INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Standar: Nilai
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat
tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

Fakta dan Analisis Rekomend

Dokumen
asi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk yang perlu perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi disusun perlu disiapkan
persyaratan standar
akreditasi
1. Tersedia prosedur SK Kepala
pendaftaran. Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
 sampai dengan
pemulangan dan
rujukan)

SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
pendaftaran.

3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP Bukti pelaksanaan

mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pada sosialisasi, bukti
petugas pelaksanaan monitoring
Monitoring dan kepatuhan thd prosedur
evaluasi pelaksanaan pendaftaran
prosedur pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi prosedur Papan alur pasien, Bukti pelaksanaan .
dan mengikuti alur yang pendaftaran pada brosur, leaflet, poster, sosialisasi,
ditetapkan. pasien. Penyediaan dsb
media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
mengetahui bahwa atau mekanisme lain survey pelanggan
pelanggan puas terhadap (misalnya kotak
proses pendaftaran. saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Bukti pelaksanaan

jika pelanggan tidak puas pembahasan pertemuan pembahasan
terhadap hasil survey hasil survey dan
dan complain complain pelanggan
pelanggan dan Bukti pelaksanaan
pelaksanaan tindak tindak lanjut
lanjut
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi pasien .
terjamin di tempat pendaftaran dengan
pendaftaran. memperhatikan
ketepatan identitas
pasien. Identifikasi
di tempat
pendaftaran minimal
dengan identifikasi
verbal, dengan
menggunakan dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.

Rekomend Nilai
Dokumen
Kegiatan yang perlu
asi
dilakukan untuk
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
memenuhi
Regulasi yang harus Dokumen lain yang Rekam
persyaratan standar
disiapkan perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Tersedia media informasi Media informasi di
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi
membutuhkan informasi penyampaian terhadap
pendaftaran memperoleh informasi penyampaian
informasi sesuai dengan pendaftaran kepada informasi di
yang dibutuhkan pasien (evaluasi tempat
dapat dilakukan pendaftaran
melalui survey)
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga SOP penyampaian Brosur, leaflet, poster,
memperoleh informasi lain dalam survey: informasi. ketersediaan informasi
tentang sarana pelayanan, pendapat pelanggan tentang sarana
antara lain tarif, jenis dalam hal pelayanan, antara lain
pelayanan, rujukan, memperoleh tarif, jenis pelayanan,
ketersediaan tempat tidur informasi lain jika rujukan, ketersediaan
untuk Puskesmas dibutuhkan) tempat tidur untuk
perawatan/rawat inap dan Puskesmas
informasi lain yang perawatan/rawat inap
dibutuhkan dan informasi lain yang
dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat Proses pemberian Logbook

tanggapan sesuai yang informasi di tempat (catatan)
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran. tanggapan
informasi kepada petugas Evauasi terhadap petugas ketika
tanggapan petugas diminta
akan permintaan informasi oleh
infromasi pelanggan
Hasil evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
 informasi

5. Tersedia informasi Ketersediaan

tentang kerjasama dengan informasi
fasilitas rujukan lain tentang fasilitas
rujukan, MOU
dengan tempat
rujukan
6. Tersedia informasi Ketersediaan
tentang bentuk kerjasama informasi
dengan fasilitas rujukan lain tentang bentuk
kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian
pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara
efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas
yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien
maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses
pendaftaran.

Kegiatan yang perlu

Dokumen Fakta dan Analisis
dilakukan Rekomend
asi
Elemen Penilaian Regulasi yang perlu disusun Dokumen lain yang Rekam
untuk memenuhi standar perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan.
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak
pasien/keluarga dan kewajiban
diinformasikan selama pasien/keluarga dalam
proses pendaftaran dengan bentuk flyer, papan
cara dan bahasa yang pengumunan, poster,
dipahami oleh pasien dsb (Catatan: acuan
dan/keluarga UU No. 36/2009
tentang Kesehatan,
UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
Sosialisasi hak dan Bukti
kewajiban pasien pelaksanaan
pada karyawan. sosialisasi
Pelaksanaan
penyampaian
informasi tentang
hak dan kewajiban
pasie
Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan
kewajban pasien. kewajiban pasien kepada
Penyampaian hak pasien dan petugas, bukti-bukti
dan kewajiban pelaksanaan penyampaian
pasien pada saat informasi
pasien mendaftar
Persyaratan
kompetensi petugas,
pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga,
dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di
Puskesmas
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Proses pendaftaran
pasien dilakukan
dengan ramah,
responsive, efisien
Pelaksanaan SOP koordinasi dan
koordinasi antar unit komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer pasien)
Sosialisasi hak dan Bukti
kewajiban pasien sosialisasi hak
baik kepada pasien dan
(misal brosur, leaflet, kewajiban
poster) maupun pasien baik
karyawan (misal kepada pasien
melalui rapat) (misal brosur,
leaflet, poster)
maupun
karyawan
(misal melalui
rapat)
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

Dokumen
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Eksternal
dilakukan sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur SOP alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien. pasien alur pelayanan. Hasil
yang dipahami oleh petugas Evaluasi pemahaman evaluasi pemahaman
petugas tentang alur petugas tentang alur
pelayanan pelayanan
2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan
pasien/keluarga kepada pasien
memperoleh informasi dan pasien/keluarga
paham terhadap tahapan dan tentang
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr
pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama Kerjasama dengan Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan
dengan sarana kesehatan fasilitas kesehatan dengan sarana kesehatan rujukan.pelayanan klinis
lain untuk menjamin lain untuk rujukan untuk rujukan klinis, dengan fasiltas
kelangsungan pelayanan klinis, rujukan rujukan diganostik, dan pelayanan kesehatan
klinis (rujukan klinis, diganostik, rujuakn rujukan konsultatif, yang bekerjasama
rujukan diagnostik, dan konsultatif)
rujuakn konsultatif)

Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas,
bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat
sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada
saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Rekomend
Telusur Dokumen Fakta dan Analisis
asi
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Dokumen
Telusur Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk membahas hambatan Bukti
Puskesmas mengidentifikasi bahasa, budaya, kebiasaan, dan pelaksanaan
hambatan bahasa, budaya, penghalang yang sering terjadi dalam pertemuan
kebiasaan, dan penghalang pelayanan dan tindak lanjutnya dan hasil
yang paling sering terjadi identifikasi
pada masyarakat yang hambatan
dilayani bahasa,
budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang
lain.
2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk membahas hambatan Bukti upaya
untuk mengatasi atau bahasa, budaya, kebiasaan, dan tindak lanjut
membatasi hambatan pada penghalang yang sering terjadi dalam untuk
waktu pasien membutuhkan pelayanan dan tindak lanjutnya mengatasi
pelayanan di Puskesmas. jika ada
pasien dengan
hambatan
bahasa,
budaya,
kebiasaan,
dan
penghalang
lain dalam
pelayanan.
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika Bukti adanya
dilaksanakan. hambatan dalam pelayanan pelaksanaan
tindak lanjut
untuk
mengatasi
jika ada
pasien dengan
hambatan
bahasa,
budaya,
kebiasaan,
dan
penghalang
lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu
mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung
pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan,
informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari
kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-
undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang
digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
sebagai perlu disusun implementasi
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk regulasi dan bukti lain
Elemen Penilaian memenuhi persyaratan yang diminta yang harus yang perlu
oleh standar disiapkan disiapkan
untuk
memenuhi
persyaratan
standar
1. Terdapat prosedur SOP
pengkajian awal yang pengkajian
paripurna (meliputi awal klinis
anamesis/alloanamnesis, (screening)
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan

2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan kompetensi tenaga Persyaratan Bukti hasil
oleh tenaga yang kompeten klinis yang bekerja di puskesmas kompetensi, evaluasi/anali
untuk melakukan kajian pola sis kesesuaian
ketenagaan, tenaga yang
dan kondisi ada dengan
ketenagaan persyaratan
yang kompetensi
memberikan
pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan pada SOP SOP pelayanan medis, Hasil
diagnosis mengacu pada klinis/standar asuhan SOP asuhan monitoring
standar profesi dan standar keperawatan kepatuhan
asuhan pada SOP
Klinis/standar
asuhan klinis

4. Prosedur pengkajian yang Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan Dalam Catatan

ada menjamin tidak terjadi pengulangan-pengulangan yang tidak kebijakan rekam medis
pengulangan yang tidak perlu pelayanan menunjukkan
perlu (Dapat juga dilakukan audit rekam klinis agar tidak adanya
medis oleh puskesmas untuk tercantum pengulangan
menganalisis adanya pengulangan yang keharusan yang tidak
tidak perlu, dan jika ada dilakukan praktisi perlu.
tindak lanjut) klinis untuk (bukti
tidak evaluasi/audit
melakukan rekam medis
pengulanga untuk
n yang tidak menganalisis
perlu baik adanya
dalam pengulangan
pemeriksaa yang tidak
n penunjang perlu)
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
 mencermink
an
pencegahan
pengulanga
n yang tidak
perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut
dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini
harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang
melayani pasien.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian sebagai perlu disiapkan implementasi
memenuhi persyaratan standar
regulasi dan bukti lain
yang perlu yang perlu
disusun disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan kesepakatan praktisi klinis Bukti
informasi apa saja yang (dokter, perawat, bidan, praktisi pelaksanaan
dibutuhkan dalam kesehatan lain) untuk menyusun form pertemuan
pengkajian dan harus dicatat rekam medis (menyepakati informasi dan
dalam rekam medis apa yang perlu dituliskan dalam rekam kesepakatan
medis) isi rekam
medis

2. Informasi tersebut SOP kajian awal yang Isi rekam

meliputi informasi yang memuat informasi apa medis
dibutuhkan untuk kajian saja yang harus meliputi
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama informasi
dan kajian lain yang proses pengkajian untuk kajian
diperlukan medis, kajian
keperawatan,
dan kajian
profesi
kesehatan lain
3. Dilakukan koordinasi Proses koordinasi dan komunikasi Dalam Koordinasi
dengan petugas kesehatan dalam pelayanan klinis baik pada waktu kebijakan dan
yang lain untuk menjamin transfer maupun pergantian shift, pelayanan komunikasi
perolehan dan pemanfaatan maupun pelaporan kasus dan instruksi klinis dalam
informasi tersebut secara tindakan sesuai dengan SOP, demikian didalamnya pelayanan
tepat waktu juga koordinasi pada kasus yang harus ada tercatat dalam
memerlukan penanganan terintegrasi kebijakan rekam medis
koordinasi
dan
 komunikasi
antar
praktisi
klinis)
SOP
koordinasi
dan
komunikasi
tentang
informasi
kajian
kepada
petugas/unit
terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan.
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan
sesuai dengan kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Rekomend
Dokumen Fakta dan Analisis
asi
Kegiatan yang perlu dialukan untuk
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam
memenuhi persyaratan standar
yang perlu disiapkan implementasi
merupakan dan bukti
 regulasi lainyang perlu
disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada pelayanan Pedoman/S
Puskesmas melaksanakan gawat darurat OP Triase
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk petugas IGD Bukti

