KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir aplikasi sesuai
dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VII
< 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥ 60 %,
Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60
% , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % Bab III, VI,
IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusan
akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk
kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

 III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas Puskesmas Pauh
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

Jalan Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kabupaten Musi
Alamatlengkap
Rawas Ilir Propinsi Sumatera Selatan 31655

No telepon
0813 6929 8092
langsung

No faksimil -
E-mail Puskesmas.pauh@yahoo.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas -
dengan
perawatan)

Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Musi Rawas Utara
Kabupaten/Kota

Alamat Jalan Lintas Sumatera KM. 75 Muara Rupit

No telpon
(0733) 4100149
langsung

No faksimil (0733) 41004100

E-mail dinkes.musirawasutara@gmail.com
Alamat web -
 IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala
Sekretaris/tata usaha (PLH)
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Perorangan
Penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat (UKM)
esensial
Penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat (UKM)
pengembangan
Penanggung jawab upaya
kesehatan lingkungan
Penanggung jawab upaya
kesehatan gizi
Penanggung jawab upaya
kesehatan ibu dan anak
Penanggung jawab promosi
kesehatan
Penanggung jawab P2P
Penanggung jawab Mutu
Kontak Person
Haruci, SKM
SK Bupati murata tentang Pengangkatan Pejabat
Struktural Nomor: 003/KPTS/BKPP/201
Tanggal 26 September 2016
Alamat : JL.Yos Sudarso Gg. Kutilang No. 36 RT. 06 Kel.
Majapahit Kec. Lubuk Linggau Timur 1
Email: ruci.boy@gmail.com
No. hp: 0813 6929 8092
Siti Susamah, S. Kep
Alamat: Jl. Propinsi No. 476 Desa Toman Kec. Babat
Toman Kab. Musi Banyuasin
Email: siti.susamah@yahoo.com
No. hp: 0853 8043 8578
Dr. Etiek Kusumawati
Desa Bina Karya Kec. Karang Dapo Kab. Musi Rawas
Utara
Email: etiek_kus@yahoo.com
No. hp: 0823 2891 2495
Siti Susamah, S. Kep
Alamat: Jl. Propinsi No. 476 Desa Toman Kec. Babat
Toman Kab. Musi Banyuasin
Email: siti.susamah@yahoo.com
No. hp: 0853 8043 8578
Dr. Arnida
Alamat: jl. Sultan Mansyur Komplek Green Forest
Residence Buit Lama Palembang
Email: Arnida91@yahoo.com
No. hp: 0813 7777 4798
Adam Malik, S. Kep
Alamat: Dusun 02 Desa Pauh 1 Kec. Rawas Ilir Kab. Musi
Rawas Utara
Email: -
No. hp: 0853 6808 4811
Sherly Yolanda, S. Gz
Alamat: Jl. Pensiunan RT.011 RW.005 Kel. Pasar Bangko
Kec. Bangko Kab. Merangin
Email: ysherly84@gmail.com
No. hp: 0813 8662 1241
Aprianty Pertha Sari, STR. Keb
Jl. Kenanga 1 Lintas RT.10 No. 30 Kelurahan Kenagnga
Kec. Lubuk Linggau Utara II Kota Lubuk Linggau
Email: Saripertha@gmail.com
No.hp:0821 8631 8173
Septa Lindasari, SKM
Alamat: Jl. Kinibalu No. 37 RT 03 Kel. Jawa Kiri Kec.
Lubuk Linggau Timur 2
Email: Septalindasari@yahoo.co.id
No. hp: 0853 3992 9062
Ade Septiandi, AM. Kep
Alamat: Jl. Kol. Wahid Udin Lk. II Kel. Balai Agung Kec.
Sekayu Kab. Musi Banyuasin
Email: ade.septiandi1@gmail.com
No. hp: 0822 82664004
Dr. Etiek Kusumawati
Desa Bina Karya Kec. Karang Dapo Kab. Musi Rawas
Utara
Email: etiek_kus@yahoo.com
No. hp: 0823 2891 2495
0813 6929 8092
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh
pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit

No surat izin Tanggal izin,
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Izin operasional Puskesmas Pauh diterbitkan
oleh Badan Penanaman Modal dan Pelayan
440/63/KPTS/BPM- 04 April
Perizinan Terpadu Musi Rawas Utara dengan
PPT/IV/2016 2016
masa berlaku hingga 5 tahun setelah tanggal
ditetapkan.
Keputusan Bupati Musi Rawas Utara Tentang
29 Maret
225/KPTS/KES/2017 Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Musi
2017
Rawas Utara
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 1572 1. Dokter umum 2
2. IGD 252 2. Dokter gigi 1
3. Rawat Inap 0 3. Dr. Spesialis 0
4. Poli Kesehatan
81 4. Bidan D-3 Kebidanan 23
Ibu dan KB
5. Poli Lansia 133 5. Bidan D-4 Kebidanan 5
6. Poli anak dan
0 6. Gizi S-1 1
Imunisasi
7. Poli gizi dan
0 7. Kesehatan masyarakat 2
promkes
8. Poli TB 17 8. Apoteker 1
9. Poli kesehatan 9. Perawat S1
26 6
gigi dan mulut Keperawatan
10. laboratorium 0 10. Perawat D-3 19
11. 11. Perawat Lain 3
12. 12. Teknisi Radiografer 0
13. 13. Analis Laboratorium 1
14. 14. Asisten Apoteker 2
15. 15. Fisioterapis 0
16. 16. SMA 1
17. 17. SD 2

