POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

NOMOR :Kep/ 07 / /I /2016/RUMKIT

tentang

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

Menimbang : bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi

Laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso kepada anggota
Polri, PNS Polri dan keluarga serta masyarakat umum, maka perlu
menetapkan peraturan tentang pelayanan Instalasi Laboratorium.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010
tentang Laboratorium Klinik;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
370/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Ahli Teknologi
Laboratorium Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien;
6. Keputusan Menteri KesehatanNomor129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Pedoman Praktek Laboratorium ( Good Laboratory Pratice )
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Laboratorium
Kesehatan Tahun 2008;

Memutuskan..…
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan: PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

TENTANG PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

Pasal 1

Peraturan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso tentang Pedoman Pelayanan

Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini

Pasal 2

Hal-hal yang berhubungan dengan perkembangan keadaan yang memerlukan

pengaturan lebih lanjut akan diatur dengan keputusan tersendiri

Ditetapkan di Bondowoso
pada tanggal , JANUARI 2016
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

dr. SIGIT LESMONOJATI

KOMISARIS POLISI NRP 76081057
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR SRT. KEP. KA. RS. BHAY. BONDOWOSO
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR : KEP / / I / 2016
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO TANGGAL : JANUARI 2016

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

1. Organisasi Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso

a. Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso merupakan rumah sakit Polri yang
melayani Pelayanan kesehatan anggota Polri, PNS Polri, keluarga dan
masyarakat umum;
b. Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso melayani pasien BPJS , Jasa Raharja
dan asuransi yang lain;

2. Managemen laboratorium
a. Petugas laboratorium harus lulusan D3 analis ;
b. Petugas laboratorium wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
c. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan;
d. Petugas laboratorium wajib mempunyai STR;
e. Petugas laboratorium wajib mempunyai pelatihan phlebetomi bagi petugas
sampling;
f. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak
pasien;
g. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan;
h. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas
wajib mengikuti pelatihan,workshop, seminar yang diselenggarakan baik oleh
internal rumah sakit, organisasi profesi atau dinas kesehatan;
i. Pelayanan laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso dilaksanakan
24 jam 7 hari dalam seminggu;
j. Pelayanan laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso melayani
untuk kegawat daruratan tersedia selama 24 jam;
k. Laboratorium menunjuk laboratorium rujukan yg mempunyai reputasi, kualifikasi
dan pengalaman yang baik dan yang memenuhi undang - undang dan
peraturan. Dalam hal ini adalah laboratorium Safari Bondowoso dan untuk
l. Nilai control mutu dari laboratorium rujukan dikirim tiap 1 bulan sekali ke
 laboratorium RS Bhayangkara Kediri;
m. Sumber nilai rujukan / nilai normal berasal dari standart Internasional atau
Standart Prosfesi yang sudah memperhatikan faktor geografi dan demografi;
n. Pasien harus diberitahu bila pemeriksaan laboratorium di kirim ke laboratorium
rujukan;
o. Parameter pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan di ruang perawatan
adalah pemeriksaan glukosa darah menggunakan alat Roche Glukosa X press
Maintanence alat, control alat dan logistic di bawah tanggung jawab
laboratorium;
p. Apabila dokter Patologi Klinik berhalangan, untuk pemeriksaan yang
memerlukan penanganan dokter patologi dirujuk ke dokter Patologi Klinik
sedangkan untuk interpretasi hasil dilakukan oleh analis yang ditunjuk;
q. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan
dokter atau bila atas permintaan sendiri harus ada konsultasi dengan dokter
Spesialis Patologi Klinik;
r. Hasil pemeriksaan regular hasil dapat diketahui untuk IGD waktunya adalah
60 menit, sedangkan untuk
1. Rawat jalan dan rawat rawat inap
 60 menit untuk pemeriksaan darah lengkap dan urine lengkap
 60 menit untuk kimia klinik
 30 jam untuk pemeriksaan imuno serologi
 30 menit untuk pemeriksaan kehamilan
 30 menit untuk pemeriksaan faeces lengkap.
 120 menit untuk pemeriksaan cairan tubuh lain (sputum )
2. Pemeriksaan cito hasil dapat diketahui :
 30 jam untuk pemeriksaan elektrolit
 60 menit untuk pemeriksaan darah lengkap (khusus trombosit
dengan pengulangan pemeriksaan manual bila hasil terlalu rendah
dari nilai rujukan lebih dari 1 jam)
 Untuk pemeriksaan kimia klinik selama 2 jam
 Gula darah selama 5 menit
s. Untuk Pemeriksaan Patologi Anatomi hasil dapat diketahui dalam waktu 1
minggu setelah pengiriman sampel.
t. Setiap ada rujukan pemeriksaan pasien wajib diberitahu pemeriksaan dirujuk
ke laboratorium luar;
3. Ruangan dan fasilitas penunjang
Ruangan laboratorium dan fasilitas penunjang harus memenuhi syarat standar
Good Laboratory Pratice (GLP)

