contoh pedomana pmkp

PEDOMAN KERJA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT SANTA MARIA

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 68 Pekanbaru
Telp (0761) 22213 Fax (0761) 26071
Email : cs@rssantamariapekanbaru.com,
www.rssantamariapekanbaru.com
LEMBAR PENGESAHAN
Diverifikasi oleh, Disusun oleh,

Tim Pengendali Dokumen Ketua tim PMKP
Jeanny Susana Magretta, Skep dr. Erlina Wangi

Ketua
DAFTAR ISI
Hal
DAFTAR ISI.................................................................................................................i
PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN KERJA TIM PMKP................1
BAB I KETENTUAN UMUM.....................................................................................2
BAB II TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN..................4
BAB III PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.........................4
BAB IV PERAN DIREKTUR DAN PARA PIMPINAN ............................................5
BAB V PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS..........................................5
BAB VI PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT KERJA................6
BAB VII MANAJEMEN DATA MUTU......................................................................7
BAB VIII SISTEM TEKNOLOGI DAN INFORMASI YANG MENDUKUNG
MANAJEMEN DATA MUTU.....................................................................................8
BAB IX PELAPORAN INDIKATOR MUTU.............................................................8
BAB X ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN........................8
BAB XI KESELAMATAN PASIEN............................................................................9
BAB XII SASARAN KESELAMATAN PASIEN.......................................................9
BAB XIII MANAJEMEN RISIKO..............................................................................9
BAB XIV PENGENDALIAN MUTU.........................................................................10
BAB XV KETENTUAN PERALIHAN.......................................................................10
BAB XVI KETENTUAN PENUTUP..........................................................................10
Lampiran
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................11
BAB II TUJUAN PEDOMAN.....................................................................................13
1. Tujuan Umum...................................................................................................13
2. Tujuan Khusus..................................................................................................13
BAB III SASARAN PEDOMAN.................................................................................14
BAB IV PENGORGANISASIAN................................................................................20
A. Organisasi Tim PMKP Dan PIC Data...............................................................20
B. Tata Hubungan Kerja Tim PMKP.....................................................................30
BAB V PERAN DIREKTUR DAN PARA PIMPINAN .............................................33
BAB VI PROSES PENGUMPULAN DATA, ANALISIS, FEEDBACK DAN
PEMBERIAN INFORMASI KE STAFF.....................................................................35
i
BAB VII ALUR PELAPORAN PENGUKURAN MUTU..........................................62
BAB VIII BANTUAN TEKNOLOGI DAN SISTEM INFORMASI YANG
MENDUKUNG KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN...........................................................................................65
BAB IX MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN...........................................................................................72
BAB X KESELAMATAN PASIEN..............................................................................74
BAB XI SASARAN KESELAMATAN PASIEN.........................................................84
BAB XII MANAJEMEN RISIKO...............................................................................111
BAB XIII KESELAMATAN KERJA...........................................................................114
BAB XIV PENGENDALIAN MUTU.........................................................................118
BAB XV PENUTUP.....................................................................................................123
Lampiran 1 Indikator mutu dan keselamatan pasien....................................................124
Lampiran 2 Profil indikator..........................................................................................131
ii
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU
NOMOR : 961 /PER-RSSM/VIII /2018
TENTANG
PEDOMAN KERJA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU,
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
yang berorientasi pada keselamatan pasien, maka Rumah Sakit Santa Maria
memandang perlu adanya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, perlu
ditetapkan dengan peraturan tentang pedoman kerja tim peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Kementerian Kesehatan Tahun 2013 Tentang Pedoman Penyusunan Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Kementerian Kesehatan Tahun 2016 tentang Kamus Indikator Kinerja
Rumah Sakit dan Balai
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan pasien
MEMUTUSKAN
Menetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru Tentang Pedoman
Kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit Santa
Maria Pekanbaru;
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar,
efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan masyarakat
konsumen
1
2. Dimensi mutu adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, aspek sosial
budaya
3. Mutu terkait input, proses, dan output adalah:
a. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan,
seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi,
dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang
bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam
perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
b. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional
antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan
variabel penilaian mutu yang penting.
c. Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
4. Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lain-lain)
yang tidak seharusnya terjadi.
5. Kejadian potensial cedera adalah kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh : Alat defibrilator di IGD
rusak, ICU yang dalam kondisi jumlah tenaga yang kurang.
6. Kejadian tidak cedera adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera.
7. Kejadian nyaris cedera adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
sehingga pasien tidak cedera.
8. Kejadian tidak diharapkan adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak
bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
9. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : Operasi pada bagian tubuh yang salah,
Amputasi pada kaki yang salah, dsb sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan & prosedur yang berlaku
Pasal 2
Maksud dan tujuan dari pedoman ini adalah:
1. Tujuan umum
2
Sebagai dasar dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Santa Maria sehingga
dapat memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan memuaskan bagi pasien
2. Tujuan khusus
1. Sebagai pedoman bagi manajemen di dalam mengambil keputusan terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RS Santa Maria.
2. Terlaksananya program peningkatan mutu secara sistematis dan terarah.
3. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.
4. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan pasien.
5. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai
kemanusian terhadap keselamatan pasien di RS Santa Maria Pekanbaru.
6. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
7. Hubungan antara Rumah Sakit dengan para pasien menjadi harmonis.
8. Memberikan dasar yang baik bagi kunjungan ulang.
9. Membentuk suatu rekomendasi dari mulut ke mulut (word of mouth) yang
menguntungkan bagi rumah sakit.
10. Penghasilan rumah sakit meningkat
11. Meningkatkan mutu layanan medis RS Santa Maria Pekanbaru
12. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang berkualitas dan citra yang baik bagi RS
Santa Maria Pekanbaru
13. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit
Pasal 3
Sasaran pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
1. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan medis
2. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan non medis (umum)
3. Terlaksananya budaya keselamatan
4. Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien
5. Terlaksananya monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien
BAB II
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 4
3
1. Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru mempunyai komitmen yang kuat dalam penerapan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit termasuk dari sumber ketenagaan.
2. Sumber daya manusia yang melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Santa Maria adalah tim PMKP.
3. Ketua tim PMKP telah mendapat pelatihan PMKP dari KARS
4. PIC data unit, komite medis dan komite keperawatan, dan anggota tim PMKP telah
mendapat pelatihan PMKP.
5. Tim PMKP mempunyai uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang sesuai dengan yang
ditetapkan dalam pedoman.
6. Setiap unit bertanggung jawab kepada tim PMKP dalam hal pelaksanaan, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjut terhadap indikator mutu dan keselamatan pasien.
7. Tim PMKP bertanggung jawab kepada direktur dalam hal pelaksanaan program PMKP
rumah sakit.
BAB III
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 4
1. Semua rumah sakit harus melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dimaksud sesuai dengan
pedoman kerja tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan peraturan perundang-
undangan yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan
3. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan sesuai dengan referensi
terkini dari asukan klinis, manajemen, pedoman nasional pelayanan kedokteran,
international clinical guideline, dan data indikator mutu nasional dan internasional.
BAB IV
PERAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAN PARA PIMPINAN
Pasal 5
Direktur menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berisi:
1. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur, dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Peran direktur dan para pimpinan dalam perencanaan dan pengembangan program mutu dan
keselamatan pasien
4
3. Peran direktur dan pimpinan dalam memilih indikator mutu prioritas RS (indikator area klinik,
manajerial, sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatannya dan menindaklanjuti capaian
indikator yang masih rendah
4. Peran direktur dan pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai fokus perbaikan
5. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya
6. Proses pengumpulan data, analisism feedback, dan pemberian informasi ke staf
7. Bagaimana alur pelaporan pelaksanaan pengukuran mutu mulai dari unit sampai ke pemilik
8. Bantuan teknologi/ sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan
analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilans infeksi
BAB V
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
Pasal 6
1. Indikator mutu prioritas RS Santa Maria terdiri atas indikator mutu area klinis, area manajemen,
dan sasaran keselamatan pasien.
2. RS menetapkan fokus perbaikan klinis berupa program layanan klinis prioritas dengan dasar:
a. Misi dan tujuan strategis RS
b. Data permasalahan yang ada di RS
c. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan dan hasil
pelayanan yang paling banyak
d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
e. Dampak pada perbaikan sistem
f. Riset klinik dan program pendidikan
3. Program layanan klinis terpilih tahun 2018 adalah program layanan stroke.
4. Indikator mutu prioritas RS tahun 2018 adalah:
No Implementasi Indikator Mutu IAK IAM I-SKP Nasional
1 Kepatuhan identifikasi pasien (SKP 1) SKP 1 V
2 Komunikasi efektif (SKP 2) SKP 2
3 Insiden keamanan obat yang perlu SKP 3
diwaspadai ( SKP 3)
4 Angka pengisian surgical safety SKP 4
checklist pada pasien operasi (SKP 4)
5 Kepatuhan mencuci tangan petugas IAK 10 SKP 5 V
(SKP 5)
6 Kepatuhan upaya pencegahan jatuh SKP 6 V
(SKP 6)
5
7 Ketidaklengkapan catatan medis pasien IAK 9 IAM
1,2,4
8 Kepatuhan staf medis dalam IAK 1 IAM V
pelaksanaan clinical pathway sesuai 1,4
dengan CP
9 Pasien stroke infark yang tidak IAK 1
diberikan antitrombotik saat keluar I-STK-10
rumah sakit
10 Pasien stroke yang tidak mendapat IAK 1, I-
edukasi STK-8
11 Ketepatan jam visite dokter spesialis IAM 4 V
12 Ketidaklengkapan asesmen preanestesi IAK 7 IAM
1.4
13 Ketidaklengkapan informed consent IAK 4,9 IAM
1,2,4
14 Kejadian pulang APS IAK 1
15 Emergency respon time di IGD < 5 IAK 1 V
menit
16 Waktu tunggu rawat jalan IAM 4 V
17 Kepuasan pelanggan IAM 5 V
18 Kecepatan respon terhadap komplain IAM 5 V
19 Penundaan operasi elektif IAK 4 V
20 Waktu lapor hasil tes kritis IAK 2 V
laboratorium
21 Kepatuhan terhadap formularium RS IAK 5 V
22 Kejadian pulang APS IAM 3
23 Ketidaklengkapan billing obat pasien IAM 8
IGD
24 Ketidaklengkapan administrasi IAM 8
keuangan laboratorium
25 Keterlambatan waktu penanganan IAM 4
kerusakan alat
26 Kejadian linen hilang IAM 4
BAB VI
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT KERJA
Pasal 7
1. Indikator mutu di unit kerja dapat meliputi indikator mutu dalam SPM rumah sakit dan
indikator dalam SISMADAK.
2. Indikator mutu di unit kerja dapat meliputi IAK, IAK, dan indikator SKP, dan indikator mutu
unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi IAM.
6
3. Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di
unit kerja.
4. Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit meliputi :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan direktur yang
terkait secara spesifik dengan unit
b. Penilaian yang terkait prioritas unit secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/ tatalaksana risiko tinggi, meningkatkan
kepuasan pasien, dan efisiensi
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktek professional berkelanjutan dari PPA
BAB VII
MANAJEMEN DATA MUTU
Pasal 8
1. Yang meliputi data indikator mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan regulasi RS adalah:
a. Data yang dimaksud adalah data indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas RS
b. Data hasil monitoring kepatuhan PPK dan Clinical Pathway di tingkat kelompok staf medis
dan tingkat prioritas RS
c. Data dari hasil surveilans infeksi
d. Data dari pelaporan IKP (Insiden keselamatan pasien)
e. Data hasil monitoring kinerja staf klinis
f. Data hasil pengukuran budaya keselamatan
2. Data indikator mutu dikumpulkan, diolah, dianalisis, disajikan, dan diinterpretasi serta
dilaporkan kepada direktur
3. Analisa data mutu dilakukan dengan:
a. Membandingkan dari waktu ke waktu
b. Membandingkan dengan rumah sakit lain
c. Membandingkan dengan estándar
d. Membandingkan praktik yang baik
4. Indikator mutu yang tidak tercapai dianalisis dengan menggunakan análisis PDSA (plan-do-
study-action)
5. RS berkontribusi terhadap database eksternal yaitu dengan berkontribusi menyampaikan 12
indikator mutu RS yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan melalui SISMADAK
6. RS menjamin keamanan dan kerahasiaan data serta benchmark data dalam berkontribusi
dengan database eksternal.
7. Data yang akan dipublikasikan dilakukan validasi
7
8. Semua indikator mutu prioritas area klinis dilakukan validasi
BAB VIII
SISTEM TEKNOLOGI DAN INFORMASI YANG MENDUKUNG MANAJEMEN DATA MUTU
Pasal 9
1. Untuk mendukung kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RS menggunakan
sistem teknologi dan informasi berupa SIORS (sistem informasi rumah sakit), sistem
informasi teknologi kedokteran, metodologi statistik untuk pengolahan data, sistem backup
data, jaringan Wifi, sistem utilitas dan pengendalian lingkungan serta aplikasi SISMADAK
(sistem manajemen data akreditasi).
2. RS mempunyai anggaran yang ditetapkan untuk mendukung kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
BAB IX
PELAPORAN INDIKATOR MUTU
Pasal 10
1. Data hasil penilaian Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilaporkan oleh
Kepala Unit/Instalasi kepada Direktur setiap bulan.
2. Hasil evaluasi mutu dan keselamatan pasien diolah, dianalisis, dan dilaporkan ke direktur
oleh tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap 3 bulan.
3. Direktur melaporkan evaluasi mutu per triwulan kepada Yayasan Salus Infirmorum
(pemilik). Yayasan Salus Infirmorum memberikan rekomendasi atas laporan evaluasi yang
dikirimkan direktur.
4. Direktur mengirimkan disposisi kepada tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atas
rekomendasi tindak lanjut terhadap hasil laporan.
5. Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien membuat surat edaran ke setiap unit tentang
rekomendasi tindak lanjut hasil evaluasi mutu
BAB X
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 11
1. Setiap IKP yang terjadi wajib dilaporkan oleh siapa saja atau semua staf RS yang pertama
menemukan insiden atau terlibat dalam insiden.
2. Pelaporan IKP dilaksanakan sesuai dengan kebijakan pelaporan IKP internal RS dan secara
eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) serta Komite Akreditasi
Rumah Sakit (KARS).
8
BAB XI
KESELAMATAN PASIEN
Pasal 12
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2) Pimpin dan dukung staf anda
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4) Kembangkan sistem pelaporan
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
BAB XII
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 13
6 Sasaran keselamatan pasien terdiri dari:
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien cedera akibat jatuh
BAB XIII
MANAJEMEN RISIKO
Pasal 14
1. RS melaksanakan program manajemen risiko yang meliputi risiko klinis, non klinis, dan
keuangan.
2. Resiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien
yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
3. Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok
dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi.
4. Risiko keuangan adalah (Financial Risk) berkaitan dengan kemampuan perusahaan untuk
memenuhi kewajiban pendanaan tetap (fixed financing cost). Kewajiban pendanaan tetap
adalah pembayaran oleh perusahaan berkaitan dengan penggunaan sumber modal yang
berbiaya modal tetap, yakni hutang
9
BAB XIV
PENGENDALIAN MUTU
Pasal 15
Dalam pengendalian mutu, rumah sakit berbasis pada orientasi pelanggan dengan melakukan
continous improvement, dan pendekatan scientific.
BAB XV
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 16
Dengan berlakunya peraturan direktur ini, maka Surat Keputusan Direktur Santa Maria Pekanbaru
Nomor 004 /PER-RSSM/I /2018 tentang pedoman kerja tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi
BAB XVI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 17
Peraturan direktur Rumah Sakit Santa Maria ini berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 1 Agustus 2018
Direktur Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru
dr. Arifin
10
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA
PEKANBARU
NOMOR : 961/PER-RSSM/VIII/2018
TENTANG : PEDOMAN KERJA TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
Mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh ada tidaknya kritikan dan

keluhan dari pasiennya, lembaga sosial atau swadaya masyarakat dan bahkan
pemerintah sekalipun. Mutu akan diwujudkan jika telah ada dan berakhirnya
interaksi antara penerima pelayanan dan pemberi pelayanan. Mengukur mutu
pelayanan dapat dilakukan dengan melihat indikator-indikator mutu pelayanan rumah
sakit yang ada dan beberapa kebijakan pemerintah.
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat, perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan
dan perkembangan informasi yang demikian cepat, mengharuskan sarana pelayanan
kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pengembangan yang dilaksanakan tahap
demi tahap berusaha untuk meningkatkan mutu pelayanan dengan tetap mengikuti
perubahan yang ada.
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing-masing sarana
pelayanan seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua
unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,
ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan
mutu.
Kegiatan peningkatan mutu tersebut diatas dapat dilaksanakan dengan
berbagai pendekatan atau kegiatan mutu diantaranya dengan mengembangkan teknik
analisis dengan menggunakan siklus PDSA (plan-do-study-action), Pengendalian
Mutu Terpadu, Penyusunan/Penerapan standar pelayanan atau penyediaan pelayanan
prima di rumah sakit.
Seperti diketahui Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat
kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
11
dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio-budaya, dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai
konsumen.
Di dalam mencapai mutu tersebut diatas, maka upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit disusun berupa kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut Struktur, Proses dan Output/Outcome secara objektif, sistematik
dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan tehadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan
memecahkan masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di
rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Upaya peningkatan mutu di rumah sakit
bertujuan untuk memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Keselamatan (safety) sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari mutu, telah
menjadi isu global. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak
alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya
KTD.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien
di RS Santa Maria Pekanbaru perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu
pelayanan RS Santa Maria Pekanbaru terutama didalam melaksanakan keselamatan
pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga angka kejadian KTD
dapat dicegah sedini mungkin.
12
BAB II
TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum
Sebagai dasar dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Santa
Maria sehingga dapat memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan
memuaskan bagi pasien
2. Tujuan Khusus
14. Sebagai pedoman bagi manajemen di dalam mengambil keputusan
terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Santa Maria.
15. Terlaksananya program peningkatan mutu secara sistematis dan terarah.
16. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.
17. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan
pasien.
18. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab
dan rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di RS Santa Maria
Pekanbaru.
19. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
20. Hubungan antara Rumah Sakit dengan para pasien menjadi harmonis.
21. Memberikan dasar yang baik bagi kunjungan ulang.
22. Membentuk suatu rekomendasi dari mulut ke mulut ( word of mouth )
yang menguntungkan bagi rumah sakit.
23. Penghasilan rumah sakit meningkat
24. Meningkatkan mutu layanan medis RS Santa Maria Pekanbaru
25. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang berkualitas dan citra yang
baik bagi RS Santa Maria Pekanbaru
26. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.
13
BAB III
SASARAN PEDOMAN
Sasaran pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:

1. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan medis
2. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan non medis (umum)
3. Terlaksananya budaya keselamatan
4. Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien
5. Terlaksananya monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien
Agar upaya peningkatan mutu dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka
diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RS
d. Karyawan RS
14
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3
variabel, yaitu :
d. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam
perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
e. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang
penting.
f. Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
Program Jaminan Mutu dapat dibedakan dengan bentuk manajemen yang

lain, dimana jaminan mutu didasarkan pada prinsip prinsip sebagai berikut :
a. Setiap orang di dalam organisasi harus dilibatkan dalam penentuan,
pengertian dan peningkatan proses yang berkelanjutan dengan masing
15
masing kontrol dan bertanggung jawab dalam setiap mutu yang dihasilkan
oleh masing-masing orang.
b. Setiap orang harus sepakat untuk memuaskan masing-masing pelanggan
baik pelanggan eksternal maupun pelanggan internal.
c. Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah
yaitu dengan menggunakan data untuk pengambilan keputusan,
penggunaan alat-alat statistik dan keterlibatan setiap orang yang terkait.
d. Adanya pengertian dan penerimaan terhadap suatu perbedaan yang alami.
e. Pembentukan teamwork. Baik itu dalam part time teamwork, full time
team work ataupun cross functional team .
f. Adanya komitmen tentang pengembangan karyawan (development of
employees) melalui keterlibatan di dalam pengambilan keputusan.
g. Partisipasi setiap orang dalam merupakan dorongan yang positif dan harus
dilaksanakan.
h. Program pendidikan dan pelatihan dianggap sebagai suatu
investment/modal dalam rangka pengembangan kemampuan dan
pengetahuan pegawai untuk mencapai potensi yang mereka harapkan.
i. Supliers dan Customer diintegrasikan dalam proses peningkatan mutu.
6. Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat,
kematian dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi. Penyebab
terjadinya IKP :
a. Tindakan yang tidak aman (unsafe act):
- Human error
- Slips. Error sebagai akibat kurang/ teralihnya perhatian atau
salah persepsi
- Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tidak
ingat
- Mistakes. Kesalhan yang terkait dengan proses mental dalam
assessment informasi yang terjadi, kesalahan dalam
merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan,
kesalahan dalam mengambil keputusan klinis.
- Violation (pelanggaran), contoh : aborsi tanpa indikasi medis
- Sabotase (Sabotase), contoh : mogok kerja.
16
b. Kondisi laten
- Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya
error, misalnya : SOP tidak jelas, tata ruang yang tidak jelas.
- Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan. (mal praktek)
7. Kejadian potensial cedera adalah kondisi atau situasi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh : Alat
defibrilator di IGD rusak, ICU yang dalam kondisi jumlah tenaga yang
kurang.
8. Kejadian tidak cedera adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera.
9. Kejadian nyaris cedera adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien sehingga pasien tidak cedera.
10. Kejadian tidak diharapkan adalah suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien.
11. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang dapat
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
Operasi pada bagian tubuh yang salah, Amputasi pada kaki yang salah,
dsb sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan & prosedur yang berlaku.
LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran
Tentang Keselamatan Pasien
5. Peraturan menteri kesehatan nomor 66 tahun 2016 tentang Kesehatan dan
keselamatan kerja di rumah sakit
17
6. Kementerian kesehatan Republik Indonesia tahun 2013 tentang Pedoman
penyusunan standar pelayanan minimal rumah sakit
tentang Standar pelayanan farmasi di rumah sakit
8. Kementerian Kesehatan 2015 tentang Pedoman nasional keselamatan pasien
rumah sakit edisi 3
9. Komisi Keselamatan pasien RS 2015 tentang Pedoman pelaporan insiden
keselamatan pasien
10. Departemen Kesehatan 1994 tentang Buku pedoman upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit
11. Kementerian Kesehatan 2014 tentang Pedoman penyusunan standar pelayanan
kedokteran
12. Kementerian Kesehatan tentang Kamus indikator kinerja rumah sakit dan balai
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
14. International clinical guidelines
15. Pedoman nasional pelayanan kedokteran
16. Cahyono JBS. Membangun Budaya Keselamatan Pasien Dalam Praktik
Kedokteran. Kanisius. Yogyakarta. 2008.
17. Nasution SA, et al. Buku Panduan Clinical Pathway. Internal Publishing.
Jakarta.2015.
18. Tim RS RK Charitas. Menuju Pelayanan Kesehatan Yang Aman, Kapita
Selekta Keselamatan Pasien di Rumah Sakit. Kanisius. Yogyakarta. 2009
19. Persatuan Perawat Nasionak Indonesia tahun 2017 tentang Buku Putih 33 Area
Keperawatan Jilid I
20. Sitorus R, et al. Manajemen Keperawatan di Ruang Rawat.Sagung Seto.
Jakarta. 2011
21. Modul Pelatihan Keperawatan Intensif Dasar tahun 2016
22. Keputusan menteri kesehatan nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang
Panduan praktik klinis bagi dokter gigi
23. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan praktek klinis bagi dokter di
fasilitas pelayanan kesehatan primer
24. Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
tentang Panduan praktik Klinis dan clinical pathway di bidang THT KL
volume 2 tahun 2016
25. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia tentang Panduan Praktik klinis
diagnosis dan tatalaksana demensia tahun 2015
18
26. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia tentang Panduan
Praktek klinis dan clinical pathway penyakit jantung dan pembuluh darah
tahun 2016 edisi pertama
27. Alwi I, et al. Panduan Praktik Klinis Prosedur di Bidang Penyakit Dalam.
Internal Publishing. Jakarta. 2015
28. Alwi I, et al. Panduan Praktik Klinis Penatalaksanaan di Bidang Penyakit
Dalam.Internal Publishing. Jakarta. 2015
29. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia tahun 2011 Jilid II
Keperawatan Jilid I
Jakarta. 2011
19
BAB IV
PENGORGANISASIAN
A. Organisasi Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Dan PIC Data
Kualifikasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

adalah sumber daya manusia yang melakukan pekerjaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit yang termasuk dalam bagan organisasi rumah
sakit.
Tim peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa Maria adalah tim
yang bertanggung jawab untuk memantau dan memastikan pelaksanaan semua
kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS
Santa Maria.
Tugas pokok tim PMKP:
1. Mengelola program PMKP RS
2. Menerapkan program PMKP di seluruh unit kerja
Tugas Tim peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa Maria adalah :
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP RS
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-langkah peningkatan
mutu berdasarkan potensi risiko yang teridentifikasi
4. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator
5. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara
keseluruhan. Prioritas program RS ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
6. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS
7. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
8. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program PMKP
20
9. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
10. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
11. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP
12. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran
13. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur dalam rangka
pengambilan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit
14. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya
keselamatan untuk memfasilitasi peningkatan mutu
15. Melakukan pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data
pengukuran untuk prioritas yang dipilih RS
16. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur.
Tanggung jawab tim PMKP:

1. Melakukan evaluasi dan monitoring pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Melakukan penerapan program PMKP
Wewenang tim PMKP:

1. Melakukan pemantauan dan penanganan masalah peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS Santa Maria (termasuk mutu pelayanan klinis)
dengan melibatkan lintas sektor dan lintas fungsi sesuai kebutuhan
2. Melakukan monitoring pelaksanaan tindaklanjut rencana perbaikan
mutu
Struktur organisasi tim PMKP:

Ketua : dr. Erlina Wangi
Sekretaris : dr. Jessieca Liusen
Tim Peningkatan Mutu : dr. Syarifah Hidayah Fatriah, SpF
Tim Keselamatan Pasien : Ns. Endang, S. Kep
Tim Manajemen Risiko : Fransiska Ambarwati, SKM
21
Penanggung jawab data unit kerja
IGD : Eslina Flora, S. Kep
Rawat Jalan : Lucia Krisvina Barus, Amd.Kep
Rawat Inap : Ruth Navia, S. Kep
Kamar Operasi : Maria Bernadetta, S. Kep
Perinatologi :Marice,AMD Keb
Intensif : Ns. Katarina Parliyah, S. Kep
Radiologi : Jhon Fieter, AMR
Laboratorium : Helen Purba, Amd. AK
Farmasi : Fransiska Rini, SFarm., Apt.
Rehabilitasi Medik : Ketty Laura Hutapea, ST. Ft
Pelayanan medik : dr. Christin Natalia
Instalasi Gizi : Murni Linda Mariana, AMG
Bank Darah : Yuniyati Saidjao
Rekam Medik : Doni Riswanto, Amd. PK
Sarana dan Prasarana : Astri Paulinawati, Amd, K3
Keuangan : Martalena Hutagalung, SE
Ambulans : Eslina Flora, S. Kep
TB DOTS :Dianti, AMK
CSSD : Maurice Uliana Hutapea, S.Kep
Hemodialisis : Sri Lestari, Amd. Kep
Endoskopi : Sari
Laundry : Debora Sitohang, AMK
PPI : Ns. Novia Dwi Lina, S. Kep
Teknologi Informasi : D. Poerbowo Laksono , S.Kom
Stroke unit : Ruth Navia, S. Kep
Logistik umum : Yenni Lindo, S Kom
SKP : dr. Silvia GS
PONEK : dr. Febryani Fransiska
Kepuasan pelanggan : Fransiska Ambarwati, SKM
22
Struktur tim PMKP:
Ketua Tim PMKP
Sekretaris
Tim peningkatan Tim Keselamatan Tim Manajemen

mutu Pasien Risiko
Penanggung Jawab Data unit Kerja
Ketua Tim PMKP

A. Nama Jabatan : Ketua Tim PMKP Rumah Sakit Santa Maria
B. Pengertian : Seorang tenaga medis yang diberi tanggungjawab dan
wewenang oleh Direktur dalam merencanakan dan
melaksanakan tugas peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
C. Persyaratan : 1. Pendidikan minimal S1 Kedokteran
2. Memiliki pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Memiliki kemampuan memimpin, berwibawa dan
mampu berkomunikasi dengan baik
4. Sehat jasmani dan rohaninya, jujur, disiplin, dan
bertanggung jawab
5. Pengalaman minimal 3 tahun
6. Mampu mengoperasikan komputer terutama
software pengolahan data
D. Tanggung Jawab : a. Melaksanakan evaluasi hasil capaian indikator mutu
b. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada
direktur dan pemilik sesuai alur pelaporan insiden
c. Melaksanakan manajemen risiko RS
E. Tugas Pokok : a. Pimpinan Tim PMKP RS yang bertanggung jawab
atas pelaksanaan program PMKP dan evaluasinya
kepada direktur
b. Mengambil keputusan terhadap masalah yang timbul
yang berkaitan dengan peningkatan mutu dan
23
keselamatan pasien dengan sepengetahuan atasan
dan pimpinan rumah sakit
F. Uraian Tugas : 1. Sebagai motor penggerak penyusunan program
PMKP RS
2. Melakukan monitoring dan pengawasan evaluasi
mutu seluruh unit kerja
3. Monitoring penerapan program PMKP di unit kerja
4. Melakukan koordinasi dengan unit kerja terkait
penerapan program prioritas PMKP RS
5. Menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu unit
kerja
6. Bersama unit kerja melakukan koordinasi
pemilihan indikator mutu unit
7. Bersama pimpinan klinis, manajerial, sasaran
keselamatan pasien melakukan koordinasi
pemilihan indikator mutu kunci RS
8. Bersama Tim medis melakukan koordinasi
pemilihan Clinical Pathway
9. Melakukan pelatihan PMKP internal
10. Mengusulkan regulasi yang terkait dengan mutu
dan keselamatan pasien RS Santa Maria
11. Melakukan analisis insiden keselamatan pasien RS
tiap 6 bulan dan melaksanakan rencana tindak
lanjut untuk perbaikan, serta melaporkannya ke
direktur
12. Melakukan RCA tiap kejadian sentinel dan insiden
dengan grading kuning/ merah, serta
melaporkannya ke direktur
13. Melaksanakan manajemen risiko RS dan FMEA
setahun sekali
14. Membuat laporan PMKP per triwulan kepada
direktur dan laporan PMKP tahunan kepada
direktur
15. Menyampaikan data PMKP kepada pihak eksternal
16. Membuat laporan PMKP yang dibandingkan
dengan praktik yang baik, perbandingan dengan RS
lain, dan perbandingan dari waktu ke waktu untuk
mengetahui trend
17. Membuat regulasi RS terkait PMKP
G. Wewenang : 3. Melakukan pemantauan dan penanganan
masalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien
24
RS Santa Maria dengan melibatkan lintas sektor
dan lintas fungsi sesuai kebutuhan
4. Melakukan monitoring pelaksanaan
tindaklanjut rencana perbaikan mutu
Sekretaris Tim PMKP
A. Nama Jabatan : Sekretaris Tim PMKP
B. Pengertian : Seorang tenaga medis yang diberikan wewenang untuk
membantu ketua Tim PMKP dalam merencanakan dan
melaksanakan tugas pengelolaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
C. Persyaratan : 1. Pendidikan minimal S1
Kedokteran
2. Memiliki pelatihan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3. Memiliki kemampuan memimpin,
berwibawa dan mampu berkomunikasi dengan baik
4. Sehat jasmani dan rohaninya,
jujur, disiplin, dan bertanggung jawab
6. Mampu mengoperasikan
komputer terutama software pengolahan data
D. Tanggung Jawab : 1. Melaksanakan validasi data dan tindak lanjut
hasil validasi
2. Menjamin pelaksanaan budaya keselamatan
pasien
E. Tugas Pokok : Membantu ketua dalam hal merencanakan dan
melaksanakan tugas pokok dan fungsi sebagai sekretaris
F. Uraian Tugas : 1. Bersama ketua membuat program PMKP RS
2. Melakukan validasi data indikator area klinis baru
dan data yang akan dipublikasikan
3. Melakukan pelatihan PMKP internal
4. Menyusun standar pelayanan minimal RS
5. Melakukan koordinasi dengan unit kerja menyusun
profil indikator mutu unit dan profil indikator kunci
RS
6. Mengupdate referensi terkini terkait PMKP
7. Membantu ketua melakukan analisis dan evaluasi
capaian indikator mutu
8. Membantu ketua monitoring rencana tindak lanjut
atas hasil capaian indikator mutu
25
9. Berkoordinasi dengan penanggung jawab
keselamatan pasien dalam melakukan analisis
insiden keselamatan pasien setiap kejadian
10. Monitoring pengumpulan laporan evaluasi mutu
bulanan dari unit kerja dengan sistem ceklist
11. Membuat publikasi eksternal via website bekerja
sama dengan staf IT terkait PMKP
12. Melakukan pengukuran budaya keselamatan pasien
G. Wewenang : 1. Monitoring pelaporan insiden keselamatan pasien
2. Monitoring hasil pengukuran budaya keselamatan
pasien
Tim peningkatan mutu
A. Nama Jabatan : Tim peningkatan mutu
B. Pengertian : Tim yang bertanggung jawab atas peningkatan mutu
pelayanan di Rumah Sakit Santa Maria
keselamatan pasien
3. Memiliki kemampuan memimpin, berwibawa dan
bertanggung jawab
D. Tanggung Jawab : Melakukan evaluasi data mutu dan melaksanakan
rekomendasi tindak lanjut untuk perbaikan mutu
pelayanan
E. Tugas Pokok : Melaksanakan upaya peningkatan mutu di seluruh unit
pelayanan dengan monitoring dan evaluasi rutin
indikator mutu
F. Uraian Tugas : 1. Melakukan monitoring dan pengawasan evaluasi
mutu seluruh unit kerja
2. Menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu unit
kerja
3. Bersama unit kerja melakukan koordinasi
pemilihan indikator mutu unit
4. Melakukan validasi data mutu
5. Monitoring pengumpulan laporan evaluasi mutu
26
bulanan dari unit kerja dengan sistem ceklist
6. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan
masalah mutu
7. Melakukan sosialisasi terkait peningkatan mutu
8. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan
peningkatan mutu
9. Melakukan publikasi data via website
G. Wewenang : Melakukan pemantauan dan penanganan masalah
peningkatan mutu RS Santa Maria dengan melibatkan
lintas sektor dan lintas fungsi sesuai kebutuhan
Tim keselamatan pasien
A. Nama Jabatan : Tim keselamatan pasien
B. Pengertian : Tim yang bertanggung jawab atas pelaksanaan budaya
keselamatan pasien dan upaya meningkatkan
keselamatan pasien
C. Persyaratan : 1. Pendidikan minimal D III Keperawatan
keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien
3. Memiliki kemampuan manajerial, teliti, dan mampu
berkomunikasi dengan baik
bertanggung jawab
D. Tanggungjawab : 1. Memantau pelaksanaan budaya keselamatan pasien
dan upaya pelayanan yang menjamin keselamatan
pasien
2. Melakukan analisis insiden keselamatan pasien jika
ada insiden
E. Tugas Pokok : Melaksanakan upaya perbaikan dengan analsis insiden
keselamatan pasien untuk proses perbaikan pelayanan
F. Uraian Tugas : a. Melaksanakan budaya keselamatan pasien
b. Melaksanakan sosialisasi terkait keselamatan pasien
c. Mengusulkan kebijakan terkait keselamatan pasien
d. Melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
budaya keselamatan pasien
e. Melakukan pengukuran budaya keselamatan pasien
f. Melakukan analisis insiden keselamatan setiap
27
terjadi insiden dan melaksanakan rencana tindak
lanjut untuk perbaikan, serta melaporkannya ke
direktur
g. Melakukan RCA tiap kejadian sentinel dan insiden
dengan grading kuning/ merah, serta melaporkannya
ke direktur
G. Wewenang : Melakukan pemantauan dan melaporkan masalah
keselamatan pasien yang melibatkan lintas sector dan
lintas fungsi sesuai kebutuhan
Tim manajemen risiko
A. Nama Jabatan : Tim manajemen risiko
B. Pengertian : Tim yang bertanggung jawab atas pelaksanaan
manajemen risiko di RS dalam rangka mengurangi
risiko di setiap unit pelayanan
keselamatan pasien
3. Memiliki kemampuan manajerial, teliti, dan
4. Sehat jasmani dan rohani, jujur, disiplin, dan
bertanggung jawab
D. Tanggungjawab : Melaksanakan strategi mengurangi risiko di setiap unit
kerja
E. Tugas Pokok : Melakukan manajemen risiko dan analisis risiko di RS
F. Uraian Tugas : 1. Membuat risk register
2. Menyusun program manajemen risiko RS
3. Melakukan koordinasi dengan penanggung jawab
IPSRS dalam hal manajemen risiko RS dan fasilitas
4. Menyusun strategi dalam mengurangi risiko RS
5. Melaksanakan hasil tindak lanjut dari FMEA
6. Monitoring penerapan hasil FMEA
G. Wewenang Monitoring pelaksanaan redesain terkait FMEA dan
manajemen risiko di unit kerja
Penanggung jawab data unit kerja
A. Nama Jabatan : Penanggung jawab data unit kerja
B. Pengertian : Orang yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
unit kerjanya
28
C. Persyaratan : a) Pendidikan minimal setara D3
b) Telah mengikuti pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
c) Memiliki pengalaman kerja minimal 3 tahun
d) Memiliki kemampuan manajerial, memimpin,
berwibawa, dan mampu berkomunikasi dengan
baik
e) Sehat jasmani dan rohani, jujur, disiplin, dan
bertanggung jawab
f) Mampu mengoperasikan komputer terutama
D. Tanggungjawab : 1. Mengumpulkan
laporan evaluasi mutu unit tepat waktu kepada
direktur
2. Melaksanakan
tindak lanjut atas analisis dari tim PMKP terhadap
indikator mutu unit kerja
E. Tugas Pokok : Melaksanakan kebijakan terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja
F. Uraian Tugas : 1. Membuat dan melaksanakan program mutu unit
kerja dengan dasar program PMKP RS
2. Melaksanakan pengumpulan data di unit kerja
3. Melakukan pengolahan data, analisis data, dan
evaluasi data unit kerja
4. Membuat laporan mutu unit kerja beserta dengan
tindak lanjutnya
5. Melakukan sosialisasi terkait PMKP di unit kerja
6. Memfasilitasi investigasi sederhana bila terjadi
insiden keselamatan pasien di unit kerja
7. Melakukan koordinasi dengan tim PMKP untuk
masalah mutu di unit kerja dan lintas unit
8. Melakukan upload data ke SISMADAK
G. Wewenang 1. Melakukan monitoring pengumpulan data unit kerja
2. Melakukan monitoring masalah PMKP di unit kerja
3. Melaksanakan koordinasi lintas unit kerja untuk
meningkatkan mutu unit kerja
B. Tata Hubungan Kerja Tim PMKP
29
Setiap unit bertanggung jawab kepada tim PMKP dalam hal pelaksanaan, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjut terhadap indikator mutu dan keselamatan pasien.
30
LABOR +
PERINA BDRS KOMITE MEDIK
KAMAR
RADIO-LOGI
BEDAH
RAWAT INAP
FARMA-SI
ICU
REHAB KEUANGA
MEDIK N
TIM PMKP
KERUMAH
IGD TANGGAAN
TIM PPI INST. GIZI
KEPUASAN KEPERAWA
PELANGGAN TAN
REKAM
IT MEDIK
RAWAT
IPSRS
JALAN
31
Hubungan kerja dengan pimpinan rumah sakit terdapat pada bagan berikut:
Direktur
Ketua Tim PMKP
Sekretaris
Tim peningkatan Tim Keselamatan Tim Manajemen