18. B.O.R 18. Staf Administrasi 1

19. A.L.O.S 19. Staf Keuangan 0
20. T.O.I 20. Staf Teknik 0
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Kesehatan
Masyarakat
KIA-KB - Pelayanan ANC - Cakupan kunjungan ibu hamil 79,1%
(K1)
- Cakupan kunjungan ibu hamil 76,9%
(K4)
- Persalinan oleh nakes - Cakupan persalinan oleh 99,2%
- Pelayanan ibu nifas nakes
- Cakupan pelayanan nifas 88,7%
(KF3)
- IMD - Cakupan BBL dapat IMD 91,4%
- Pelayanan neonatus - Cakupan pelayanan neonatus 88,7%
(N3)
- Pelayanan pada bayi - Cakupan pelayanan bayi 303
dan balita - Cakupan pelayanan balita 49,5%
- Pelayanan KB - Cakupan peserta KB aktif 81,7%
PROMKES - Desa siaga - Cakupan desa siaga aktif 100%
 - PHBS - Cakupan rumah tangga sehat 62,6%
KESLING - Pengawasan tempat isi - Akses air bersih 67,2%
ulang air minum
- Pemeriksaan - Akses jamban sehat 65,9%
penggunaan jamban
sehat
GIZI - Pemantauan - Cakupan N/D 96,4%
pertumbuhan bayi - Cakupan D/S 70,05%
balita
- Pemberian PMT pada - Cakupan balita gizi buruk 100%
anak gizi kurang/buruk mendapatkan perawatan
(usia diatas 6 bulan) - Cakupan balita kurus 100%
mendapat makanan
tambahan
- Pemantauan bumil - Cakupan bumil KEK yang 100%
KEK mendapat makanan
tambahan
- Pemberian tablet Fe - Cakupan ibu hamil yang 76,9%
90 tablet pada ibu mendapatkan tablet Fe
hamil

- Pemberian tablet - Cakupan remaja putri 14,9%

tambah darah pada mendapat tablet tambah
remaja putri darah

P2P - Imunisasi dasar - Cakupan desa UCI 0

lengkap - Cakupan imunisasi Hb 0 280
- Cakupan imunisasi BCG 330
- Cakupan imunisasi DPT-HB 979
- Cakupan imunisasi polio 1.307
- Cakupan imunisasi IVP 300
- Cakupan imunisasi MR 104,8%
- Cakupan BIAS DT kelas 1 336
- Cakupan BIAS kelas 2 dan 3 292
- Cakupan bumil TT 1 50
- DBD - Cakupan angka kesakitan 1
DBD
- Cakupan penderita DBD yang 100%
ditangani
- ISPA - Cakupan penderita 0
pneumonia baru
- Diare - Cakupan penderita diare 383
 - Surveilans - Cakupan desa KLB
- TB - Cakupan orang dengan TB 17
mendapatkan obat sesuai
standar
- Cakupan penemuan kasus TB 17
baru
- Rabies
- Cakupan penderita gigitan 100%
hewan penular rabies yang
ditangani sesuai standar
- HIV/AIDS
- Cakupan orang beresiko 0
terinfeksi HIV/AIDS
mendapatkan pemeriksaan
sesuai standar
- Cakupan ODHA yang dirujuk 0
untuk mendapatkan ARV
- Pelayanan lansia - Cakupan pelayanan usila 3300
- UKS - Cakupan penjaringan 100%
kesehatan siswa kelas 1
- Posbindu PTM - Cakupan penderita hipertensi 802
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
- Cakupan penderita DM
mendapatkan pelayana sesuai 66
standar
- Cakupan desa dengan
posbindu 100%
- Cakupan pelayanan
- Pelayanan kesehatan kesehatan gigi 26
gigi - cakupan penderita orang
- Pelayanan kesehatan dengan gangguan jiwa 26,6%
jiwa mendapatkan pelayanan
sesuai standar

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-
bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

PASIEN
DATANG

TIDAK GAWAT GAWAT

PENDAFTARAN

PASIEN PASIEN
DENGAN UMUM
ASURANSI
KESEHATAN TINDAKAN

KASIR

P-Care LABORATORIUM

PETUGAS TB
DAN HIV POLI GIGI

POLI KEBIDANAN DAN KB

POLI UMUM

POLI ANAK DAN IMUNISASI

POLI LANSIA

POLI GIZI

PROMKES

PASIEN DENGAN PULANG PASIEN TANPA

RUJUK
RESEP
APOTIK RESEP
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

1. Untuk keselamatan pasien terutama lansia telah dipasang handrail.

2. Tersedianya kotak saran.
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan)

1. Tidak adanya pasien lansia yang mengalami kejadian yang tidak diinginkan (jatuh)

X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
Haruci, SKM
lengkap

Jabatan Kepala UPT Puskesmas Pauh

 JL.Yos Sudarso Gg. Kutilang No. 36 RT. 06 Kel. Majapahit Kec. Lubuk
Alamat
Linggau Timur 1

No.telepon -

No.HP 0813 6929 8092

E-mail ruci.boy@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 368 .km, (perjalananmobil 6 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 15 km, (perjalananmobil 30 menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ v ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama Mess PT. Lonsum Belani Elok Estate
Alamat Desa Belani Kec. Rawas Ilir Kab. Musi Rawas Utara
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot