FORM-5B

INSTRUMEN PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA

BAGI PETUGAS DI TINGKAT PROVINSI

PETUNJUK :
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim penilai pusat untuk menilai
petugas di tingkat provinsi
2. Setelah petugas provinsi mengisi kuesioner, tim penilai dari pusat melakukan
verifikasi lapangan menggunakan FORM-5C.
3. Jawaban peserta atas setiap pertanyaan mendapatkan nilai yang dituliskan
ke dalam kolom A, sesuai kriteria penilaian pada kolom B.
4. Tim penilai pusat menentukan 3 (tiga) nominasi
5. Untuk menentukan peringkat, Tim penilai pusat menggunakan format nilai
tambah.

No Pertanyaan Nilai Kriteria

perolehan penilaian
(Kolom A) (Kolom B)
1 Adakah dukungan a. Tingkat pusat  Jika semua
kebijakan/peraturan dukungan ada
tentang kegiatan b. Tingkat provinsi dan disertai
asuhan mandiri c. Tingkat bukti, nilai =
pemanfaatan TOGA? kabupaten/kota* 10.
d. Tingkat  Jika Ada 1-4
(Dalam bentuk SK/SE
kecamatan* dukungan dan
atau peraturan lainnya) e. Tingkat desa*
disertai bukti,
Catatan : *Daerah yang menjadi pemenang pada tingkat
provinsi
nilai = 5.
 Jika ada tapi
tidak disertai
bukti, dianggap
tidak ada. nilai
= 0.
Nilai maksimal pertanyaan no. 1 = 10

2 Apakah provinsi a. APBN  Jika semua

mengalokasikan (Kesehatan, Non ada, nilai = 10.
anggaran untuk Kesehatan,  Jika Ada 1-5,

program kesehatan Keduanya) nilai = 5.

1
No Pertanyaan Nilai Kriteria
perolehan penilaian
(Kolom A) (Kolom B)
tradisional yang berasal b. APBD provinsi  Tidak ada, nilai
dari: (Kesehatan, Non = 0.

Catatan : *Daerah yang Kesehatan,

menjadi pemenang pada Keduanya)
tingkat provinsi c. APBD kabupaten/
kota (Kesehatan,
Non Kesehatan,
Keduanya)*
d. Alokasi dana
desa/kelurahan
(Kesehatan, Non
Kesehatan,
Keduanya)*
e. Dana swadaya
masyarakat*
f. Bantuan lain yang
tidak mengikat
(CSR/ Corporate
Social
Responsibility,dll)*
Nilai maksimal pertanyaan no. 2 = 10
3 Apakah provinsi a. Pelatihan/  Jika semua
mengalokasikan peningkatan dilakukan, nilai
anggaran untuk kemampuan = 10.
kegiatan sebagai pengelolaan dan
 Jika dilakukan
berikut? pemanfaatan
1-3, nilai = 5.
TOGA petugas  Tidak
kesehatan dilakukan, nilai
b. Pertemuan
= 0.
koordinasi lintas
program maupun
lintas sektor

2
No Pertanyaan Nilai Kriteria
perolehan penilaian
(Kolom A) (Kolom B)
c. Sosialisasi
pengelolaan dan
pemanfaatan
TOGA kepada
kabupaten/kota
d. Orientasi/
peningkatan
wawasan
pengelolaan dan
pemanfaatan
TOGA bagi kader
Nilai maksimal pertanyaan no. 3 = 10
4 Apakah provinsi a. Pedoman  Jika semua
pelatihan
mendistribusikan ada, nilai = 10.
fasilitator
pedoman Kecamatan/  Jika Ada 1-4,
Puskesmas nilai = 5.
pengembangan program
b. Pedoman  Tidak ada, nilai
kesehatan tradisional orientasi/
penyuluhan/ = 0.
yang disusun oleh
penataran kader
Kementerian Kesehatan c. Pedoman
maupun provinsi untuk pengelolaan
TOGA
kabupaten/kota, d. Pedoman
kecamatan/puskesmas, asuhan mandiri
dengan
desa/kelurahan (kader, pemanfaatan
keluarga binaan)? TOGA

e. Poster, leaflet,
buku saku
TOGA, lembar
balik TOGA dll
Nilai maksimal pertanyaan no. 4 = 10
5 Adakah ketersediaan a. Tenaga  Jika semua
kesehatan
tenaga di provinsi untuk ada, nilai = 10.
sebagai
mendukung program pengelola  Jika Ada 1-3,
program di nilai = 5.
pengembangan
Kabupaten/kota
pemanfaatan TOGA?

