Nama Lengkap :………………………………………

No. Rekam Medik :………………………………………

Tanggal Lahir :………………………………………
Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Moderland
Kelurahan Kelapa Indah Kecamatan Jenis Kelamin :L/P
Tangerang (Tempelkan stiker pasien jika tersedia)
Telp.: 021 2972 0201, 021 2972 0202

PENGKAJIAN ULANG NYERI DAN PEMANTAUAN NYERI

Ruang Rawat/Unit Kerja : ............................
Skor nyeri Pengkajian Ulang
0 : Tidak ada nyeri  1x/shift bila skor nyeri 1-3
1-3 : Nyeri ringan  Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
4-6 : Nyeri Sedang  Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
7-10 : Nyeri berat  Dihentikan bila skor nyeri 0
Tanggal Skor Tindakan petugas Tanggal Skor Tindakan Petugas
Jam nyeri Jam nyeri

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP- -01
Skor nyeri Pengkajian Ulang
0 : Tidak ada nyeri  1x/shift bila skor nyeri 1-3
1-3 : Nyeri ringan  Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
4-6 : Nyeri Sedang  Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
7-10 : Nyeri berat  Dihentikan bila skor nyeri 0
Tanggal Skor Tindakan petugas Tanggal Skor Tindakan Petugas
Jam nyeri Jam nyeri

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP- -01
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP- -01