mutu Pasien Risiko
Penanggung Jawab Data unit Kerja
Tim PMKP bertanggung jawab kepada direktur dalam hal pelaksanaan program
PMKP rumah sakit.
32
BAB V
PERAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAN PARA PIMPINAN
Penanggung jawab Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa

Maria dipegang langsung oleh Direktur RS Santa Maria. Direktur bertanggung jawab
penuh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Jadi direktur menyetujui
rencana dan secara teratur menerima laporan tentang pelaksanaan program perbaikan
mutu dan keselamatan pasien.
Direktur menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berisi:
a. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur, dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
b. Peran direktur dan para pimpinan dalam perencanaan dan pengembangan
program mutu dan keselamatan pasien
c. Peran direktur dan pimpinan dalam memilih indikator mutu prioritas RS
(indikator area klinik, manajerial, sasaran keselamatan pasien) dan
keterlibatannya dan menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah
d. Peran direktur dan pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai fokus
perbaikan
e. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana
melakukan monitoringnya
f. Proses pengumpulan data, analisism feedback, dan pemberian informasi ke staf
g. Bagaimana alur pelaporan pelaksanaan pengukuran mutu mulai dari unit
sampai ke pemilik
h. Bantuan teknologi/ sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilans infeksi
Wewenang dan tanggung jawab direktur :

1. Memimpin dan menjalankan perencanaan dan evaluasi keberhasilan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Menjamin komitmen, pendekatan ke arah peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, program manajemen serta adanya kealpaan (oversight).
3. Menyusun, menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program
33
4. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Yayasan Salus Infirmorum dan pemerintah
5. Menetapkan prioritas dan area sasaran kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien beserta evaluasinya
6. Memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung program
7. Memastikan bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome) setelah melalui
evaluasi dari segi validitas dan keterpercayaannya
8. Memilih indikator mutu prioritas di tingkat rumah sakit (meliputi indikator area
klinik, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien)
Tugas direktur
1. Membentuk komite PMKP yang bertanggung jawab atas pelaksanaan program
PMKP RS
2. Terlibat dalam merencanakan, memantau, dan mengembangkan program PMKP
RS
3. Terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas di RS (indikator area klinik,
area manajemen,sasaran keselamatan pasien)
4. Terlibat dalam menindaklanjuti capaian indikator mutu yang belum mencapai
standar yang ditetapkan
5. Terlibat dalam pemilihan program prioritas layanan di RS sebagai area fokus
untuk perbaikan
6. Menyerahkan laporan PMKP kepada pemilik berupa laporan mutu per triwulan,
laporan insiden keselamatan pasien per semester, dan laporan sentinel setiap ada
kejadian
7. Membuat rekomendasi perbaikan tindak lanjut atas laporan mutu per triwulan
dan laporan insiden per semester serta mendisposisikan kepada komite PMKP
untuk menindaklanjuti pelaksanaan perbaikannya.
8. Menetapkan sistem informasi dan teknologi serta membuat anggaran untuk
memfasilitasi program PMKP RS
34
BAB VI
PROSES PENGUMPULAN DATA, ANALISIS, FEEDBACK DAN PEMBERIAN
INFORMASI KE STAFF
Salah satu usaha peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari masing
masing sarana pelayanan seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu
pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan
penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui
program jaminan mutu.
Kegiatan peningkatan mutu tersebut dapat dilaksanakan dengan berbagai
pendekatan atau kegiatan mutu diantaranya dengan mengembangkan teknik analisis
perbaikn kualitas dengan siklus PDSA (plan-do-study-action), Pengendalian Mutu
Terpadu, Penyusunan/Penerapan standar pelayanan atau penyediaan pelayanan prima
di rumah sakit.
Seperti diketahui Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat
kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya, dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai
konsumen.
Di dalam mencapai mutu tersebut diatas, maka upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit disusun berupa kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut Struktur, Proses dan Out Put/Out Come secara objektif, sistematik
dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan tehadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan
memecahkan masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di
rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Upaya peningkatan mutu di rumah sakit
bertujuan untuk memberikan asuhan atau pelayanan sebaik baiknya kepada pasien.
Adapun strategi upaya peningkatan mutu rumah sakit adalah sebagai berikut :
a. Rumah Sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan rumah sakit sehingga dapat menyusun langkah langkah
upaya peningkatan mutu masing masing rumah sakit.
b. Memberi prioritas pada peningkatan sumber daya manusia di rumah sakit
termasuk kesejahteraan karyawan, memberikan imbalan yang layak,
35
program keselamatan dan kesehatan kerja, program pendidikan dan
pelatihan , dll.
c. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit, termasuk di dalamnya
menyusun program mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai
sebagai pedoman, memilih pendekatan yang akan dipakai dalam
penggunaan standar prosedur serta menetapkan mekanisme monitoring
dan evaluasi.
6.1 Kinerja Pelayanan

6.1.1 Pemilihan Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan
merupakan variable yang digunakan untuk menilai perubahan.
Indikator yang ideal memiliki 4 kriteria, yaitu :
1. Sahih (valid) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada
saat berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang
3. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak perlu
terlalu banyak
4. Spesifik yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas dan tidak
bertumpang tindih
Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Indikator mutu prioritas RS Santa Maria terbagi atas :
1. Indikator klinis
Dasar pemilihan indikator klinis dilakukan berdasarkan science, bukti ilmiah,
2. Indikator manajerial
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Karena sumber daya di rumah sakit terbatas, maka rumah sakit tidak dapat
mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan sehingga rumah sakit
memilih proses dan hasil praktek klinis dan manajerial yang paling penting dinilai
dengan mengacu pada misi, kebutuhan pasien dan pelayanan.
36
Penilaian terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam
volume besar, cenderung menimbulkan masalah sehingga rumah sakit menentukan
pilihan terakhir dari indikator mutu prioritas yang digunakan dalam kegiatan mutu,
yaitu :
I. Indikator Klinis
1. Asesmen pasien
a. Asesmen awal medis
lengkap dalam 24 jam pasien rawat inap (SKP 1,2)
b. Asesmen awal
keperawatan lengkap dalam 24 jam pasien rawat inap (SKP 1,2,6)
c. Asesmen medis pasien
bedah sebelum operasi (SKP1,2,4)
d. Asesmen medis anestesi
sebelum operasi (SKP 1,2,4)
e. Pelaksanaan skrining
nutrisional (SKP 1,2)
f. Asesmen nyeri pada
pasien rawat inap (SKP 1,2)
g. Asesmen risiko jatuh
pada pasien rawat inap (SKP 1,2,6)
h. Previsit anestesi (SKP
1,2,4)
i. Asesmen awal pasien
emergency (SKP 1,2,3,4,5,6) (emergency respon time)
j. Kejadian pasien jatuh
(SKP 1, 6)
k. Pelayanan ASI Eksklusif
(Perinatal Care) (SKP 1,2)
l. Tidak adanya kesalahan
pemberian diet (SKP 1,2)
m. Sisa makan siang pasien
non diet
n. Rata rata pasien yang
kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam (SKP 5)
37
o. Waktu tanggap
pelayanan di IGD (SKP 1,2,3,5)
p. Kematian di IGD < 8 jam
(SKP 1,2,3,5)
q. Penegakan diagnosis TB
melalui pemeriksaan TB di RS (SKP 5)
r. Kejadian pasien pulang
APS
s. Angka kematian ibu
persalinan karena perdarahan (SKP 1,2,3,4,5,6)
t. Angka kematian ibu
persalinan karena preeklamsi/eklamsi
u. Kemampuan menangani
BBLR 1.500 – 2.500 g (SKP 1,2,3,4,5,6)
v. Tidak adanya kesalahan
tindakan rehabilitasi medik (SKP 1,2)
w. Kejadian drop out
terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan
x. Angka kepatuhan
terhadap Clinical Pathway (SKP 1,2,3,4,5,6)
y. Pasien stroke dan
keluarga yang tidak mendapatkan edukasi (1,2)
z. Keterlambatan waktu
tindakan HD
aa. Keterlambatan waktu
tindakan endoskopi
bb. Kejadian tidak
dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
2. Pelayanan Laboratorium
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. (SKP 1,2)
b. Tidak adanya kesalahan pengambilan/tertukarnya sampel (SKP 1,2)
c. Angka kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium (SKP 1,2)
d. Pelaksana ekspertise (SKP 1,2)
e. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium cito (SKP 1,2)
f. Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan (SKP 1,2)
g. Angka kerusakan sampel darah (SKP 1,2)
h. Angka kesalahan pasien (SKP 1,2)
38
i. Waktu pelaporan nilai kritis laboratorium (SKP 1,2)
j. Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium
k. Tidak terlaporkannya hasil kritis
3. Pelayanan Radiologi dan diagnostik imaging

a. Waktu tunggu hasil pelayanan
radiologi (SKP 1,2)
b. Angka kerusakan film
c. Angka kesalahan posisi pemeriksaan
(SKP 1,2)
d. Angka kesalahan penyampaian hasil
pemeriksaan radiologi (SKP 1,2)
e. Waktu lapor hasil tes kritis radiologi
f. Pemeriksaan ulang radiologi
g. Kesalahan cetak film pada
pemeriksaan radiologi
h. Penolakan ekspertise
i. Keterlambatan penyampaian hasil foto
rawat jalan
4. Prosedur bedah
a. Angka keterlambatan seksio sesaria > 30 menit ( Perinatal Care )
(SKP 1,2,3,4,5,6)
b. Angka ketidaklengkapan informed concent (SKP 1,2,4)
c. Penundaan operasi elektif (SKP 1,2,4)
d. Angka kejadian Kematian di meja operasi (SKP 1,2,4)
e. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi (SKP 1,2,4)
f. Angka kejadian operasi salah orang (SKP 1,2,4)
g. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi (SKP 1,2,4)
h. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi (SKP 1,2,4)
i. Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30 menit (SKP 1,2,4)
j. Angka ketidaklengkapan laporan operasi (SKP 1,2,4)
k. Angka infeksi luka/ daerah operasi (SKP 1,2,5)
l. Angka ketidaklengkapan laporan anestesi (SKP 1,2,4)
39
m. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi
(SKP 1,2,4)
n. Ketidaksesuaian diagnose pre dan pasca bedah (SKP 1,2,4)
o. Marking daerah operasi (SKP 1,2,4)
p. Jumlah operasi katarak
q. Operasi ulang dengan diagnose yang sama atau komplikasinya (SKP
1,2,4)
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

a. Angka pemakaian antibiotik di luar Formularium RS
b. Angka pemakaian obat di luar Formularium RS
c. Monitoring efek samping obat, termasuk efek samping obat yang
tidak diharapkan
d. Operasi bersih tanpa pemberian profilaksis antibiotic
e. Penulisan resep sesuai formularium
f. Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dengan hasil resistensi tes
g. Pemberian aspirin pada pasien infark miokard akut dalam 24 jam
pertama di rumah sakit (I-AMI-1) (SKP1)
h. Angka pemberian antitrombotik pada pasien stroke iskemik saat
pulang (Stroke) ( SKP 1,2,3)
i. Pasien dengan atrial fibrilasi/ flutter yang mendapatkan terapi
antikoagulan (SKP 1,2,3)
j. Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama masa
rawatan (SKP 1,2,3)
k. Pasien yang mendapatkan profilaksis tromboemboli vena pada hari
atau setelah hari rawat inap atau operasi (SKP 1,2,3)
l. Kepatuhan penggunaan formularium RS
m. Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa
rawat inap (SKP 1)
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera

