NOTA PEMBELIAN

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Item Barang/Jasa Satuan Jumlah (Rp) (Rp)
1 Snack dus 50 15,000 750,000
Rolade daun singkong
Bolu
Nogosari Bandung
Kacang asin
Pie Susu
Semangka,Melon.Nanas
2 Makan dus 50 35,000 1,750,000
Ayam Bakar
Capcay
Sambel goreng ati
Oseng daun kates

Total Harga 2,500,000

Penyedia Barang / Jasa

Ayu Ketering

Damis
 KWITANSI
Nomor : /KW/II/2019
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan BOK
Uang sejumlah : Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Makanan Pertemuan Pembekalan Petugas PMO pada Penderita TB

Rp. 2.500.000

Blora, 30 April 2019

Penyedia barang/jasa
Pejabat Pembuat Komitmen Suharni Katering

EDI SUCIPTO, SKM,M.Kes Suharni

NIP. 19680930 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo No. 40 Telp. (0296) 531127 Blora
Fax. (0296) 531127Email: dinkesblora40@gmail.com

BLORA

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor : 050/ /SPP/MMHP/I/2019
Paket Pekerjaan : Belanja Makan minum Pertemuan Pembekalan Petugas PMO pada Penderita TBC

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Edi Sucipto, SKM,M.Kes
Jabatan : Kepala Bidang P3 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No 40 Blora
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen

Bersama ini memerintahkan :

Nama : Suharni Katering
Alamat : Randublatung
yang dalam hal ini diwakili oleh : Suharni
selanjutnya disebut sebagai penyedia;
untuk mengirimkan barang / jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

I. Rincian Barang

Satuan Harga Satuan Total Harga

No Jenis Barang/ Jasa Kuantitas
Ukuran ( Rp. ) (Rp.)
1 Snack dus 50 15,000 750,000
Tahu bakso
Bolu
Roti pisang
Kacang asin
Pie Susu
Jeruk
2 Makan dus 50 35,000 1,750,000
Ayam Bakar
Capcay
Sambel goreng ati
Oseng kacang
Semangka
JUMLAH 2,500,000

2 Tanggal barang/jasa diterima : 8 April 2019

3 Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK,
4 Waktu penyelesaian : selama 3 ( tiga ) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal, 8 April 2019
5 Alamat pengirim barang/jasa : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora,
6 Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang/Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 ( satu permil ) dari nilai SPK.

Blora, 5 April 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Menerima dan Menyetujui :
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora Suharni Katering

EDI SUCIPTO, SKM,M.Kes Suharni

NIP. 19680930 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo No. 40 Telp. (0296) 531127 Blora
Fax. (0296) 531127Email: dinkesblora40@gmail.com

BLORA

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 050 / / BAHPB / I / 2019

Pada hari ini Senin, tanggal delapan bulan april tahun dua ribu sembilan belas, bertempat di
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora telah mengadakan pemeriksaan barang/jasa pada :
Pekerjaan : Belanja makan dan minum Pertemuan Pembekalan Petugas PMO pada Penderita TBC
Nilai Kontrak : Rp2.500.000
Penyedia : Suharni Katering
Alamat : Randublatung

Dengan hasil sebagai berikut :

1 Barang/jasa diserahkan untuk diperiksa pada tanggal 8 April 2019 yang seharusnya diserahkan
tanggal 8 April 2019, maka pekerjaan tersebut TEPAT WAKTU ;
2 Kesesuaian jumlah dan spesifikasi barang/jasa :

No Jenis Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Keterangan

1 Snack dus 50 Sesuai
Tahu bakso 50 Sesuai
Bolu 50 Sesuai
Roti pisang 50 Sesuai
Kacang asin 50 Sesuai
Pie susu 50 Sesuai
Jeruk 50 Sesuai
2 Makan dus 50 Sesuai
Ayam bakar 50 Sesuai
Capcay 50 Sesuai
Sambel goreng ati 50 Sesuai
Oseng kacang 50 Sesuai
Semangka 50 Sesuai

Demikian berita acara pemeriksaan barang/jasa ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

SETUJU HASIL PEMERIKASAAN,

Suharni Katering PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Suharni EDI SUCIPTO, SKM, M.Kes