menggunakan kriteria ini. (dokter dan perawat yang melayani pelaksanaan
mempunyai kompetensi yang pelatihan dan
dipersyaratkan untuk melayani di unit bukti
gawat darurat sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien dilakukans esuai dengan
dasar urgensi kebutuhan. triase
4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum SOP Bukti resume
diperiksa dan dibuat stabil dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas rujukan medis pasien
terlebih dahulu sesuai rujukan yang menjadi tujuan rujukan pasien yang dirujuk
kemampuan Puskesmas emergensi yang
sebelum dirujuk ke (yang menunjukkan
pelayanan yang mempunyai memuat kondisi stabil
kemampuan lebih tinggi proses pada saat
stabilisasi, dirujuk
dan
memastikan
kesiapan
tempat
rujukan
untuk
menerima
rujukan)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan

Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh
tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal
tersebut memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Rekomend
Dokumen Fakta dan Analisis
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian sebagai perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi persyaratan standar
regulasi perlu disiapkan
yang harus
disusun
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh tenaga Persyaratan Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda
tenaga kesehatan yang profesional sesuai persyaratan kompetensi kondisi ketenagaan tangan/paraf praktisi
profesional dan kompeten pratisi klinis yang memberikan klinis yang melakukan
yang pelayanan klinis. pada rekam medis
melakukan
kajian
pasien

2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK Bukti rekam medis

antar profesi yang Ka pada kasus yang
profesional untuk Puskesmas ditangani antar profesi
melakukan kajian jika tentang
diperlukan penanganan kebijakan
secara tim pelayanan
klinis
memuat
:”jika
diperlukan
pananganan
secara tim
wajib
dibentuk
tim
kesehatan
antar
profesi”
SOP
penangan
kasus yang
membutuhk
an
penanganan
secara tim
antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/
home care)
3. Terdapat kejelasan proses SOP
pendelegasian wewenang pendelegasi
secara tertulis (apabila an
petugas tidak sesuai wewenang
kewenangannya) klinis

4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar dapat diberi Persyaratan Bukti mengikuti
kewenangan telah mengikuti delegasi wewenang, sesuai dengan pelatihan pelatihan:sertifikat,
pelatihan yang memadai, persyaratan pelatihan yang harus diikuti yang harus kerangka acuan
apabila tidak tersedia tenaga diikuti dan pelatihan
kesehatan profesional yang pemenuhan
memenuhi persyaratan nya untuk
tenaga
profesional
yang belum
memenuhi
persyaratan
kompetensi,

Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai
dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Rekomend
Dokumen Fakta dan Analisis
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian sebagai perlu disiapkan implementasi
memenuhi persyaratan
regulasi dan bukti lain
yang perlu yang perlu
disusun disiapkan
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan peralatan Daftar inventaris Bukti evaluasi
tempat pemeriksaan yang dibandingkan dengan standar peralatan klinis di kelengkapan
memadai untuk melakukan Dokumen eksternal: peralatan
pengkajian awal pasien Standar peralatan
secara paripurna klinis di Puskesmas
Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan SOP Jadual pemeliharaan, Bukti
terhadap peralatan di tempat kalibrasi sesuai SOP dan jadwal pemeliharaa jadual kalibrasi pelaksanaan
pelayanan n peralatan, pemeliharaan
SOP alat dan
sterilisasi kalibrasi
peralatan
yang perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaa
n alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan pemeliharaan sarana SOP Bukti
pelayanan yang digunakan (gedung) dan peralatan. Pelaksanaan pemeliharaa pelaksanaan
menjamin keamanan pasien sterilisasi sesuai dengan SOP. n sarana pemeliharaan
dan petugas Pengecekan kuman pada alat yang telah (gedung), sarana, dan
disterilisasi. Tidak menggunakan ulang jadwal peralatan.
peralatan disposable. Monitoring tidak pelaksanaan Bukti
terjadinya reuse peralatan dispossable , SOP pengecekan
sterilisasi peralatan
peralatan yang telah
yang perlu disterilisasi.
disterilkan. Bukti
Kebijakan monitoring
pemeliharaa penggunaan
n sarana dan peralatan
peralatan, disposable
dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan
yang
digunakan
termasuk
tidak boleh
menggunak
an ulang
(reuse)
peralatan
yang
disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan
oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analissi
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disusun kegiatan dan
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan standar regulasi bukti kegiatan
yang perlu lain yang
disusun perlu
disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan
prosedur yang jelas untuk pelayanan
menyusun rencana layanan klinis
medis dan rencana layanan memuat Ke
terpadu jika diperlukan bijakan
penanganan secara tim. penyusunan
rencana
layanan.
SOP
penyusunan
rencana
layanan
medis.
SOP
penyusunan
rencana
layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan Bukti
terkait dalam pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan pelaksanaan
klinis mengetahui kebijakan rencana layanan medis, dan layanan sosialisasi
dan prosedur tersebut serta terpadu
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi layanan klinis SOP audit Bukti evaluasi
kesesuaian pelaksanaan (audit klinis) klinis kesesuaian
rencana terapi dan/atau layanan klinis
rencana asuhan dengan dengan
kebijakan dan prosedur rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut hasil Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian evaluasi/audit klinis lanjut
antara rencana layanan terhadap hasil
dengan kebijakan dan evaluasi/audit
prosedur klinis