(KNC)
a. Angka kesalahan pembacaan resep dokter ( SKP 1,2,3)
b. Angka kesalahan pemberian obat ( SKP 1,2,3)
c. Angka kesalahan perhitungan dosis obat ( SKP 1,2,3)
40
d. Angka kesalahan penulisan etiket obat ( SKP 1,2,3)
e. Ketepatan waktu pemberian antibiotika (SKP 1,2,3)
f. Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic pada pasien rawat inap
(SKP 1,2,3)
g. Pencegahan adverse drug event (SKP 1,2,3)
h. Insiden kesalahan setting ventilator (SKP 1)
i. Insiden vagal reflex pada pemasangan ET (SKP 1)
j. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
k. Ketidaktepatan pemberian obat 5 benar
l. Insiden kesalahan setting program HD
m. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien HD
n. Insiden vagal reflex pada tindakan endoskopi
o. Insiden rupture kolon pada kolonoskopi
7. Penggunaan anastesi dan sedasi

a. Angka efek samping penggunaan
anastesi dan sedasi (SKP 1,2,3,4)
b. Angka komplikasi anastesi karena
overdosis, reaksi anastesi dan salah penempatan anastesi endotrakeal
tube (SKP 1,2,3,4)
c. Kelengkapan asesmen preanestesi
(SKP 1,4)
d. Pasien pasca pemberiusan ditransfer
dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette
score (SKP 1,2,4)
e. Efek samping anestesi pada pasien
seksio sesarea (SKP 1,2,3)
f. Efek samping sedasi pada pasien
endoskopi (SKP 1,2,3,6)
8. Penggunaan darah dan produk darah

a. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif (SKP
1,2,4)
b. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk SC > 60 menit (SKP
1,2,4)
41
c. Angka kesalahan golongan darah ( SKP 1,2 )
d. Angka kesalahan jenis darah ( SKP 1,2 )
e. Angka reaksi transfusi ( SKP 1,2 )
f. Angka perbedaan hasil skrining (SKP 1,2)
g. Efektivitas penggunaan darah (SKP 1,2,3)
h. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse (SKP 1,2)
i. Kesalahan penulisan jenis/komponen darah pada kitir/ label darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien

a. Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan (SKP 1,2,3,4,6)
b. Angka ketidaklengkapan Informed Concent (SKP 1,2,4)
c. Kelengkapan asesmen preanestesi
d. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
e. Angka perawatan ulang
f. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
g. Penomeran rekam medis ganda/dobel
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

a. Angka kepatuhan cuci tangan ( SKP 5)
b. Angka infeksi luka operasi ( SKP 4,5)
c. Angka kejadian dekubitus ( SKP 5)
d. Angka kejadian phlebitis ( SKP 5)
e. Angka pneumonia karena pemasangan ventilator ( SKP 5)
f. Pemantauan mutu air minum ( SKP 5)
g. Pengelolaan limbah padat infeksius ( SKP 5)
h. Pemantauan mutu limbah cair ( SKP 5)
i. Tersedia APD di setiap unit/instalasi( SKP 5)
j. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial( SKP 5)
k. IADP /infeksi aliran darah primer ( SKP 5)
l. Angka kejadian infeksi saluran kemih karena pemakaian kateter (SKP
5)
m. Angka kegagalan uji Bowie dick (SKP 5)
n. Angka sepsis (SKP 5)
o. Adanya tim PPI yang terlatih (5)
II. Indikator Manajerial
42
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
a. Angka ketersediaan obat di Gudang
Perbekalan Farmasi
b. Ketersediaan obat kemoterapi di
rumah sakit (SKP 1,2,3)
c. Ketersediaan obat dan alkes
emergensi di ruang resusitasi IGD
d. Persentase temuan ketidaktersediaan
media dan reagensia yang ditindaklanjuti
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh perundang-undangan

No Laporan Ditujukan Tembusan Tembusan
1 Data morbiditas Rajal DinKes Kota - -
2 Data morbiditas ranap DinKes Kota - -
3 Laporan Obat Generik BPOM - -
4 Laporan Penggunaan Sediaan Jadi DinKes Kota DinKes BPOM
Narkotika Provinsi
Psikotropika Provinsi
Obat Keras Tertentu Provinsi
7 Laporan Laboratorium Kemenkes RI DinKes DinKes
Kota Provinsi
8 Laporan Penggunaan Oseltamivir DinKes Kota DinKes
Provinsi
9 Laporan Catatan Medis Kasus BPOM DinKes DinKes
Keracunan di Instalasi Gawat Darurat Kota Provinsi
10 Laporan pemeriksaan Hepatitis C DinKes - -
Provinsi
11 Laporan Kegiatan RS/RL 1 DinKes Kota DinKes -
Provinsi
12 Laporan Semester Pelaksanaan BLH Kota BLH KLH
Dokumen Lingkungan Provinsi PPE Regio
Sumatera
13 Laporan Triwulan Pengelolaan B3 BLH Kota BLH KLH
(Neraca B3) Provinsi PPE Regio
Sumatera
14 Laporan Triwulan Pengelolaan BLH Kota BLH PPE Regio
Limbah Cair Provinsi Sumatera
43
15 Laporan Triwulan Emisi Gas Buang BLH Kota BLH KLH
yang berasal Insinerator Provinsi PPE Regio
Sumatera
16 Laporan semester Emisi Gas Buang BLH Kota BLH KLH
yang berasal dari Genset Provinsi PPE Regio
Sumatera
Selain laporan di atas, berikut beberapa laporan yang termasuk dalam IAM 2:
a. Laporan insiden keselamatan pasien dilaporkan kepada tim PMKP maksimal
2x24 jam setelah kejadian.
b. Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai dengan pedoman akuntansi RS
(PARS)
c. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
d. Kelengkapan laporan HIV
e. Laporan KPRS paling lambat 2x24 jam jika terjadi sentinel
3. Manajemen risiko
- Laporan KPC
- Laporan HFMEA
- Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
- Kejadian tertusuk jarum suntik
- Pengadaan barang beracun berbahaya (B3) yang dilengkapi MSDS
(material safety data sheet)
- Keterlambatan respon time genset
4. Manajemen penggunaan sumber daya

- Ketepatan dokter terhadap jadwal praktek
- Keterlambatan waktu menanggapi kerusakan alat
- Ketepatan waktu pemeliharaan alat
- Kalibrasi alat
- Keterlambatan pelayanan ambulance/kereta jenazah
- Angka kejadian linen yang hilang
- Ketepatan jam visite dokter spesialis
- Waktu tunggu rawat jalan
- Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
- Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
- Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware/ jaringan
44
- Ketidaksesuaian surat pesanan dengan fisik barang/ bahan
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

- Angka kepuasan pelanggan rawat jalan, IGD dan rawat inap
- Survei kepuasan pasien menggunakan index kepuasan masyarakat
(IKM)
- Persentasi pasien yang mengisi formulir angket pasien
- Survei kepuasan pasien satu bulan sekali
- Kecepatan respon terhadap complain
6. Harapan dan kepuasan staf

- Angka kepuasan karyawan
- Tingkat kepuasan dokter
- Tingkat kepuasan perawat
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

- Data keadaan morbiditas ranap surveilans terpadu
- Data keadaan morbiditas rajal surveilans terpadu
- Laporan 10 besar penyakit
- Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF
8. Administrasi dan manajemen

- Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
- Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
- Penilaian kinerja karyawan
- Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
- Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
- Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
- Cost recovery
- Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
- Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap
- Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD
- Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium
- Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
45
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
a. Laporan KTD
b. Laporan KNC
c. Laporan bulanan pemeriksaan sarana
d. Laporan mingguan instalasi air
e. Laporan mingguan instalasi listrik
f. Laporan mingguan instalasi gas
g. Laporan pemeriksaan jalur evakuasi
h. Laporan pemeriksaan alat medis
i. Laporan penemuan puntung rokok
j. Ketaatan cuci tangan pengunjung
k. Edukasi hand hygiene
l. Ketaatan penggunaan APD
m. Kepatuhan cuci tangan petugas
n. Tingkat penilaian PROPER
III. Indikator Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien
- Ketepatan memasang gelang identitas pasien
- Jumlah pasien tanpa gelang identitas
- Specimen tidak diberi label dengan 2 tanda pengenal
- Ketidaktepatan identifikasi pasien
- Kepatuhan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
- Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui
telepon
- Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam
- Hasil laboratorium per telepon diread back
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
- Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
- Persentase high alert medication yang masih ditemukan di unit
perawatan umum
46
- Persentase high alert medication yang ditemukan tanpa label high
alert
- Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
- Marking surgical check list
- Time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi
- Penerapan keselamatan operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- Kepatuhan cuci tangan
6. Pengurangan risiko jatuh
- Angka pasien jatuh di IGD / ruang rawatan
- Jumlah pasien jatuh
- Pelaksanaan asesmen risiko jatuh di instalasi rawat jalan
- Kepatuhan upaya pencegahan jatuh
Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Unit Kerja

Selain melakukan pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit, juga
dilakukan pemilihan indikator mutu prioritas unit kerja. Di rumah sakit besar dapat
diantisipasi adanya kemungkinan indikator serupa dipilih oleh beberapa unit
pelayanan. Indikator mutu di unit kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit kerja.
Tim PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu di
unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive,
dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan enam dimensi mutu dari
WHO yaitu: effective, efficient, accessible, acceptable/ patient centered, equitable,
and safe.
Indikator mutu di unit kerja dapat meliputi indikator mutu dalam SPM rumah
sakit dan indikator dalam SISMADAK. Indikator mutu di unit kerja dapat meliputi
IAK, IAK, dan indikator SKP, dan indikator mutu unit kerja (non pelayanan),
minimal meliputi IAM. Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan
penetapan yang ingin diukur di unit kerja. Dalam memilih indikator mutu, kepala
unit kerja agar memperhatikan hal sebagai berikut:
1. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu
prioritas rumah sakit juga menjadi indikator mutu prioritas unit
2. Yang menjadi indikator mutu prioritas unit adalah indikator yang menjadi fokus
dari hal-hal yang diperbaiki di unit kerja.
47
3. Terkait indikator mutu pelaksanaan PPK dan CP serta penilaian kinerja dokter,
unit kerja berkoordinasi dengan komite medis
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit meliputi :
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan
direktur yang terkait secara spesifik dengan unit
b) Penilaian yang terkait prioritas unit secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/ tatalaksana risiko tinggi,
meningkatkan kepuasan pasien, dan efisiensi
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan
untuk melakukan evaluasi praktek professional berkelanjutan dari PPA
6.1.2 Prioritas Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya
data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidenced based
praktik klinik dan evidenced based praktik manajemen. Setiap tahun rumah sakit
harus memilih fokus perbaikan, proses, dan hasil praktik klinis dan manajemen
mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan.
Tidak semua proses di rumah sakit dapat diukur dan diperbaiki secara
bersamaan karena staf dan keterbatasan sumber daya. Oleh karena itu diperlukan
program layanan klinis prioritas rumah sakit. Pemilihan ini didasarkan pada proses
berimplikasi berisiko tinggi, diberikan dalam volume besar, atau cenderung
menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan
kelompok staf medis terkait. Direktur rumah sakit bersama dengan pelayanan dan
manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
untuk dilakukan evaluasi.
Prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien difokuskan pada
kegiatan dengan proses yang berisiko tinggi, kritikal, sarat dengan masalah yang
langsung terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, termasuk di
dalamnya adalah sasaran keselamatan pasien internasional, yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
48
Dalam menentukan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan data dan informasi sebagai langkah awal dalam menentukan
identifikasi area prioritas. Prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit haruslah :
1. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi
2. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya.
3. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik,
kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek
klinik.
4. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat.
5. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko.
6. Berdasarkan pengetahuan dan ketrampilan yang ada di rumah sakit
berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah
sakit lain.
Ruang lingkup layanan klinis di RS Santa Maria yang dapat

dijadikan program prioritas adalah:
PELAYANAN
KLINIS
Penyakit dalam
Bedah
Jantung dan pembuluh darah
Hematoonkologi
Obstetri dan ginekologi
Anak
Telinga hidung tenggorok
Onkologi
Mata
Anestesi
Forensik
Patologi klinis
Rehabilitasi medis
Paru
Pelayanan khusus seperti DOTS dan CST
Gigi dan bedah mulut
Kulit
Psikiatri
Saraf
Berikut ini merupakan formulir penentuan program layanan klinis prioritas:

No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS
b) Data permasalahan yang ada di RS
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses
49
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
e) Dampak pada perbaikan sistem
f) Riset klinik dan program pendidikan
Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan minimal ada satu jawaban
Ya
Indikator mutu prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dipilih sesuai dengan topik fokus perbaikan layanan klinis yang ditetapkan. Program
prioritas layanan klinis terpilih tahun 2018 adalah program layanan stroke.
Indikator mutu prioritas RS Santa Maria adalah sebagai berikut:
NO INDIKATOR MUTU PRIORITAS IAK SKP IL IAM
1 Kepatuhan identifikasi pasien 1

2 Insiden keamanan obat yang perlu
diwaspadai 3
3 Angka pengisian surgical safety checklist 4
pada semua pasien operasi
4 Kepatuhan mencuci tangan (hand hygiene) 10 5
5 Kepatuhan upaya pencegahan jatuh 6
6 Ketidaklengkapan catatan medis pasien 9 1,2,4
7 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 1 1,4
8 Ketepatan jam visite dokter spesialis 4
9 Pasien stroke infark yang tidak diberikan
antitrombotik saat keluar rumah sakit 1 1 I-STK-10
10 Pasien stroke yang tidak mendapat edukasi 1 1,2 I-STK-8
11 Ketidaklengkapan asesmen preanestesi 7 1.4
12 Ketidaklengkapan informed consent 4,9 1,2,4
13 Kejadian pulang APS 1
14 Komunikasi efektif 2
6.1.3 Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Pengumpulan data kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
selanjutnya akan dianalisa dan diubah menjadi informasi yang berguna dengan
melibatkan orang yang paham manajemen informasi serta trampil dalam
mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda statistik.
Evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Santa Maria
meliputi :
a. Ketepatan metode dan cara pengumpulan data untuk
mendukung validasi data sehingga data yang dihasilkan adalah data yang
50
sahih (valid) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai; dapat dipercaya (reliable) yaitu mampu menunjukkan hasil
yang sama pada saat berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang
akan datang ; sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga
jumlahnya tidak perlu terlalu banyak ; spesifik yaitu memberikan
gambaran perubahan ukuran yang jelas dan tidak bertumpang tindih
b. Ketepatan penyampaian laporan
c. Nilai rujukan sesuai standar yang berlaku
51
6.1.4 Pengumpulan Data
Data indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien dikumpulkan setiap hari dan dilaporkan setiap bulan dalam rapat Tim PMKP . Data yang
dikumpulkan adalah :
52
No. INSTALASI INDIKATOR IAK IAM SKP Prioritas Nasional
RS
1 IGD Waktu tanggap pelayanan dokter IGD 1 V
Kematian pasien <8 jam 1
2 Rawat jalan Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 4 V
3 Rawat inap Kejadian jatuh 1 6

Kejadian pasien pulang APS 1 V
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4 V V
Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat 1
inap
4 Kamar bedah Penundaan Operasi Elektif 4 V
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 4
Tidak adanya kejadian salah tindakan operasi 4
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing di tubuh pasien setelah 4
operasi
Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit 4
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi 4
Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya 4
Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi 4
Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi 4 V
5 Perinatologi Angka kematian ibu persalinan karena perdarahan 1
Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr 1
Pelayanan ASI eksklusif 1
Angka kematian ibu persalinan karena preeklamsi/eklamsi 1
6 Intensif Rata-rata pasien kembali dengan kasus sama <72 jam 1
Angka pemberian aspirin pada pasien MCI 1
Insiden Kesalahan Setting Ventilator 6
Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET 6
7 Radiologi Pemeriksaan ulang radiologi 3
Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi 3
Angka kesalahan posisi pemeriksaan 3
Penolakan expertise 3
Keterlambatan hasil foto rawat jalan 3
8 Laboratorium Waktu lapor hasil kritis laboratorium 2 V
Kerusakan sampel darah 2
Tidak terlaporkannya hasil kritis 2
9 Farmasi Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) 53 6 1
Kepatuhan penggunaan formularium RS 5 V
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 4
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 4
Setiap Instalasi/ Bagian/Unit di RS Santa Maria melakukan survei menurut
indikator masing-masing
6.1.5 Penetapan Frekuensi Pengumpulan Data Dan Pelaporan

Frekuensi data dan pelaporan data RS Santa Maria adalah sebagai berikut :
No Instalasi Frekuensi Frekuensi
pengumpulan data pelaporan dan
analisis data
1 IGD Setiap hari Setiap bulan
2 Rawat jalan Setiap hari Setiap bulan
3 Rawat inap Setiap hari Setiap bulan
4 Kamar bedah Setiap hari Setiap bulan
5 Perinatologi Setiap hari Setiap bulan
6 Intensif Setiap hari Setiap bulan
7 Radiologi Setiap hari Setiap bulan
8 Laboratorium Setiap hari Setiap bulan
9 Farmasi Setiap hari Setiap bulan
10 Rehabilitasi medik Setiap hari Setiap bulan
11 Kepuasan pelanggan Setiap hari Setiap bulan
12 Komite medik Setiap hari Setiap bulan
13 Gizi Setiap hari Setiap bulan
14 Bank darah Setiap hari Setiap bulan
15 Rekam medis Setiap hari Setiap bulan
16 IPSRS Setiap hari Setiap bulan
17 Administrasi dan manajemen Setiap hari Setiap bulan
18 Ambulans Setiap hari Setiap bulan
19 TB DOTS Setiap hari Setiap bulan,
triwulan
20 CSSD Setiap hari Setiap bulan
21 HD Setiap hari Setiap bulan
22 Endoskopi Setiap hari Setiap bulan
23 Laundry Setiap hari Setiap bulan
24 PPI Setiap hari Setiap bulan
25 Stroke unit Setiap hari Setiap bulan
26 PONEK Setiap hari Setiap bulan
4.1.6 Proses Pengolahan Dan Analisis Data Dengan Metode PDSA

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-
S-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-S-A ini
dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter
Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya,
metodologi analisis P-D-S-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena
Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas
54
penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-A adalah alat yang
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous
improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti
tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian
organisasi.
Gambar 3. Siklus PDSA
6.1.6 Pengolahan Data