4. Peralatan Laboratorium
a. Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium harus diperiksa dan
dipelihara secara teratur;
b. Pemeliharaan alat dilaboratorium dilakukan secara berkala, dibuktikan dengan
kartu pemeliharaan alat;
c. Maintanance alat – alat automatic dilakuan setiap hari sebelum dipakai untuk
pemeriksaan dan untuk maintenance dari vendor rutin dilakukan sesuai jadwa;
d. Kalibrasi alat dilakukan setiap hari sebelum pemeriksaan pasien;
e. Trial alat dilakukan apabila ada alat baru dan dilakukan trial alat minimal 2
minggu dan dicatat dibuku trial;
f. Kalibrasi Roche glukosa performance, dilakukan petugas laboratorium yang
ditunjuk setiap 1 bulan sekali;

5. Reagen / bahan pemeriksaan laboratorium

a. Reagen esensial harus ada dan ditetapkan oleh laboratorium;
b. Semua reagensia disimpan sesuai dengan suhu penyimpanan;
c. Pendistribusian semua reagensia laboratorium masuk melalui komisi barang ,
setelah itu didistribusikan ke laboratorium;
d. Semua reagen wajib diberi label pada kemasannya;
e. Reagen Roche glukosa performance, stok utama ada dilaboratorium dan
didistribusikan ke Rawat Inap Dan IGD sesuai permintaan;
f. Reagensi esensial dan bahan lain apabila stoknya tinggal 1 maka harus
memesan ke pengadaan Instalasi Farmasi

6. Spesimen
a. Pengambilan specimen harus dilakukan oleh petugas yang sudah mendapat
pelatihan plebetomi atau yang sudah mendapat pelatihan specimen;
b. Sebelum melakukan proses pengambilan pasien harusmelakukan identifikasi
pasien dengan penanda yg sudah ditetapkan;
c. Penanganan specimen dilakukan sesuai dengan pedoman praktik laboratorium
yang baik dan benar;
d. Specimen dikirim ke laboratorium dengan menggunakan container yang sudah
disiapkan dan ditentukan;
e. Specimen yang dirujuk ke laboratorium luar dikirim sesuai dengan Pedoman
 Praktek Laboratorium yang Baik dan Benar;
f. Pembuangan specimen sampel infeksius, sampah benda tajam, langsung
dibuang ke IPKL;
g. Form permintaan pemeriksaan diisi oleh perawat diruangan berdasarkan
permintaandari dokter pemeriksa;
h. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya;

7. Metode Pemeriksaan
a. Metode pemeriksaan laboratorium ditetapkan oleh dokter Patologi Klinik;
b. Metode pemeriksaan di evaluasi secara berkala oleh dokter Patologi Klinik
dengan nilai normal sesuai dengan demografi dan geografi setempat;

8. Mutu laboratorium
a. Pemantapan mutu internal dilakukan setiap hari sebelum melakukan
pemeriksaan laboratorium;
b. Laboratorium Mengikuti kegiatan pemantapan mutu interrnal yang diadakan
oleh rumah sakit;
c. Laboratorium mengikuti pemantapan mutu eksternal laboratorium baik yang di
adakan oleh organisasi profesi, ILKI, PDS PATKLIN atau departemen
kesehatan;
d. Laboratorium mengikuti dan meningkatkan standar layanan untuk
meningkatkan mutu layanan laboratorium;

