FORMULIR KAJIAN AWAL

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Alamat :
d. No. Kartu Jaminan Kesehatan :

2. WAKTU :

3. ANAMNESIS
a. Keluhan Pasien :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tekanan Darah :
b. Nadi :
c. Pernafasn :
d. Temperatur :

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sesuai dengan kebutuhan dalam menegakkan diagnosa