6.1.6.1 Analisis data indikator penilaian
Data yang telah dikumpulkan dianalisis dan diubah menjadi informasi
yang berguna dengan melibatkan orang yang paham manajemen informasi sesuai
dengan struktur organisasi Tim peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa
Maria yang terampil dalam mengumpulkan data sampai menggunakan metode-
metode stastistik, baik menggunakan tabel, grafik atau diagram Paretto yang
kesemuanya berguna untuk memahami kecenderungan dan penyimpangan di
pelayanan kesehatan. Analisis data yang dikumpulkan dilakukan dengan berbagai
macam teknik baik manual maupun elektronik (dengan SIORS, software Microsoft)
55
dengan metode statistic seperti dengan analisis diagram pareto, histogram, diagram
pie, run chart, control chart, dan lain sebagainya.
Analisis dapat dilakukan dengan :
1. Membandingkan secara internal
Rumah sakit membandingkan dengan dirinya sendiri dalam waktu tertentu
BULAN
DATA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
…….. Membandingkan
……..
kecenderungan dari bulan ke
………
bulan
2. Membandingkan dengan rumah sakit lain
RS Santa Maria bekerja sama dengan rumah sakit yang bernaung di bawah
Perdhaki untuk mendapatkan data – data pembanding.
Data Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
No Indikator
1 Angka kejadian dekubitus
2 Angka infeksi daerah operasi
3 Angka kejadian phlebitis
4 Angka pneumonia karena pemasangan ventilator
5 Angka kepatuhan cuci tangan
6 Angka tersedianya APD setiap unit
7 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosocomial
8 IADP
9 ISK karena kateter
10 Penggunaan APD saat bertugas
11 Hospital acquired pneumonia (HAP)
RS berkontribusi terhadap database eksternal yaitu dengan berkontribusi
menyampaikan 12 indikator mutu RS yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan melalui SISMADAK, indikator mutu tersebut adalah:
a) Kepatuhan terhadap clinical pathway
b) Kepatuhan terhadap penggunaan formularium nasional
c) Penundaan operasi elektif
d) Waktu tunggu rawat jalan
e) Ketepatan jam visite dokter spesialis
f) Emergency respon time
g) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
h) Kepatuhan upaya pencegahan jatuh
i) Kepatuhan identifikasi pasien
j) Kecepatan respon terhadap complain
k) Kepatuhan cuci tangan petugas
l) Kepuasan pasien dan keluarga
RS menjamin keamanan dan kerahasiaan data serta benchmark data dalam
berkontribusi dengan database eksternal. Identitas pasien tidak dimasukkan
dalam input data. Yang boleh mengakses untuk melakukan benchmarking
56
data hanya tim peningkatan mutu, sekretaris, dan ketua tim PMKP beserta
direktur. Yang melakukan input data ke SISMADAK adalah PIC data unit
dengan password yang telah ditentukan.
3. Membandingkan dengan standar
Rumah sakit mengacu pada :
 Pedoman penyusunan standar pelayanan minimal rumah sakit
Kementerian Kesehatan RI tahun 2013
 Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai, Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan tahun 2016
4. Membandingkan dengan praktek yang ada dengan standar yang berlaku di RS
Santa Maria, mulai dari kesesuaian dengan Kebijakan sampai dengan standar
prosedur yang ditetapkan
6.1.6.2. Validasi
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan/confidence level dari pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas
evaluasi, memilih apa yang harus dievaluasi, memilih dan mengkaji indikator,
mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk meningkatkan mutu
Untuk memastikan bahwa data yang diterima benar dan bermanfaat maka
perlu dilakukan validasi data secara internal.
Validasi data menjadi penting dalam hal :

b. Evaluasi baru yang dilakukan terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang
tujuannya untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap proses
dan outcome dari upaya klinik penting
c. Data dimuat di website rumah sakit atau dengan cara lain agar diketahui publik
d. Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data berubah
f. Subyek dari pengumpulan data berubah
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup :
57
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sampel statistik sahih dari catatan kasus dan data lain
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100 (Nilainya 90%)
e. Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan
58
BAB VII
ALUR PELAPORAN PELAKSANAAN PENGUKURAN MUTU
1. Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Data hasil penilaian Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dilaporkan oleh Kepala Unit/Instalasi kepada tim PMKP setiap bulan. Hasil
evaluasi mutu dan keselamatan pasien diolah, dianalisis, dan dilaporkan ke
direktur oleh tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap bulan.
Direktur memberikan rekomendasi tindak lanjut kepada tim PMKP per bulan.
Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien membuat surat edaran ke
setiap unit tentang rekomendasi tindak lanjut hasil evaluasi mutu per bulan.
Direktur melaporkan evaluasi mutu per triwulan kepada Yayasan Salus
Infirmorum (pemilik). Yayasan Salus Infirmorum memberikan rekomendasi
atas laporan evaluasi yang dikirimkan direktur per triwulan.
Gambar 7.1. Alur Pelaporan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
Per bulan Per bulan Triwulan

Instalasi Tim Direktur Pemilik
/ unit PMKP
Surat edaran Rekomendasi Per Bulan Rekomendasi yayasan

Per bulan Per triwulan
2. Insiden Keselamatan Pasien

Setiap IKP yang terjadi wajib dilaporkan oleh siapa saja atau semua staf RS
yang pertama menemukan insiden atau terlibat dalam insiden. Pelaporan IKP
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan pelaporan IKP internal RS dan secara
eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) serta Komite
Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Berikut ini adalah alur pelaporan internal RS:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak /
akibat yang tidak diharapkan.
59
i. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan
langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam ); diharapkan jangan menunda
laporan.
ii. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung
pelapor . (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor/Kepala Bagian/Instalasi/ Departemen / Unit).
iii. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
iv. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
v. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
vi. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
vii. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)
viii. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk /
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
ix. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
x. Rekomendasi untuk " Perbaikan dan Pembelajaran"diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah
Sakit
xi. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing
xii. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
60
Setiap IKP dilaporkan kepada direktur per triwulan oleh tim PMKP beserta
rekomendasi tindak lanjutnya, direktur melaporkan IKP kepada pemilik per 6 bulan,
pemilik memberikan rekomendasi tindak lanjut atas insiden keselamatan pasien yang
terjadi kepada direktur. Direktur memberikan rekomendasi kepada tim PMKP untuk
IKP yang telah dilaporkan. Tim PMKP memberikan surat edaran ke unit sebagai
rekomendasi tindak lanjut.
61
BAB VIII
BANTUAN TEKNOLOGI DAN SISTEM INFORMASI YANG MENDUKUNG
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang juga merupakan

monitoring dari fungsi manajemen klinik dan fungsi manajemen di rumah sakit
akan menghasilkan data dan informasi. Data dan informasi yang dihasilkan
merupakan hasil analisis baik menggunakan teknologi sederhana maupun
teknologi yang lebih kompleks dengan staf yang terampil. Untuk memahami
seberapa baik kemampuan rumah sakit, tergantung dari hasil analisis data,
informasi yang terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain.
Agar data yang diperoleh dari pengumpulan, pengolahan dapat sungguh
berguna bagi pengambilan keputusan yang adekuat diperlukan kemampuan dan
teknologi yang memadai untuk melakukan perbandingan maupun analisis data
yang melibatkan orang yang paham tentang manajemen informasi, terampil dalam
menggunakan data dan mahir menggunakan metode statistik. RS memahami
prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting.
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data meliputi:
a) RS mempunyai sistem manajemen data yang didukung teknologi informasi,
mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi serta publikasi data
untuk internal RS dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai peraturan undang-undang.
b) Data yang dimaksud adalah data indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas RS
c) Data hasil monitoring kepatuhan PPK dan Clinical Pathway di tingkat
kelompok staf medis dan tingkat prioritas RS
d) Data dari hasil surveilans infeksi
e) Data dari pelaporan IKP (Insiden keselamatan pasien)
f) Data hasil monitoring kinerja staf klinis
g) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
Penggunaan teknologi di RS Santa Maria :
TEKNOLOGI DATA/INFORMASI
SISTEM 2. Registrasi Pasien,
INFORMASI yang mencatat data/status pasien untuk memudahkan
RUMAH SAKIT pengidentifikasian maupun pembuatan statistik dari
62
(SIORS) pasien masuk sampai keluar. Meliputi : pendaftaran
pasien baru/lama, pendaftaran rawat inap/jalan, dan info
kamar rawat inap.
3. Tindakan dan
konsultasi dokter terhadap pasien Rawat Jalan/Poliklinik
yang tersedia di rumah sakit, seperti: penyakit dalam,
bedah, anak,obstetri dan ginekologi, KB, syaraf, jiwa,
THT, mata, gigi dan mulut, kardiologi,radiologi, bedah
orthopedi, paru-paru, umum, UGD, dan lain-lain sesuai
kebutuhan.
4. Rawat Inap. Mencatat
tindakan terhadap pasien, konsultasi dokter, yang
berhubungan dengan poliklinik/penunjang medis.
5. Penunjang
Medis/Laboratorium, yang mencatat informasi
pemeriksaan seperti: ECG, EEG,USG, ECHO,
TREADMIL, CT Scan, Endoscopy, dan lain-lain.
6. Penagihan dan
Pembayaran, meliputi penagihan dan pembayaran untuk
rawat jalan, rawat inap dan penunjang medis
(laboratorium, radiologi, rehab medik), baik secara
langsung maupun melalui jaminan dari pihak
ketiga/asuransi/JPKM. Mencatat transaksi harian pasien
(laboratorium, obat, honor dokter), daftar piutang,
manajemen deposit dan lain-lain.
7. Apotik/Farmasi,
yang meliputi pengelolaan informasi inventori dan
transaksi obat-obatan.
Laporan yang dihasilkan mengenai:

1.
Pendapatan rawat inap dan jalan secara periodik (harian,
bulanan dan tahunan)
2.
Penerimaan kasir secara periodik,
3.
Tagihan dan kwitansi pembayaran pasien,
4.
63
Rekam medis pasien,
5.
Data kegiatan rumah sakit dalam triwulan
6.
Data morbiditas pasien rawat inap
7.
Data morbiditas pasien rawat jalan
8.
Data morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap
9.
Data morbiditas penyakit khusus pasien rawat jalan
10.
Penerimaan kasir pada bagian farmasi/apotik,
11.
Pembelian kasir pada bagian farmasi/apotik,
12.
Manajemen ketersediaan obat pada bagian farmasi/apotik,
SISTEM 2. Instalasi Radiologi

Penggunaan Computered Radiology (CR) adalah
INFORMASI
sistem yang berlaku di Instalasi radiologi dimana hasil
TEKNOLOGI
image dari alat-alat Radiologi (MRI/CT
KEDOKTERAN
Scan/Mamografi/Panoramik/ Dental X-ray/X-ray/X-
ray Portable langsung dapat dihubungkan melalui
sistem computer sehingga tidak diperlukan lagi kamar
gelap dan bahan berbahaya beracun (B3) untuk proses
pencetakan. Selain Instalasi Radiolgi mempunyai back
up data semua pemeriksaan yang pernah dilakukan.
3. Instalasi Laboratorium System
Sistem komputerisasi di Instalasi Laboratorium
sehingga semua data akan secara langsung dicetak.
4. Penyimpanan gambar / image atau hasil sensor /
telemetri.
TEKNOLOGI Rumah sakit berupaya untuk selalu mengikuti
KEDOKTERAN perkembangan teknologi kedokteran untuk mendukung
penegakan diagnosa seperti di :
- Instalasi Radiologi
- Instalasi Laboratorium
METODE Program Microsoft Excel dan Microsoft Word yang dapat
STATISTIK menghasilkan data dan grafik yang menunjang dalam
ANALISIS DATA pengambilan keputusan. Beberapa jenis grafik yang dapat
64
mendukung dalam pengolahan dan analisis data:
- Analisis Diagram Pareto
Analisis pareto tidak hanya memberikan gambaran pada
kita tentang masalah yang paling penting untuk
diselesaikan, namun teknik tersebut juga memberikan
sejumlah nilai yang memperlihatkan seberapa besar
atau parah masalah tersebut. Analisis Pareto merupakan
metode standar dalam pengendalian mutu untuk
mendapatkan hasil maksimal atau memilih masalah-
masalah utama. Diagram Pareto dibuat berdasarkan data
statistik dan prinsip bahwa 20% penyebab
bertanggungjawab terhadap 80% masalah yang muncul
atau sebaliknya.
- Analisis diagram batang
Diagram batang (histogram) adalah gambaran
mengenai suatu distribusi frekuensi, dimana untuk
setiap kelas dinyatakan dalam skala horizontal (datar)
dan frekuensinya dalam skala vertical (tegak); atau
sebaliknya. Data yang variabelnya berbentuk kategori
atau atribut sangat tepat disajikan dengan diagram
batang. Diagram batang dapat dilengkapi dengan garis
trend sehingga dapat menunjukkan trend atas data mutu
yang telah diolah.
- Analisis diagram pie
Pie chart atau diagram pie merupakan diagram yang
berbentuk bulat dan bisa di potong-potong kedalam
beberapa bagian. Sesuai dengan namanya, diagram ini
sangat berguna untuk mendiskripsikan kontribusi
sesuatu dibandingkan yang lainnya. Pie chart digunakan
untuk membandingkan antar bagian terhadap total.
Biasanya pie chart dalam bentuk persentase karena
nilainya merupakan bagian-bagian yang dijumlah
menjadi satu. Sehingga bisa lihat kontribusi paling
besar atau paling kecil dalam membentuk nilai. Pie
chart digunakan untuk perbandingan yang sedikit.
- Analisis Run chart
Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa banyak
data yang dikumpulkan, sangat sederhana dan mudah
65
diinterpretasikan.
Run chart dikenal dengan grafik garis sederhana
menampilkan data yang diamati dalam urutan waktu.
Sumbu Y: peristiwa/ event dan sumbu X sebagai
periode waktu.
Run chart digunakan untuk:

 Memahami gambaran umum suatu proses
 Trend/ shift dalam proses
 Variasi dari waktu ke waktu
 Mengidentifikasi penurunan atau peningkatan
proses dari waktu ke waktu
- Analisis Control chart
Diagram Kontrol (Control Chart) adalah cara analisa
yang lebih rumit dan memerlukan data yang lebih
banyak. Control chart akan memberikan panduan dalam
melakukan perbaikan pada proses. Pada area
manajemen resiko, control chart dapat digunakan
sebagai alat untuk memonitor resiko.
- Untuk mempermudah perhitungan data mutu, dilakukan
dengan beberapa formula di Microsoft yakni dengan
fungsi sum, average, max, min, dan lain-lain.
SISTEM BACK Sistem Informasi di RS Santa Maria akan di back up
UP DATA melalui 2 sistem yaitu manual dan komputerisasi dan kedua
sistem ini akan terus dikembangkan mengikuti kebutuhan
dan kemajuan teknologi :
- Sistem manual (hard copy)
66
- Sistem Komputerisasi (Soft copy)
Local Area Membantu memudahkan penyebaran informasi dan
Network Wi-Fi, koordinasi bagi paramedis.
bluetooth maupun Dokter / para medis untuk mengakses informasi dari rumah
GSM. / tempat praktek.
Memudahkan pasien rawat jalan untuk berinteraksi.
Memudahkan mitra mengakses / transfer informasi:
 Laboratorium.
 Puskesmas.
 Supplier.
 Koordinasi Melalui E-mail.
 Pelaporan Melalui E-mail.
 Check Status E-mail.
SISTEM A.Listrik
- Sistem kelistrikan menggunakan sumber
UTILITAS
listrik PLN dan untuk kepentingan kontinuitas
pelayanan sistem kelistrikan didukung oleh 3 (tiga
buah) genset dengan kapasitas 400 KVA (2 genset)
dan 100 KVA sehingga hanya memerlukan 5-7 detik
jika supplai listrik PLN terhenti.
- Untuk tempat-tempat seperti Kamar
Bedah/ICU/ICCU/Kamar Bayi/dll digunakan UPS
sehingga alat-alat dapat tetap menyala.
- Untuk kepentingan penerangan maka
diseluruh ruangan telah tersedia lampu emergensi.
B.Air
- Sistem utilitas air menggunakan sumber
air PDAM (sebagai alternatif pertama) dan sumber
air sumur bor (sebagai alternating kedua) dengan
menggunakan sistem pengolahan air bersih.
- Untuk kepentingan air minum rumah
sakit menggunakan sumber air kemasan dengan
pemantauan mutu setiap bulan.
SISTEM A. Sistem Pengolahan Air Limbah
B. Sistem Pengolahan Air Bersih
PENGENDALIAN
Menggunakan sistem Aerasi dan Filtrasi
LINGKUNGAN C. Sistem Pengolahan Limbah
Padat dengan menggunakan Incinerator smoke less
D. Sistem Pengendalian Udara
Positive Pressure & Negatif Pressure dengan
penyaringan hepafilter.
67
B. 4. DUKUNGAN ANGGARAN
Manajemen rumah sakit menyediakan bantuan sarana dan prasarana untuk
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien berupa alokasi dana. Dana ini
akan dipergunakan baik untuk pengadaan teknologi maupun melakukan pengujian
mutu terkait.
No Jenis Anggaran
1 Anggaran Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2 Anggaran kalibrasi alat-alat medis
3 Anggaran Pendidikan dan Pelatihan baik Internal dan Eksternal
4 Anggaran Pemeliharan Sarana dan Prasarana
5 Anggaran Pengadaaan Teknologi Kedokteran
6 Anggaran Pengadaan Teknologi Informasi
7 Anggaran untuk program Retensi karyawan
8 Anggaran untuk sistem pengendalian Lingkungan
9 Anggaran Sistem Utilitas
10 Lain-lain (yang telah ditetapkan Direktur)
68
BAB IX
MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari 3 kegiatan utama
yakni:
1. Peningkatan mutu
Yang melakukan monitoring dalam kegiatan ini adalah tim peningkatan
mutu. Monitoring dilakukan dengan cara:
a. Mengisi form checklist pengumpulan data unit kerja per bulan dan
menilai kelengkapan pengumpulan data lewat aplikasi SISMADAK
per harinya.
b. Memberikan rekomendasi atau pemberitahuan kepada unit terkait
untuk melengkapi pengumpulan data
c. Melakukan monitoring capaian indikator mutu dibandingkan dengan
bulan sebelumnya, melihat trend, dan dibandingkan dengan standar,
serta melakukan benchmark data.
2. Keselamatan pasien
Yang melakukan monitoring keselamatan pasien adalah tim keselamatan
pasien. Monitoring dilakukan dengan cara:
a. Menerima formulir pelaporan IKP lengkap dengan tindak lanjut
berupa investigasi sederhana maupun RCA setiap kejadian IKP
b. Melakukan regrading ulang dari hasil laporan IKP yang telah
diterima
c. Melihat pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut beserta outcome yang
dapat dipelajari dari hasil investigasi yang dilakukan untuk mencegah
IKP yang sama berulang kembali
d. Monitoring pelaksanaan rekomendasi yang berkelanjutan di unit
terkait
e. Melaporkan kepada ketua tim PMKP untuk pelaporan IKP dengan
grading risk kuning atau merah kepada manager maupun direktur
untuk ditindaklanjuti
3. Manajemen risiko
Yang melakukan monitoring manajemen risiko adalah tim manajemen
risiko. Monitoring dilakukan dengan cara:
69
a. Monitoring tindak lanjut dari FMEA prioritas yang diangkat setiap
tahun untuk prioritas manajemen risiko di setiap unit terkait
b. Menilai capaian dengan target FMEA yang telah ditetapkan
9.1 Pendidikan Dan Pelatihan