5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap pelaksanaan dan Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis terhadap
hasil tindak lanjut. pelaksanaan
tindak lanjut
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
 Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian sebagai perlu disiapkan implementasi
memenuhi persyaratan standar
regulasi dan bukti lain
yang perlu yang perlu
disusun disiapkan
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan rencana layanan: .
dan/atau tim kesehatan apakah melibatkan pasien, menjelaskan,
melibatkan pasien dalam menerima reaksi pasien, memutuskan
menyusun rencana layanan bersama pasien

2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana layanan untuk Bukti SOAP

untuk setiap pasien dengan semua pasien (Pelaksanaan SOAP) pada rekam
kejelasan tujuan yang ingin medis
dicapai
3. Penyusunan rencana Proses penyusunan rencana layanan .Dalam Form kajian Bukti kajian
layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, kebijakan kebutuhan biologis, kebutuhan
mempertimbangkan psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai pelayanan psikologis, social, biologis,
kebutuhan biologis, budaya pasien klinis spiritual, dan tata nilai psikologis,
psikologis, sosial, spiritual memuat dalam rekam medis social,
dan tata nilai budaya pasien bagaimana pasien spiritual, dan
proses tata nilai
penyusunan dalam rekam
rencana medis pasien
layanan
dilakukan
dengan
mempertim
bangkan
kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial,
spiritual dan
tata nilai
budaya
pasien
4. Bila memungkinkan dan SK Kepala
tersedia, pasien/keluarga Puskesmas
pasien diperbolehkan untuk tentang hak
memilih tenaga/ profesi dan
kesehatan kewajiban
pasien yang
di dalamnya
memuat hak
untuk
memilih
tenaga
kesehatan
jika
dimungkink
an
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing
anggotanya.

Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan,
pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota
tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian sebagai perlu disusun implementasi
memenuhi persyaratan standar
regulasi dan bukti lain
yang perlu yang perlu
disusun disiapkan
1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
Pelaksanaan layanan klinis dilakukans SOP
ecara paripurna dan terpadu untuk kasus layanan
yang perlu penanganan tim terpadu

2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu sesuai Dokumentasi

disusun dengan tahapan rencana layanan SOAP dari
waktu yang jelas berbagai
disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
3. Rencana layanan tersebut Pelaksanaan layanan terpadu sesuai Dokumentasi
dilaksanakan dengan rencana yang disusun pelaksanaan
mempertimbangkan asuhan sesuai
efisiensi pemanfaatan dengan
sumber daya manusia berbagai
disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan identifikasi risiko pada saat Kebijakan Bukti
terjadi pada pasien kajian pasien pelayanan identifikasi
dipertimbangkan sejak awal klinis juga risiko pada
dalam menyusun rencana menyebutka saat kajian
layanan n kewajiban pasien
melakukan
identifikasi
risiko yang
mungkin
terjadi pada
pasien
(misalnya
risiko jatuh,
resiko alergi
obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi tentang efek SOP Bukti catatan
pengobatan diinformasikan samping dan risiko pengobatan penyampaia risiko
n informasi pengobatan
tentang efek dalam rekam
samping medis
dan risiko
pengobatan
6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana layanan Dokumentasi
didokumentasikan dalam terpadu dalam Rekam
rekam medis medis
7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan pasien Kebijakan Bukti catatan
disusun juga memuat pelayanan pendidikan
pendidikan/penyuluhan pasien juga pasien pada
pasien. berisi rekam medis
mewajibkan
dilakukan
pendidikan/
penyuluhan
pasien.
SOP
pendidikan/
penyuluhan
pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap
dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan
prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
 Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan agar
Elemen Penilaian sebagai perlu disusun implementasi
memenuhi persyaratan standar
regulasi dan bukti lain
yang perlu yang perlu
disusun disiapkan
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang tindakan SOP Bukti
memperoleh informasi medis/pengobatan yang berisiko informed pelaksanaan
mengenai tindakan consent informes
medis/pengobatan tertentu consent
yang berisiko yang akan
dilakukan

2. Tersedia formulir Form informed

persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk SOP

memperoleh persetujuan informed
tersebut consent
4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed consent Dokumen
consent didokumentasikan. pada rekam medis bukti
pelaksanaan
informed
consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi terhadap pelaksanaan SOP Bukti
tindak lanjut terhadap informed consent dan tindak lanjutnya evaluasi evaluasi dan
pelaksanaan informed informed tindak lanjut
consent. consent, terhadap
hasil pelaksanaan
evaluasi, informed
tindak consent
lanjut
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam
memenuhi persyaratan standar
sebagai perlu disiapkan implementasi
regulasi dan bukti lain
 yang perlu yang perlu
disusun disiapkan
1. Tersedia prosedur rujukan SOP
yang jelas serta jejaring rujukan
fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana kesehatan lain SOP Catatan
berdasarkan kebutuhan rujukan rujukan pada
pasien untuk menjamin rekam medis
kelangsungan layanan

3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur persiapan pasien SOP

mempersiapkan pasien/ rujukan persiapan
keluarga pasien untuk pasien
dirujuk rujukan

