A.

PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Bp. K

Umur 46 thn

Agama : Islam

Jenis Kelamin : laki-laki

Status :Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : Kebakramat karangayar

Tanggal Masuk : 16-12-2018

Tanggal Pengkajian : 18-12-2018

No. Register : 00453xxx

Diagnosa Medis :Fr of shaft of humerus

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur 40 thn

Hub. Dengan Pasien :istri

Pekerjaan : swasta

Alamat : kebakramat karanganyar

2. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama
Nyeri pada pergelangan lengan kanan

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan nyeri dibagian lengan kanan
setelah terjatuh dari kursi dengan tangan kanan sebagai penumpu. Pasien dirawat di ruang
teratai 2 dan dilakukan tindakan pembedahan operasi (ORIF) pada tanggal 17 Desember
2018. Setelah dilakukan pengkajian H+1 pasien mengatakan nyeri tangan kanan post
operasi.
P: nyeri bertambah bila digerakan
Q: nyeri terasa terbakar (panas)
R: nyeri disekitar pergelangan tangan
S: 5
T: terus-menerus
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah terjatuh dan mengalami fraktur sebelumnya
4) Riwayat Penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami fraktur sebelumnya

3. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum :

Tingkat kesadaran : compas metis

GCS : E4 M6 V5

Tanda-tanda Vital :

TD:150/80 mmHg

Nadi: 75x/m,

Suhu:36,7 s

RR: 22x/m

a. Kepala :Bersih, tidakadainjuri, tidakadanyeritekandanbenjolan.

b. Kulit :Sawomatang, tidakada injury dantidakadabenjolan.

c. Mata :kedua mata simetris, tidak ada luka, konjungtiva anemis (-)

d. Wajah :Tidakada injury danbenjolan.

e. Hidung :Tidakadapolipdannyeritekan.

f. Mulut:Tampakbersih, tidak ada luka, gigi masih lengkap

g. Telinga : kedua telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada gangguan
pendengaran

h. Leher : tidak ada kelenjar teroid, tidak ada benjolan

i. Tenggorokan: tidak ada gangguan menelan

j. Paru-paru

I : simetris, terdapat reaksi dada

P : pengenbangan dada simetris
P : sonor
A : vesikuler, tidak ada suara tambahan
k. Jantung:
I : tidak tampak denyutan ictus kordis
P : ictus cordis tidak terasa
P : pekak
A : terdengan bj 1 lup dan bj ll lup
l. Abdomen:
I : tidak ada pembesaran umbilikus, luka (–)
P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan
A : Bisingusus 16 x/menit
m. Ekstermitas:
Atas:lengan sebelah kanan terdapat luka post operasi tertutup kasa, kasa bersi. Tangan kiri
terpasang infus Rl 20 tpm.
Bawah: tidak ada pembengkakan, reflek baik
kekuatanotot 5 3
5 5

4. PolaAktivitasdanLatihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di Tempat Tidur √
Berpindah/Berjalan √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :

1 : Mandiri,

2 : Alat Bantu,

3 : Dibantu Orang Lain,

4 : Dibantu Orang Lain danAlat Bantu,

5 : Tergantung Total

5. Pola Nutrisi

a. Sebelum MRS: pasien mengatakan 3x/hari dengan menu nasi, sayur lauk-pauk
serta minum +1600cc

b. Sesudah MRS: pasien mengatakan habis +1/2 porsi RS. Minum + 1000 cc

6. Pola Eliminasi

a. Sebelum MRS: pasien mengatakan 1-3 x/hari dengan kosistensi lunak, warna
kuning, bau khas, BAK + 1400cc

b. Sesudah MRS: pasien mengatakan 1-3 x/hari dengan kosistensi lunak, warna
kuning, bau khas, BAK + 1000cc
7. Pola Istirahat Tidur

a. Sebelum MRS: siang Jarangistirahatkarena bekerja, malam Tidurdari jam 21.00

s/d 04.30 WIB

b. Sesudah MRS: SiangPasientidur+< 1 jamMalamPasientidur+< 4 jam

8. Pola Hygine

a. Sebelum MRS: pasien mengatakan mandi 2x/hari dengan dilakukan sendiri

b. Sesudah MRS: pasien mengatakan tidak mandi dan hanya disibin keluarga

9. Data Psikologi, sosial, dan spiritual

a. Psikologi:

1) GambaranDiri :Baik

2) Ideal Diri :Baik

3) HargaDiri :Baik

4) IdentitasDiri :Baik

5) PeranDiri :Baik

b. Sosial

Sebelum MRS: Pasienberhubunganbaikdengankeluargasertamemilikihubungan

yang baikdengantetanggasekitar.

Saat MRS: Pasienmengatakan masih

berhubunganbaikdengankeluargasertajarang berinteraksi dengantetanggasekitar.

c. Spiritual
 Pasiendankeluargaberagama Islam,
setelahdansesudahsakitpasiendankeluargajarangmelakukansholatFardhumaupu
nSunnah.

10. PemeriksaanPenunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
MPV
PDW
INDEX
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Gran%
Limfosit%
Monosit%
Eosinofil%
Basofil%
KIMIA
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu
 5. ANALISA DATA

DATA Etiologi MASALAH

DS : klien mengatakan nyeri di Agen injuri fisik (tindakan influsif) Nyeri akut
lengan kanan..

Sifat nyeri :

P : nyeri bertambah ketika di

gerakan

Q : panassepertiterbakar

R : lengan kanan

S : sklaa 5(nyeri sedang )

T : tiap saat

DO : terlihat luka balutan

Pasien terlihat meringis

menahan sakit

DS : klien mengatakan susah

untuk beraktivitas

DO : klien tampak susah

beraktifitas
Intoleransi aktifitas Hambatan mobilitas fisik
ROM : 5 0
5 5

Klien tampak di bantu dengan

keluaga bila ingin ganti baju.