Tim PMKP bekerja sama dengan Bagian Pendidikan dan Latihan RS Santa
Maria mengadakan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan pimpinan dan karyawan RS Santa Maria
baik secara internal maupun eksternal yang terlibat dalam pengumpulan, analisa, dan
validasi data mutu. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan
mengadakan pelatihan pelaporan IKP.
9.2 Pelaksanaan Kegiatan PMKP RS

Setiap instalasi/unit/ Tim melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman pelayanan
masing-masing unit yang telah ditetapkan dengan tetap mengacu pada Pedoman ini
seperti terlampir.
70
BAB X
KESELAMATAN PASIEN
10.1 Pengertian
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk
rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di
rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja
atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit
yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan
hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk
dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi
rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien
merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan
isu mutu dan citra perumahsakitan.
Tabel Istilah – istilah dalam keselamatan pasien rumah sakit
No Istilah Definisi/penjelasan
1 Keselamatan Pasien Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
Rumah Sakit (Patient aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
Safety) pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yangdisebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
2 Kejadian tidak diharapkan Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang
(KTD) (Adverse Event) tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”) atau karena tidak
bertindak (“omission”), bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
3 Kejadian Nyaris Cedera Suatu insiden yang belum sampai terpapar ke
(KNC) (Near Miss) pasien sehingga pasien tidak cedera.
4 KPC ( Kondisi Potensial Kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk
Cedera) menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contoh : Alat defibrilator di IGD rusak, ICU
71
yang dalam kondisi jumlah tenaga yang kurang.
5 Kesalahan Medis (Medical Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
errors) yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission)
6 Insiden Keselamatan Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
Pasien (Patient Safety yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
incident) cedera yang dapat dicegah pada pasien.
7 Laporan Insiden Laporan tertulis atau suatu sistem untuk
Keselamatan Pasien mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja
Rumah Sakit dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-
kejadian yang tidak konsisten dengan operasional
rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
8 Analisis Akar Masalah Metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar
(Root Cause Analysis) masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan
tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
9 Analisis Efek dan Modus Metode perbaikan kinerja yang dilakukan secara
Kegagalan (Failure Modes proaktif dengan melakukan identifikasi dan
Effect Analysis) mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi yang
bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
10 Kejadian Sentinel Suatu kejadian tidak diharapkan yang dapat
(Sentinel Event) mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
 Operasi pada bagian tubuh yang salah.
 Amputasi pada kaki yang salah, dsb
sehingga pencarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yang
serius pada kebijakan & prosedur yang
berlaku.
72
Sembilan Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sbb.:
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi
nosokomial
Penyebab terjadinya KTD :

1. Active failures (factor manusia)
2. Latent conditions (faktor manajemen, proses
organisasi, kultur corporate, lingkungan kerja dan team-work)
Active failure merupakan unsafe acts yang dilakukan oleh manusia (dokter,
perawat, dsb) yang secara langsung kontak dengan pasien atau sistem. Active failure
dapat terjadi dimana dokter melakukan kelalaian misalnya terlambat dalam
melakukan investigasi, dagnosis/terapi, atau telah melakukan error dalam diagnosis/
terapi. Mereka melakukan penyimpangan prosedur kelalaian, kegagalan, tidak teliti,
sembrono, dsb. Active failure biasanya bersifat unpredictable dan bersifat jangka
pendek
Latent condition dapat diibaratkan bakteri oportunistik dalam tubuh, suatu saat
menjadi sumber infeksi bila ada faktor pencetusnya suatu bahaya laten. Kondisi laten
tersebut bisa bermanifestasikan dalam :
(1) Institusi rumah sakit (kurangnya komitmen rumah sakit terhadap masalah
keamanan pasien, tidak adanya regalasi safety, dsb)
(2) Organisasi dan manajeman (penempatan staf mutu/safety tidak ada, komite
medik dan SMF tidak berfungsi, dukungan financial dalam mendukung policy mutu
tidak memadai
(3) Lingkungan kerja (overioad bebas kerja, pengaturan shift tidak berjalan,
jumlah staf yang kurang, lingkungan kerja yang serius dan stress, alat medis tidak
memadai
73
(4) Team-work (komunikasi kurang terbina dengan baik, supervise terhadap staf
junior tidak berjalan
(5) Individu (kompetensi kurang, kurang terampil, kelelahan, dsb)
(6) Task (tidak adanya protocol, guideline)
(7) Factor pasien (misalnya kondisi pasien berat, hambatan komunikasi).
Kondisi laten tersebut merupakan ancaman kronis yang berada dalam sistem dan
baru kemudian menimbulkan adverse events setelah berinteraksi dengan active
failure. Tidak seperti active failure yang tidak diprediksi kehadirannya. Kondisi laten
dapat diidentifikasi dan dapat diperbaiki. Melakukan identifikasi dan kemudian
melakukan pebaikan kondisi laten berarti telah melakukan manajemen resiko secara
proaktif
KTD baru terjadi apabila faktor manusia melakukan kelalaian atau tidak mentaati
prosedur. Harus diakui bahwa 80 % KTD disebabkan oleh human error. Tetapi
masalahnya mengapa human error terjadi? Human error terjadi karena latent
condition tidak didesign untuk melindungi kesalahan dari factor manusia. KTD baru
akan terjadi bila semua sistem pertahanan atau barrier telah dilanggar atau tidak
ditaati sebagaimana digambarkan oleh Reason sebagai fenomena Swiss Cheese.
Pada table berikut dapat dilihat penyebab KTD berdasarkan evaluasi dari Joint
commission
No Penyebab Contoh Kesalahan

1 Masalah Komunikasi - Kegagalan komunikasi baik verbal/tertulis,
miskomunikasi antar staf
- Informasi tidak didokumentasikan dengan
baik/hilang
- Terjadi salah komunikasi antar unit/team atau
dengan pasien
2 Arus komunikasi yang - Tidak tersedianya informasi yang kritis saat akan
tidak adekuat merumuskan keputusan keputusan penting
- Komunikasi tidak tepat waktu dan dapat diandalkan
pada saat dibutuhkan
- Informasi penting tidak disertakan pada saat pasien
dirujuk/dikirim ke unit lain
3 Masalah SDM - Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses
- Sistem pendokumentasian dan labeling spesismen
yang buruk
74
- SDM jumlah kurang, tidak berkompeten, underskill
- Overload dalam pekerjaan
4 Hal – hal yang - Identifikasi pasien yang tidak tepat
berhubungan dengan - Penilaian pasien yang tidak adekuat
pasien - Kegagalan memperoleh consent
- Pendidikan pasien yang tidak adekuat
5 Transfer pengetahuan - Kurang pelatian dan orientasi
di rumah sakit - Tingkat pengetahuan staf dalam menjalankan
6 Kegagalan teknis - Kekurangan /kegagalan dalam mengoperasikan
alat/kelengkapan
- Komplikasi/kegagalan implant atau grafts
- Instruksi tidak adekuat
7 Pola SDM - Supervise kurang adekuat
8 Kebijakan dan - Tidak adanya prosedur /kebijakan
prosedur - Tidak ditaatinya prosedur/kebijakan
Dari uraian diatas jelas bahwa terjadinya adverse event/KTD bersifat multi
faktorial. Dalam prakteknya setiap terjadi error yang disalahkan individu (dokter
paramedic) yang melakukan kesalahan, tanpa melihat sistem secara keseluruhan.
Oleh sebab itu dalam memecahkan persoalan error harus berdasarkan sistem
bukan pendekatan personal. Pendekatan sisten didasari pada premis bahwa manusia
mempunyai keterbatasan sehingga manusia dapat berbuat salah dan error dapat
terjadi sekalipun di dalam organisasi yang telah dikelolah dengan baik. Sehingga
dalam solusinya pendekatan sistem mempunyai asumsi bahwa kita tidak dapat
merubah kondisi manusianya yang perlu dirubah adalah kondisi dimana manusianya
tersebut bekerja. Sehingga apabila terjadi error bukan siapa yang salah tetapi
bagaimana dan mengapa sistem pertahanan terhadap safety sampai gagal. Sasaran
pendekatan sistem dalam mencari penyebab dan pemecahan tidak semata mata hanya
faktor personal saja, melainkan juga faktor tim work, workplace dan peralatan, task
(SOP, guideline), leadership dan proses manajerial serta bagaimana komitmen
manajerial dalam program. Dalam pendekatan sistem setiap individu mempunyai
peran yang sama besar.
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
75
A. Tingkat Rumah Sakit :
RS Santa Maria telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-
langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang
harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga
 RS Santa Maria telah memiliki kebijakan dan prosedur yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
 RS Santa Maria telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan
belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
 Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
1. Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden
2. Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di
RS Santa Maria untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
Keselamatan Pasien di seluruh jajaran RS Santa Maria.
Langkah penerapan :
 Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
 Telah dibentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan
keselamatan pasien
 Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran
Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
 Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi
dan pelatihan di RS Santa Maria dan dilaksanakan evaluasi dengan
pre dan post test.
Tingkat Unit Kerja/Tim :
76
 Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan
Pasien
 Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya
serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan
Keselamatan Pasien
 Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:
 Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf
 Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang
dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer RS Bhayangkara Pusdik
Brimob
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
 Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang
hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna
memberikan umpan balik kepada Manajer terkait
 Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko rumah sakit
 Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang
tepat untuk memperkecil risiko tersebut
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
77
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit
mengacu pada Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (KKP-
RS)
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah
tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang
penting.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
 RS Santa Maria memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas
tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang
insiden dengan para pasien dan keluarganya.
 Seluruh staf RS Santa Maria terkait harus mampu memastikan
bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan
jelas bilamana terjadi insiden.
 Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan,
pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya.
 Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan
pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
 Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang
jelas dan benar secara tepat.
78
 Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG

KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
 Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA)
yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per
tahun melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA) untuk proses risiko tinggi.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
 Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis
insiden.
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di
masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM

KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis,
untuk menentukan solusi.
79
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr
dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis,
termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan
pasien.
 Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKP-RS
 Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil
atas insiden yang dilaporkan.
 Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara
untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan
pastikan pelaksanaannya.
 Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak
lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan,
tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih
langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-
langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah
penggunaan metoda-metoda lainnya.
BAB XI
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi pasien adalah mencocokkan pasien sesuai dengan identitas yang
ada sesuai dengan rekam medis pasien. Untuk itu diperlukan sedikitnya dua cara
untuk mengidentifikasi pasien, seperti gelang identitas yang tertulis nama pasien,
nomor rekam medis, tanggal lahir. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa
digunakan untuk identifikasi. Identifikasi pasien tersebut haruslah dapat diterapkan
80
pada setiap lokasi dan kondisi yang berbeda seperti pelayanan rawat jalan, instalasi
gawat darurat, atau kamar operasi, termasuk identifikasi pada pasien koma tanpa
identitas.
Identifikasi pasien dengan benar adalah salah satu bentuk profesionalisme
perawat yang saat ini terus ditingkatkan. Identifikasi pasien dengan benar sangat
diperlukan untuk memastikan tindakan dilakukan dengan benar pada pasien yang
benar, sehingga akan sangat mempengaruhi diagnosis, penanganan dan therapy yang
akan diterima pasien.
Keselamatan pasien (patient safety) mempunyai standar salah satunya yaitu
sasaran ketepatan identifikasi pasien dimana rumah sakit diharapkan dapat
mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.
Kesalahan karena keliru pasien terjadi dihampir semua aspek/tahanan
diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien
yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar
tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi
lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan : pertama
untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan ; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien
di RS Santa Maria Pekanbaru perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu
pelayanan RS Santa Maria Pekanbaru terutama dalam melaksanakan keselamatan
pasien khususnya ketelitian identifikasi pasien sangat diperlukan pedoman yang
jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.
1.1. TUJUAN IDENTIFIKASI PASIEN
1.1.1. Tujuan Umum :
Sebagai pedoman bagi manajemen RS Santa Maria Pekanbaru untuk dapat
melaksanakan ketelitian identifikasi pasien dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit.
1.1.2. Tujuan Khusus :
1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RS Santa Maria Pekanbaru
didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien khususnya
dalam hal identifikasi pasien
81
2. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan
pasien khususnya dalam hal identifikasi pasien
3. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan
terarah khususnya dalam hal identifikasi pasien
1.2. MANFAAT
1. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas dan citra yang
baik bagi RS Santa Maria Pekanbaru
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab
dan rasa nilai kemanuasiaan terhadap keselamatan pasien di RS Santa
Maria Pekanbaru
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan
4. Meningkatkan ketelitian identifikasi pasien dalam pelayanan di RS
Santa Maria sebelum pemberian obat, darah atau prosedur medis
lainnya.
5. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit
Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien

secara benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun
pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yang keliru orang; penyerahan bayi kepada
bukan keluarganya, dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi
terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini;
standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem
layanan kesehatan; dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini; serta penggunaan
protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.
Dapat dilihat bahwa begitu besar perhatian yang diberikan terhadap
ketelitian dalam mengidentifikasi pasien. Dengan menerapkan hal-hal yang terlihat
mudah namun dapat berdampak besar dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit pada aspek input, proses maupun output dan outcome. Namun harus diakui ,
pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang
berakhir dengan tuntutan hokum. Oleh sebab itu program untuk lebih memperbaiki
proses pelayanan , karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses
pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang
komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya. Jika sejak awal, pasien
diidentifikasi dengan baik, maka diharapkan KTD dapat dihindarka sedini mungkin,
sehingga tercipta kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit. Selain
82
itu juga berdampak mengurangi peningkatan biaya pelayanan , konflik antara
dokter/petugas kesehatan dan pasien, sengketa hokum, tuntutan dan proses hokum,
tuduhan malpraktek, blow-up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini
negatif terhadap pelayanan rumah sakit.
1.3. GELANG IDENTITAS

Kegunaan identitas pasien dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Identitas pasien mempunyai nilai administrasi, karena menyangkut
pemberian tindakan dan pemberian pelayanan dari tenaga medis dan
paramedis dalam meningkatkan budaya keselamatan pasien
- Aspek Medis
Identitas pasien mempunyai nilai medik, karena dipergunakan sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
Kegunaan identitas pasien secara umum adalah:

a. Sebagai alat identitas pasien antara dokter dan tenaga medis lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk membedakan rencana pengobatan/perawatan yang
harus diberikan antara pasien yang satu dengan pasien lainnya.
Secara umum, identifikasi pasien ini dapat dilakukan untuk :

- Pasien rawat inap : mengidentifikasi pasien sebelum memberikan obat,
darah, produk darah, ataupun melakukan tindakan medis atau prosedur
medis lainnya selama dalam masa perawatan
- Pasien rawat jalan : mengidentifikasi pasien sebelum memberikan obat,
tindakan medis atau prosedur medis
- Pasien ODS (One Day Surgery) : mengidentifikasi pasien sebelum
melakukan tindakan operatif
Mengingat bahwa hampir seluruh aspek rumah sakit bersinggungan dengan

pasien maka hal ini harus diterapkan pada seluruh bagian keperawatan, laboratorium,
radiologi dan ruang operasi.
83
1.4. PENYELENGGARAAN IDENTIFIKASI PASIEN
A. Sistim Identifikasi Pasien
1. Sistim Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di RS. Santa Maria menggunakan sistem penamaan langsung
yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan
kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara
terakhir.
2. Identifikasi bayi baru lahir

Identifikasi pasien baru lahir adalah pencatatan bayi yang baru lahir
digunakan untuk membedakan antara bayi yang satu dengan yang lainnya.
Tujuan dari pencatatan bayi baru lahir tersebut adalah agar bayi tidak
tertukar antara satu dengan yang lainnya.
3. Identifikasi pasien tidak dikenal

Identifikasi pasien tidak dikenal adalah pencatatan identitas pasien yang
sah, dimana pasien tersebut dalam keadaan tidak sadar atau cacat.
Tujuan pencatatan tersbut adalah agar dalam pemberian atau perencanaan
pelayanan medis tidak tertukar dengan pasien yang lain.
B. Penulisan dan Pemakaian Gelang Identitas Pasien

