Nama : Tn.

Tanggal lahir : 01-12-1944

Umur : 70 Tahun

No. Rekaman Medik : 702209

Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2017

Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kanan dan kiri dialami sejak ±1 tahun yang lalu. Nyeri
pertama kali dirasakan pada lutut kanan, 3 bulan kemudian nyeri mulai dirasakan pada lutut kiri.
Nyeri dirasakan memberat saat berjalan. Skala nyeri 7. Pasien mengeluh sering merasa kaku
pada lutut saat pagi hari. Sejak 3 bulan yang lalu, pasien menggunakan alat bantu untuk berjalan
(tongkat). Pasien mengatakan dulu sering periksa gula darah tapi jarang dilakukan sejak anaknya
yang biasa mengantar bekerja di luar kota.

Pada September 2016 klien pernah dirawat karena DM dan hipertensi.

Riwayat trauma : pernah terjatuh sekali di kamar mandi tapi tidak diperiksakan karena tidak ada
keluhan apa-apa.

Keadaan umum :

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Status Gizi : pasien mangatakan setiap hari makan dengan nasi, lauk dan sayur kadang habis
kadang tidak, beberapa hari ini tidak nafsu makan karena merasakan nyerinya. BB = 48 kg, TB
160 cm.

Tekanan Darah :120 / 70 mmHg Nadi :82 kali/menit Pernapasan :18 kali/menit Suhu : 36,6°
C PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas Ekstremitas superior D/S : Pergerakan motorik dalam batas normal, tanda-tanda
inflamasi (-), edem (-), deformitas (-).

Ekstremitas Inferior : Dekstra Pergerakan motorik sendi lutut terbatas (+), warna kemerahan dan
bengkak pada sendi lutut (+) teraba hangat, edem sendi lutut (-),nyeri gerak (+) dan nyeri tekan
(-). Sinistra Pergerakan motorik sendi lutut terbatas (+), tanda-tanda inflamasi sendi lutut (+)
teraba hangat, edem sendi lutut (-), nyeri gerak (+) dan nyeri tekan (-). Pada tulang belakang
terlihat adanya kiposis saat berjalan.

Pemeriksaan Laboratorium

Foto Genu dextra AP/Lateral Foto Genu SINISTRA AP/Lateral Alignment genu intak, tidak
tampak dislokasi Tidak tampak fraktur dan destruksi tulang, Mineralisasi tulang berkurang,
trabeculasi kasar, korteks tipis tampak osteofit pada epicondylus lateral et medial tibialis dextra
et sinistra, eminentia intercondilare lateral et medial tibialis dextra et sinistra, supero-infero
medial patellaris dextra et sinistra Celah sendi menyempit ke arah medial kedua genu Jaringan
lunak sekitarnya kesan baik Foto Genu Dextra et Sinistra AP/ Lateral

Diagnosis Osteoarthritis Genu Bilateral Osteoporosis Senilis

Terapi medis :

Paracetamol 500 mg / 8 jam / oral

SOAL

Dari kasus tersebut susunlah rencana asuhan keperawatan berdasarkan NANDA 2015-2017 dan
NOC /NIC dengan menggunakan format berikut ini

Data / Batasan Karakteristik Masalah Keperawatan/Diagnosis (sertakan

nomor diagnosisnya, misal 000043)
Batasan Karakteristik : 1. Nyeri Kronis
 Nyeri lutut kanan Kode : 00133
 3 bulan kemudian nyeri lutut kiri
 Skala nyeri 7
 Sering merasa kaku lutut disaat pagi
hari
 Dextra pergerakan motorik sendi lutut
terbatas(+)
 Warna kemerahan dan bengkak pada
sendi lutut
 Nyeri gerak(+)
 Sinistra pergerakan motorik sendi
lutut terbatas(+)
 Tanda-tanda inflamasi sendi lutut(+)