9. Kesehatan dan Keselamatan Kerja laboratorium

a. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keamanan dan Keselamatan Kerja);
b. Gunakan peralatan pelindung diri selama di laboratorium (handscoon, jas
laboratorium, sandal analisa, masker bila diperlukan);
c. Pemakaian jas laboratorium warna putih hanya dipakai saat bekerja diruang
analisa dan pergantian jas laboratorium setiap shift jaga;
d. Pemakaian jas laboratorium warna hijau hanya dipakai saat petugas
laboratorium mengambil sampel darah diruangan rawat inap dan rawat jalan;.
e. Penggunaan jarum vacutainer, setelah digunakan pengambilan darah jarum
dimasukkan kembali ketutupnya dengan hati-hati tetapi tidak boleh dipegang
tangan dan diletakkan di meja;
f. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga tentang jalur evakuasi resiko
 jatuh di laboratorium;
g. Pemakaian sandal analisa hanya dipakai saat petugas laboratorim bekerja
diruang analisa;
h. Gunakan peralatan pelindung diri selama di laboratorium (handscoon,jas
laboratorium,sandal analisa,masker bila diperlukan);
i. Pemakaian sandal analisa hanya dipakai saat petugas laboratorim bekerja
diruang analisa;
j. Penggunaan jarum vacutainer, setelah digunakan pengambilan darah jarum
dimasukkan kembali ketutupnya dengan hati-hati tetapi tidak boleh dipegang
tangan dan diletakkan di meja;
k. Jika terjadi kecelakaan kerja karena kebakaran gunakan APAR yang tersedia
di ruangan bila tidak bisa diatasi hubungi 222 dengan code code red ;
l. Selalu melaksanakan petunjuk dan aturan penggunaan alat dan bahan sesuai
dengan MSDS;
m. Gunakan eye wash station untuk kecelakaan kerja;
n. Penggunaan APD ( hand scoon ) dan jarum sekali pakai untuk POCT rawat
inap dan IGD;

10. Pelaporan nilai Kritis.

a. Nilai Kritis adalah nilai hasil laboratorium yang segera memerlukan
intervensi dokter, sehingga nilai kritis adalah nilai laboratorium yang harus
segera diketahui oleh dokter yang merawat;
b. Pelaporan nilai kritis menggunakan metode write back, read back, dan repeat
back;
c. Penetapan nilai kritis dilakukan oleh :
 Penanggung jawab laboratorium dalam hal ini dokter SpPK
berdasarkan sumber yang berlaku / standar yang berlaku (text book);
 Ditetapkan oleh masing - masing dokter spesialis yang berkepen-
tingan dan memberitahukannya kepada laboratorium;
 Hasil dari penetapan nilai kritis dibuat dalam suatu daftar dan
diletakan di meja paska analitik (meja tempat hasil yang sudah selesai
dikerjakan), sehingga mudah diakses oleh petugas / analis laboratorium;
 Nilai kritis dilaporkan segera setelah hasil didapatkan dengan
tatacara sesuai Standar Prosedur Operasional Pelaporan Nilai Kritis;
 Monitoring Pelaporan Nilai kritis dilakukan melalui Pelaporan Indikator
Keselamatan Pasien yang berlaku di semua unit rawat inap dan
 laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso ;

11. Pencatatan dan pelaporan

a. Setiap bulan wajib membuat laporan; stock opname, jumlah kunjungan dan
pendapatan;
b. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali;
c. Pelaporan mengenai program K3 Rumah Sakit yang dilaksanakan di
laboratorium dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi
insiden keselamatan kerja;

12. Penanganan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya

a. Padat dan benda tajam
b. Cair
c. B3

Ditetapkan di Bondowoso
pada tanggal Januari 2016
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

drSIGIT LESMONOJATI
KOMISARIS POLISI NRP 76081057