4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas kesehatan SOP

dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan rujukan
yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan
fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian sebagai perlu disiapkan implementasi
memenuhi persyaratan
regulasi dan bukti lain
yang perlu yang perlu
disusun disusun
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian informasi SOP Bukti catatan
disampaikan dengan cara tentang rujukan pada pasien rujukan rujukan dalam
yang mudah dipahami oleh rekam medis
pasien/keluarga pasien

2. Informasi tersebut SOP Bukti catatan

mencakup alasan rujukan, rujukan rujukan dalam
sarana tujuan rujukan, dan memuat Isi rekam medis
kapan rujukan harus informasi
dilakukan rujukan:
alas an
rujukan,
sarana yang
dituju,
kapan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Kerjasama dengan sarana kesehatan Perjanjian Kerja Sama
dengan fasilitas kesehatan rujukan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat
mengirim pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan
dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam kegiatan
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian sebagai perlu disiapkan dan bukti lain
memenuhi persyaratan
regulasi yang perlu
yang perlu disiapkan
disusun
1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume klinis untuk pasien SOP . Resume klinis
atau resume klinis pasien yang dirujuk rujukan pada rekam
dikirim ke fasilitas medis pasien
kesehatan penerima rujukan yang dirujuk
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Dalam SOP
kondisi pasien. rujukan
memuat
pembuatan
resume
klinis da
nisi resume
klinis yang
berisi
kondisi
pasien,
prosedur
dan
tindakan
yang telah
dilakukan,
dan
kebutuhan
pasien akan
tindak
lanjut
3. Resume klinis memuat Dalam SOP
prosedur dan tindakan- rujukan
tindakan lain yang telah memuat
dilakukan pembuatan
resume
klinis da
nisi resume
klinis yang
berisi
kondisi
 pasien,
prosedur
dan
tindakan
yang telah
dilakukan,
dan
kebutuhan
pasien akan
tindak
lanjut
4. Resume klinis memuat Dalam SOP
kebutuhan pasien akan rujukan
pelayanan lebih lanjut memuat
pembuatan
resume
klinis da
nisi resume
klinis yang
berisi
kondisi
pasien,
prosedur
dan
tindakan
yang telah
dilakukan,
dan
kebutuhan
pasien akan
tindak
 lanjut

Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian sebagai perlu disiapkan kegiatan dan
memenuhi persyaratan
regulasi bukti lain
yang perlu yang perlu
disusun disiapkan
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama proses SOP rujukan Bukti
secara langsung semua rujukan Form monitoring dilakukannya
pasien selalu dimonitor oleh pasien selama proses monitoring
staf yang kompeten. rujukan pasien selama
proses
rujukan yang
dimasukkan
dalam rekam
medis pasien
2. Kompetensi staf yang Persyaratan
melakukan monitor sesuai kompetensi
dengan kondisi pasien. petugas
yang
mendampin
gi pasien
ketika
dirujuk
untuk
melakukan
monitoring
kondisi
pasien
selama
pelaksanaan
rujukan
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang
rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus
dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan
berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus
dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana
balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian sebagai perlu disiapkan implementasi
memenuhi persyaratan standar
regulasi dan bukti lain
yang perlu yang perlu
disusun disiapkan
1. Tersedia pedoman dan Pedoman/pa Referensi untuk
prosedur pelayanan klinis nduan menyusun
pelayanan pedoman/panduan
klinis pelayanan klinis
SOP
Pelayanan
klinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan dan penerapan Hasil-hasil
penerapan rencana layanan rencana layanan dilaksanakan sesuai audit klinis
mengacu pada pedoman pedoman/SOP.
dan prosedur yang berlaku Audit klinis untuk menilai kesesuaian
asuhan dengan panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan layanan sesuai
sesuai dengan pedoman dan dengan panduan/SOP
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Proses pelaksanaan layanan sesuai
dengan rencana layanan rencana layanan

5. Layanan yang diberikan Pendokument

kepada pasien asian rencana
didokumentasikan dan
pelaksanaan
layanan klinis
dalam rekam
medis
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan pelaksanaan Catatan
layanan dilakukan layanan sesuai perkembangan pasien dalam rekam
berdasarkan perkembangan medis tentang
pasien. perkembanga
n pasien,
perubahanren
cana layanan,
dan
pelaksanaan
layanan
7. Perubahan tersebut Pencatatan perubahan rencana dalam Kelengkapan
dicatat dalam rekam medis rekam medis Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembanga
n pasien,
perubahan
rencana
layanan, dan
 pelaksanaan
layanan

8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir Bukti

medis, pasien/keluarga pasien/keluarga sebelum memberikan informed consnet pelaksanaan
pasien memperoleh persetujuan tindakan (informed consent) informed
informasi sebelum consent
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien
gawat darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan standar sebagai perlu disiapkan implementasi
regulasi dan bukti lain
yang perlu yan gperlu
 disusun disiapkan

