FORMULIR FOOD WEIGHING

Nama : Ervine Chastine Marind Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 10 Juni 1999

Banyaknya
Waktu Makan Menu Makanan Bahan Makanan
URT Berat (gram)
SENIN, 16 SENIN, 16 SENIN, 16 1 gelas plastic Jus stroberi:
September September 2019 September 2019 ukuran sedang 400gr
2019 1. Jus Stroberi 1. Jus Stroberi
1. 10:15 2. Nasi dan -Air 1 centong nasi
2. 12.30 sosis -Stroberi 12 potong sosis
3. 13.16 3. Roti isi -Gula ukuran
4. 20:15 mocca (ada setengah jari -nasi: 130 gr
di opi 2. Nasi dan sosis telunjuk
-12 potong sosis:
SELASA, 17 4. Nasi dan -nasi
September Gokana -sosis Satu centong 93 gr
2019 (ayam potongan (12 nasi, ukuran
1. 11:04 tepung dan potong) saus sambal
2. 19.20 otak-otak sachet,
daging 3. Roti isi mocca mayonnaise 1
RABU, 18 ayam), 4. Gokana sachet plastic Nasi: 205gr
September mayonnaise, -Ayam tepung foodgrade,
2019 salad wortel 3 ayam tepung Ayam tepung
1. 7:17 suwir suwir, -Otak otak potong, otak potong+otak
2. 13.15 saus sambal daging ayam 2 otak ukuran otak: 73gr
-Mayonaise sedang.
KAMIS, 19 AIR: 1 liter -Salad wortel MayonaiseL 14gr
September suwir suwir SELASA, 17
2019 SELASA, 17 -Saus sambal September Saus: 9 gr
September 2019 SELASA, 17 2019
JUMAT, 20 1. Ayam asix September 2019 1. Ayam Salad wortel
September sambalh 1. Ayam bagian bagian suwir suwir:
2019 matah dada, sambal dada 1 17gr
1. 13.30 2. Kwetiaw matah, nasi potong
2. 17.15 dan nasi 2. Kwetiaw, 2. Sambal AIR PUTIH: 1
saus sambal matah liter
Air putih 1 liter (dicampur ke (bawang
dalam merah, Total makan:
RABU, 18 kwetiaw, bawang
September 2019 putih, SELASA, 17
sudah September 2019
1. Fish streat + cabai,
sebagai 1. Ayam
nasi kebuli daun jeruk
bumbu), nasi
2. Nasi, 3. Nasi 1 (sudah
kerang, dan RABU, 18 porsi dikurangi
sayur sop September 2019 4. Kwetiaw 1 dengan
Air putih: 1 liter 1. Ikan sendok tulang):
ditepungin, makan
116gr
JUMAT, 20 nasi kebuli, 5. Nasi 1
September 2019 centong 2. Sambal
kismis, saus
1. Nasi, tempe RABU, 18 matah: 36gr
keju,
kecap, telur September (sudah
mayonnaise,
ceplok dan 2019
 sambal dan saus 1. Nasi kebuli dikurangi
2. Nasi dan sambal 1,5 porsi, dengan
tempe 2. Nasi, kerang kismis 7 wadah)
dikecapin dan sayur sop buah, ikan
3. Nasi 1 porsi
*sayur sop: ditepungin
(hanya ayam asix:
wortel, kol
dagingnya 185gr
dan tomat
aja), saus 4. Kwetiaw 1
Air putih: 1 liter sambal, sendok
saus keju, makan: 32gr
JUMAT, 20 dan 5. Nasi 1
September 2019 mayonnaise
1. Nasi, tempe, centong:
2. Nasi
kecal, cabai, setengah 114gr
telur ceplok porsi, sayur
2. Nasi, tempe,
AIR PUTIH: 1
sop (isi
kecap wortel, kol liter
dan tomat)
Total makan:
dan kerang.
RABU, 18
Air putih: 1 liter September 2019
1. Nasi kebuli
JUMAT, 20
184gr
September
2019 2. Kismis 7
1. Nasi 2 buah: 0 gr
porsi, 3. Ikan
tempe ¼ ditepungin:
piring, telur 156 gr
ceplok ¼ 4. Saus keju: 9
dan sambal
gr
2 sendok
makan. 5. Mayonaise:
2. Nasi 1 porsi 23 gr
dan tempe 6. Saus
¼ piring sambal: 9 gr
makan. 7. Nasi putih:
141 gr
8. Kerang: 66
gr
9. Sayur sop:
215 gr

Air putih 1 liter

Total makan:

JUMAT, 20
September 2019
1. Nasi 190 gr
2. Tempe ¼
 piring (1): 56
gr
3. Telur ceplok
1/4 : 32 gr
4. Sambal 2
sendok
makan: 16 gr
5. Nasi 1 porsi:
110 gr
6. Tempe
dikecapin ¼
piring kedua:
50gr
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Nama : Jenis Kelamin :

Tanggal lahir : Tgl. Wawancara :

Banyaknya
Waktu Makan Menu Makanan Bahan Makanan
URT Berat (gram)