NIP. 19680930 199003 1 007

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

RUDY SUPRANOTO, SKM, MM

NIP. 19681212 198803 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo No. 40 Telp. (0296) 531127 Blora
Fax. (0296) 531127Email: dinkesblora40@gmail.com

BLORA

BERITA ACARA SERAH TERIMA ( BAST )

Nomor : 050 / /BAST/I/2019

Pekerjaan : Belanja bahan Makan minum Kegiatan Pertemuan Pembekalan Petugas PMO pada penderita TB
Nilai Kontrak : Rp2.500.000
Penyedia : Suharni Katering
Alamat : Randublatung

Pada hari Kamis tanggal empat bulan april tahun dua ribu sembilan belas, yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama : Edi Sucipto, SKM,M.Kes
Jabatan : Kepala Bidang P3 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No 40 Blora
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : Suharni
Jabatan : Penyedia jasa Suharni Katering
Alamat : Randublatung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1 Surat Peruntah Pengiriman ( SPP ) Nomor 050/ / SPP/MMHP/I/2019 tanggal 8 April 2019
2. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor 050 / / BAHPB/ I/2019 tanggal 8 April 2019

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah terima pekerjaan Belanja Bahan Makan minum
kegiatan Pertemuan Pembekalan Petugas PMO pada penderita TBC dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan Belanja Bahan Makan minum
( seratus persen ) kepada PIHAK KESATU sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman
Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima pekerjaan Pertemuan Pembekalan Petugas PMO pada penderita TBC
( seratus persen ) dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman
Pasal 3
Lampiran Berita Acara Serah Terima merupakan rincian daftar barang yang telah sesuai dengan Surat Perintah
Pengiriman, menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima.
Pasal 4
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Suharni Katering PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

Suharni EDI SUCIPTO, SKM,M.Kes

NIP. 19680930 199003 1 007
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 050/ /BAST/I/2019
TANGGAL : 4 April 2019

BARANG YANG DITERIMA

NO Barang / Jasa Satuan Jumlah Harga Satuan ( Rp.) Jumlah ( Rp.)

1 Snack dus 50 15,000 750,000
Tahu bakso
Bolu
Roti pisang
Kacang asin
Pie Susu
Jeruk
2 Makan dus 50 35,000 1,750,000
Ayam Bakar
Capcay
Sambel goreng ati
Oseng kacang
Semangka

JUMLAH 2,500,000
Terbilang : Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Suharni Katering PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Suharni EDI SUCIPTO, SKM,M.Kes

NIP. 19680930 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo No. 40 Telp. (0296) 531127 Blora
Fax. (0296) 531127Email: dinkesblora40@gmail.com

BLORA

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 050/ /BAHP/I/2019

Pada hari Senin, tanggal delapan bulan april tahun dua ribu sembilan belas bertempat di Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suparlan
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pemeriksa
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No 40 Blora
Yang berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Blora tanggal 3 Januari 2019
Nomor 900/ /2019 ditetapkan sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora, telah melaksanakan pemeriksaan administrasi terhadap penyerahan :
Paket Pekerjaan : Pertemuan Pembekalan Petugas PMO pada penderita TB
Nilai Paket Pekerjaan : Rp. 2.500.000,- ( Dua juta lima ratus ribu rupiah )
Nama Penyedia : Suharni Katering
Pejabat Penandatangan Kontrak : Edi Sucipto, SKM,M.Kes
Surat Permintaan Pengiriman/SPK : 050/ /SPP/MMHP/I/2019
Tanggal 8 April 2019

No Jenis Dokumen diperiksa Keterangan lengkap sesuai lengkap tidak sesuai/tidak

lengkap
Dokumen Program/ Penganggaran
1 ( DPA ) 5.2.2.11.04
Surat Penetapan Pejabat 900/ 0382 /2019
2 Penandatanganan Kontrak 3 Januari 2019
Pengumunan RUP pada aplikasi
3 SIRUP
Dokumen Persiapan Pengadaan :
4 Spesifikasi teknis Barang/Jasa
Dokumen Pemilihan Penyedia:
Dokumen Pemilihan
5 Dokumen Penawaran Penyedia
Dokumen Kontrak :
6 Surat Perjanjian/SPK/SPP
Dokumen hasil pemeriksaan dan
dokumen serah terima hasil pekerjaa
7 BA Hasil Pemeriksaan
Dokumen-dokumen lain sesuai
8 kebutuhan