1. Kasus-kasus gawat Praktisi klinis bersama-sama Daftar kasus-kasus Bukti

darurat dan/atau berisiko mengidentifikasi kasus-kasus gawat gawat darurat/berisiko pelaksanaan
tinggi yang biasa terjadi darurat dan/atau berisiko tinggi yang tinggi yang biasa pertemuan
diidentifikasi biasa terjadi ditangani untuk
mengidentifik
asi kasus-
kasus gawat
darurat dan
berisiko
tinggi
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan
prosedur penanganan pasien pelayanan
gawat darurat (emergensi) klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien
gawat
darurat,
SOP
penanganan
pasien
gawat
darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan
prosedur penanganan pasien pelayanan
berisiko tinggi klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien
berisiko
tinggi.
SOP
penanganan
pasien
berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan kerjasama MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan dengan sarana kesehatan lain untuk
yang lain, apabila tidak pelayanan gawat darurat, jika
tersedia pelayanan gawat puskesmas tidak menyediakan
darurat 24 jam pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, Dokumen eksternal
pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian infeksi SOP sebagai acuan:
universal) terhadap Kewaspada Panduan
terjadinya infeksi yang an Kewaspadaan
mungkin diperoleh akibat Universal Universal
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Dokumen Fakta dan analisis

Rekomend
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian asi
memenuhi persyaratan standar
Dokumen Dokumen lain yang Rekam Nilai
regulasi perlu disiapkan implementasi
yang harus dan bukti lain
 disusun yang perlu
disiapkan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala
dan pemberian obat/cairan Puskesmas
intravena diarahkan oleh dan SOP
kebijakan dan prosedur penggunaan
yang baku dan
pemberian
obat
dan/atau
cairan
intravena
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian obat/cairan Rekam medis pasien: Hasil audit
diberikan sesuai kebijakan intravena. pencatatan pemberian
dan prosedur Audit pemberian cairan intravena obat/cairan intravena

Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-
indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan
klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah
deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Rekomend
Elemen Penilaian Dokumen Fakta dan analisis
asi
 Materi Dokumen di Dokumen
Telusur Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan
untuk memantau dan tentang
menilai pelaksanaan layanan indikator
klinis. klinis yang
digunakan
untuk
pemantauan
dan evaluasi
layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang
dilakukan secara kuantitatif ditetapkan
maupun kualitatif

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis

4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian indikator Data analisis hasil

terhadap indikator yang monitoring dan
dikumpulkan evaluasi terhadap
capaian indicator
 kinerja

5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis evaluasi terhadap capaian
tersebut untuk perbaikan kinerja yang relative
layanan klinis lebih rencah

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan

Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan
pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan
pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
regulasi implementasi
dan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan
prosedur untuk dan SOP
mengidentifikasi keluhan identifikasi
pasien/keluarga pasien keluhan
sesuai dengan kebutuhan pasien dan
dan hak pasien selama penanganan
pelaksanaan asuhan keluhan

2. Tersedia prosedur untuk SOP

menangani dan penanganan
menindaklanjuti keluhan dan tindak
tersebut lanjut
keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan tindak Hasil identifikasi Bukti
pasien ditindaklanjuti lanjut terhadap keluhan pasien keluhan, analisis dan identifikasi
tindak lanjut keluhan,
analisis dan
tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil Bukti
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dokumentasi
lanjut keluhan dan tindak lanjut keluhan,
pasien/keluarga pasien. keluhan analisis, dan
tindak lanjut
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu.
Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Dokumen Rekomendasi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam Fakta dan analisis
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala
prosedur untuk menghindari Puskesmas
pengulangan yang tidak tentang
perlu dalam pelaksanaan kebijakan
layanan pelayanan
klinis juga
memuat
kewajiban
untuk
menghindar
i
pengulanga
n yang tidak
perlu, antara
lain
melalui:
penulisan
lengkap
dalam
rekam
medis:
semua
pemeriksaa
n penunjang
diagnostik
tindakan
dan
pengobatan
yang
diberikan
pada pasien
dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan
lain untuk
mengingatk
an pada
dokter jika
terjadi
pengulanga
n yang tidak
perlu.
Dalam SOP
layanan
klinis
memuat jika
terjadi
pengulanga
n
pemeriksaa
n penunjang
diagnostik,
tindakan,
atau
pemberian
obat,
petugas
kesehatan
wajib
memberitah
u kepada
dokter yang
bersangkuta
n.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala
prosedur untuk menjamin Puskesmas
kesinambungan pelayanan tentang
pelayanan
klinis juga
memuat
kewajiban
untuk
menjamin
kesinambun
gan dalam
pelayanan.
SOP
layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan
klinis,
pemeriksaa
n
penunjang,
pengobatan/
tindakan
dan rujukan
yang
menjamin
kesinambun
gan layanan
3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Melakukan integrasi (keterpaduan)
dalam pelayanan klinis dan penunjang
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan
atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.

Dokumen Rekomendasi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam Fakta dan analisis
sebagai perlu disiapkan implementasi
regulasi dan bukti lain
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi SK Kepala Form penyampaian Bukti
pelayanan memberitahukan tentang hak menolak dan tidak Puskesmas informasi jika pelaksanaan
pasien dan keluarganya melanjutkan pengobatan tentang hak menolak atau tidak pemberitahua
tentang hak mereka untuk dan melanjutkan n hak pasien
menolak atau tidak kewajiban pengobatan dan form yang antara
melanjutkan pengobatan. pasien yang penolakan atau tidak lain untuk
didalamnya melanjutkan menolak atau
memuat hak pengobatan tidak
untuk melanjutkan
menolak pegobatan
atau tidak Bukti
melanjutkan pengisian
pengobatan. form
SOP informasi dan
tentang form
penolakan penolakan
pasien jika menolak
untuk atau tidak
menolak melanjutkan
atau tidak pengobatan
melanjutkan
pengobatan.
Dalam
kebijakan
tersebut
juga harus
memuat
informasi
tentang
konsekuensi
dan
 tanggung
jawab jika
menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak untuk