1. Gelang identitas hanya diberikan pada pasien rawat inap atau pada pasien
One Day Care.
Gelang diisi oleh bagian penerimaan pasien disesuaikan dengan yang
tercantum dalam rekam medis.
2. Pemakaian Gelang identitas
a. Gelang identitas dipasang oleh perawat instalasi gawat darurat dan
wajib dipakai selama pasien tersebut dalam masa perawatan di RS
Santa Maria
b. Sebelum dipasang, petugas medis wajib mencocokkan kembali
identitas pasien dengan menanyakan langsung ke pasien atau kepada
keluarga pasien.
c. Jika identitas pasien telah benar, maka petugas medis wajib
menjelaskan kegunaan gelang identitas tersebut dan akibatnya jika
gelang tersebut dilepas.
84
d. Gelang identitas ini dipakai pada pergelangan tangan kanan atau kiri
yang tidak terpasang infus (disesuaikan dengan keadaan pasien), tidak
boleh terlalu longgar atau terlalu ketat.
C. Sarana dan fasilitas identifikasi pasien

Untuk menunjang identifikasi pasien, maka diperlukan suatu alat yang
menjelaskan identitas pasien yang jelas dan dapat membedakan antara pasien
satu dengan yang lainnya. Hal ini berlaku umum selama pasien tersebut
berada di rumah sakit Santa Maria.
Fasilitas yang berlaku di rumah sakit Santa Maria yang dapat dijadikan
sebagai alat identifikasi pasien yaitu :
1. Rekam medis
Rekam medis wajib dimiliki oleh semua pasien yang datang ke Rumah
Sakit Santa maria baik yang akan menjalani rawat jalan , rawat inap,
ataupun pasien one day surgery.
2. Gelang identitas pasien

Semua pasien rawat inap di RS Santa Maria harus mengenakan gelang
identitas yang berasal dari rumah sakit. Gelang terdiri dari lima warna
yaitu :
- Warna biru  untuk semua pasien berjenis kelamin laki-laki
- Warna pink  untuk semua pasien berjenis kelamin perempuan
Selain gelang identitas juga tersedia pin identitas pasien yang terdiri dari:
- Warna kuning  untuk semua pasien yang mempunyai risiko jatuh
- Warna merah  untuk semua pasien yang mempunyai riwayat alergi
obat-obatan.
- Warna ungu  untuk semua pasien yang DNR
3. Form permintaan laboratorium, darah, dan radiologi
Semua pasien baik rawat jalan, rawat inap, ataupun one day surgery yang
akan berhubungan dengan pemeriksaan laboratorium, pemberian darah,
produk darah dan radiologi wajib mempunyai lembaran form permintaan
yang berisikan identitas jelas pasien dan jenis pemeriksaan yang diminta
D. Pengisian Identitas Pasien

1. Rekam medis
Setiap pasien yang datang ke RS Santa Maria baik yang sadar ataupun
tidak sadar wajib mendaftar ke bagian pendaftaran oleh yang
bersangkutan atau keluarga pasien atau untuk pasien yang tidak ada
identitas dan tidak sadar maka pendaftaran dilakukan langsung oleh
bagian pendaftaran. Alur pengisian ini sesuai dengan prosedur bagian
pendaftaran RS Santa Maria.
85
2. Gelang identitas pasien
Gelang ini diisi oleh petugas admission yang terdiri dari : nama (sesuai
KTP), umur, jenis kelamin dan nomor rekam medis. Warna gelang
identitas pasien ditentukan sesuai dengan keadaan pasien.
3. Form pemeriksaan penunjang dan darah
Diisi oleh petugas medis, ditulis identitas pasien lengkap dan jelas sesuai
dengan yang tertera pada rekam medis dan ataupun gelang identitas
pasien serta jenis pemeriksaan yang diminta ,darah atau produk darah
yang diminta.
E. Identifikasi Pasien Rawat Jalan

1. Di IGD
a. Setiap pasien yang berobat ke IGD dipanggil menurut identitas yang
tertulis di rekam medis
b. Pasien yang akan diperiksa oleh dokter IGD maupun yang akan
dikonsulkan ke dokter spesialis wajib ditanyakan identitasnya dan
dicocokkan dengan rekam medis.
c. Jika akan melakukan pemeriksaan darah atau radiologi, maka dibuat
lembaran form permintaan yang diisi oleh perawat IGD sesuai
dengan identitas pasien dan jenis pemeriksaan
d. Jika akan memberikan obat-obatan, wajib ditanyakan kembali
identitas pasien dan disesuaikan dengan rencana pengobatan yang
tertera pada rekam medis.
2. Poli umum atau spesialis
a. Setiap pasien yang berobat ke poli dipanggil menurut identitas yang
tertulis di rekam medis
b. Pasien yang akan diperiksa oleh dokter wajib ditanyakan identitasnya
dan dicocokkan dengan rekam medis.
c. Jika akan melakukan pemeriksaan darah atau radiologi, maka dibuat
lembaran form permintaan yang diisi oleh perawat IGD sesuai
dengan identitas pasien dan jenis pemeriksaan
d. Jika akan memberikan obat-obatan, wajib ditanyakan kembali
identitas pasien dan disesuaikan dengan rencana pengobatan yang
tertera pada rekam medis.
3. Farmasi
Petugas farmasi harus mencocokkan kartu identitas pasien dengan nama
pada resep sebelum memberikan obat pulang pada pasien atau keluarga
pasien
F. Identifikasi Pasien Rawat Inap/Rawat Intensif

1. Pemberian obat
86
Hal ini berlaku untuk pasien yang mandiri maupun yang tidak mandiri.
Jika pasien tersebut sadar, tanyakan terlebih dahulu nama pasien dan
cocokkan dengan gelang identitas pasien kecuali pada kondisi pasien
yang tidak memungkinkan untuk ditanyai, maka cocokkan gelang
identitas pasien tersebut dengan daftar obat yang hendak diberikan.
2. Memberikan darah atau produk darah
Pada pasien yang memerlukan darah atau produk darah lainnya, maka
sebelum pemberian, petugas medis harus :
a. mencocokkan apakah nama pasien yang tertulis di form permintaan
darah sudah benar
b. mencocokkan darah atau produk darah yang datang sesuai dengan
permintaan
c. memeriksa apakah ada kontraindikasi dalam memberikan darah atau
produk darah tersebut
3. Melakukan tindakan/prosedur klinis/pengambilan sampel/radiologi
a. Sebelum melakukan pengambilan darah, tindakan klinis, atau
pengambilan sampel, petugas medis harus memeriksa gelang identitas
pasien apakah sudah sesuai dengan yang direncanakan
b. Sebelum sampel dikirim ke laboratorium, petugas medis harus
memeriksa apakah form permintaan sudah diisi dengan benar sesuai
dengan identitas pasien yang tertera pada rekam medis dan gelang
identitas pasien
c. Pasien-pasien yang akan dijadwalkan untuk pemeriksaan radiologi,
maka petugas medis harus mencocokkan identitas pasien sesuai
dengan gelang identitas pasien dan pada rekam medis pasien
G. Identifikasi Pasien One Day Care

1. Pasien yang telah terjadwal untuk rencana One Day Surgery wajib
dipasangkan gelang identitas layaknya seperti pasien rawat inap
2. Gelang identitas ini diperiksa kembali oleh petugas admission kamar
operasi sebelum pasien memasuki kamar operasi
3. Sebelum operasi dimulai, petugas kamar operasi menanyakan kembali
identitas diri pasien dan mencocokkan dengan gelang identitas pasien
4. Jika ada sampel yang dikirm untuk pemeriksaan lebih lanjut, maka
sebelum dikirim petugas wajib mencocokkan sampel tersebut dengan
form permintaan pemeriksaan sampel
H. Identifikasi Pasien di Bagian Pemeriksaan Penunjang dan Bank Darah

a. Laboratorium
87
1. Setiap sampel klinis yang dikirim ke laboratorium harus diperiksa
kecocokan identitas pasien yang tertera pada wadah sampel dengan
form permintaan pemeriksaan oleh petugas laboratorium
2. Jika petugas laboratorium sendiri yang mengambil sampel klinis,
maka terlebih dahulu harus dicocokkan identitas pasien yang tertera
pada form permintaan pemeriksaan dan atau gelang identitas pasien
(khusus pasien rawat inap)
b. Radiologi
1. Sebelum melakukan pemeriksaan radiologi, maka petugas radiologi
harus mencocokkan identitas pasien dengan form permintaan
radilologi
2. Untuk pasien rawat intensif, petugas radiologi harus mencocokkan
identitas pasien sesuai yang tertera pada form permintaan radiologi
dan gelang identitas pasien
c. Bank Darah
Sebelum mengirim darah atau produk darah, maka cocokkan terlebih
dahulu identitas pasien yang tertera pada form permintaan darah dengan
darah yang akan dikirim
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami
oleh pasien, akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien.
Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang
mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan
atau melalui telpon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah
pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium
klinik cito melalui telpon ke unit pelayanan.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau
prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk : mencatat / (memasukkan ke
komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah
(WRITE BACK) ; kemudian penerima perintah membacakan kembali (READ
BACK) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat (RECONFIRM/REPEAT BACK).
Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa
diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak
memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.
88
Dokter dan perawat memiliki cara komunikasi yang berbeda. Sebagai contoh,
perawat cenderung menggunakan pendekatan naratif, sementara dokter lebih
menggunakan pendekatan yang lebih fokus untuk menentukan masalah dan
memperbaikinya. Meskipun metode yang satu tidak lebi efektif dari yang lain,
perbedaan komunikasi tersebut dapat menimbulkan kebingungan.
Faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap timbulnya miskomunikasi antara
dokter dan perawat adalah sebagai berikut:
 Perbedaan jenis kelamin
 Perbedaan budaya
 Banyaknya tugas
 Keterbatasan daya ingat jangka pendek
 Kelelahan
 Stres
 Bekerja di lingkungan intensif
 Intimidasi karena sistim hirarki organisasi unit kerja.
Untuk mencegah miskomunikasi, maka digunakanlah Teknik SBAR untuk

menentukan harapan apa yang akan dikomunikasikan di antara tenaga kesehatan.
Teknik Situasion-Background-Assessment-Recommendation (SBAR) dalam
dunia kesehatan dikembangkan oleh pakar patient safety dari Kaiser Permanente,
Oakland, California untuk membantu komunikasi antara dokter dan perawat.
Menurut pakarnya, teknik ini dapat menyimpulkan situasi dalam 5-10 detik.
Meskipun Teknik SBAR didisain untuk komunikasi dalam situasi berisiko
tinggi antara perawat dan dokter, teknik ini juga dapat digunakan untuk berbagai
bentuk operan tugas. Sebagai contoh, teknik ini dapat digunakan antar dokter, antar
perawat, perawat dengan pembawa pesan/ konsul agar dapat berinteraksi dan
mengajukan pertanyaan. Di Kaiser, tempat asalnya,Teknik SBAR tidak hanya
digunakan untuk operan/ serah terima tugas antar klinisi namun juga untuk berbagai
laporan oleh pimpinan unit kerja, untuk mengirim pesan via email atau voicemail
serta oleh bagian IT untuk mengatasi masalah. Makin sering digunakan, teknik ini
akan menjadi budaya yang akan sangat menolong dalam situasi emergensi yang
membutuhkanrespon cepat. Perlu disampaikan pada para dokter tentang manfaat
penerapan teknik ini seperti waktu telepon yang lebih singkat di tengah malam
karena singkatnya laporan dan berkurangnya tuntutan malpraktek karena kejadian
tidak diharapkan yang disebabkan oleh buruknya komunikasi.
89
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
Pengertian obat yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah obat-
obatan yang beresiko tinggi menyebabkan terjadinya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan) atau Kejadian Sentinel.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera yang diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
keselahan medis karena tidak dapat dicegah.
Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius. Biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
Tujuan :
 Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
 Memastikan obat yang diberikan sesuai dengan instruksi dokter
Ruang Lingkup :
Proses ini berlaku untuk semua staf RS Santa Maria yang terkait dalam
memberi layanan kepada pasien. Ketepatan pemberian obat yang perlu
diwaspadai kepada pasien harus dimulai pada saat kontak pertama dengan pasien
dan itu merupakan tanggung jawab semua staf RS Santa Maria apakah itu klinisi
atau admisi.
Macam-macam Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert Medication) :

Obat-obatan yang sering disebutkan dalam issue keselamatan pasien yang
termasuk obat yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah
1. Larutan elektrolit konsentrat yaitu kalium klorida 2 meq/ml atau yang lebih
pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9% dan magnesium
sulfat 50% atau lebih pekat
90
2. Obat-obatan yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa
dan Ucapan Mirip/NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA)
Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang
kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di pada unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
4. KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN

OPERASI/TINDAKAN
Pembedahan merupakan satu bidang perawatan kesehatan di mana kesalahan
medis dapat dicegah dan nyaris dapat terjadi. Laporan oleh Institute of Medicine
menyatakan bahwa dokter tidak mengetahui berapa banyak jumlah operasi terkait
cedera, kematian, dan nyaris terjadi karena tidak ada proses dasar pengakuan,
pelaporan dan pelacakan peristiwa ini.
Wrong Site Surgery (WSS), yang meliputi operasi yang dilakukan di sisi yang
salah, prosedur bedah yang salah, dan pembedahan dilakukan pada pasien yang
salah. Definisi ini juga mencakup "prosedur invasif yang mengekspos resiko
minimal, termasuk prosedur yang dilakukan dalam pengaturan selain [ruang operasi]
ATAU, seperti unit prosedur khusus, unit endoskopi dll.
WSS juga didefinisikan sebagai peristiwa sentinel (yaitu, suatu kejadian tidak
terduga yang melibatkan kematian atau melukai fisik atau psikologis yang serius,
atau resiko yang lebih banyak lagi) oleh JCI, yang menemukan WSSs menjadi ketiga
peringkat tertinggi.
Sasaran ini bertujuan untuk mengurangi kematian, kecacatan fisik ataupun
psikologis akibat kesalahan pembedahan dan juga bertujuan untuk meningkatkan
keselamatan pasien, dari tindakan praktek anestesi yang tidak aman, infeksi
pembedahan dan komunikasi yang rendah antar anggota tim.
Untuk membantu tim operasi dalam mengurangi jumlah kejadian, WHO telah
mengidentifikasi 10 hal dasar untuk pembedahan yang aman, hal tersebut dikenal
dengan nama checklis keselamatan pasien ( Safety patien checklist) yang meliputi ;
1. Global patient safety challenge ( Clen Care is Safer Care, Safe surgery safe
Lifes )
2. Patient for patient safety
91
3. Taxonomi for patient safety
4. Research for patient safety
5. Solusion for patient safety
6. Reporting and Learning
7. Safety in action
8. Tehnology for patient safety
9. Care of actuely ill patient
10. Patient safety knowledge at your finger
Tujuan dari cek list ini adalah sebagai alat yang digunakan oleh para klinisi
untuk meningkatkan keamanan dari operasi dan mengurangi kematian/kesalahan
akibat pembedahan dan komplikasi pembedahan.
1. Tujuan Umum
Mengembangkan dan memperkuat keterampilan dan kompetensi untuk
mencegah dan mengurangi efek samping dan insiden dalam prosedur
pembedahan di kamar operasi Rs Santa Maria
2. Tujuan Khusus
1. Menerapkan praktik yang mendukung terciptanya budaya kamar operasi
di RS Santa Maria untuk memastikan pencegahan terjadinya kesalahan
dengan memakai cek list
2. Mendeteksi kesalahan atau kegagalan dalam perawatan klinis yang dapat
menyebabkan terjadinya salah pasien menggunakan cek list
3. Mendeteksi kesalahan atau tindakan yang dapat menyebabkan kegagalan
dalam proses perawatan bedah.
4. Mengidentifikasi faktor yang berkontribusi (secara aktif) yang
mendukung terjadinya kesalahan prosedur bedah pasien
5. Mengidentifikasi kegagalan laten (organisasi dan budaya) dalam
perawatan pasien bedah.
6. Mengidentifikasi hambatan dan solusi keamanan untuk meningkatkan
keamanan dalam prosedur pembedahan
3. Ruang Lingkup
Sasaran dari Pedoman pelayanan tepat pasien, tepat lokasi dan tepat prosedur
adalah seluruh instalasi yang ada di dalam rumah sakit seperti :
92
a. Instalasi Kamar Bedah
b. Instalasi Gawat Darurat
c. Intensive Care Unit
d. Hight Care Unit
e. Unit rawat inap
f. Poliklinik gigi dan
g. Semua bagian pemeriksaan penunjang lainnya, spt: laboratorium,
radiologi, endoscopy, dll
4. Tahapan
Ada lima tahapan atau langkah untuk melakukan tepat pasien, tepat lokasi
dan tepat prosedur sebelum pembedahan, adalah sebagai berikut:
1. Memastikan bahwa persetujuan yang valid (SIO) telah diperoleh.
2. Konfirmasi identitas pasien,
3. Menandai lokasi operasi
4. Melakukan ‘time-out’ terakhir dalam ruang operasi
5. Pastikan dokumen yang benar dan gambar diagnostik yang akurat,
memberikan label identitas jika ada specimen yang akan diperiksakan.
Langkah I: Memastikan bahwa persetujuan yang valid (SIO) telah diperoleh.

