PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohamad Sidik

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMPN 3 BANYUATES

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kabupaten Sampang, 18-05-2019

Kepala Sekolah
SMPN 3 BANYUATES

( Mohamad Sidik )
NIP : 196604011998021004

1 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SMPN 3 BANYUATES

NPSN : 69758433
Bentuk Pendidikan : SMP
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat
SK Izin Operasional : 421.3/1869/434.102/2006
Tanggal SK : 2006-07-01
Alamat : JL. KH. Abdurrahman Wahid
Desa/Kelurahan : Asemjaran
Kecamatan : Banyuates
Kabupaten/Kota : Kabupaten Sampang
Propinsi : Jawa Timur
RT : 0
RW : 0
Nama Dusun : Minian
Kode Pos : 69263
Lintang : -6.9168000
Bujur : 113.1389000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 188/569/KEP/434.013/2006
Tanggal SK : 2006-09-15
Rekening BOS : 0241023851
Nama Bank : BANK JATIM
Nama KCP/Unit : Sampang
Atas Nama : UPTD SMPN 3 BANYUATES
MBS : Ya
Tanah Milik : 550
Tanah Bukan Milik : 1256
Nomor Telepon : 082335968412
Nomor Fax :
Email : smpn3.banyuates@gmail.com
Website : http://20549184.siap-sekolah.com

2 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan
1 Lainnya Lapangan Upacara 20.0 10.0 Pinjam Rusak Ringan
2 Ruang Teori/Kelas Kelas 8-B 8.0 7.0 Pinjam Rusak Berat
3 Ruang Guru Ruang Guru 7.0 6.0 Milik Rusak Ringan
4 Lainnya Pos Satpam 1.5 2.0 Bukan Milik Rusak Ringan
5 Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki Toilet Kasek 1.5 1.5 Milik Rusak Ringan
6 Ruang Teori/Kelas Kelas 8-A 8.0 7.0 Pinjam Rusak Ringan
7 Ruang Teori/Kelas Kelas 7-B 8.0 7.0 Pinjam Rusak Ringan
8 Ruang Teori/Kelas Kelas 9-A 9.0 8.0 Milik Rusak Ringan
9 Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan Toilet Pi 2 2.0 1.5 Milik Rusak Ringan
10 Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki Toilet Pa 2 2.0 1.5 Milik Rusak Ringan
11 Ruang Kepala Sekolah Ruang Kasek 2.5 1.5 Milik Rusak Ringan
12 Koperasi/Toko Kopsis 7.0 5.0 Bukan Milik Rusak Ringan
13 Ruang Perpustakaan Perpustakaan 8.0 7.0 Bukan Milik Rusak Sedang
14 Ruang Teori/Kelas Kelas 7-A 9.0 8.0 Milik Rusak Berat
15 Laboratorium Komputer Laboratorium 8.0 7.0 Pinjam Rusak Sedang
16 Ruang Serba Guna/Aula Aula 10.0 8.0 Milik Rusak Ringan
17 Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki Toilet Pa 1 2.0 1.5 Milik Rusak Ringan
18 Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan Toilet Pi 1 2.0 1.5 Milik Rusak Ringan
3 dari 14
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

4 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
1 Titie Fitriah P 3527096409840004 1256762663300093 Guru Guru 1984-09-24 2018-08-09
Nurhayati BK Honor 08:21:30.807
Sekolah
2 SITI P 3529126203920002 Guru Guru 1992-03-22 2018-10-07
KHOTIJAH Mapel Honor 20:30:17.827
Sekolah
3 Taufik L 3527092007890005 Guru Guru 1989-07-20 2018-08-09
Mapel Honor 08:21:30.807
Sekolah
4 Bekanadi L 3527090901830002 198301092009021003 2441761662200022 Guru PNS 1983-01-09 2018-08-09
Mapel 08:21:30.807
5 Hairul L 3527090406900005 Guru Guru 1990-06-04 2018-08-09
Umam Mapel Honor 08:21:30.807
Sekolah
6 Satuli L 3527092909740002 4261752655200013 Penjaga Tenaga 1974-09-29 2018-08-09
Sekolah Honor 08:21:30.807
Sekolah
7 Zainal L 3527092610860001 Guru Guru 1986-10-26 2018-08-09
Abidin Mapel Honor 08:21:30.807
Sekolah