3
No Pertanyaan Nilai Kriteria
perolehan penilaian
(Kolom A) (Kolom B)
b. Tenaga  Tidak ada, nilai
kesehatan yang
= 0.
dilatih sebagai
pelatih/fasilitator
bagi kader

c. TP PKK
Kabupaten/kota
(Pokja 4),
sebagai anggota
tim pembina
d. Lintas sektor, dari
Dinas
Pertanian,Dinas
Perindustrian dan
Perdagangan
Nilai maksimal pertanyaan no. 5 = 10
6 Adakah kemitraan dalam a. Pertanian  Jika semua
b. Perindustrian
pengembangan dan ada, nilai = 10.
dan  Jika Ada 1-5,
pembinaan asuhan
perdagangan nilai = 5.
mandiri dengan
c. Lingkungan  Tidak ada,
pemanfaatan TOGA?
hidup nilai = 0.
(Dibuktikan dengan d. Dunia usaha
adanya SK pokja/tim) e. Ormas
f. LSM
Nilai maksimal pertanyaan no. 6 = 10
7 Adakah perencanaan a. Rencana Kerja  Jika semua
(rencana kerja) Anggaran (RKA) ada, nilai = 10.
b. Rencana Kerja  Jika Ada 1-2,
pengembangan program
Program (RKP) nilai = 5.
pemanfaatan TOGA?
c. Rencana kerja  Tidak ada,
Tahunan (RKT) nilai = 0.
Nilai maksimal pertanyaan no. 7 = 10
8 Adakah penggerakan a. Pembentukan tim  Jika semua ada,
pelaksanaan koordinsi LP/LS nilai= 10.
b. Koordinasi lintas  Jika Ada 1-5,
pengembangan TOGA di
sektor dan lintas nilai = 5.
tingkat provinsi?
program
c. Sosialisasi

4
No Pertanyaan Nilai Kriteria
perolehan penilaian
(Kolom A) (Kolom B)
d. Pelatihan  Tidak ada, nilai =
fasilitator, 0.
orientasi/
penataran kader
e.Persiapan
mengembangkan
UKBM TOGA di
Desa/kelurahan
f.Persiapan
supervisi,
pemantauan dan
evaluasi program
pada tahun
berjalan
Nilai maksimal pertanyaan no. 8 = 10
9 Adakah kegiatan menggali jenis tanaman obat  Ada = 10
lokal asli daerah setempat?  Tidak ada = 0

(Tanaman yang menjadi ciri khas daerah

setempat dan digunakan dalam pengobatan
secara mandiri).
Nilai maksimal pertanyaan no. 9 = 10
10 Adakah permintaan dari dinas kesehatan  Ada = 10
provinsi tentang laporan kinerja dinas  Tidak ada = 0

kesehatan kabupaten/kota yang terkait

program pengembangan pemanfaatan TOGA?
Nilai maksimal pertanyaan no. 10 = 10
TOTAL NILAI MAKSIMAL = 100
TOTAL NILAI PEROLEHAN =

* Total Nilai sebagai kuesioner pada petugas dinas kesehatan provinsi =

5
FORMAT NILAI TAMBAH TINGKAT PROVINSI

No Pertanyaan Kriteria penilaian Nilai

perolehan
1 Adakah provinsi mendukung kegiatan penelitian dalam  Jika ada ≥2,
pengembangan kesehatan tradisional? nilai = 25.
Jika ada, sebutkan judul penelitian :  Jika ada 1,
nilai = 15.
 Tidak ada,
nilai = 0.

Nilai maksimal pertanyaan no. 1 = 25

2 Adakah inovasi pengolahan tanaman obat menjadi  Jika ada ≥2,
makanan dan minuman yang mempunyai nilai gizi? nilai = 25.
 Jika ada 1,
nilai = 15.
 Tidak ada,
nilai = 0.
Nilai maksimal pertanyaan no. 2 = 25
3 Apakah Taman Obat Keluarga sudah dijadikan tempat  Jika ada,
nilai = 50.
tujuan wisata?
 Tidak ada,
(Jika ada sertai bukti dengan daftar kunjungan wisata nilai = 0.
dan foto)
Nilai maksimal pertanyaan no. 3 = 50
TOTAL NILAI MAKSIMAL = 100

6
 TOTAL NILAI PEROLEHAN =

CATATAN:
Pertanyaan diisi oleh Tim penilai Pusat

Nama penilai :
No.HP/email
Asal Institusi : Kemenkes/ Kemendagri/ Kementan/TP PKK
Pusat
Tanggal/bulan/tahun :
penilaian