LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

R
DI RUANG GERIATRI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik Stase Gerontik

Pembimbing Klinik : Ns. Dewi Restu, S. Kep

Pembimbing Akademik : Ns. Muhammad Mu’in, M. Kep., Sp. Kep. Kom

Ns. Elis Hartati M. Kep., Sp. Kep. Kom

Oleh:
Liliana Dewi Anggarini

22020118220091

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXII

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2019
 SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME

Nama : Liliana Dewi Anggarini

Tempat/Tanggal Lahir : Magetan, 16 April 1996

Alamat Rumah : Desa Milangasri RT/RW 007/002 Panekan Magetan

No. Telp/Hp : 085706761676

Email : lilian_anggarini@yahoo.com

Dengan ini saya menyatakan bahwa laporan saya yang berjudul “Laporan Asuhan
Keperawatan Gerontik Pada Ny. R Di Ruang Geriatri Rsup Dr. Kariadi Semarang”
bebas dari plagiarisme dan bukan merupakan hasil karya orang lain. Apabila
kemudian hari ditemukan sebagian atau seluruh bagian dari laporan ini terindikasi
plagiarism, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan akademik yang
sudah ditetapkan UNDIP.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa unsur paksaan
dari siapapun.

Semarang, 31 Maret 2019

Yang menyatakan,

Liliana Dewi Anggarini

 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Chronic Kidney Disease (CKD) atau penyakit ginjal kronik ialah kerusakan
ginjal yang irreversibel dimana ginjal gagal mempertahankan keseimbangan
cairan dan elektrolit dalam tubuh (Smeltzer & Bare, 2013). Sedangkan
menurut Grace (2006), penyakit ginjal kronis adalah kerusakan fungsi ginjal
secara tiba-tiba dan berlangsung lama, yang menyebabkan ginjal tidak dapat
mengekskresikan sisa metabolisme tubuh seperti ureum dan kreatinin yang
kemudian menumpuk dalam darah. Penyakit ginjal kronis merupakan keadaan
klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversibel yang berasal dari

berbagai penyebab (Price, 2006).

Penyakit gagal ginjal disebabkan karena ginjal yang tidak mampu
mengangkut sampah metabolik tubuh atau melakukan fungsi regulernya.
Adapun ketidakmampuan ginjal melakukan fungsinya tersebut, prosesnya
diawali dari suatu bahan yang biasanya dieliminasi di urin menumpuk dalam
cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan menyebabkan gangguan
fungsi endokrin dan metabolik, cairan, elektrolit dan asam basa (Kusuma, 2010
dalam Indraratna 2012).
 Chronic kidney disease (CKD) adalah suatu keadaan terjadinya kerusakan
ginjal atau laju filtrasi glomerulus (LFG) < 60 mL/menit dalam waktu 3 bulan
atau lebih. Penurunan fungsi ginjal terjadi secara berangsur-angsur dan
irreversible yang akan berkembang terus menjadi gagal ginjal terminal.
Adanya kerusakan ginjal tersebut dapat dilihat dari kelainan yang terdapat
dalam darah, urin, atau biopsi ginjal. Perjalanan penyakit CKD tidak hanya
terjadi gagal ginjal tetapi juga dapat terjadi komplikasi lainnya karena
menurunnya fungsi ginjal dan penyakit kardiovaskular.
Penyakit Gagal Ginjal (PGK) perlu mendapat perhatian serius dari semua
pihak, baik dari pasien PGK itu sendiri ataupun keluarga pasien, sebab PGK
yang tidak mendapat penatalaksanaan dengan baik dapat memburuk ke arah
penyakit ginjal stadium akhir atau dikenal sebagai ESRD (End Stage Renal
Disease), membutuhkan terapi pengganti ginjal permanen berupa dialysis
(Hemodialisa dan Peritoneal Diaslisis) atau transplantasi ginjal.

B. KRITERIA
Batasan yang tercantum dalam clinical practice guidelines on CKD
menyebutkan bahwa individu dikatakan menderita CKD bila terdapat salah
satu dari kriteria dibawah ini:
1. Kerusakan ginjal ≥ 3 bulan, yang didefinisikan sebagai abnormalitas
struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan Glomerular
Filtration Rate (GFR), yang bermanifestasi sebagai satu atau lebih
gejala:
a. Abnormalitas komposisi urin
b. Abnormalitas pemeriksaan pencitraan
c. Abnormalitas biopsi ginjal
 GFR < 60 mL/menit/1,73 m2 selama ≥ 3 bulan dengan atau tanpa gejala
kerusakan ginjal lain yang telah disebutkan. Alasan mengapa individu
denganGFR atau LFG <60 mL/menit/1,73 m2 tanpa bukti kerusakan ginjal
dimasukkan dalam definisi PGK karena penurunan fungsi ginjal pada tingkat
ini sudah mencapai 50% di bawah normal dan prevalensi anak dengan

RUMUS Glomerular Filtration Rate (GFR):

GFR laki laki = (140 - umur) x kgBB / (72 x serum kreatinin)

GFR perempuan = (140 - umur) x kgBB x 0,85 / (72 x serum kreatinin

komplikasi PGK mulai meningkat.

C. KLASIFIKASI
Klasifikasi CKD menjadi beberapa stadium untuk tujuan pencegahan,
identifikasi awal kerusakan ginjal dan penatalaksanaan, serta untuk
pencegahan komplikasi CKD. NKF-KDOQI membagi PGK dalam lima stadium
berdasarkan tingkat penurunan Laju Filtrasi Glomerolus (LFG) atau Glomerular
Filtration Rate (GFR), yaitu:
1. Stadium 1: kerusakan ginjal dengan GFR normal atau peningkatan GFR
(≥90 mL/menit/1,73 m²).
2. Stadium 2: kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan (60-89
mL/menit/1,73 m²)
3. Stadium 3: kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang (30-59 mL/
menit/1,73 m²)
4. Stadium 4: kerusakan ginjal dengan penurunan GFR berat (15-29 mL/
menit/1,73 m²)
5. Stadium 5: gagal ginjal terminal (GFR < 15 mL/menit/1,73 m² atau
dialisis)
D. ETIOLOGI
Penyebab CKD yang paling sering menurut Wijaya (2013) adalah sebagai
berikut:
1. Hipertensi
Hipertensi yang tidak terkontrol dapat meningkatkan progresivitas penyakit
karena menyebabkan nefrosklerosis arteriolar dan menambah cedera akibat
hiperfiltrasi. Nefrosklerosis yaitu suatu kondisi yang disebabkan oleh
hipertensi lama yang tidak diobati, dikarakteristikkan oleh penebalan,
hilangnya elastisitas sistem, perubahan darah ginjal yang mengakibatkan
penurunan aliran darah dan akhirnya gagal ginjal.
2. Diabetes Melitus (DM)
DM menyebabkan mobilisasi lemak meningkat sehingga terjadi penebalan
membran kapiler di ginjal dan berlanjut dengan disfungsi endotel sehingga
terjadi nefropati amiloidosis yang disebabkan oleh endapan zat-zat
proteinemia abnormal pada dinding pembuluh darah secara serius merusak
membran glomerulus.
3. Batu Ginjal
4. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Infeksi dapat disebabkan oleh beberapa jenis bakteri, terutama E. coli yang
berasal dai kontaminasi tinja pada traktus urinarius bakteri. Bakteri ini
mencapai ginjal melalui aliran darah atau yang lebih sering secara asenden
dari traktus urinarius bawah lewat ureter ke ginjal sehingga dapat
menimbulkan kerusakan irreversible ginjal yang disebut plenlonefritis.

E. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Pada waktu terjadi kerusakan ginjal, sebagian nefron (termasuk glomerulus
dan tubulus) diduga utuh, sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh).
Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang
meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya
saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari
nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar
daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan
haus. Selanjutnya, karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak, oliguri
timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada
pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kerusakan ginjal bila
kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal
yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih
rendah dari itu ( Barbara C Long, 1996, 368). Fungsi renal menurun, produk
akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin)
tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh.
Semakin banyak timbunan produk sampah, maka gejala akan semakin berat.
Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001).
Masalah pada ginjal banyak terjadi akibat penurunan jumlah glomerulus
yang berfungsi. Hal ini menyebabkan produk akhir metabolisme protein
banyak tertimbun di dalam darah (uremia) dan mempengaruhi sistem tubuh.
Semakin banyak sampah yang tertimbun, gejala-gejala yang lain pun
meningkat. Lebih lanjut akan menyebabkan penurunan klirens substansi darah
yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal.
Penurunan laju filtrasi gomerulus (GFR), akibat tidak berfungsinya
glumeluri, mengakibatkan penurunan klirens kreatinin dan peningkatan kadar
kreatinin serum. Kreatinin serum merupakan indikator paling sensitif dari
fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. Selain
itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. BUN tidak hanya
dipengarui oleh penyakit renal tetapi juga oleh masukan protein dalam diet,
katabolisme (jaringan dan luka RBC) dan medikasi seperti steroid. Oleh
karenanya, penurunan laju filtrasi dapat dilakukan dengan melakukan uji
kretainin pada urin 24 jam.
Selain itu, ginjal juga tidak mampu untuk mengonsentrasikan atau
mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, sehingga
meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongesti, dan hipertensi.
Aktivasi aksis renin angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan
sekresi aldosteron juga dapat menyebabkan hipertensi. Beberapa pasien
lainnya mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam, mencetuskan
resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan
penipisan air dan natrium yang semakin memperburuk status uremik.
Berkembangnya penyakit renal akan menimbulkan asidosis metabolik. Hal
ini seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengesekresikan muatan asam (H+)
yang berlebihan. Sekresi asam terutama terjadi akibat ketidakmampuan tubulus
ginjal untuk mensekresi amonia (NH3) dan mengabsorpsi natrium bikarbonat
(HCO3). Di samping itu, juga terjadi penurunan sekresi fosfat dan asam
organik lain.
Ciri lainnya adalah terjadinya anemia akibat eritropoetin yang tidak adekuat,
memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan
untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran
gastrointestinal. Diketahui bahwa eritropoetin merupakan suatu subtansi
normal yang diproduksi oleh ginjal menstimulasi sum-sum tulang untuk
menghasilkan sel darah merah. Namun, pada gagal ginjal, produksi eritropoetin
menurun dan anemia berat terjadi yang disertai dengan keletihan, angina dan
nafas sesak.
Selanjutnya, ketidakseimbangan kalsium dan fosfat, abnormalitas utama
yang lain pada penyakit ginjal kronis adalah gangguan metabolisme kalsium
16 dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya
meningkat yang lain akan menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui
glumelurus ginjal terjadi peningkatan kadar fosfat serum, dan sebaliknya
penurunan kadar serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar
paratoid. Namun demikian, pada gagal ginjal , tubuh tidak berespon secara
normal terhadap peningkatan sekresi parathormon. Akibat hal tersebut,
kalsium di tulang menurun, menyebabkan perubahan pada tulang dan penyakit
tulang. Selain itu, metabolik aktif vitamin D (1,25 dihidrokolekalsiferol) yang
secara normal dibuat di ginjal akan menurun.
Karakteristik selanjutnya adalah terjadi penyakit tulang uremik atau sering
kali disebut osteodistrofienal. Kondisi ini bermula dari perubahan komplek
kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon. Laju penurunan fungsi ginjal
kronis berkaitan dengan gangguan yang mendasarinya, ekresi protein dan urin,
dan adanya hipertensi. Pasien secara signifikan mengekresikan sejumlah
protein atau mengalami peningkatan tekanan darah cenderung akan lebih cepat
memburuk dari pada mereka yang tidak mengalimi kondisi ini.
Gatal Pembengka Lemas Muntah
kan pada
kaki dan
tangan
 Mekanisme patogenesis yang pasti dari penurunan progresif fungsi ginjal
masih belum jelas, akan tetapi diduga banyak faktor yang berpengaruh, yaitu
diantaranya jejas karena hiperfiltrasi, proteinuria yang menetap, hipertensi
sistemik atau hipertensi intrarenal, deposisi kalsium-fosfor, dan hiperlipidemia.
Jejas karena hiperfiltrasi ditenggarai sebagai cara yang umum dari kerusakan
glomerular, tidak tergantung dari penyebab awal kerusakkan ginjal. Nefron
yang rusak akan mengakibatkan nefron normal lainnya menjadi hipertrofi
secara struktural dan secara fungsional mempunyai keaktifan yang berlebihan,
ditandai dengan peningkatan aliran darah glomerular.
Respon ginjal pada PGK pada umumnya sama walaupun etiologi berbeda.
Pada awal penyakit, ginjal beradaptasi terhadap kerusakan dengan
meningkatkan LFG oleh nefron normal yang tersisa, namun makin lama
menyebabkan kerusakan glomerulus progresif akibat peningkatan tekanan
hidrostatik pada dinding kapiler dan efek toksik protein yang melintasi dinding
kapiler. Seiring berjalannya waktu, jumlah nefron yang sklerosis akan semakin
banyak, sehingga terjadi peningkatan beban ekskresi pada nefron yang masih
bertahan. Kondisi ini akan terus berulang dan semakin banyak nefron yang
rusak hingga berakhir dengan GGT.
Secara umum terdapat tiga mekanisme patogenesis terjadinya CKD yaitu
glomerulosklerosis, parut tubulointerstisial, dan sklerosis vaskular.
1. Glomerulosklerosis
Proses sklerosis glomeruli yang progresif dipengaruhi oleh sel intra-
glomerular dan sel ekstra-glomerular. Kerusakan sel intra-glomerular dapat
terjadi pada sel glomerulus intrSinsik (endotel, sel mesangium, sel epitel),
maupun sel ekstrinsik (trombosit, limfosit, monosit/makrofag).
Peran sel endotel
Sel endotel glomerular berperan penting dalam menjaga integritas jaringan
vaskular atau vascular bed termasuk glomeruli. Di dalam kapiler
glomerular, sel endotel dapat mengalami kerusakan akibat gangguan
hemodinamik (shear stress), atau gangguan metabolik dan imunologis.
Kerusakan tersebut berhubungan dengan reduksi atau kehilangan fungsi
antiinflamasi dan antikoagulasi sehingga mengakibatkan aktivasi dan
agregasi trombosit serta pembentukan mikro trombus pada kapiler
glomerulus. Hal ini juga menyebabkan mikro inflamasi yang menarik sel-
sel inflamasi (terutama monosit) sehingga berinteraksi dengan sel
mesangium dan akhirnya terjadi aktivasi, proliferasi, serta produksi matriks
ekstraselular atau extracellular matrix (ECM).
Peran sel mesangium
Kerusakan sel mesangium primer aupun sekunder dapat menyebabkan
glomerulosklerosis. Misalnya setelah terjadi mikroinflamasi, monosit
menstimulasi proliferasi sel mesangium melalui pelepasan mitogen (seperti
platelet derived growth factor atau PDGF). Hiperselularitas sel mesangium
tersebut mendahului terjadinya sklerosis mesangium. Akibat pengaruh dari
growth factor seperti TGF-β1, sel mesangium yang mengalami proliferasi
dapat mejadi sel miofibroblas, yang mensintesis komponen ECM termasuk
kolagen interstisial tipe III, yang bukan merupakan komponen normal ECM
glomerulus. Resolusi sklerosis mesangial dan glomerular tergantung pada
keseimbangan antara sintesis ECM yang meningkat dengan pemecahan oleh
glomerular kolagenase atau metaloproteinase.
Peran sel epitel
Ketidakmampuan podosit untuk bereplikasi terhadap jejas dapat
menyebabkan stretching di sepanjang membran basalis glomerulus atau
glomerular basement membrane (GBM) sehingga area tersebut menarik sel-
sel inflamasi dan sel-sel tersebut berinteraksi dengan sel parietal epitel
menyebabkan formasi adesi kapsular dan glomeruloslerosis. Hal ini
menyebabkan akumulasi material amorf di celah paraglomerular, kerusakan
glomerular-tubular junction, dan pada akhirnya terjadi atrofi tubular serta
fibrosis interstisial.
Peran trombosit dan koagulasi
Trombosit dan produk yang dihasilkannya terdeteksi dalam glomerulus
yang mengalami nefropati. Stimulasi kaskade koagulasi mengaktifkan sel
mesangium dan menginduksi sklerosis. Trombin mestimulasi prosukdi
 TGF-β1 yang menyebabkan produksi ECM mesangial dan inhibisi
metaloproteinase. Glomerulosklerosis tergantung pada keseimbangan
aktivitas trombus/antiproteolitik dengan antikoagulan/proteolitik yang
diatur oleh sistem regulasi plasminogen.
Peran limfosit dan monosit/makrofag
Sel limfosit T-helper dan T-cytotoxic, monosit, dan makrofag terdapat
dalam glomerulus yang rusak. Keseimbangan antara sel limfosit Th-1 yang
bersifat inflamasi dan sel Th-2 yang bersifat antiinflamasi diduga berperan
penting dalam resolusi atau bahkan progresifitas glomerulosklerosis.
Deplesi sel monosit atau makrofag memiliki efek proteksi karena sel-sel
tersebut dapat memproduksi sitokin dan growth factor yang mengakibatkan
glomerulosklerosis.

2. Parut Tubulointerstisial
Derajat keparahan tubulointerstitial fibrosis (TIF) lebih berkorelasi
dengan fungsi ginjal dibangdingkan dengan glomerulosklerosis. Proses ini
termasuk inflamasi, proliferasi fibroblas interstisial dan deposisi ECM yang
berlebih. Sel tubular yang mengalami kerusakan berperan sebagai antigen
presenting cell yang mengekspresikan cell adhesion molecules dan
melepaskan sel mediator inflamasi seperti sitokin, kemokin, dan growth
factor, serta meningkatkan produksi ECM dan menginvasi ruang
periglomerular dan peritubular. Resolusi deposisi ECM tergantung pada dua
jalur yaitu aktivasi matriks metaloproteinase dan aktivasi enzim proteolitik
plasmin oleh aktivator plasminogen. Parut ginjal terjadi akibat gangguan
kedua jalur kolagenolitik tersebut, sehingga teradi gangguan keseimbangan
produksi ECM dan pemecahan ECM yang mengakibatkan fibrosis yang
irreversibel.

2. Sklerosis Vaskular
Perubahan pada arteriol dan kerusakan kapiler peritubular oleh berbagai sebab
(misalnya diabetes, hipertensi, glomerulonefritis kronis) akan menimbulkan
 terjadinya eksaserbasi iskemi interstisial dan fibrosis. Iskemi serta hipoksia
akan menyebabkan sel tubulus dan fibroblas untuk memproduksi ECM dan
mengurangi aktivitas kolagenolitik. Kapiler peritubular yang rusak akan
menurunkan produksi proangiogenic vascular endothelial growth factor
(VEGF) dan ginjal yang mengalami parut akan mengekspresikan
thrombospondin yang bersifat antiangiogenic sehingga terjadi delesi
mikrovaskular dan iskemi.

F. MANIFESTASI KLINIS
Berikut merupakan manifestasi klinis menurut beberapa ahli:
1. Manifestasi klinik menurut Smeltzer (2001)
 Hipertensi yang diakibatkan oleh retensi cairan dan natrium dari
aktivitas sistem renin, angiotensin, dan aldosteron
 Gagal jantung kongestif dan udem pulmoner yang diakibatkan oleh
cairan berlebihan
 Perikarditis yang diakibatkan oleh iriotasi pada lapisan perikardial oleh
toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot,
kejang, perubahan tingkat kesadaran, serta tidak mampu
berkonsentrasi.
2. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001)
Suyuno pada tahun 2001 memaparkan beberapa manifestasi klinik,
antara lain:
a. Gangguan Kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi
perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan
irama jantung dan edema.
b. Gangguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara
krekels.
c. Gangguan Gastrointestinal
 Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme
protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi
dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia.
d. Gangguan Muskuloskeletal
Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan),
burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak
kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot - otot
ekstremitas.
e. Gangguan Integumen
Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat
penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
f. Gangguan Endokrin
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan
menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan
metabolic lemak dan vitamin D.
g. Gangguan Cairan Elektrolit dan Keseimbangan Asam dan Basa
Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan
natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia,
hipokalsemia.
h. Sistem Hematologi
Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin,
sehingga rangsangan ritopoesis pada sum – sum tulang berkurang,
hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana
uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan
trombositopeni

