BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI

PESERTA BPJS KESEHATAN PESERTA BPJS KESEHATAN

KLINIK PRATAMA THE CLINIC SUKOHARJO KLINIK PRATAMA THE CLINIC SUKOHARJO

BUKTI PELAYANAN NO. RM : BUKTI PELAYANAN NO. RM :

Yang bertanda tangan di bawah ini, drg. ..................................... menyatakan telah Yang bertanda tangan di bawah ini, drg. ..................................... menyatakan telah
memberikan layanan kepada pasien : memberikan layanan kepada pasien :
Nama Nama
Nomor Kartu BPJS Nomor Kartu BPJS
Umur Umur
Alamat Alamat
No. Legalisasi Prothesa Gigi No. Legalisasi Prothesa Gigi
Pemasangan gigi tiruan lepasan sebagian / seluruhnya dengan spesifikasi elemen Pemasangan gigi tiruan lepasan sebagian / seluruhnya dengan spesifikasi elemen
dan region sebagai berikut : dan region sebagai berikut :

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Pada tanggal ............... Bulan ........................Tahun 20...... di KLINIK Pada tanggal ............... Bulan ........................Tahun 20...... di KLINIK
PRATAMA THE CLINIC SUKOHARJO. PRATAMA THE CLINIC SUKOHARJO.

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sukoharjo, ..................................... Sukoharjo, .....................................

Peserta BPJS Kesehatan Dokter Gigi yang merawat Peserta BPJS Kesehatan Dokter Gigi yang merawat

( ) ( ) ( ) ( )

Catatan : Catatan :