SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BANTUAN BEASISWA

DARI SUMBER LAIN BAIK DALAM MAUPUN LUAR NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lia Marhamah

NPM : 3061823018
Perguruan Tinggi/ Jurusan : STKIP PGRI Banjarmasin/ Pendidikan Matematika
Tempat, tanggal lahir : Martapura, 27 April 1998
Alamat : Jln. Pembangunan no.84 Landasan Ulin Tengah,
Liang Anggang, Banjarbaru
No. Hp : 085962387588

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari
sumber lain/ lembaga/ instansi/ yayasan manapun baik dalam maupun luar negeri.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
maupun sanksi hukum apabila saya tebukti menerima beasiswa dari sumber lain.

Mengetahui, Banjarbaru, 17 September 2019

Ketua
Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi Yang membuat pernyataan,

........................................................................ Lia Marhamah

NPM. 3061823018

Catatan:
1. Tanda tangan yang tertuang harus asli dan bukan scan
2. Tanda tangan pihak Perguruan Tinggi dan pemohon, sama-sama mengenai
materai