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Adapun beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat mendeteksi adanya
penyalit gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut:
1. Darah
2. Urin Analisis
3. Radiologi
Pemeriksaan pencitraan dapat membantu menegakkan diagnosis CKD dan
memberikan petujuk kearah penyebab CKD.
a. Foto polos: untuk melihat batu yang bersifat radioopak atau
nefrokalsinosis.
b. Ultrasonografi: merupakan pemeriksaan penunjang yang sering
dilakukan karena aman, mudah, dan cukup memberikan informasi.
USG merupakan modalitas terpilih untuk kemungkinan penyakit ginjal
obstruktif. Meskipun USG kurang sensitif dibandingkan CT untuk
mendeteksi massa, tetapi USG dapat digunakan untuk membedakan
kista jinak dengan tumor solid, juga sering digunakan untuk
menentukan jenis penyakit ginjal polikistik.
c. CT Scan: Dapat menentukan massa ginjal atau kista yang tidak
terdeteksi pada pemeriksaan USG dan merupakan pemeriksaan paling
sensitif untuk mengidentifikasi batu ginjal. CT Scan dengan kontras
harus dihindari pada pasien dengan gangguan ginjal untuk menghindari
terjadinya gagal ginjal akut.
d. MRI: Sangat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan pemeriksaan
CT tetapi tidak dapat menggunakan kontras. MRI dapat dipercaya
untuk mendeteksi adanya trombosis vena renalis. Magnetic resonance
angiography juga bermanfaat untuk mendiagnosis stenosis arteri
renalis, meskipun arteriografi renal tetap merupakan diagnosis standar.
e. Radionukleotida: Deteksi awal parut ginjal dapat dilakukan dengan
menggunakan radioisotope scanning 99m-technetium
dimercaptosuccinic acid (DMSA). Pemeriksaan ini lebih sensitif
dibandingkan intravenous pyelography (IVP) untuk mendeteksi parut
ginjal dan merupakan diagnosis standar untuk mendeteksi nefropati
refluks.
f. Voiding cystourethrography: Dapat dilakukan bersamaan dengan
pemeriksaan radionukleotida untuk mendeteksi refluks vesikoureter.
g. Retrogade atau anterogade pyelography: Dapat digunakan lebih baik
untuk mendiagnosis dan menghilangkan obstruksi traktus urinarius.
Pemeriksaan ini diindikasikan apabila dari anamnesis didapatkan
kecurigaan gagal ginjal meskipun USG dan CT scan tidak menunjukkan
adanya hidronefrosis.
h. Pemeriksaan tulang: Hal ini bermanfaat untuk mengevaluasi
hiperpartiroid sekunder yang merupakan bagian dari osteodistrofi, dan
juga perkiraan usia tulang untuk memberikan terapi hormon
pertumbuhan
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Berikut merupakan diagnose yang mungkin muncul dan penatalaksanaan keperawatan yang bisa diberikan kepada pasien
dengan gagal ginjal kronis:
DIAGNOSA KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan I: NOC: NIC:
Ketidakefektifan pola  pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan upaya pernafasan.
Kepatenan jalan napas bersih dan
napas bd penurunan  Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan,
terbuka, TTV dalam rentang normal.
ekspasnsi paru, penggunaan otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular,
penumpukan cairan. Setelah dilakukan tindakan dan interkosta.
keperawatan selama 3x24 jam ketidak  Pantau suara pernafasan.
efektifan pola napas teratasi, dengan  Pantau adanya peningkatan kegelisahan, ansietas, dan lapar
kriteria hasil: udara.

 Suhu, nadi, pernafasan, tekanan  Ajarkan klien untuk melakukan tarik nafas dalam.

darah dalam rentang normal  Berikan posisi yang nyaman, semi fowler jika perlu.

 Jalan napas bersih dan terbuka  Catat perubahan SaO akhir volume tidal, dan nilai gas darah

 Tidak ada penggunaan otot bantu arteri jika diperlukan.

pernafasan
  Suara napas tambahan Aktivitas kolaborasi: berikan obat sesuai program
 Napas pendek serta ekspansi dada (bronkodilator), berikan terapi nebulaizer sesuai program.
simetris.

Diagnosa keperawatan NOC: NIC:

2: Kelebihan volume
Keseimbangan air dalam komponen  tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sacral, dan
cairan.
intrasel dan ekstrasel tubuh. periorbital pada skala +1 sampai +4.
 Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskular yang
Setelah dilakukan tindakan
diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat napas,
keperawatan selama 3x24jam
peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah,
keseimbangan cairan tidak terganggu,
bunyi jantung tidak normal, atau suara napas tidak normal.
yang dibuktikan dengan
 Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap
 suara napas tambahan (-) gangguan sirkulasi dan integritas kulit.
 asites  Kaji efek pengobatan (misalnya: steroid, diuretic dan
 distensi vena leher litium) pada edema.
 edema perifer (-).  Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstremitas.
 Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran balik
vena, pertahankan dan pembatasan cairan
Manajemen cairan (NIC):

 timbang berat badan setiap hari dan pantau

kecenderungannya
 pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat
 pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi
cairan (misalnya peningkatan berat jenis urine, peningkatan
BUN, penurunan hemtokrit, dan peningkatan kadar
osmolalitas urin)
 pantau adanya kelebihan atau retensi cairan (misalnya
cracle, peningkatan CVP, distensi vena leher, dan asites)
sesuai dengan keperluan
 alokasikan distribusi asupan cairan selama 24jam jika
perlu.
Aktivitas kolaborasi:

 lakukan dialysis
  konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet
dengan kandungan protein yang adekuat dan pembatasan
natrium
 pemberian diuretic jika perlu.
Diagnosa keperawatan 3: NOC: NIC:
Resiko
status gizi adekuat. manajemen nutrisi:
ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari Setelah dilakukan tindakan  ketahui makanan kesukaan pasien
kebutuhan tubuh. keperawatan selama 3x24 jam, pasien  kaji bising usus
akan:  tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
 menoleransi diet yang
 pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
dianjurkan:mempertankan masa
tubuh dan berat badan dalam batas  timbang pasien pada interval yang tepat tindakan

normal  motivasi klien untuk menghabiskan makanannya selagi

 memiliki nilai laboratorium dalam hangat

batas normal.  motivasi klien untuk melakukan oral higine setiap pagi dan
malam hari
  anjurkan klien untuk makan dalm porsi yang sedikit tapi
sering
 berikan reinforcement positif atas usaha yang telah
dilakukan
 berikan pendidikan kesehatan terkait pentingnya asupan
nutrisi
Diagnosa keperawatan 4: NOC: NIC:
ketidakefektifan
perawatan diri sendiri. setelah Panduan sistem kesehatan.
pemeliharaan kesehatan.
dilakukan tindakan keperawatan
 jelaskan tentang sistem perawatan kesehatan, bagaimana
selama 3x24jam, pasien akan:
cara kerjanya dan apa yang dapat diharapkan pasien dan
 menyusun dan mengikuti strategi keluarga.
untuk meningkatkan kesehatan  Berikan anjuran tertulis tentang tujuan dan lokasi aktivitas
 mengidentifikasi efek samping perawatan kesehatan jika perlu.
kepercayaan kesehatan  Informasikan pasien tentang makna penandatanganan
 memperlihatkan kesadaran bahwa formulir persetujuan tindakan.
perilaku sehat membutuhkan Bantuan modifikasi diri.
upaya dan kepercayaan diri untuk
mampu mengelolanya
  mengikuti rekomendasi program 
terapi
 mengidentifikasi potensial risiko 
terhadap kesehatan akibat gaya
hidup
 menyatakan dan menunjukkan
pengetahuan tentangtindakan 
perlindungan kesehatan (misalnya
melakukan pemeriksaan sendiri,
berpartisipasi dalam skrining 
kesehatan).
Penurunan curah jantung NOC : Cardiac Pump Effectiveness
b/d perubahan afterload dan
 mempertahankan curah jantung
preload
dengan bukti tekanan darah
 frekuensi jantung dalam batas
normal
Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan spesifik untuk
perubahan,
mengidentifikasi bersama pasien kemungkinan
penghambat perubahan perilaku.
 dorong pasien untuk mengidentifikasi penguatan dan
penghargaan yang sesuai dan bermakna.
Dorong pasien bergerak ke arah kepercayaan primer
terhadap penguatan dari dalam diri sendiri versus
penghargaan dari keluarga atau perawat.
Bantu pasien untuk mengevaluasi kemajuan dengan
membandingkan riwayat perilaku sebelumnya dengan
perilaku saat ini.
NIC : Cardiac Care
 Auskultasi bunyi jantung dan paru
R/ Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur
 Kaji adanya hipertensi
  nadi perifer kuat dan sama dengan R/ Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-
waktu pengisian kapiler renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal)

 Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi, rediasi, beratnya

(skala 0-10)
R/ HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri

 Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas

R/ Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia

Pola nafas tidak efektif b/d NOC : NIC : Oxygen Therapy

edema paru, asidosis
 Tidak ada dispnea  Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
metabolic, pneumonitis,
Kedalaman nafas normal R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret
perikarditis
 Ajarkan pasien nafas dalam
Tidak ada retraksi dada / penggunaan
R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2
otot bantuan pernafasan
 Atur posisi senyaman mungkin
R: Mencegah terjadinya sesak nafas
 Batasi untuk beraktivitas
R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya
sesak atau hipoksia
 Kolaborasi pemberian oksigen

Gangguan Perfusi jaringan
b/d perubahan ikatan O2
dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam
darah.
Intoleransi aktivitas b.d
keletihan/kelemahan,
anemia, retensi produk
sampah dan prosedur
dialysis.
NOC: Perfusi jaringan adekuat
 Membran mukosa merah muda
 Conjunctiva tidak anemis
 Akral hangat
 TTV dalam batas norma
NOC : Toleransi terhadap aktivitas
 Klien mampu beraktivitas minimal
 Kemampuan aktivitas meningkat
secara bertahap
R: Mengurangi sesak
NIC : Perawatan sirkulasi :
 Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi
periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur
ekstremitas).
 Kaji nyeri
 Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan
 Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk
memperbaiki sirkulasi.
 Monitor status cairan intake dan output
 Evaluasi nadi, oedema
 Berikan therapi antikoagulan
NIC : Terapi aktivitas
 Kaji kemampuan ps melakukan aktivitas
 Jelaskan pada ps manfaat aktivitas bertahap
 Evaluasi dan motivasi keinginan ps u/ meningktkan
aktivitas
 Tetap sertakan oksigen saat aktivitas (NANDA, 2009).
  Tidak ada keluhan sesak nafas dan
lelah selama dan setelah aktivits
minimal
Gangguan pertukaran gas NOC : Respiratory Status : Gas NIC : Respiratory Monitoring
b/d spasme bronkus exchange
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 peningkatan ventilasi dan oksigenasi  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
yang adekuat tambahan, retraksi otot dan intercostal
 bebas dari tanda tanda distress  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
pernafasan hiperventilasi, cheyne stokes
 Suara nafas yang bersih, tidak ada  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
sianosis dan dyspneu (mampu ventilasi dan suara tambahan
mengeluarkan sputum, mampu  Pantau hasil BGA
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang
normal
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG GERIATRI