pelayanan memberitahukan melanjutkan pengobatan, maka petugas
pasien dan keluarganya memberikan informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi dan tanggung jawab terkait
keputusan mereka. dengan keputusan untuk menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan
3. Petugas pemberi Sda
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi Bukti

pelayanan memberitahukan tentang tersedianya alternatif pelayanan pelaksanaan
pasien dan keluarganya dan pengobatan pemberian
tentang tersedianya informasi
alternatif pelayanan dan tentang
pengobatan. tersedianya
alternative
pelayanan dan
pengobatan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Tersedia pelayanan SK tentang
anestesi lokal dan sedasi jenis-jenis
sesuai kebutuhan di sedasi yang
Puskesmas dapat
dilakukan di
Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang
dan sedasi dilakukan oleh tenaga
tenaga kesehatan yang kesehatan
kompeten yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local dan sedasi Kebijakan Catatan
lokal dan sedasi dipandu dan SOP dalam rekam
dengan kebijakan dan pemberian medis tentang
prosedur yang jelas anestesi anestesi local
lokal dan dan sedasi
sedasi di yang
Puskesmas diberikan dan
proses
monitoringny
a
4. Selama pemberian Monitoring pasien selama pemberian Chek list/form Bukti
anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan sedasi montioring pelaksanaan
petugas melakukan monitoring
monitoring status fisiologi status
pasien fisiologi
pasien selama
pemberian
anestesi lokal
dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, Pencatatan pemberian anestesi lokal dan Bukti
teknik anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi pencatatan
sedasi ditulis dalam rekam lokal dan sedasi dalam rekam medis dalam rekam
medis pasien medis

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku,
serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum melakukan Catatan pada
yang akan melakukan tindakan pembedahan rekam medis
pembedahan minor yang
melakukan kajian sebelum membuktikan
melaksanakan pembedahan pelaksanaan
kajian
sebelum
dilaukan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP
yang akan melakukan pembedahan tindakan
pembedahan minor pembedaha
merencanakan asuhan n
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien sebelum SOP

yang akan melakukan melakukan pembedahan tindakan
pembedahan minor pembedaha
menjelaskan risiko, manfaat, n
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed consent SOP
tindakan harus mendapatkan informed
persetujuan dari consent
pasien/keluarga pasien

5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP

berdasarkan prosedur yang tindakan
ditetapkan pembedaha
n
6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi Bukti catatan
dituliskan dalam rekam operasi dan
medis anestesi pada
rekam medis
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis pasien SOP Bukti catatan
dimonitor terus menerus tindakan monitoring
selama dan segera setelah pembedaha status
pembedahan dan dituliskan n, yang fisiologis
dalam rekam medis didalamnya pasien pada
juga saat dan
memuat sesudah
kegiatan pembadahan
monitoring dan anestesi
pada waktu
pembedaha
n maupun
pemberian
anestesi
atau sedasi
Check list
monitoring
 status
fisiologis
pasien

Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan

Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan,
dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Kegiatan yang perlu dilakuak
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan Kebijakan Bukti catatan
pelaksanaan layanan termasuk didalamnya penyuluhan pada pelayanan dalam rekam
mencakup aspek pasien dan keluarga klinis medis
penyuluhan kesehatan memuat
pasien/keluarga pasien kewajiban
untuk
penyuluhan
dan
pendidikan
pasien.
SOP dan
bukti
pelaksanaan
pendidikan/
penyuluhan
pada pasien
2. Pedoman/materi Panduan penyuluhan
penyuluhan kesehatan pada pasien
mencakup informasi Materi pendidikan/
mengenai penyakit, penyuluhan pada
penggunaan obat, peralatan pasien, catatan
medik, aspek etika di pendidikan/
Puskesmas dan PHBS. penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
3. Tersedia metode dan Pelaksanaan edukasi/penyuluhan pasien Panduan penyuluhan Bukti
media pada pasien. pencatatan
penyuluhan/pendidikan Media pendidikan/ edukasi
kesehatan bagi pasien dan penyuluhan pada pasien/keluar
keluarga dengan pasien, catatan ga
memperhatikan kondisi pendidikan/
sasaran/penerima informasi penyuluhan pada
(misal bagi yang tidak bisa pasien pada rekam
membaca medis penyuluhan

4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas pendidikan/ Hasil

terhadap efektivitas penyuluhan pada pasien, catatan evaluasi
penyampaian informasi pendidikan/ penyuluhan pada pasien terhadap
kepada pasien/keluarga pada rekam medis efektivitas
pasien agar mereka dapat penyampaian
berperan aktif dalam proses informasi/edu
layanan dan memahami kasi pada
konsekuensi layanan yang pasien
diberikan

Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra
regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi
makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan
sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
regulasi implementasi
dan bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi pasien SOP
yang sesuai untuk pasien pemesanan,
tersedia secara reguler penyiapan,
distribusi
dan
pemberian
makanan
pada pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk pasien rawat SOP
diberikan pada pasien, inap pemesanan,
makanan telah dipesan dan penyiapan,
dicatat untuk semua pasien distribusi
rawat inap. dan
pemberian
makanan
pada pasien
rawat inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan gizi pasien SOP
didasarkan atas status gizi rawat inap pemesanan,
dan kebutuhan pasien penyiapan,
distribusi
dan
pemberian
makanan
pada pasien
rawat inap
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan menu pilihan Variasi pilihan
pilihan makanan, maka makanan,
makanan yang diberikan Daftar menu
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga tentang SOP
keluarga tentang pembatasan diet pasien pemberian
pembatasan diit pasien, bila edukasi bila
keluarga ikut menyediakan keluarga
makanan bagi pasien. menyediaka
n makanan

