Implementasi Keperawatan

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

No. RM : NIM :

Ruang Rawat :

NDX Hari/Tanggal Implementasi

 Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

No. RM : NIM :

Ruang Rawat :

NDX Hari/Tanggal Evaluasi

 Jadwal Kegiatan Harian Pasien

Nama Pasien :

Ruang Rawat :

No. Waktu Kegiatan Tanggal Ket

1 05.00-06.00
2 06.00-07.00
3 07.00-08.00
4 08.00-09.00
5 09.00-10.00
6 10.00-11.00
7 11.00-12.00
8 12.00-13.00
9 13.00-14.00
10 14.00-15.00
11 15.00-16.00
12 16.00-17.00
13 17.00-18.00
14 18.00-19.00
15 19.00-20.00
16 10.00-21.00

Keterangan :

1. Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan
aktivitas yang dijadwalkan pada apsien
2. Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
3. M : Mandiri, B : Bantuan