A. PENGKAJIAN
Nama pasien (Inisial) : Ny. R
No. RM : C736488
TTL/Usia : Jakarta, 24 November 1953 / 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 20 Maret 2019
Tanggal pengkajian : 25 Maret 2019
Ruang rawat : Geriatri Lantai Dasar
Diagnosa : Cronic Kidney Disease, Diabetes Mellirus Tipe II,
Post Orif femur 1/3 distal dextra

Pemeriksaan fisik umum

Kesadaran : √ Composmentis
Kondisi umum : √ Baik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit,
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 36,7 oC
SpO2 : 98%
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 47 Kg
IMT : 20,8
Riwayat Penyakit:
Pasien pernah jatuh di kamar mandi setelah BAK sekitar bulan Februari,
kemudian pasien di bawa dan di rawat di RS. Terdapat patah tulang femur 1/3
distal dextra dan sudah dioperasi (ORIF) kurang lebih 1 bulan yang lalu.
Keluhan Utama : Pasien mengeluh kakinya bengkak, terasa berat dan susah
digerakan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan jahitan bekas opersi terbuka dan terdapat
nanah, kemudian pasien dan keluarga pasien memutuskan untuk membawanya
ke RS untuk diperiksa kemudian dirawat di bangsal geriatric dasar.
Riwayat Penyakit Lain :
Sebelumnya pasien tidak tahu bawa memiliki penyakit lain namun setelah
diperiksa di RS Kariadi pasien diketahui memiliki penyakit Diabetus Melitus
dan Cronic Kidney Disease.

Riwayat Operasi : √ Ya

Waktu Nama Operasi Tempat Operasi

2019 ORIF RSUP DR. Karyadi

Penyakit yang pernah diderita :

Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit serius sebelumnya.

PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN

Kebutuhan Cairan (Dalam 1 x sift, 7 jam)
Input:
- Minum : ± 350 cc/7 jam Perasaan haus berlebih :Tidak
- Infus : 500 cc (NaCl)
- Total Input : 850 cc
Output:
- BAK : 400 cc
 - BAB :-
- WSD :-
- IWL : 15 x BB x 7 /24
= 15 x 47 x 7 /24
= 205,625 cc
- Total output = 605,625 cc
Balance cairan tiap 7 jam :
Balance cairan = input-output
= 850 – 605,625
Balance cairan = + 244, 375 cc
- Mukosa mulut : normal
- Turgor kulit : elastis kembali cepat
- Edema : Ya (ekstremitas bawah)
- CRT : 2detik

Kebutuhan Eliminasi
- Frekuensi BAK : ±4x/hari Jumlah : ± 200 cc
- Frekuensi BAB : 1 s/d 2 hari sekali
Warna : kuning kecoklatan Bau : normal Konsistensi : lembek
- Tanggal terakhir BAB : 24 Maret 2019

Kebutuhan Persepsi/Sensori
- Penglihatan : baik
- Pendengaran : baik
- Penciuman : baik
- Pengecapan : baik
- Perabaan : baik

Kebutuhan Komunikasi
- Berbicara : Lancar
- Pembicaraan : koheren
 - Disorientasi : Tidak
- Menarik Diri : Tidak
- Apatis : Tidak

Kebutuhan Spiritual
- Kegiatan ibadah yang dilakukan sehari – hari : klien mengatakan kegiatan
ibadah sehari-hari ialah berdoa kepada Tuhan dan dengan mensyukuri setiap
keadaan yang diberikan Tuhan.
- Membutuhkan bantuan dalam menjalankan kegiatan ibadah : Tidak

Kebutuhan Istirahat
- Lama tidur : ± 6-8 jam/24 jam
- Frekuensi : 2 x/hari (siang, malam)
- Penggunaan obat tidur : Tidak.

Alergi : tidak

Skrining Gizi
No Deskripsi Skor A Skor B Skor C
1 Perubahan Berat Badan
Bila pasien/keluarga tidak tahu, tanyakan:
Tidak ada Ada, lambat Ada, Cepat
- Perubahan ukuran pakaian
- Apakah terlihat lebih kurus
2 Asupan makan dan perubahan dalam 2
minggu terakhir Cukup Menurun NGT

3 Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala:

mual/muntah/diare/anoreksi Tidak Ada Ringan Ada, Berat
ada
4 Faktor Pemberat (skor B misal : Infeksi,
DM, penyakit jantung kongestif, Skor C :
Tidak ada Ada Ringan Ada, Berat
Colitis Ulceratif, peritonitis, kanker,
multiple trauma)
5 Penurunan kapasitas fungsional (gangguan
menelan, mengunyah, dll) Tidak ada Ada Ringan Ada, Berat

Kategori status gizi:

AA.: Status
StatusGizi
GiziBaik
Baik B : Berisiko Malnutrisi C : Malnutrisi Berat

Skrining Nyeri
P : Post ORIF sudah kurang lebih sekitar 1 bulan yang lalu, terasa sakit
apabila ditekan dan digerakan
Q : nyerinya tajam
R : lokasi nyeri berada di paha bagian kanan dan rasa sakit dapat reda
S : nyeri berada di skala 2
T : hilang timbul

Skrining Fungsional/Indeks Barthel

Variabel Skor
Makan 2 = Mandiri
1 = Sebagian kecil dibantu
0 = Total
Mandi 1 = Mandiri
0 = Dibantu
Naik dan turun tangga 2 = Mandiri
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)

Kegiatan di kamar kecil
Berpakaian dan melepas baju
Pengontrolan BAB
Pengontrolan BAK
Perawatan diri
Mobilitas
Transfer
Skoring : 10 (ketergantungan sedang)
Interprestasi hasil :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
0 = Total
2 = Mandiri
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
0 = Total
2 = Mandiri
1 = Sebagian dibantuan
0 = Total
2 = Dapat menahan BAB
1 = kadang – kadang tidak dapat menahan BAB
0 = Tidak dapat menahan BAB
2 = Dapat menahan BAK
1 = kadang – kadang tidak dapat menahan BAK
0 = Tidak dapat menahan BAK
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
0 = Membutuhkan orang lain
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
tongkat)
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
1 = Menggunakan kursi roda
0 = Immonile (Tidak mampu)
3 = Mandiri
2 = Bantuan kecil (1 orang)
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
0 = Total
 9 – 11 : Ketergantungan sedang

5 – 8 : Ketergantungan berat

0 – 4 : Ketergantungan total

Penilaian Risiko Jatuh (Morse Fall)

No Pengkajian Skala Nilai Ket
Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam Tidak 0
1 25
3 bulan terakhir? Ya 25
Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 15
2
dari satu penyakit? Ya 15
Alat Bantu Jalan :
0
- Bed rest/dibantu perawat
3 - Kruk/tongkat/walker 15 0
- Berpegangan pada benda – benda di
30
sekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena : apakah saat ini terpasang infus? Tidak 0 20
4
Ya 20
Gaya berjalan/cara berpindah: 0
- Normal/bed rest/immobile (tidak dapat
5 bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
Status mental
0
6 - Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 60

Keterangan :
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 – 24 Intervensi setiap shift
Risiko rendah 25 – 44 Intervensi setiap 4 jam
Risiko tinggi ≥ 45 Intervensi setiap 4 jam

Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

Variabel Skor
Kondisi fisik umum :
- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat buruk 1
Kesadaran
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- Konfus/soporus 2
- Stupor/koma 1
Aktifitas
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 11
Mobilitas
- Bergerak bebas 4
- Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bisa bergerak 1
Inkontinensia
- Tidak 4
- Kadang – kadang 3
- Sering inkontinensia urin 2
 - Inkontinensia alvi & urin 1
Skor total : 17 (kecil sekali/tak terjadi)
Interprestasi hasil :
16 – 20 = kecil sekali/tak terjadi
12 – 15 = kemungkinan kecil terjadi
< 12 = kemungkinan besar terjadi

Psikologi dan sosial ekonomi

- Pasien dalam kondisi : Depresi Khawatir Sulit/melawan
perintah Berpotensi menyakiti diri/orang lain Baik
- Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
- Hambatan sosial, budaya, ekonomi, dalam penyembuhan pasien : tidak
terdapat hambatan mengenai sosial, budaya dan ekonomi dalam
penyembuhan pasien.

Pemeriksaan Fisik
No Bagian/region Hasil Pemeriksaan
1 Kepala Inspeksi: Rambut berwarna hitam dan
sedikit warna putih, bentuk kepala
mesocephal, kulit kepala bersih,
penyebaran rambut merata
Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan,
tidak ada nyeri tekan kulitkKepala
2 Wajah/Muka Inspeksi: Bentuk wajah bulat, warna
kulit wajah merata, tidak ada lesi atau
bengkak pada wajah

