak penjelasan penulisan resep
tidak pentingnya
lengkap menuliskan
lengkap

Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga
Resep membacare pasien, tulisan dokter jika tulisan dan membuat usulan
sep tidak jelas, tdk jelas penambahan tenaga
terburu2, bukan
tenaga yang Menempatkan
kompeten tenaga 1 org
as`Apoteker

Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 22 90 Perbaikan SOP penulisan

identitas jelek & tdk resep
 pemberian obat terbaca identitas pasien Kajian kebutuhan tenaga
singkatan nama, dan membuat usulan
salah penulisan penambahan tenaga
nama

Telaahres Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP
ep interaksiob obat, pemantauan efek samping obat pencatatan efek samping
at alergi,pingsan, samping obat dalam rekam obat dan
implementasikan
coma SOP tdk ada, tdk medik
ada pencatatan
efek samping
obat dalam
rekam medis

Salah dosis Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan dosis 7 315 Sosialisasai KMK

obat obat, pingsan, petugas kurang 514/2016, tingkatkan
coma kompetensi

Tulisan Salah baca obat 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke

tidak jelas banyak pembuat resep petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20 Pembuatan SK dan SOP
memasukka identifikasi pendaftaran pasien penulisan identitas pada
numur orang dan dosis salah menghitung rekam medis
obat umur pasien
Menyiap Salah Keracunan obat 9 Pasien terlalu 2 SOP penyimpanan 3 54 Memperbaiki SOP
kanobat mengambil banyak, obat termasuk penyimpanan obat
obat penataan obat pengaturan obat termasuk pengaturan
kurang baik LASA obat LASA dan
( aturan LASA) implementasikan

Tenaga Salah labelling, 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi
yang salah terlatih usulan Tenaga yg ada sambil
menyiapka pemberian permohonan mnunggu feed back dr
n tidak informasi obat, tenaga ke Dinkes dinkes
kompeten kab/kota

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP
labelling pemberian obat pelabelan dan pelabelan obat pelabelan dan
obat tenaga tidak implementasikan
terlatih Sudah dibuatkan
usulan Tingkatkan kompetensi
permohonan Tenaga yg ada sambil
tenaga mnunggu feed back dr
dinkes

Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada
kadaluarsa/ obat, muntah pemantauan obat kartu stok obat dan implementasikan
rusak kurang baik
(Penyimpan Sdh ada SOP Monitoring ED obat,
an obat Pemantuan obat Penataan obat
tidak kadaluarsa FIFO/FEFO
fifo/fefo)
 Obat tidak Salah memberi 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP
dilabel obat yang paham, tempat LASA penyimpanan obat ,
LASA bentuknya terbatas memperbaiki pengelolaan
sama obat LASA, perbaiki
sarana

Menyera Salah/keliru Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan SK 8 320 resosialisasi SOP PIO,
hkan memberika menyimpan dan PIO dan SOP ttg PIO implementasikan dan
obat n informasi minum obat monitoring pelaksanaan
obat

Tidak Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP PIO 2 80 Monitoring dan evaluasi
memberika dan sdh pelaksanaan PIO
n informasi diSosialisasikan
obat

9 4 2 72 Memperbaiki SOP
penyerahan obat,
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan SOP implemaentasikan dan
melakukan pemberian obat tahu SOP penyerahan obat monev pelaksanaannya
identifikasi penyerahan obat
sebelum
menyerahk
an
obat/tidak
sesuai sop
 IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan
X.
XI. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

1. SK dan SOP penulisan resep

2. SOP Penyerahan obat
3. SOP identifikasi pasien
4. SOP PIO

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....