6. Diagnosa Keperawatan

1. nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (tindakan inflasif)

2. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktifitas

7.Intervensi

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

. KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri
Berhubungan Dengan keperawatan selama 3x 24 (lokasi, durasi,
Agen Injury fisik. jam diharapkan: karakteristik,
1. Nyeri terkontrol intensitas dan
(Skala < 4) pencetus).
2. Menyatakn rasa 2. Monitor skala nyeri
nyaman dan nyeri dan observasi tanda-
berkurang tanda vital.
3. Ajarkan teknik
relaksasi.
4. Informasikan
kepada klien tentang
hal-hal yang
menimbulkan nyeri
seperti posisi tidak
rileks.
 5. Kolabirasi dengan
tim medis dalam
pemberian analgetik.

2. Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan

Fisik Berhubungan keperawatan selama 3x 24 pasien dalam
Dengan intoleransi jam diharapkan: mobilisasi
aktivitas 1. Pasien mampu 2. Latih pasien dalam
berpindah secara pemenuhan ADL
mandiri. secara mandiri sesuai
2. Mengerti tujuan dari kemampuan,
peningkatan mendampingi dan
mobilitas. membantu pasien saat
mobilisasi.
3. Ajarkan pasien
bagaimana cara
merubah posisi
4. Ajarkan ROM aktif
6. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

D Hari / TindakanKeperawatan Evaluasi Pa

x Tanggal ra
f
1 Selasa 1. Mengkajiskalanyeri, S: Pasien mengatakan
18-12- karakteristikdanskalanyeri. nyeri pada lenngan
2. Mengajarkanpasienteknikrelaksasiyaitude
2018 kanan
ngancaramenariknafasdalamapabilamerasa
14 : 15 O:
nyeri.
14 : 30 Ekspresiwajahmeringi
3. Memberikanlingkungan yang
14 : 50 sskalanyeri5 (Sedang)
nyamanbagipasiendenganmembatasipengu
A:
njungsehinggamengurangikeributan.
4. Memberikaninjeksi. Nyeriakutberhubunga
-Ceftriaxon 1g
17 : 00 ndenganagen injury
-Santagesik 1000mg
(Tindakaninfiasif)
P:
1. Memantautanda-tanda vital.
Intevensidilanjutkan
2.Mengkajikemampuanpasiendalammobilisasi
(1,2,3,4)
.
2 17 : 30 S : klien mengatakan
3. Mendampingi
 17 : 50 danmembantupasiensaatmobilisasidan tidak bisa beraktifitas
bantu penuhikebutuhanADLSpasien. karena nyri skala 5
18 : 00 O: ps tampak susah
bergerak karena
menahan nyeri
A : hambatan
mobilitas fisik b.d
intoleransi aktifitas
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan (1,2,3)

1. Mengkajiskalanyeri,
karakteristikdanskalanyeri.
2. Mengajarkanpasienteknikrelaksasiyaitude
ngancaramenariknafasdalamapabilamerasa
1 Rabu S : ps mengatakan
nyeri.
19-12- nyeri sedang pada
3. Memberikanlingkungan yang
2018 bagian lengan kanan
nyamanbagipasiendenganmembatasipengu
14 : 15 O: ekspresi wajah
njungsehinggamengurangikeributan.
14 : 30 4. Memberikaninjeksi. meringis skala nyeri 3
-Ceftriaxon 1g
14 : 50 A : nyeri akut b.d
-Santagesik 1000mg
agen injuri belum
teratasi
1. Memantautanda-tanda vital.
17 : 00 P : intervensi di lanjut
2.Mengkajikemampuanpasiendalammobilisasi
(1,2,3)
.
3.
Mendampingidanmembantupasiensaatmobilis
2 17 : 30 S: ps mengatakan
asidan bantu penuhikebutuhan ADLS pasien.
17 : 50 tidak bisa beraktivitas
karena nyeri skala 4-5
18 : 00 O: klien tampak
belum bisa
beraktivitas karena
menahan nyeri
 Td : 140/80
N : 85
S : 35
RR : 22
A: hambatan
mobilitas b.d
intoleransi aktivitas
1. Mengkajiskalanyeri, belum teratasi
karakteristikdanskalanyeri. P : intervensi di
2. Mengajarkanpasienteknikrelaksasiyaitude
lanjtkan (1,2,3)
ngancaramenariknafasdalamapabilamerasa
nyeri.
1 Kamis S: ps mengatakan
3. Memberikanlingkungan yang
19-12- nyeri ringan pada
nyamanbagipasiendenganmembatasipengu
1018 lengan kanan
njungsehinggamengurangikeributan.
09 :00 4. Memberikaninjeksi. O : ekspresi wajah
-Ceftriaxon 1g
09 : 15 meringis skala nyeri
-Santagesik 1000mg
09 : 30 1-3 (ringan)
A: nyeri akut b.d agen
1. Memantautanda-tanda vital. injuri belum teratasi
09 : 50 2.Mengkajikemampuanpasiendalammobilisasi P : intervensi di
. lanjutkan (1,2,3)
3. Mendampingi
danmembantupasiensaatmobilisasidan bantu
penuhikebutuhan ADLS pasien.
2 11 : 00 S : ps mengatakan
11 : 15 sudah bisa
beraktivitas
11 : 30 O : ps tampak sudah
bisa bergerak
Td : 150/90
N : 85
S : 35
RR : 22
A : hambatan
mobilitas b.d
intoleransi aktivitas
sebagian teratasi
P : intervensi di
lanjutkan