Anda di halaman 1dari 2

Format Surat Pernyataan Pembayaran Selisih Denda

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN DAN


PENGGUNAAN SELISIH PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : AHMAD TAUFIK AFANDI
Nomor Kartu JKN KIS : 0002463869608
Alamat : GANDUSARI
Nomor Telp/HP : 085745405274
Email :-
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami dan menyetujui :
1. Melakukan pembayaran tagihan denda pelayanan kesehatan sementara yang dihitung
berdasarkan diagnosa awal di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan selambat-
lambatnya 3x24 jam hari kerja atau sebelum pulang apabila dirawat kurang dari 3 (tiga)
hari melalui :
 Rekening Kas Negara Pemberi Kerja bagi Peserta PPU Penyelenggara Negara
 Virtual Account Pemberi Kerja bagi Peserta PPU
 Virtual Account Peserta PBPU dan Bukan Pekerja
2. Dalam hal dirawat kurang dari 3 (tiga) hari sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan
jatuh di hari libur, maka saya bersedia melakukan pembayaran denda pelayanan di hari
kerja berikutnya.
3. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran denda pelayanan kesehatan
sementara sesuai ketentuan pada angka 1 dan 2, maka pelayanan rawat inap tidak
dijamin oleh BPJS Kesehatan.
4. Bahwa dengan ini menyatakan dan menerangkan kepada BPJS Kesehatan bahwa kami
akan menanggung seluruh denda pelayanan awal dan akhir atas nama tersebut di bawah
ini:*
5. Melakukan pembayaran atas selisih biaya pelayanan kesehatan berdasarkan diagnosa
awal dan diagnosa akhir yang diperhitungkan bersamaan dengan pembayaran tagihan
iuran bulan berikutnya melalui:
 1 (satu) kali tahap pembayaran
 3 (tiga) kali tahap pembayaran
6. Bahwa dalam hal terdapat kelebihan pembayaran denda, Saya bersedia menerima
pengembalian dana yang telah dibayarkan (refund) melalui rekening …………….
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Blitar, 13 Februari 2019

Materai Rp.6000,-

Nama : Ahmad Taufik Afandi


Format Surat Pernyataan Pembayaran Selisih Denda

Catatan :
Nama : Nama Peserta yang menjalani rawat inap
Nomor Kartu : Nomor yang tertera pada kartu BPJS Kesehatan (13digit)
Jabatan : Jabatan pekerjaan peserta
Status : Peserta/Istri/Suami/Anak/Tambahan (P/I/S/A/T)
Tanggungan : Nama dari penganggung pasien