PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Umur :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri
saya sendiri/orang tua/ anak/………… kami,
Nama :
Alamat :
Umur :

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan

yang terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Duri ,..........................

Petugas jaga Yang menyatakan

………………………. …………………………..

Saksi:

1.
2.