5 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
8 Henik Tri P 3527097101710002 1463749650300052 Guru GTY/ 1971-01-31 2018-08-09
Handajani Mapel PTY 08:21:30.807
9 Januar L 3527091101820002 7443760661200022 Guru Guru 1982-01-11 2018-08-09
Nurul Mapel Honor 08:21:30.807
Hidayat Sekolah
10 Sih P 3527097008800001 0162758660300053 Guru Guru 1980-08-30 2018-08-09
Dwiwarniyati Mapel Honor 08:21:30.807
Sekolah
11 Akhmad L 3527092511820002 5457760662200043 Guru Guru 1982-11-25 2018-08-09
Hidayat Mapel Honor 08:21:30.807
Sekolah
12 Sunarto L 3527090712730005 8539751653200023 Guru Guru 1973-12-07 2018-08-09
Mapel Honor 08:21:30.807
Sekolah
13 Suherman L 3527062911650003 9461743647200003 Guru Honor 1965-11-29 2018-08-09
Mapel Daerah 08:21:30.807
TK.II
Kab/
Kota
14 Mohamad L 3527090104660002 196604011998021004 4733744646200042 Kepala PNS 1966-04-01 2018-08-09
Sidik Sekolah 08:21:30.807
15 Hasbullah L 3527032503850002 20549431185001 Guru CPNS 1985-03-25 2019-04-05
Fajariyadi Mapel 10:40:57.030

6 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

1 VII-b 7 Kelas 7-B Akhmad Hidayat Kurikulum SMP 2013 Tidak
2 VII-a 7 Kelas 7-A Sih Dwiwarniyati Kurikulum SMP 2013 Tidak
3 VIII-b 8 Kelas 8-B Hairul Umam Kurikulum SMP KTSP Tidak
4 VIII-a 8 Kelas 8-A Januar Nurul Hidayat Kurikulum SMP KTSP Tidak
5 IX 9 Kelas 9-A Taufik Kurikulum SMP KTSP Tidak

7 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 ABD. MALIK L 0058229151 7 VII-b
2 Abdul Latif L 0053651755 7 VII-a
3 Abdur Rohman L 3526094107920310 0067088865 7 VII-b
4 Abil Abbas L 3527091305040002 0041589721 7 VII-a
5 Ach. Farhat L 3527092012050002 0075397057 7 VII-a
6 Achmad Fauzi L 3527120108080001 0063331405 7 VII-a
7 Adista P 3527097006060002 0064214555 7 VII-a
8 Ahmad Aldi L 3527092705000005 0065987643 7 VII-a
9 Ahmad Dani Bahtiyar L 3526093106040001 0068399119 7 VII-b
10 Aisyah P 3527094109060003 0068134076 7 VII-a
11 Alfian Zahara P 3526076605050005 0063912285 7 VII-a
12 Ali Ridho L 0066807452 7 VII-a
13 Aminah P 0044989578 7 VII-a
14 Aminatus Sakdiyah P 3527095404060003 0067734985 7 VII-b
15 Anis Intan Ramadhani P 3527124509070004 0071128568 7 VII-b
16 Fahmi Ali Mahfudz L 0061280012 7 VII-a
17 Fariz L 0051283048 7 VII-a
18 Fawait L 3527091007060001 0067339769 7 VII-a
8 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