2. Hambatan mobilitas fisik

Batasan Karakteristik : Kode : 00085
 Sering merasa kaku saat pagi hari.
 Menggunakan alat bantu untuk
berjalan (tongkat).
 Pergerakan motorik sendi lutut kiri
dan kanan terbatas.
 Tulang belakang terlihat adanya
kiposis saat berjalan.
Batasan karakteristik : 3. Resiko cedera.
 Riwayat jatuh di kamar mandi. Kode : 00035
 Usia 70 tahun.
 Gangguan mobilitas.
 Menggunakan alat bantu saat berjalan.
 Nutrisi kadang dihabiskan kadang
tidak habis.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan
1 Nyeri kronis b.d inflamasi
NOC NIC
NOC 1 (tulis label seperti di NIC (tulis label seperti di
buku NOC ) : buku NIC) :
Tujuan : 1. Kontrol nyeri. Pain management
2. tingkat nyeri. Aktivitas :
Kriteria hasil : 1.Lakukan pengkaian nyeri
Setelah dilakukan tindakan secara komprehensif
keperawatan 3X 24 jam termasuk lokasi ,
diharapkan pasen mampu karakteristik, durasi,
untuk : frekuensi, kualitas dan faktor
1. Meningkatkan kontrol presipitasi.
nyeri dengan 2.Observasi reaksi non verbal
indikator ; darinketidak nyamanan.
 mengenali faktor 3.Kaji kultur
penyebab(5) yangmemoengaruhi respon
 mengenali nyeri.
onset(lamanya saki) 4.Kaji tipe dan sumber nyeri
(5) untuk menemukan intervensi.
 menggunakan metode 5.Ajarkan tentang teknik non
pencegahan (5) farmakologi.
 menggunakan 6.berikan analgetik untuk
analgetik sesuai mengurangi rasa nyeri.
kebutuhan (4) 7.Evaluasi keefektifan
 mengenali gejala- kontrol nyeri.
gejala nyeri(5) 8.kolaborasi dengan dokter
 mencatat pengalaman ika ada keluhan dan
nyeri sebelumnya(5) tindakannyeri tidak berhasil.
 melaporkan nyeri
sudah terkontrol(5)
keterangan : [1 : tidak
pernah, 2 : jarang, 3 :
 kadang-kadang. 4 ; sering, 5 ;
selalu]

NOC 2 : menunjukkan
tingkat nyeri dengan
indikator :
 Melaporkan adanya
nyeri, frekuensi
nyeri,danpanjangnya
episode nyeri(5)
 Kurangnya istirahat
(5)
 Ketegangan otot (5)
Keterangan : [1 ;gangguan
ekstrim, 2 : berat, 3 ; sedang,
4 :ringan, 5 ; tidak ada]

2 Hambatan mobilitas fisik b.d NOC 1 : Setelah dilakukan NIC

nyeri dan gangguan tindakan keperawatan3x24
muskuloskeletal jam diharapkan pasen
mampu untuk :
1. Menunjukkan
ambulasi dengan
indikator :
 Berjalan engan
langkah efektif [5]
 Berjalan dengan
langkah lambat [5]
 Berjalan dengan
langkah sedang [5]
Tirah baring
1. Sediakan tempat tidur
yang terapetik untuk
pasen.
2. Lakukan pencegahan
terjadinya
footdrop/kaki jatuh.
3. Kontrol kondisi kulit.
4. Anurkan melakukan
aktiitas pasit/aktif
sebagai
peningktandari
 Keterangan : [1 : tidak
pernah dilakukan, 2 : jarang
dilakukan, 3 : kadang-
kadang, 4 ; sering dilakuka, 5
; selalu dilakukan pasen].
2. Menunjukkan
Mobilitas dengan
indikator :
 Keseimbangan [5]
 Posisi tubuh [5]
 Pergerakan otot dan
sendi [5]
 Berjalan [5]
Keterangan : [1 ; tidak
pernak dilakukan, 2 :arang
dilakukan, 3: kadang-
kadang, 4 ; sering dilakukan,
5 ; selalu dilakukan pasen].
3 Resiko Cedera Kriteria hasil : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 3X24 jam
diharapkan pasen mampu
untuk:
1. Menunjukkan risiko
cedera menurun
dengan indikator:
 Keamanan personal
[5]
 Pengendalian resiko
[5]
latihan.
Pengaturan energi
5. Tentukan batasan
fisik pasen.
6. Tentukan apa
danberapa banyak
aktiitas yang
dibutuhkan.
7. Amati pemberian
nutrisi untuk
membuktikan sumber
energi yang adekuat.
8. Amati lokasi dan
tempat
ketidaknyamanan/nye
ri selama beraktiitas.
9. Kurangi
ketidaknyamanan
fisik.
NIC
1. Identifikasi faktor
yang mempengaruhi
kebutuhan keamanan.
2. Identifikasi faktor
lingkungan yang
memungkinkan resiko
teratuh.
3. Bantu ambulasi pasen.
4. Sediakan alat bantu
berjalan suiap pakai.
5. Ajarkan pasen untuk
  Lingkungan rumah berhati-hati dalam
yang aman [5] beraktifitas.
Keterangan : [1 :tidak
pernah ditunukkan, 2;jarang,
3 :kadang-kadang, 4 : sering,
5 : selalu dilakukan]
2. Menunjukkan
pengendalian risiko
dengan indikator:
 Memantau faktor
rsiko perilaku indiidu
dan lingkungan [5]
 Mengembangkan
strategi pengendalian
resiko yang efektif [5]
 Memodiikasi gaya
hidup untuk
mengurangi resiko [5]
 Menghindari cedera
fisik [5]
Keterangan : [1 ; tidak
pernah ditunukkan, 2 :
jarang, 3 : kadang-kadang, 4
: sering, 5 : selalu dilakukan]