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

3 Mata Inspeksi: konjungtiva anemis, pupil
isokor, mata simetris, tidak ikterik.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan
tidak teraba masa
4 Hidung Inspeksi: kedua lubang hidung
simetris, penyebaran warna kulit
merata. Pola nafas normal, irama nafas
reguler
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba masa
5 Telinga Inspeksi: Bentuk simetris, tidak
menggunakan alat bantu, bisa
mendengar dengan baik.
Palpasi : tidak terdapat massa/benjolan
dan nyeri tekan.
6 Mulut dan Gigi Inspeksi : mukosa normal, gigi bagian
atas dan bawah sudah tidak lengkap,
kebersihan gigi dan mulut terbilang
cukup bersih, tidak ada luka sariawan
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada
nyeri tekan
7 Leher Inspeksi: Bentuk simetris, warna kulit
merata, tidak ada pembesaran tiroid,
tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada massa/benjolan,
tidak ada nyeri tekan, tidak mengalami
kesulitan saat menelan
8 Paru-paru Inspeksi: Bentuk simetris antara sisi
kanan dan kiri, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan
Palpasi : Getaran taktil fremitus teraba
dan sedikit meningkat pada paru bagian
 kanan, pengembangan dada kiri dan
kanan sama.
Perkusi: Sonor
Auskultasi: suara dasar paru vesikuler,
terdengan suara tambahan ronkhi basah
kasar
9 Jantung Inspeksi: Tidak tampak iktus kordis
pada IC 5
Palpasi : Tidak teraba adanya masa ,
tidak ada nyeri tekan pada area
jantung, teraba iktus kordis pada IC 5
Perkusi: Bunyi jantung pada pasien
pekak.
Auskultasi: Bunyi jantung terdengar
bunyi lup-dup beriringan dan tidak ada
suara tambahan
10 Abdomen Inspeksi: asites, penyebaran warna
kulit semua area sama, dan tidak ada
lesi/jaringan parut, tidak ada memar,
Auskultasi : bising usus 8 x / menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdapat bunyi hipertimpani
11 Ekstremitas atas Inspeksi: tidak terdapat edema, tidak
ada memar, terpasang selang infus pada
tangan sebelah kanan.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan,
akral teraba hangat, CRT <2 detik,
kekuatan otot pada skala 5555| 5555
12 Ekstremitas bawah Inspeksi : terdapat edema dengan
skor pitting edema derajat 1, warna
kulit merata. Riwayat fraktur femur 1/3
distal dextra dan sudah di ORIF.
Palpasi : Tidak terdapat
massa/benjolan, CRT <2 detik,
kekuatan otot skala /5555
Pemeriksaan penunjang

1. Gula Darah Sewaktu

Tanggal 25 Maret 2019
Jam 08.00 = 102
Jam 12.00 = 313
Jam 17.00 = 270
Jam 22.00 = 119

2. Laboratoriun
Albumin = 1,9 (Rendah)
Magnesium = 0,43 (Rendah)
Calsium = 1,54 (Rendah)
Natrium = 133
Kalium = 3,6
Ureum = 39
Kreatinin = 1,3
 B. ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa Keperawatan TTD
1 25 Maret DS: Kelebihan asupan Kelebihan volume Kelebihan volume cairan Liliana
2019 - Pasien mengatakan cairan cairan (00026) (00026) berhubungan dengan
kakinya bengkak, terasa kelebihan asupan cairan.
berat dan sulit digerakan
- Pasien mengatakan
minum sedikit-sedikit
tapi sering
DO :
- Terdengan suara
tambahan ronkhi basah
kasar
- Nadi 120 x/menit
- RR: 28 x/menit
- Edema ekstremitas
bawah skor pitting
derajat 1
 - Balance cairan + 244,
375 cc (dalam 7 jam)
- Asites
2 25 Maret DS : Agen cedera Nyeri akut Nyeri akut berhubungan dengan Liliana
2019 - Pasien mengeluh biologis dan agen agen cedera (00132)
kesakitan saat kaki cedera fisik
kananya digerakan
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
dibawa ke RS karena di
bekas jahitan operasi
terdapat nanah
DO :
- Skrining nyeri
P : Post ORIF sudah kurang
lebih sekitar 1 bulan yang
lalu, terasa sakit apabila
ditekan dan digerakan
Q : nyerinya tajam
 R : lokasi nyeri berada di
paha bagian kanan dan
rasa sakit dapat reda
S : nyeri berada di skala 2
T : hilang timbul
- Pasien meringis saat
kaki kananya digerakan
- Terdapat nanah di
jahitan operasi
- Memiliki penyakit DM
3. 25 Maret DS: Status nutrisi Kerusakan Kerusakan integritas jaringan Liliana
2019 - Keluarga pasien kurang seimbang integritas jaringan berhubungan dengan status
mengatakan luka jahitan nutrisi kurang seimbang (00044)
bekas operasi terdapat
nanahnya
- Pasien mengatakan sakit
pada bagian jahitan
operasi
 - Klien mengatakan takut
menggerakan kakinya
DO:
- Luka jahitan terbuka
- Terdapat nanah
- Memiliki penyakit DM
- Albumin = 1,9
- Klien makan hanya ½
dari porsi yang
diberikan
4. 28 Maret DS: Ancaman pada Ansietas Ansietas berhubungan dengan Liliana
2019 - Klien mengatakan status terkini ancaman pada status terkini
sedikit takut karena (program (program debridement) (00146)
besok mau dioperasi debridement)
DO:
- Klien tampak gelisah
- Wajah terlihat tegang
 C. PRIORITAS MASALAH
Dx. Kep
Kelebihan volume cairan (00026)
berhubungan dengan kelebihan asupan
cairan.
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan status nutrisi
kurang seimbang (00044)
Prioritas Pembenaran
HIGH Diagnose ini ditetapkan sebagai high priority dengan pertimbangan sebagai berikut
Urgency: klien harus dimonitor intake dan output cairan serta dilakukan pembatasan
cairan agar cairan tubuh pasien dalam keadaan seimbang. Keseimbangan cairan pada
tubuh merupakan hal penting yang harus dipertahankan.
Dampak : komplikasi dari kelebihan cairan dapat menimbulkan komplikasi seperti
peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, penurunan jurah jantung, infark
miokard, gagal jantung kongestif, takikardi, aritmia dll.
Keefektifan klien: tindakan keperawatan yang dilakukan kepada klien yaitu dengan
memonitor intake dan output cairan serta pembatasan cairan.
MEDIUM Diagnose ini ditetapkan sebagai medium priority dengan pertimbangan sebagai berikut
 Urgency : Klien mengalami kerusakan jaringan dan memiliki penyakit DM yang
membuat proses pemulihan jaringan menjadi terhambat

Dampak : jika tidak terselesaikan akan menimbulkan dampak berupa lamanya proses
pemulihan dan pertumbuhan jaringan dan dikhawatirkan akan membuat luka yang
lebih parah

keefektifan klien : tindakan keperawatan yang dilakukan kepada klien yaitu dengan
meningkatkan asupan yang dibutuhkan klien untuk pemulihan dan pertumbuhan
jaringan, memastikan daerah yang terjadi kerusakan jaringan mendapat vaskuklarisasi
yang lancar agar mendapat nutrisi serta mengontrol gula darah dalam nilai normal

Nyeri akut berhubungan dengan agen LOW Diagnose keperawatan ini ditetapkan sebagai low priority dengan pertimbangan:
cedera (00132)
Urgency: nyeri klien berada di skala 2 yang datangnya hilang timbul (saat digerakan)

Dampak : dampak yang ditimbulkan klien jadi jarang beraktivitas dan lebih sering
tiduran karena takut jika nyerinya muncul

Kefektifan intervensi : terapi non-farmakologi napas dalam untuk mengontrol nyeri

saat nyeri datang
Ansietas berhubungan dengan LOW Diagnose keperawatan ini ditetapkan sebagai low priority dengan pertimbangan:
ancaman pada status terkini (program
Urgency: klien mengatakan sedikit takut karena akan dilakukan tindakan debridement
debridement) (00146)
Dampak : jika cemas dibiarkan maka dapat menimbulkan dampak berupa naiknya
tekanan darah dan bisa jadi mengganggu psikologi klien

Kefektifan intervensi :
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. R
Ruang Rawat : Geriatri Lt. Dasar
NO Dx Keperawatan Tujuan Kode Intervensi Keperawatan TTD
NIC
Tujuan Umum Tujuan Khusus

1 Kelebihan Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan 4170 Manajemen Hipervolemia Liliana
volume cairan tindakan selama 4 x 24 keperawatan selama 3 x 30 1. Monitor status hemodinamika (nadi dan
(00026) jam diharapkan menit diharapkan tidak tekanan darah)
berhubungan malasah kelebihan terdapat kelebihan asypan 2. Monitor pola pernapasan dan
dengan kelebihan volume cairan dapat cairan kriteria hasil: respiratory rate
asupan cairan. teratasi dengan kriteria 3. Monitor suara paru abnormal
1. Klien dan keluarga
hasil : 4. Monitor edema perifer
klien mengetahui
5. Monitor data laboratorium yang
1. Terjadi kebutuhan cairan
menandakan adanya hemokonsentrasi
keseimbangan klien
(natrium, BUN, kreatinin, hematocrit)
volume cairan
2. Klien dan keluarga 6. Monitor intake dan output
2. Edema pada klien mampu 7. Batasi intake cairan
kedua melakukan
 ekstremitas pembatasan cairan 8. Instruksikan klien dan keluarga klien
bawah menjadi untuk klien untuk penggunaan catatan intake dan
derajat 0 (tidak output cairan
3. Keseimbangan intake
ada edema) 9. Edukasi klien dan keluarga klien
dan output cairan
mengenai monitor intake dan output
3. Tidak asites
cairan
4. Tidak 10. Tingikan kepala tempat tidur untuk
terdengar suara memperbaiki ventilasi
tambahan
napas Tekanan
darah dalam
batas normal

5. Denyut nadi
dalam batas
normal
 6. Respiratory
rate dalam
rentang normal

2 Kerusakan Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan 3520 Pressure Ulcer Wound Care Liliana
integritas jaringan tindakan keperawatan keperawatan 3x 30 menit 1. Jaga kulit agar tetap bersih dengan
berhubungan 5x24 jam diharapkan diharapkan klien dapat tindakan ganti balut
dengan status terjadi perbaikan memenuhi nutrisi untuk 2. Observasi luka klien: lokasi, dimensi,
nutrisi kurang integritas jaringan pemuihan integritas jaringan kedalaman luka, jaringan nekrotik,
seimbang (00044) dengan kriteria hasil: dengan kriteria hasil : tanda-tanda infeksi local.
3. Anjurkan pasien untuk mobilitas
1. Kerusakan 1. Klien dapat
4. Berikan ROM pasien
integirtas menghabiskan
5. Monitor akan adanya kerusakan
jaringan tidak makananya.
jaringan yang lebih buruk
bertambah
2. Nilai albumin klien 6. Monitor asupan nutrisi klien
parah
berada di batas 7. Anjurkan klien menghabiskan makanan
2. Tidak terdapat normal 8. Anjurkan klien untuk mengonsumsi
pus/nanah pada makanan tinggi protein
area yang
 bermasalah dan 3. Gula darah terkontrol 9. Anjurkan klien untuk menjaga gula
sekitarnya. di nilai normal darah agar tetap normal dengan
membatasi makan makanan manis
3. Jaringan yang
10. Kolaborasi dengan dokter untuk
bermasalah
tindakan debridement
dapat
tervaskularisasi
dan perfusi
jaringan lancar