19 Fetrik L 3527090107073308 0057455574 7 VII-b
20 Firdatul Islah Sonhaj P 3526095711105001 0051210043 7 VII-a
21 Hamim L 3527092203060004 0064553257 7 VII-b
22 Hifni Turrohid L 3527091106070005 0076777397 7 VII-b
23 Indah Maulidia P 0067003720 7 VII-b
24 Intan Permata P 3527094406070002 0046671116 7 VII-a
25 Irwansyah B Mutabbir L 3526091708050004 0055812185 7 VII-a
26 Ita Maulidia P 3527096802050001 0053840782 7 VII-b
27 Kaila P 3526096812050002 0052473368 7 VII-a
28 Kurrotul Aini P 3527095611050001 0053948936 7 VII-a
29 Maratus Soleha P 0063479718 7 VII-a
30 Maufirotul Hasanah P 3527095901060001 0068001093 7 VII-a
31 Mochamma Suhad L 0061833043 7 VII-b
32 Moh Danil Islam L 3527091003060001 0064324948 7 VII-b
33 MOH. MOCHLISIN L 3526091608050001 0054252562 7 VII-a
34 Moh. Rifqi Efendi L 3527092103060004 0062429924 7 VII-a
35 Mohammad Misrawi Latif L 3527091312050005 0056985430 7 VII-a
36 Mohammad Holis L 3527091006060002 0057151661 7 VII-b
37 Mohammad Rijal Abu Khori L 0063874266 7 VII-b
38 Mohammad Sovian L 0066728856 7 VII-b

9 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

39 Muhammad L 0049500464 7 VII-b
40 Muhammad Alex Firmansyah L 3527092104050002 0058106078 7 VII-a
41 Muhammad Alip Wahyudin L 0061025435 7 VII-b
42 Musdalipah P 3527125002070001 0075131701 7 VII-b
43 Nadia P 3527095512060001 0066455074 7 VII-b
44 Nurul Fadilah P 3527095908060002 0065592819 7 VII-b
45 Rabeny L 6371050411040004 0043108828 7 VII-a
46 Romi Firdiansyah L 3527122601040003 0048271759 7 VII-a
47 Rozi L 0058241832 7 VII-b
48 Rusmiati P 0045304670 7 VII-b
49 Sawir L 3527080902050004 0057291774 7 VII-b
50 Sohibul Fahmi L 3527090408060001 0069255792 7 VII-a
51 Suraida P 6112034603070002 0074794515 7 VII-b
52 Syf. Kulsum P 0045196574 7 VII-a
53 Toyibatul Hasanah P 3527094607060002 0057046924 7 VII-a
54 Ulfa Sabilatuzzahira P 3527094108060002 0069556494 7 VII-b
55 Zainal Arifin L 0056827298 7 VII-b
56 Zanuar Reza Rahman Syah L 3527091605060002 0066595013 7 VII-b
57 Abdul Latif L 3525032705050003 0056648309 8 VIII-a
58 Ahmad Maulana L 3527090505050008 0054276094 8 VIII-a

10 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

59 As'at Imron L 3526091205040002 0041086357 8 VIII-a
60 Asfia Hidayati P 3527092601060001 0054024353 8 VIII-b
61 Devi Yulyanti P 0052061396 8 VIII-b
62 Fahdal Huroyvi L 3527093009040001 0045657397 8 VIII-a
63 Fahrul L 3526090507020005 0038534651 8 VIII-a
64 Fauzi L 3527092906040002 0049496848 8 VIII-a
65 Heri L 3527090809030001 0038419972 8 VIII-a
66 Holifah P 3527095408010001 0014423280 8 VIII-b
67 Homsiyah P 0041364731 8 VIII-a
68 Ilham Tsani P 3527096503050001 0056732546 8 VIII-a
69 Imalatul Hasanah P 3527095606040002 0059166311 8 VIII-b
70 Imam Syafii L 0049345311 8 VIII-a
71 Inayatul Karomah P 3527099101050004 0055085490 8 VIII-a
72 Jamila P 3527095411030001 0035607533 8 VIII-a
73 Junaidi L 0037601327 8 VIII-b
74 Khoirul Umam L 3527092507050002 0057304174 8 VIII-a
75 Kholilah Siti Khotijah P 3527094904000001 9991720194 8 VIII-b
76 Lailatul Munawarah P 3527095511000002 0004902564 8 VIII-b
77 Linda Wati P 3526076306030003 0038855690 8 VIII-b
78 Lukluul Jannah P 3527096006000006 0007381709 8 VIII-b

