FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES

PERSONAS NATURALES
INFORMACIÓN PERSONAL

Información básica

Nombres: Mauricio Rodrigo Tipo documento: Pasaporte

Primer Apellido: Yandun Número de documento: MY0012345787MY

Segundo Apellido: Montenegro Estado civil: Casado

Fecha de nacimiento 10-10-1992 Genero: Masculino

País de nacimiento: ECUADOR Ciudad de nacimiento PUTUMAYO

Provincia de nacimiento SUCUMBIOS

Residencia

País: ECUADOR Provincia PICHINCHA Ciudad PUERTO QUITO

Dirección

Calle: Eloy alfaro Número: 0053 Transversal: 0053

Contacto

Célular: 0994160589 Teléfono fijo: (06) 2600521 Correo Electrónico: myandun@ec.krugercorp.com

INFORMACIÓN FINANCIERA

Laboral
Actividad Económica: AMA DE CASA Fuente de ingresos: 432
Razon social de trabajo o
Cargo: NA NA
negocio:
Dirección de la empresa: Teléfono de la empresa:
Correo Electronico:
Económica
Ingresos mensuales: 1.001 - 2.000 Egresos mensuales: $21.312.312.313
Total activos: $321 Total pasivos: $2.321.321.321

¿Tiene otros ingresos

diferentes de la actividad SI
económica detallada?

Actividad/servicio de otros
Otros ingresos: $300 Arriendos
ingresos:

DECLARACIONES

Personas políticamente expuestas

¿Eres una persona políticamente expuesta - PEP? SI
Cargo: Consultor Función: Assesor
Nivel jerárquico: 3

¿Tienes algún vínculo con una Persona Expuesta Políticamente SI

PEP?

¿Su forma de pago será mediante débito automático? SI

Nombre del Banco: BANCO BOLIVARIANO Número de cuenta: 00312312381723621873

Tipo de cuenta: CORRIENTE Meses a debítar: 10
Titular de la cuenta: Jose Número de identificación: 1726761388

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Lea cuidadosamente el siguiente texto:

Conocedor(a) de las penas de perjurio, declaro que la información contenida en este formulario y la documentación que se adjunte al mismo es verdadera, completa y
proporcionada de manera confiable y actualizada; comprometiéndome a comunicar oportunamente a LIBERTY SEGUROS S.A. los cambios que se susciten a la información y
documentación proporcionada, y a proveer la documentación e información adicional que me sea solicitada; Además declaro que la relación con LIBERTY SEGUROS S.A. tiene
un propósito lícito, y que todos los bienes asegurados y garantías, así como los montos de primas que se pagarán son de origen lícito; y los valores entregados a mi favor serán
utilizados para actividades lícitas.

Autorización

Autorizo expresamente en forma libre, voluntaria e irrevocable a LIBERTY SEGUROS S.A. para que confirme en cualquier momento la información proporcionada de la fuente de
información que considere pertinente, y a transferir o entregar dicha información cuando sea requerida formalmente por autoridades competentes, organismos de control y otras
Instituciones o personas jurídicas legal o reglamentariamente facultadas. También autorizo a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para comprobar la
licitud de fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro. De conformidad con las disposiciones contenidas en la Constitución, la Ley de Comercio Electrónico, Firmas y
Mensajes de datos y su Reglamento, expresamente acepto y autorizo a Liberty Seguros S.A. para que almacene, analice, transfiera o utilice la información que he proporcionado
en servidores tanto nacionales como internacionales y en cualquiera de sus operaciones a nivel mundial, garantizando la confidencialidad de los datos y en cumplimiento con las
seguridades y protecciones tecnológicas bajo los estándares de la compañía; salvo notificación expresa en contrato y por escrito.

ORIGEN LÍCITO DE LOS RECURSOS: El asegurado/contratante/beneficiario declara libre y voluntariamente que el origen de sus recursos son de procedencia lícita y no está
ligado a actividades como Narcotráfico, Lavado de Activos, Financiamiento del Terrorismo y Otros Delitos. De igual manera declara que los recursos que recibirá de Liberty serán
utilizados de forma lícita.

Nota
El contratante acepta que puede acceder a su factura en formato electrónico a través del portal web www.liberty.ec en la sección Facturación Electrónica, para libre consulta y
descarga.

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DOCUMENTOS

CÉDULA

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