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan
peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang
telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

Dokumen Skor
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan dan distribusi SOP
dengan cara yang baku makanan penyiapan
mengurangi risiko makanan
kontaminasi dan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencermink
an upaya
mengurangi
risiko
terhadap
kontaminsas
i dan
pembusuka
n
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan makanan dan SOP
dengan cara yang baku bahan makanan penyimpana
mengurangi risiko n makanan
kontaminasi dan dan bahan
pembusukan makanan
mencermink
an upaya
mengurangi
risko
terhadap
kontaminasi
dan
pembusuka
n
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, ketepatan waktu Jadual
secara tepat waktu, dan distribusi makanan pelaksanaan
memenuhi permintaan distribusi
dan/atau kebutuhan khusus makanan,
catatan
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi
untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan
keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen Lain dan Rekam
regulasi bukti lain yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien SOP asuhan
awal berada pada risiko dengan risiko nutrisi gizi
nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi dalam SOP asuhan
dipakai untuk pemberian nutrisi pada pasien dengan gizi
merencanakan, memberikan risiko nutrisi
dan memonitor pemberian
asuhan gizi

3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring respons pasien

asuhan gizi dimonitor terhadap terapi gizi

4. Respons pasien terhadap Pencatatan

asuhan gizi dicatat dalam respons
rekam medis pasien
terhadap
asuhan gizi
dalam rekam
medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan
tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak
lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang
memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Tersedia prosedur SOP
pemulangan dan/tindak pemulangan
lanjut pasien pasien dan
tindak
lanjut
pasien
2. Ada penanggung jawab Kebijakan
dalam pelaksanaan proses pelayanan
pemulangan dan/tindak klinis juga
lanjut tersebut memuat
siapa yang
berhak/berta
nggung
jawab untuk
 memulangk
an pasien

3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan pemulangan dan tindak Kriteria

digunakan untuk lanjut sesuai kreiteria yang diteapkan pemulangan
menetapkan saat pasien dan
pemulangan dan/tindak tindak
lanjut pasien lanjut

4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap umpan balik SOP tindak Bukti umpan
terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali lanjut balik pasien
pasien yang dirujuk kembali terhadap dari sarana
sesuai dengan prosedur umpan balik kesehatan
yang berlaku, dan dari sarana lain, dan bukti
rekomendasi dari sarana kesehatan tindak lanjut
kesehatan rujukan yang rujukan yang dicatat
merujuk balik. yang dalam rekam
merujuk medis pasien
balik

5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative pelayanan SOP Bukti

alternatif penanganan bagi pada pasien yang perlu dirujuk tetapi alternatif penyampaian
pasien yang memerlukan tidak mungkin dirujuk penanganan informasi
tindak lanjut rujukan akan pasien yang tentang
tetapi tidak mungkin memerlukan alternative
dilakukan rujukan pelayanan
tetapi tidak pada pasien
mungkin yang
 dilakukan semestinya
dirujuk tatapi
tidak
mungkin
dirujuk

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan
yang lain.

Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang tindak SOP Bukti
dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan pada saat pemulangan pemulangan pemberian
lanjut layanan diberikan atau rujukan pasien dan informasi
oleh petugas kepada tindak tentang tindak
pasien/keluarga pasien pada lanjut lanjut layanan
saat pemulangan atau jika pasien, SOP pada saat
dilakukan rujukan ke sarana rujukan pemulangan
kesehatan yang lain atau rujuak

2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan dengan Bukti bahwa

bahwa informasi yang menanyakan pada pasien pasien paham
disampaikan dipahami oleh tentanginformasi yang diberikan tentang
pasien/keluarga pasien informasi
yang
diberikan
(dapat berupa
paraf pada
form
informasi
yang
disampaikan)
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP Bukti evaluasi
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, perawat evaluasi dan tindak
pelaksanaan penyampaian terhadap lanjut
informasi tersebut prosedur
penyampaia
n informasi,
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien
memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pelaksanaan rujukan.

Rekomend
Dokumen Fakta dan analisis
asi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan pilihan SOP
kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan meliputi identifikasi
pasien (misalnya kebutuhan sebagaimana disebut pada EP 1 kebutuhan
transportasi, petugas pasien
kompeten yang selama
mendampingi, sarana medis proses
dan keluarga yang rujukan,
menemani) selama proses antara lain
rujukan. tranportasi
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang alternatif SOP Form rujukan Catatan
dari satu sarana yang dapat sarana tujuan rujukan, peluang bagi rujukan dalam rekam
menyediakan pelayanan pasien dan keluarga untuk memilih medis yang
rujukan tersebut, tujuan rujukan menyatakan
pasien/keluarga pasien informasi
diberi informasi yang sudah
memadai dan diberi diberikan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria SOP

dilakukan sesuai dengan rujukan rujukan,
SOP rujukan kriteria
pasien-
pasien yang
perlu/harus
dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan rujukan SOP
rujukan dari pasien/keluarga rujukan,
pasien form
persetujuan
rujukan