11 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

79 M. Alfaridzi L 3527091512050002 0051846601 8 VIII-a
80 Mar'atul Muti'ah P 0023125814 8 VIII-b
81 Maryam P 3527096508050002 0059756570 8 VIII-a
82 Milatul Hasanah P 3527096005040002 0047976380 8 VIII-b
83 Misturah P 3526096206000002 0009341740 8 VIII-b
84 Moh. Fuad L 3526091006040002 0041387731 8 VIII-b
85 Moh. Khoirul Umam L 3526090910050002 0059905352 8 VIII-b
86 Moh. Syahril Raihan L 3526090912050003 0059822380 8 VIII-b
87 Moh.farouq L 3526080305050002 0051277950 8 VIII-a
88 Mustagfiroh P 0035883084 8 VIII-b
89 Norfadilah P 3527094904040001 0046924175 8 VIII-b
90 Nur Azizah P 3526094510040004 3045621658 8 VIII-a
91 Nurul Qomariah P 6112036406060001 0063796292 8 VIII-a
92 Putri P 3527094211050005 0058235493 8 VIII-b
93 Rahmania Mulya Sari P 3526094909040002 0046760713 8 VIII-b
94 Raudatul Jannah P 3527095709050002 0059328640 8 VIII-a
95 Risqi Habibulloh L 3527090604040003 0041948914 8 VIII-a
96 Rofi'ah P 3527094209050002 0054418770 8 VIII-a
97 Rofiah P 0004584064 8 VIII-b
98 Rudianto L 3527090802050003 0032603033 8 VIII-a

12 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

99 Rusmini P 3526091306050002 0048177978 8 VIII-a
100 Samaniyah P 3527095906000003 0004422857 8 VIII-b
101 Silfatur Rohmah P 3527092509050001 0055199189 8 VIII-b
102 Sitti Nur Alisa P 0034468692 8 VIII-b
103 Sulaimah P 3527096405040001 0045168063 8 VIII-a
104 Supianto L 3526090702050005 0051389926 8 VIII-a
105 Taqwanah P 3527096406000002 0008223016 8 VIII-b
106 Tedi Firmansyah L 0048848097 8 VIII-a
107 Uswatun Hasanah P 3527096701010003 0014159597 8 VIII-b
108 Wardatul Jannah P 3527094707040002 0045256407 8 VIII-a
109 Wasulur Robbani L 3526092411050001 0063941169 8 VIII-a
110 Aditia L 3527090705040002 0044525112 9 IX
111 Ainun Najwah P 3573044503040003 0047691461 9 IX
112 Eko Wahyudi L 3527090502030001 0049578868 9 IX
113 Fadhor Rozi L 3526090108020002 0035680453 9 IX
114 Farisa Al Munawwarah P 6201015111030002 0035496515 9 IX
115 Fitriyani P 1971056512020001 0026583834 9 IX
116 Humam Faris Muqorrobin Thoyyib L 3527092001040001 0049421062 9 IX
117 Husni Mubarok L 3526030497040002 0046444690 9 IX
118 Khoirul Ibad L 3527091501040003 0045966693 9 IX

13 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SMPN 3 BANYUATES
NPSN 69758433, JL. KH. Abdurrahman Wahid, Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang - Jawa Timur. Telp 082335968412, Fax , Email smpn3.banyuates@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

119 Lailatul Jannah P 3527096111040006 0040175660 9 IX
120 Mathan Rois L 3527092303030001 0032885319 9 IX
121 Moh.udainy Purnawan L 3527091507030003 0031609776 9 IX
122 Mohammad Sayyidi L 3527090404030005 0049085591 9 IX
123 Muhammad Musajjad L 3527092411030002 0036515878 9 IX
124 Muhammad Weldi Efendi L 2171100905049008 0043379775 9 IX
125 Mukip L 3526080607040004 0034764032 9 IX
126 Nada Risqi P 3527096507010001 0010208651 9 IX
127 Nuhasatul Hasanah P 3527096709040001 0040239170 9 IX
128 Raudatul Munawwaroh P 3526097012030001 0033108902 9 IX
129 Roniyatul Jannah P 3527090206010002 0000342727 9 IX
130 Widiawati P 6112031907040002 0048021658 9 IX

14 dari 14