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi, maka dinyatakan LENGKAP SESUAI, selanjutnya dapat diterima
oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

SUPARLAN
NIP. 19640917 199103 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo No. 40 Telp. (0296) 531127 Blora
Fax. (0296) 531127Email: dinkesblora40@gmail.com

BLORA

Blora, 8 April 2019

Kepada Yth.
Nomor : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Lampiran: Kabupaten Blora
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan
Administrasi Paket Pekerjaan Pertemuan Pembekalan
Petugas PMO pada Penderita TBC

di
BLORA

Bersama ini dilaporkan dengan hormat bahwa hasil pelaksanaan pemeriksaan

administrasi pekerjaan Pertemuan Pembekalan Petugas PMO pada penderita TBC
berita acara terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

Pertemuan Pembekalan Petugas PMO
pada Penderita TBC

SUPARLAN
NIP.19640917 199103 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Sutomo No. 40 Telp. (0296) 531127 Blora
Fax. (0296) 531127Email: dinkesblora40@gmail.com

BLORA

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 050/BAHPA/ /2019

Pada hari Senin tanggal delapan bulan april Tahun dua ribu sembilan belas bertempat di
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUPARLAN
NIP : 19640917 199103 1 005
Berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Blora tanggal
3 Januari 2019 Nomor : 900/ /2019 ditetapkan sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora, telah melaksanakan pemeriksaan administratif ( terlampir ) terhadap
penyerahan :
Paket pekerjaan : Belanja Pertemuan Pembekalan Petugas PMO pada penderita TBC
Nilai Paket Pekerjaan : Rp. 2.500.000,- ( Dua juta lima ratus ribu rupiah )
Nama Penyedia : Suharni Katering
Pejabat Penandatangan Kontrak : Edi Sucipto, SKM,M.Kes
Surat Pesanan /SPK : Nomor : 050/ /SPP/MMHP/I/2019
Tanggal 8 April 2019
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan pemeriksaan dinyatakan :
a. LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran ( PA )/ Kuasa
Pengguna Anggaran ( KPA ) Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
b. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan kepada
Pengguna Anggaran ( KPA ) Dinas Kesehatan Kabupaten Blora untuk memerintahkan pejabat
penandatangan kontrak melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil pemeriksaan.

Demikian berita acara ini dibuat rangkap 4 ( empat ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

SUPARLAN
NIP.19640917 199103 1 005
 Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi
Nomor : 050/SPP/MMHP/ /I/2019
Tanggal : 8 April 2019

Lengkap tidak
No Jenis Dokumen Diperiksa Keterangan Lengkap Sesuai
sesuai/tidak lengkap
1 2 3 4 5
1 Dokumen Program/Penganggaran ( DPA ) 5.2.2.11.04
Surat penetapan dan surat pendelegasian 3 Januari 2019
2 wewenang pejabat penandatangan kontrak 900/0382/2019
3 Pengumuman RUP pada aplikasi SIRUP
4 Dokumen persiapan pengadaan :
- KAK
- HPS
- Spesifikasi Teknis
- Gambar Rencana
- Rancangan kontrak
5 Dokumen pemilihan penyedia
- Dokumen pemilihan
- Dokumen penawaran penyedia
- BAHP
6 Dokumen Kontrak :
- SPPBJ
- Jaminan Pelaksanaan
- Surat perjanjian /SPK dan
perubahannya ( apabila ada )
- SPL
- SPMK
7 Dokumen hasil pemeriksaan dan dokumen
serah terima hasil pekerjaan antara lain:
- Berita acara penelitian dan
pemeriksaan pekerjaan
- Hasil uji lab bahan
- BA hasil pemeriksaan
- BA PHO
- Foto dokumentasi pelaksaanaan
pekerjaan 0%.50%,100%
8 Dokumen-dokumen lain sesuai kebutuhan
pengadaan masing-masing perangkat
daerah
- Jaminan pemeliharaan
- DLL

Blora, 8 April 2019

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

SUPARLAN
NIP.19640917 199103 1 005