3. Nyeri akut Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan 1400 Paint Management Liliana
berhubungan tindakan keperawatan keperawatan 3x 30 menit 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen 5x24 jam diharapkan diharapkan agen cedera komprehensif
cedera (00132) masalah nyeri akut biologis tidak bertambah 2. Observasi reaksi non-verbal dari
dapat teratasi dengan parah dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan
kriteria hasil: 3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
1. Terdapat perbaikan
4. Ajarkan klien teknik non farmakologi
1. Klien jaringan
(nafas dalam) saat nyeri datang
menyampaikan
 penurunan skala 2. Tidak terdapat infeksi
nyeri pada area jaringan yang
2. Klien mampu rusak
mengontrol nyeri
dengan teknik non
farmakologi
ketika timbul

4. Ansietas Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan 5820 Anxiety Reduction Liliana
berhubungan tindakan keperawatan keperawatan 2x15 menit 1. Gunakan pendekatan menenangkan
dengan ancaman 1x24 jam diharapkan diharapkan dengan kriteria 2. Dorong pasien untuk mengungkapkan
pada status terkini masalah ansietas klien hasil : parasaan, ketakutan, dan persepsi
(program dapat teratasi dengan 3. Sampaikan kepada klien bahwa
1. Tindakan debridement
debridement) kriteria hasil: tindakan dilakukan oleh dokter yang
terlaksana sesuai tanggal
(00146) profesonal
1. Tanda-tanda tetap dan jam yang sudah
4. Sampaikan kepada klien tindakan
dalam batas normal dijadwalkan
tersebut untuk kebaikan klien, agar
2. Dapat melakukan
klien segera sembuh dan dapat kembali
control cemas
ke rumah untuk berkumpul dengan
 keluarga dan melanjutkan aktivitas
normal seperti biasanya sebelum sakit
5. Instruksikan klien untuk menggunakan
teknik relaksasi yaitu (mendengarkan
sekaligus menyanyikan lagu rohani
atau puji-pujian)
 E. IMPLMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. R
Ruang Rawat : Geriatri Lt. Dasar
Tanggal Nomor Catatan Tindakan Keperawatan Evaluasi formatif TTD
/Jam Diagnosa
Keperawatan
25 2 1. Monitor asupan nutrisi klien S: Liliana
Maret (00044) 2. Menganjurkan klien menghabiskan makanan - Klien mengatakan belum dapat
menghabiskan makananya
2019 3. Menganjurkan klien untuk mengonsumsi
- Klien mengatakan makanan dari rumah sakit
makanan tinggi protein keras-keras
18.30 4. Menganjurkan klien untuk menjaga gula darah - Klien mengatakan akan berusaha membatasi
makanan manis
WIB agar tetap normal dengan membatasi makan
O:
makanan manis - Klien hanya menghabiskan sedikit makanan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
25 1 1. Memonitor status hemodinamika (nadi dan S: Liliana
Maret (00026) tekanan darah) - Klien dan keluarga klien mengatakan kakinya
masih bengkak
2019 2. Memonitor pola pernapasan dan respiratory rate
- Keluarga klien menbgatakan minum sudah
3. Memonitor suara paru abnormal sedikit-sedikit tapi masih lumayan sering
O:
20.00 4. Memonitor edema perifer - TD : 100/40
WIB 5. Monitor intake dan output - RR : 26x/menit
- Suhu : 36,70C
- HR : 110x/menit
- Pola pernapasan cepat
- Terdapat suara napas tambahan di paru
sebelah kanan
- Edema kaki derajat 1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
25 3 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S: Liliana
Maret (00132) 2. Mengajarkan klien teknik non farmakologi (nafas - Klien mengatakan kakinya sakit kalo
digerakan
2019 dalam) saat nyeri datang
- Klien akan mencoba melakukan teknik napas
20.15 dalam ketika merasakan nyeri
WIB O:
P : Post ORIF sudah kurang lebih sekitar 1 bulan
yang lalu, terasa sakit apabila ditekan dan
digerakan
Q : nyerinya tajam
R : lokasi nyeri berada di paha bagian kanan dan
rasa sakit dapat reda
 S : nyeri berada di skala 2
T : hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
26 1 1. Memonitor pola pernapasan dan respiratory rate S: Liliana
Maret (00026) 2. Memonitor suara paru abnormal - Klien dan keluarga klien mengatakan kakinya
masih bengkak
2019 3. Memonitor edema perifer
- Klien mengatakan nyaman dalam posisi
15.00 4. Monitor intake dan output semifoler
WIB 5. Tingikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki O:
- RR : 30 x/menit
ventilasi
- HR : 110x/menit
- Pola pernapasan cepat
- Terdapat suara napas tambahan di paru
sebelah kanan
- Edema kaki derajat 1
- Infus terpasang masih sekitar 150 ml
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 26 1 1. Mengedukasi klien dan keluarga klien mengenai S : Liliana
Maret (00026) intake dan output cairan - Keluarga klien mengatakan paham dengan
edukasi yang diberikan
2019 2. Mengedukasi klien dan keluarga klien mengenai
- Klien dan keluarga klien mengatakan akan
16.00 kebutuhan cairan pasien melakukan pembatasan cairan
WIB 3. Mengedukasi klien dan keluarga klien untuk O :
-
Memberikan chat catatan intake dan output
memanajemen intake dan output cairan
cairan
4. Mengedukasi klien untuk mencatat intake dan - Klien dan keluarga klien lumayan antusias
output cairan mengikuti edukasi
A : masalah belum teraasi
5. Mengedukasi klien untuk membatasi intake
P : lanjutkan intervensi
cairan
26 2 1. Monitor asupan nutrisi klien S: Liliana
Maret (00044) 2. Memotivasi klien untuk meningkatkan asupan - Klien mengatakan makan hanya mau
menghabiskan ½ porsi dari yang disediakan
2019 makan (tinggi protein)
gizi
18.15 3. Menganjurkan klien untuk menjaga gula darah - Keluarga klien mengatakan sudah mendapat
WIB agar tetap normal dengan membatasi makan obat suntikan seperti pulpen untuk membantu
mengontrol gula darah
makanan manis
O:
-Klien hanya makan dengan menyisakan nasi
½ dari porsi, dan lauk masih tersisa sedikit
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

26 2 1. Anjurkan pasien untuk mobilitas S: Liliana

Maret (00044) 2. Berikan ROM pasien - Klien mengatakan sakit ketika kakinya
digerakan
2019 3 3. Melatih control nyeri non farmakologi (napas
- Klien masih takut untuk menggerakan
18.30 (00132) dalam) kakinya
WIB O:
- Klien telah mendapatkan ROM
- Kaki sebelah kiri juga telah di ROM namun
kurang begitu maksimal dikarenakan pasien
masih mengeluh sakit
- Klien mempraktekan control nyeri dengan
teknik napas dalam
A : masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
26 1 1. Memonitor status hemodinamika (nadi dan S: Liliana
Maret (00026) tekanan darah) - Klien mengatakan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital
2019 2. Memonitor pola pernapasan dan respiratory rate
- Klien mengatakan bahwa ia tidak merasa
20.15 sesak
WIB O:
- TD : 140/90
- RR : 32x/menit
- SpO2 : 99%
- Suhu : 36,70C
- HR : 115x/menit
- Pola pernapasan cepat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
26 1 1. Monitor intake dan output S: Liliana
Maret (00026) - Keluarga klien mengatakan minum masih
sering namun sedikit-sedikit. Belum sempat
2019
menulis di chart yang diberikan.
20.15 - Keluarga klien mengatakan minum siang
WIB sedikit 3 kali kira-kira menghabiskan ½
gelas. Sore habis makan minum teh ¼ gelas
dan malam minum air putih 3 kali kira-kira
hanya 75 ml
 - Klien mengganti popok hanya sore tadi,
popok tidak penuh kurang lebih 1/2 penuh
O:
- Input @ 7 jam
Infus: 150 + 300 = 450
Minum: 100 + 50 + 75 = 225
Makan: 50
Total = 725 ml
- Output @ 7 jam
Kencing: 600
IWL: 15 x BB x 7 /24
= 15 x 47 x 7 /24
= 205,625 cc
Total = 805,625
- Balance Cairan: Intake – Output
= 725 – 805,625
= - 80,625
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 27 1 1. Memonitor status hemodinamika (nadi dan S: Liliana
Maret (00026) tekanan darah) - Klien mengatakan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital
2019 2. Memonitor pola pernapasan dan respiratory rate
- Klien mengatakan keluhan yang dirasakan
21.30 3. Monitor edema perifer ialah kakinya masih bengkak
WIB 4. Tingikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki O:
- TD : 130/70
ventilasi
- RR : 28x/menit
- SpO2 : 99%
- Suhu : 36,60C
- HR : 110x/menit
- Pola pernapasan cepat
- Edema kedua ektremitas bawah derajat 1,
edema pada kaki kanan sudah berkurang
- Asites
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
28 2 1. Monitor asupan nutrisi klien S: Liliana
Maret (00044) 2. Memotivasi klien untuk meningkatkan asupan - Klien mengatakan makan hanya mau
menghabiskan ½ porsi dari yang disediakan
2019 3 makan (tinggi protein)
gizi
06.15 (00132) 3. Menganjurkan klien untuk menjaga gula darah - Keluarga klien mengatakan mau minum susu
WIB agar tetap normal dengan membatasi makan dan habis

makanan manis
 4. Anjurkan pasien untuk mobilitas - Klien mengatakan masih sedikit sakit saat
5. Berikan ROM pasien pemberian ROM
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien
6. Observasi reaksi non-verbal dari
belum begitu aktif menggerakan kakinya, dan
ketidaknyamanan keluarga sudah sering juga memotivasi klien
7. Kurangi faktor presipitasi nyeri dengan agar mau menggerakan kakinya
O:
memegang pada lokasi yang tepat saat pemberian
- Klien hanya makan dengan menyisakan nasi
ROM ½ dari porsi, dan lauk masih tersisa sedikit
8. Melatih control nyeri non farmakologi (napas - Klien minum susu yang disediakan oleh
instalagi gizi
dalam)
- Klien mendapat ROM dan sudah mulai dapat
berani untuk menggerakan kakinya
- Klien tidak menampilkan ekpresi sakit saat
diberikan ROM
- Klien mampu mempraktekan control nyeri
non farmakologi dengan menggunakan terapi
napas dalam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

28 3 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S: Klien mengatakan ya masih sedikit sakit Liliana
Maret (00132) 2. Menjemur klien di terik matahari pagi O:

2019
06.30 P : Post ORIF sudah kurang lebih sekitar 1 bulan
WIB yang lalu, terasa sakit apabila ditekan dan
digerakan
Q : nyerinya tajam
R : lokasi nyeri berada di paha bagian kanan dan
rasa sakit dapat reda
S : nyeri berada di skala 1
T : hilang timbul
A : maslah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
28 1 2. Monitor intake dan output S: Liliana
Maret (00026) - Keluarga klien mengatakan tidak sempat
menulis pada chart
2019
- Keluarga klien mengatakan minum kemarin
07.30 malam hanya sedikit kurang lebih 30 ml. Tadi
WIB pagi klien minum susu dan habis. Klien juga
minum air putih kira-kira 60 ml
- Klien mengganti popok tadi pagi dan isinya
hampir penuh, juga ada sedikit kotorannya
(feses)
O:
- Input @ 10 jam
 Infus: 500 + 150 = 650
Minum: 30 + 200 + 60 = 290
Makan: 50
Total = 990 ml
- Output @ 10 jam
Kencing: 800
IWL: 15 x BB x 10 /24
= 15 x 47 x 10 /24
= 293,75 cc
Total = 1093,75
- Balance Cairan: Intake – Output
= 990 – 1093,75
= - 103,75
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

28 1 1. Memonitor status hemodinamika (nadi dan S: Liliana

Maret (00026) tekanan darah) - Klien mengatakan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital
2019 2. Memonitor pola pernapasan dan respiratory rate
- Keluarga klien mengatakan benagkaknya
21.20 3. Monitor edema perifer sepertinya sudah mulai berkurang mbak
WIB O:
- TD : 120/70
- RR : 25x/menit
- SpO2 : 99%
- Suhu : 36,80C
- HR : 105x/menit
- Pola pernapasan cepat
- Edema kedua ektremitas bawah derajat 1,
edema pada kaki kanan sudah berkurang
- Asites
- Hasil foto rongen menunjukan efusi pleura
pada paru kanan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
28 4 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan S: Liliana
Maret (00146) 2. Meminta klien untuk mengungkapkan parasaan, - Klien mengatakan bahwa ada rasa takut,
degdegan besok mau di operasi.
2019 ketakutan, dan persepsi
- Keluarga klien meminta doa semoga operasi
21.30 3. Menyampaikan kepada klien bahwa tindakan besok lancer
WIB dilakukan oleh dokter yang profesonal - Klien mengatakan bahwa klien sudah berdoa
untuk kelancaran operasi besok
4. Menyampaikan kepada klien bahwa tindakan
- Klien mengatakan bersedia melantunkan lagu
tersebut untuk kebaikan klien, agar klien segera rohani/puji-pujian untuk menenangkan
sembuh dan dapat kembali ke rumah untuk cemas
 berkumpul dengan keluarga dan melanjutkan O :
aktivitas normal seperti biasanya sebelum sakit - Klien dapat mengumkapkan perasaan yang
dirasakan
5. Menganjurkan klien untuk menggunakan teknik
- Klien antusias ketika diajak berdiskusi
relaksasi yaitu (mendengarkan sekaligus - Klien menghela napas dan tersenyum
menyanyikan lagu rohani atau puji-pujian) A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
28 2 1. Memonitor hasil pemeriksaan kimia klinik klien S : - Liliana
Maret (00044) 2. Memonitor GDS O:
- Albumin 2,6 g/dL (rendah) namun sudah ada
2019
peningkatan dibanding pemeriksaan
22.15 sebelumnya
WIB - Magnesium 0,53 mmol/L (tinggi)
- Calcium 1,6 mmol/L (normal)
- GDS: 191
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

28 1 1. Memonitor hasil pemeriksaan BGA S:-

Maret (00026) O:
- Temperatur: 370C (normal)
2019
- FiO2: 32 %
22.15 - pH: 7,429 (normal)
WIB - pCO2: 24,2 mmHg (rendah)

29 2 1. Menganjurkan klien meningkatkan asupan makan
Maret (00044) makanan sehat, seperti mengurangi makanan
2019 tinggi kolesterol dan tingi glukosa
05.30 2. Menganjurkan klien tetap makan makanan yang
WIB tinggi protein setelah tindakan debridement
3. Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi
gula serta makanan yang mengandung tinggi
glukosa untuk tindakan mengontrol gula darah
tetap normal
4. Menganjurkan klien untuk rutin menggunakan
insulin sesuai dosis dan waktu yang sudah di
tentukan oleh dokter
- pO2: 133,5 mmHg (tinggi)
- HCO3- : 16,1 mmol/L (rendah)
- TCO2 : 16,9 mmol/L
- BE: -5,9 mmol/L (rendah)
A : asidosis metabolic terkompensasi / alkalosis
respiratorik terkompensasi. Masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
S: Liliana
- Klien mengatakan akan berusaha menjaga
pola makan yang baik dan makan makanan
yang sehat
- Keluarga klien mengatakan bersedia
mensupport untuk kesembuhan sang ibu
- Keluarga klien mengatakan sebenarnya ibu
sudah mulai berani duduk, kalau pas
dimandikan ibu duduk sambil memegang
besi disamping kasur, kalo dari bangunnya ke
duduk masih dibantu. Tapi itu sudah
kemajuan
O:
- Klien dan keluarga klien tampak antusias sat
berdiskusi
 5. Menganjurkan klien untuk melawan rasa takut -
Keluarga klien dapat mempraktekan ROM
untuk menggerakan kaki seusai tindakan yang telah diajarkan
A : masalah teratasi sebagian
debridement untuk mempercepat pemulihan
P : lanjutkan intervensi (sediakan discharge
jaringan. planning)
6. Mengajarkan keluarga klien untuk
melakukan/memberikan ROM kepada klien
dirumah
7. Memberikan pujian kepada klien dan keluarga
klien
29 3 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S: Liliana
Maret (00132) 2. Mengajarkan klien teknik non farmakologi saat - Keluarga klien mengatakan biasanya ibu
minta dielus elus sama sedikit beri pijatan di
2019 nyeri datang
kaki kananya katanya biar lemes, rasanya biar
05.45 3. Mengedukasi klien terapi non farmakologi yang lebih enak
WIB dapat medistraksi nyeri seperti mengontrol nyeri - Klien mengatakan iya mbak atas edukasi
yang diberi
menggunakan teknik napas dalam, mencium
O:
wangi wangian yang disukai, massage, terapi P : Post ORIF sudah kurang lebih sekitar 1 bulan
music yang disukai yang lalu, terasa sakit apabila ditekan dan
digerakan
 Q : nyerinya tajam
R : lokasi nyeri berada di paha bagian kanan dan
rasa sakit dapat reda
S : nyeri berada di skala 1
T : hilang timbul
A : maslah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (sediakan discharge
planning)
29 1 1. Menganjurkan klien untuk tetap membatasi cairan S: Liliana
Maret (00026) sampai tidak ada edema dan asites - Klien dan keluarga klien mengatakan kalau
dirumah biasanya tidak bengkak
2019 2. Menganjurkan klien dan keluarga untuk mencoba
- Klien dan keluarga klien mengatakan akan
06.00 lebih telaten lagi memanajemen intake dan output mencobanya
WIB cairan dengan mempraktekan apa yang sudah O:
- Edema kaki kanan derajat 1
diedukasi
A : masalah teratasi sebagian
3. Monitor edema perifer P : lanjutkan intervensi (sediakan discharge
planning)
29 4 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan S : klien mengatakan masih sedikit takut, tapi Liliana
Maret (00146) 2. Meminta klien untuk mengungkapkan parasaan, percaya bahwa ini untuk kebaikan
O : klien tampak berbaring santai di tempat tidr dan
2019 ketakutan, dan persepsi
tidak tampak wajah yang cemas
06.05 A : masalah teratasi sebagian
WIB P : lanjutkan intervensi (sediakan discharge
planning)

F. EVALUASI SUMATIF
Nama Klien : Ny. R
Ruang Rawat : Geriatri Lt. Dasar
Tanggal / Diagnose Keperawatan Evaluasi Sumatif Ttd
Jam
25 Maret Kelebihan volume cairan S: Liliana
2019 (00026) berhubungan dengan - Klien dan keluarga klien mengatakan kakinya masih bengkak
- Keluarga klien menbgatakan minum sudah sedikit-sedikit tapi
21.00 kelebihan asupan cairan.
masih lumayan sering
WIB O:
- TD : 100/40
- RR : 26x/menit
- Suhu : 36,70C
- HR : 110x/menit
- Pola pernapasan cepat
- Terdapat suara napas tambahan di paru sebelah kanan
- Edema kaki derajat 1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan status
nutrisi kurang seimbang
(00044)
Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera (00132)
1. Ajarkan klien dan keluarga klien mengenai intake dan output
cairan
2. Ajarkan klien dan keluarga klien mengenai kebutuhan cairan
pasien
3. Ajarkan klien dan keluarga klien untuk memanajemen intake
dan output cairan
4. Anjurkan klien untuk mencatat intake dan output cairan
5. Anjurkan klien untuk membatasi intake cairan
S: Liliana
- Klien mengatakan belum dapat menghabiskan makananya
- Klien mengatakan makanan dari rumah sakit keras-keras
- Klien mengatakan akan berusaha membatasi makanan manis
O:
- Klien hanya menghabiskan sedikit makanan
- Luka belum dapat terobservasi karena tertutup rapi dengan
balutan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S: Liliana
- Klien mengatakan kakinya sakit kalo digerakan
O:
 P : Post ORIF sudah kurang lebih sekitar 1 bulan yang lalu, terasa
sakit apabila ditekan dan digerakan
Q : nyerinya tajam
R : lokasi nyeri berada di paha bagian kanan dan rasa sakit dapat
reda
S : nyeri berada di skala 2
T : hilang timbul
A : maslah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
26 Maret Kelebihan volume cairan S: Liliana
2019 (00026) berhubungan dengan - Klien dan keluarga klien mengatakan kakinya masih bengkak
- Keluarga klien mengatakan paham dengan edukasi yang
21.00 kelebihan asupan cairan.
diberikan
WIB - Klien dan keluarga klien mengatakan akan melakukan
pembatasan cairan
- Keluarga klien mengatakan minum masih sering namun
sedikit-sedikit. Belum sempat menulis di chart yang diberikan.
O:
- Balance Cairan: = - 80,625
- TD : 140/90
- RR : 32x/menit
- SpO2 : 99%

Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan status
nutrisi kurang seimbang
(00044)
Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera (00132)
- Suhu : 36,70C
- HR : 115x/menit
- Pola pernapasan cepat
- Edema derajat 1
- Asites
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S: Liliana
- Klien mengatakan makan hanya mau menghabiskan ½ porsi
dari yang disediakan gizi
- Keluarga klien mengatakan sudah mendapat obat suntikan
seperti pulpen untuk membantu mengontrol gula darah
O:
- Klien hanya makan dengan menyisakan nasi ½ dari porsi, dan
lauk masih tersisa sedikit
- Klien masih takut menggerakan kakinya
- Klien mendapat ROM ektremitas bawah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan kakinya nyeri saat digerakan Liliana
O:
P : Post ORIF sudah kurang lebih sekitar 1 bulan yang lalu, terasa
sakit apabila ditekan dan digerakan
 Q : nyerinya tajam
R : lokasi nyeri berada di paha bagian kanan dan rasa sakit dapat
reda
S : nyeri berada di skala 2
T : hilang timbul
- Klien mampu mempraktekan control nyeri non farmakologi
dengan teknik napas dalam
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
28 Kelebihan volume cairan S: Liliana
Maret (00026) berhubungan dengan - Klien dan keluarga klien mengatakan kakinya masih bengkak
selain itu perutnya juga bengkak
2019 kelebihan asupan cairan.
- Keluarga klien mengatakan tidak sempat menulis pada chart
07.30 intake dan output cairan
WIB O:
- Balance Cairan: = - 103,75
- TD : 130/70
- RR : 28x/menit
- SpO2 : 99%
- Suhu : 36,60C
- HR : 110x/menit

Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan status
nutrisi kurang seimbang
(00044)
Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera (00132)
- Pola pernapasan cepat
- Edema kedua ektremitas bawah derajat 1, edema pada kaki
kanan sudah berkurang
- Asites
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S: Liliana
- Klien mengatakan makan hanya mau menghabiskan ½ porsi
dari yang disediakan gizi
- Keluarga klien mengatakan mau minum susu dan habis
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien belum begitu aktif
menggerakan kakinya, dan keluarga sudah sering juga
memotivasi klien agar mau menggerakan kakinya
O:
- Klien hanya makan dengan menyisakan nasi ½ dari porsi, dan
lauk masih tersisa sedikit
- Klien minum susu yang disediakan oleh instalagi gizi
- Klien mendapat ROM dan sudah mulai dapat berani untuk
menggerakan kakinya
-
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan ya masih sedikit sakit Liliana
O:
 P : Post ORIF sudah kurang lebih sekitar 1 bulan yang lalu, terasa
sakit apabila ditekan dan digerakan
Q : nyerinya tajam
R : lokasi nyeri berada di paha bagian kanan dan rasa sakit dapat
reda
S : nyeri berada di skala 1
T : hilang timbul
- Klien tidak menampilkan ekpresi sakit saat diberikan ROM
- Klien mampu mempraktekan control nyeri non farmakologi
dengan menggunakan terapi napas dalam
A : maslah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
29 Kelebihan volume cairan S: Liliana
Maret (00026) berhubungan dengan - Klien dan keluarga klien mengatakan akan mencoba lebih
telaten lagi untuk memanajemen intake dan output cairan saat
2019 kelebihan asupan cairan.
pulang ke rumah
21.00 O:
WIB - TD : 120/70
- RR : 25x/menit
- SpO2 : 99%
- HR : 105x/menit
- Pola pernapasan cepat

Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan status
nutrisi kurang seimbang
(00044)
- Edema ekstremitas kanan bawah derajat 1
- Asites
- Hasil foto rongen menunjukan efusi pleura pada paru kanan
- Temperatur: 370C (normal)
- FiO2: 32 %
- pH: 7,429 (normal)
- pCO2: 24,2 mmHg (rendah)
- pO2: 133,5 mmHg (tinggi)
- HCO3- : 16,1 mmol/L (rendah)
- TCO2 : 16,9 mmol/L
- BE: -5,9 mmol/L (rendah)
- Asidosis metabolic terkompensasi / alkalosis respiratorik
terkompensasi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (sediakan discharge planning)
S: Liliana
- Klien mengatakan akan berusaha menjaga pola makan yang
baik dan makan makanan yang sehat
- Keluarga klien mengatakan bersedia mensupport untuk
kesembuhan sang ibu
- Keluarga klien mengatakan sebenarnya ibu sudah mulai berani
duduk, kalau pas dimandikan ibu duduk sambil memegang besi
disamping kasur, kalo dari bangunnya ke duduk masih dibantu.
Tapi itu sudah kemajuan
 O:
- Klien dan keluarga klien tampak antusias sat berdiskusi
- Keluarga klien dapat mempraktekan ROM yang telah diajarkan
- Albumin 2,6 g/dL (rendah) namun sudah ada peningkatan
dibanding pemeriksaan sebelumnya
- Magnesium 0,53 mmol/L (tinggi)
- Calcium 1,6 mmol/L (normal)
- GDS: 191
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (sediakan discharge planning)
Nyeri akut berhubungan S: Liliana
dengan agen cedera (00132) - Keluarga klien mengatakan biasanya ibu minta dielus elus
sama sedikit beri pijatan di kaki kananya katanya biar lemes,
rasanya biar lebih enak
- Klien mengatakan iya mbak atas edukasi yang diberi
O:
- Klien sudah teredukasi untuk cara mengurangi nyeri
P : Post ORIF sudah kurang lebih sekitar 1 bulan yang lalu, terasa
sakit apabila ditekan dan digerakan
Q : nyerinya tajam
R : lokasi nyeri berada di paha bagian kanan dan rasa sakit dapat
reda
S : nyeri berada di skala 1

Ansietas berhubungan dengan
ancaman pada status terkini
(program debridement) (00146)
T : hilang timbul
A : maslah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (sediakan discharge planning)
S : klien mengatakan masih sedikit takut, tapi percaya bahwa ini untuk Liliana
kebaikan
O:
- Klien tampak berbaring santai di tempat tidur dan tidak tampak
wajah yang cemas
- Klien sudah teredukasi cara untuk mengatasi cemas
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (sediakan discharge planning)
 PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien: Ny. R No. RM : C736488
Tgl Lahir/ Umur: Jakarta, 24 Ruang rawat: Geriatri Lantai Dasar
November 1953 / 65 tahun Kelas Rawat: kelas 3
Jenis Kelamin: perempaun
No Register: 10070044
Tanggal masuk: 20 Maret 2019

Kriteria pasien yang dilakukan perencanaan pemulangan (discharge planning)

saat assessment awal :
a. Pasien lanjut usia> 60 tahun : YA

b. Pasien dengan gangguan anggota gerak : YA

c. Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan medis atau keperawatan yang

berkelanjutan/panjang (misal : penyakit kronis, pasien dengan rawat luka
yang lama dll) : Cronic kidney disease, DM tipe II, post orif bekas jahitan
bernanah : YA

d. Pasien yang dinilai akan memerlukan bantuan dalam aktivitas sehari-hari di

rumah. : YA
Diagnosis Utama: Post ORIF bekas jahitan bernanah

Diagnosis Sekunder: Cronic kidney disease, DM tipe II

KEBUTUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

(beri tanda centang “v” boleh lebih dari
satu)
Diperkirakan akan membutuhkan  Konsultasi rehabilitasi
bantuan dalam aktivitas sehari-hari  Membutuhkan anggota gerak
selama dirumah palsu
 Membutuhkan alat bantu gerak
 Terapi wicara

Membutuhkan edukasi terkait gizi  Konsultasi Gizi

yang kompleks terkait penyakitnya  Penanganan alat bantu makan
khusus
  Lainnya: tidak ada

Membutuhkan penanganan nyeri  Konsultasi kepada tim nyeri

 Penanganan nyeri secara mandiri
 Edukasi tentang obat-obat nyeri
 Lainnya ……………

Diperkirakan akan membutuhkan Tujuan :

pengelolaan penyakit secara  Penatalaksanaan penyakit
berkelanjutan di luar RSUP  Tindakan: insulin dan perawatan
dr.Kariadi luka
Tempat :
 Dokter keluarga/praktik
 Rumah sakit
 Puskesmas
 Home care
 Panti/rumah singgah
 Lainnya: tidak ada
Kebutuhan lainnya : terkait  Konsultasi kepada : dokter
pergerakan spesialis penyakit dalam
 Lainnya: perawat luka

Semarang, 29 Maret 2019 jam 08.00 Semarang, 29 Maret 2019 jam 08.00

Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Perawat

 TINDAK LANJUT DARI PERENCANAAN

Nama
Tanggal
Tindak Lanjut Perencanaan dan Perubahan Terang &
& Jam
TTD
29 Maret - Lakukan manajemen intake dan output cairan Liliana
2019 - Lakukan pembatasan cairan
- Pertahankan tekanan darah pada batas normal (berkisar antara
Jam
120/80 mmHg) dengan cara mengonsumsi makan makanan yang
08.00
sehat, menghindari makanan berkolesterol seperti makanan
WIB
berminyak, bersantan, jerohan, daging kambing; hindari konsumsi
garam yang berlebih; dan juga menghindari kopi
- Tingkatkan asupan makanan tinggi protein
- Kurangi mengonsumsi gula dan makanan tinggi glukosa
- Control gula darah dalam batas normal (80-160 gula darah sewaktu)
- Gunakan insulin sesuai dosis dan waktu yang diresepkan oleh dokter
untuk mengontrol gula darah
- Lakukan mobilisasi dini, latihan menggerakan kaki hingga berjalan
step by step
- Lakukan/berikan ROM kepada klien dirumah
- Jaga kebersihan luka, Observasi luka, jika memerlukan bawa ke
rumah perawatan luka
- Lakukan manajemen nyeri non farmakologi (tanpa obat misalnya
pijat, mencium wangi-wangian, teknik napas dalam)
- Gunakan alat bantu jalan jika perlu seperi kaki empat atau tongkat
kaki tiga
- Menjaga pola hidup sehat seperti berolah raga (peregangan, berjalan,
senam lansia, senam kaki diabetes ataupun berenang) setelah kondisi
mulai pulih
- Kenali tanda tanda keabnormalan gula darah (seperti badan terasa
gemetar, dan menurunya atau hilangnya kesadaran)
- Lakukan control kesehatan dan aktif berkonsultasi setiap bulanya ke
puskesmas / dokter praktek / poli rumah sakit