Rumah sakit Santa maria Pekanbaru harus memiliki surat ijin operasi yang
berisi persetujuan akan tindakan yang akan dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut.
Langkah II: Konfirmasi identitas pasien

Rumah sakit Santa maria Pekanbaru harus mengakui bahwa pasien
merupakan bagian integral dalam proses verifikasi. Ketika pasien sedang
dipersiapkan untuk pengobatan atau tindakan maka dianjurkan melakukan time-out
yang terlibat dalam tahap awal prose verifikasi lima langkah. Proses ini dapat
dilakukan di kamar pasien atau ruang tunggu jika pasien adalah rawat jalan. Yang
perlu dikonfirmasi rincian berikut pasien adalah: Nama lengkap pasien dan tanggal
lahir (pasien diminta menyebutkan kembali identitasnya).
Langkah III: Menandai lokasi operasi

Tempat operasi atau prosedur invasif idealnya harus ditandai oleh orang yang
melakukan bedah atau intervensi prosedur. Jika pasien menolak tanda, maka ini harus
didokumentasikan dalam catatan medis pasien.
93
Dokter yang bertanggung jawab atas pasien untuk mempertahankan tanggung
jawab keseluruhan untuk memastikan bahwa lokasi operasi/prosedur invasif telah
diidentifikasi dengan benar dan ditandai. Semua prosedur yang melibatkan lateralita,
struktur ganda (misalnya jari, jari kaki atau lesi) atau tingkatan (misalnya tulang
belakang) harus ditandai dengan jelas dan cukup permanen sehingga tetap terlihat
sampai dengan proses drapping. Pemberian tanda dilakukan pada saat pasien terjaga,
tanda dapat tidak dilakukan pada situasi emergenci. Metode pemberian tanda/ simbol
harus dilakukan konsisten dan dipublikasaikan.
Pengecualian mungkin, dapat dilakukan pada prosedur misalnya kateterisasi
jantung, analgesia epidural atau spinal atau anastesi, dll. Prosedur yang dilakukan
pada organ tengah seperti pusar, perineum daerah anus. Sebuah pengecualian yang
jelas adalah tingkat dari sumsum tulang belakang yang memerlukan operasi,
endoskopi atau prosedur yang dilakukan melalui mulut atau anus, organ tunggal spt:
operasi caesar, garis tengan sternotomy, laparaskopi, laparatomi atau uretrotomi.
Tanda tidak diberikan pada bayi prematur karena akan membuat tato permanent,
pada luka yang traumati(situs bedah jelas).
Sangat disarankan pada pasien untuk operasi mata, penandaan mata dilakukan oleh
dokter mata.
Langkah IV: Melakukan ‘time-out’ terakhir dalam ruang operasi, perawatan atau
pemeriksaan daerah.
Ketika pasien tiba diruang operasi atau kamar perawatan, semua anggota tim
(misalnya proseduralist, dokter anastesi, perawat) harus berpartisipasi dalam tim
time-out final. Keberhasilan proses “time-out” benar-benat bergantung pada
komunikasi aktif diantara semua anggota tim klinis.
Terserah ke Dokter individu dalam Rumah sakit masing-masing/jasa kesehatan,
untuk menentukan apakah pasien harus dibius sebelum atau setelah tim final “time-
out” telah selesai.
Sebelum ke awal prosedur, semua anggota tim harus berpartisipasi dalam “time-out
final” dan memverifikasi rincian sebagai berikut:
Tepat pasien, jenis yang tepat dari prosedur yang akan dilakukan, bahwa daerah
operasi telah ditandai dan ketersediaan protesa yang benar/ peralatan khusus yang
benar. Prosedur akhir “time-out” harus dilakukan diruang tempat prosedur akan
dilakukan, sesaat sebelum memulai prosedur (operator, dokter anastesi dan perawat)
harus berhenti dan melakukan verifikasi akhir. Semua ini harus didokumentasikan.
94
Langkah V: Pastikan dokumen yang benar dan gambar diagnostik yang akurat,
memberikan label identitas jika ada specimen yang akan diperiksakan.
Kesalahan klinis yang disebabkan oleh dokumentasi mutu yang buruk atau
gambar diagnostik tidak benar adalah resiko untuk terjadi kesalahan.
Rumah sakit, dokter/petugas pelayan sama-sama memiliki tanggung jawab untuk
mengembangkan dan melaksanakan kebijakan dan prosedur untuk mengurangi
resiko. Pastikan bahwa dokument harus relevan dan konsisten satu sama lain,dengan
harapan paham tentang prosedur yang direncanakan atau pengobata juga.
Tim harus memastikan , sebelum dimulainya prosedur, bahwa dokumen harus
relevan termasuk x-ray, laboratorium, hasil patologi dan bahan klinis lainnya untuk
pasien yang benar, yang di beri label dengan benar dan baik. Jika ada perbedaan
dalam informasi tau perbedaan pendapat dalam verifikasi, maka prosedur harus
ditunda sampai masalah diselesaikan. Keputusan ini harus selaras dengan tingkat
urgensi prosedur. Konfirmasi harus tertulis dalam dokumentasi.
Hal yang harus diterapkan.

 Verifikasi identitas pasien sesuaikan dengan gelang identitas diruang
penerimaan dan sebelum pasien diberi pembiusan.
 Periksa dengan daftar periksa yang memiliki semua input dan fasilitas yang
dibutuhkan untuk operasi sehari sebelumnya melakukan itu.
 Cek kembali infomed consent pada status
 Siapkan seluruh instrumen/implant yang akan digunakan
 Lakukan time-out sebelum pembedahan
 Efektifkan komunikasi/ transmisi informasi dalam tim bedah
 Daftar periksa oleh ahli anestesi untuk memverifikasi pengoperasian semua
mesin anestesi dan adanya input yang diperlukan dan memverifikasi pasien
yang benar dan benar teknik anestesi.
 Menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan.
 Melaksanakan daftar cheklist verifikasi bedah sebelum, selama dan setelah
prosedur bedah (bedah dari daftar WHO)
 Menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum incisi/time-out” tepat sebelum
dimuainya prosedur/tindakan pembedahan
95
 Hitung semua materi yang ditempatkan di atas meja instrumen, terutama
bahan putih(kasa)
 Hitung jumlah kasa,needle selama operasi, terutama jika ini adalah materi
lama atau putih banyak digunakan.
 Menghitung semua benda yang dipakai sebelum dan selesai pembedahan
 Memberi label pada specimen yang akan diperiksakan, sesuai dengan
identitas dan surat pengantar.
5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Kegagalan melakukan kebersihan tangan yang baik dan benar dianggap sebagai
penyebab utama infeksi nosokomial (HAIs) dan penyebaran mikroorganisme multi
resisten di fasilitas kesehatan dan telah diakui sebagai kontributor yang penting
terhadap timbulnya wabah (Boyce dan Pittet,2002), Infeksi nosokomial
menyebabkan penyakit yang serius, lama hari rawat yang meningkat, biaya tinggi
bahkan kematian, infeksi nosokomial bisa disebabkan dari pasien maupun dari luar
tubuh pasien, walaupun tidak semua dapat di cegah, tetapi dengan beberapa strategi
infesksi nosokomial dapat dicegah seperti melakukan kebersihan tangan yang baik
dan benar.
Menurut sudut pandang pencegahan dan pengendalian infeksi, praktek
membersihkan tangan adalah untuk mencegah infeksi yang ditularkan melalui
tangan. Tujuan kebersihan tangan adalah untuk menghilangkan semua kotoran den
debris serta menghambat atau membunuh mikroorganisme pada kulit.
Mikroorganisme pada tangan ini diperoleh dari kontak dengan pasien dan
lingkungan. Sejumlah mikoorganisme permanen juga tinggal di lapisan tersalam
permukaan kulit yaitu staphylokokus epidermis. Selain memahami panduan dan
rekomendasi untuk kebersihan tangan, para petugas kesehatan perlu memahami
indikasi dan keuntungan dari kebersihan tangan teruama keterbatasan, pemakaian
sarung tangan.
1. Tujuan Khusus
Agar Rumah Sakit dapat menerapkan pencegahan dan pengendalian infeksi
melalui kebersihan tangan, sehingga dapat melindungi setiap tenaga
kesehatan non kesehatan, pasien dan keluarga pasien dari resiko penularan
infeksi nosokomial
96
2. Tujuan Umum
Memberikan informasi kepada petugas kesehatan di rumah sakit mengenai:
 Definisi mencuci tangan
 Kebersihan Tangan
 Indikasi Kebersihan Tangan
 Persiapan membersihkan tangan
 Prosedur Standar Membersihkan Tangan
 Handrub Antisebtik
 Hal-Hal Yang Harus Diperhatikan dalam Menjaga Kebersihan
Tangan
KEBERSIHAN TANGAN
1) Mencuci tangan: Merupakan proses yang secara mekanik melepaskan
kotoran dan debris dari kulit ttangan dengan menggunakan sabun biasa
dan air
2) Flora transient: merupakan flora yang diperoleh melalui kontak dengan
pasien, petugas kesehatan yang lain dan permukaan lingkungan
(meja,kursi dll), organisme ini tinggal di lapisan luar kulit dan terangkat
dengan mencuci tangan menggunkan sabun biasa dan air mengalir
3) Flora residen: Merupakan flora yang tinggal di lapisan kulit yang lebih
dalam serta didalam folikel rambutdan tidak dapat dihilangkan
seluruhnya, bahkan dengan mencuci tangan dan menggunakanpembilasan
keras menggunakan sabun dan air bersih, tetapi pada sebagian besar kasus
flora residen punya kemungkinan kecil dengan kejadian infeksi yang
menular melalui udara, seperti flu burung. Tangan atau kuku dari petugas
kesehatan dapar tekolonisasi pada lapisandalam oleh organisme yang
menyebabkan infeksi seperti S. aureus, batang gram negative atau ragi
4) Air bersih: Merupakan air yang secara alami atau kimiawi dobersihkan
dan disaring sehingga aman untuk diminum, serta untuk pemakaina
lainnya, karena memenuhi standar kesehatan yang telah ditetapkan. Pada
keadaan minimal, air bersih harus bebas dari mikroorganisme dan
memiliki turbiditas rendah (jernih tidak berkabut)
5) Sabun: Produk-produk pembersih yang menurunkan tegangan permukaan
sehingga membantu melepaskan kotoran, debrisdanmikroorganisme yang
menempel sementara pada tangan, sabun biasa memerlukan gosokan
97
untuk melepas mikroorganisme secara mekanik, sementara antiseptik
selain melepas juga membunuh atau menghambat pertumbuhan dari
hamper sebagian besar mikroorganisme
6) Agen antiseptik : merupakan bahan kimia yang diaplikasikan di atas kulit
atau jaringan hidup lain untuk menghambat atau membunuh
mikrorganisme, sehingga mengurangi jumlah hitung bakteri total.contoh:
- Alkohol 60-90% (0etil dan isopropyl atau metal alkohol)
- Klorheksidin glitamat 2-3 % (Hibiclens, Hibiscrub, Hibitine)
- Klorheksidin glukonat dan cetrimide, dalam berbagai konsentrasi
(savlon)
- Yodium 3%, yodium dan produk alkohol berisi yodium atau tincture
(yosium tinktur), Iodofor 7,5-10%, berbagai konsentrasi (bethadine
atau wescodine)
- Klorksilenol 0,5-4% (para kloro metaksilenol atau PCMX)berbagai
kensentrasi (Dettol)
- Triklosan 0,2-2%
7) Emollien: merupakan cairan organic, seperti gliserol, propilen glikol atao
sorbitol yang ditambahkan pada handrub dan losion, kegunaan emollient
untuk melinakkan kulit dan membantu mencegah kerusakan kulit akibat
pencucian tangan dengan sabun dan air yang sering
Hal-hal yang perlu diperhatikan saat membersihkan tangan

1) Bila jelas terlihat kotor atau terkontaminasi oleh bahan yang
mengandung protein, tangan harus dicuci dengan sabun dan air
mengalir
2) Bila tangan TIDAK jelas terlihat kotor atau terkontaminasi, harus
digunakan antiseptik berbasis alkohol untuk dekontaminasi tangan
rutin
3) Pastikan tangan kering sebelum memulai pekerjaan
Indikasi kebersihan tangan :

a. Segera
Setelah tiba di tempat kerja
b. Sebelum
1) Kontak langsung dengan pasien
98
2) Memakai sarung tangan sebelum melakukan pemeriksaan klinis dan
tindakan invasive
3) Menyediakan/menyiapkan obat
4) Menyiapkan makanan
5) Memberi makan pasien
6) Meninggalkan rumah sakit
c. Diantara
Prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan
terkontaminasi, untuk menghindari kontaminasi silang
d. Setelah
1) Kontak dengan pasien
2) Melepas sarung tangan
3) Melepas alat pelindung diri
4) Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, eksudat luka
danperalatan yang diketahui atau kemungkinan terkontaminasi dengan
darah, cairan tubuh, ekskresi
5) Menggunakan toilet, menyentuh/melap hidung dengan tangan
Persiapan Membersihkan Tangan

a. Air mengalir
Sarana utama untuk mencuci tangan adalah air mengalir dengan saluran
pembuangan atau bak penampung yang memadai. Dengan guyuran air
mengalir tersebut maka mikroorganisme yang terlepas karena gesekan
mekanis atau kimiawi saat mencuci tangan akan terhalau dan tidak
menempel lagi di permukaan kulit. Air mengalir tersebut dapat berupa
kran ataupun dengan cara mengguyur dengan gayung, namun cara
mengguyur dengan gayung memiliki resiko cukup besar terjadi
pencemaran, baik melalui gagang gayung ataupun percikan air bekas
cucian kembali ke bak penampung air besih. Air kran bukan berarti harus
air PAM, namun dapat diupayakan secara sedehana dengan tangki berkran
di ruang pelayanan/perawatan kesehatan agar mudah dijangkau oleh
petugas kesehatan yang memerlukannya.
b. Sabun cair
99
Sabun tidak membunuh mokroorganisme tetapi menghambat dan
mengurangi jumlah mikroorganisme dengan jalan mengurangi tegangan
permukaan sehingga mikroorganisme terlepas dari permukaan kulit dan
mudah terbawa oleh air. Jumlah mikroorganisme semakin berkurang
dengan meningkanya frekuensi cuci tangan, namaun dengan seingnya
mencuci tangan menggunakan sabuin atau ditergen maka lapisan lemak
kulit akan hilang dan membuat kulit menjadi kering dan pecah-pecah.
c. Larutan antiseptik
Larutan antiseptik atau antimikroba topical, dipakai pada kulit atqau
jaringan hidup lainnya untuk menghambat aktivitas atau membunuih
mikroorganisme pada kulit. Antiseptik memiliki bahan kimia yang
memungkinkan untuk digunakan pada kulit dan selaput mukosa.
Antiseptik memiliki keragaman dalam hal efektifitas, aktivitas, akibat dan
rasa pada kulit setelah dipakai sesuai dengan keragaman jenis antiseptik
tersebut dan reaksi kulit masing-masing indifidu. Tujuan yang ingin
dicapai adalah menurunkan jumlah mikroorganisme pada kulit secara
maksimal terutama kuman transient
Kriteria memilih antiseptik :

1) Memiliki efek yang luas, menghambat atau merusak
mikroorganisme secara luas (gra positif dan gram negative, virus
lipofilik, basillus dan tumerkulosis, fungi, ewndospora)
2) Efektifitas
3) Kecepatan aktivitas awal
4) Efek residu, aksi yang lama setelah pemakaian untuk meredam
pertumbuhan
5) Tidak mengakibatkan iritasi kulit
6) Tidak menyebabkan alergi
7) Efektif sekali pakai, tidak perlu diulang
8) Dapat diterima secara visual maupun astetik
d. Lap tangan yang bersih dan kering
Hal-hal yang harus diperhatikan untuk pelaksanaan kebersihan tangan

menggunakan sabun cair dan air adalah:
100
a. Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum pengisian
ulang
b. Jangan menambahkan sabun cair kedalam tempatnya bila masih ada isi,
penambahan ini dapat menyebabkan kontaminasi bakteri pada sabun yang
dimasukkan
c. Jangan menggunakan baskom yang berisi air, meskipun memakai
tambahan antiseptik (seperti dettol atau savlon), mikroorganisme dapat
bertahan dan berkembangbiak dalam larutan ini
d. Jika air mengalir tidak tersedia, gunakan wadah air dengan kran atau
gunakan ember dan gayung, tampung air yang telah digunakan dalam
sebuah ember dan buanglah di toilet
Penggunaan handrub antiseptik untuk tangan yang bersih efektif membunuh

floral residen dan flora transient daripada mencuci tangan menggunakan air mengalir
dan sabun cair, antiseptik ini mudah dan cepat digunakan serta menghsilkan
penurunan jumlah flora tangan awal yang lebih besar, handrub antiseptik juga
mengandung emolien seperti gliserin,glisol propelin atau sorbitol yang melindungi
dan melembutkan kulit
Handrub antiseptik tidak menghilangkan kotoran dan zat organik, sehingga
jika tangan sangat kotor atau terkontaminasi oleh darah atau cairan tubuh harus
mencuci tangan dengan sabun cair dan air mengalir terlebih dahulu, selain itu untuk
mengurangi kandungan emolier dalam tangan karena pemakaian antiseptik berulang,
tetap di perlukan mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setelah 5-10 kali
menggunakan handrub, handrub yang hanya berisi alkohol sebagai bahan aktifnya
memiliki efek residual yang terbatas dibandingkan dengan handrub yang berisi
campuran alkohol dan antiseptik seperti khlorheksidin. Handrub yang mengiritasi
dapat dibuat dengan menambahkan gliserin,glikolpropilen atau sorbitol ke dalam
alkohol (2 ml dalam 100 ml etil atau isopropyl alkohol 60-90%)
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam Menjaga Kebersihan tangan

a. Jari tangan
Beberapa penelitian membuktikan bahwa kuku yang panjang dapat
berperan sebagai reservoir untuk bakteri gram negatif, jamur dan
pathogen lain. Kuku panjang baik yang alami maupun buatan lebih
101
mudah melobangi sarung tangan,oleh karena itu kuku harus dijaga tetap
pendek,tidak lebih dari 3 mm melebihi ujung jari
b. Kuku buatan
Kuku buatan (pembungkus kuku,ujung kuku, pemanjang akrilik) yang
dipakai oleh petugas kesehatan dapat berperan dalam infeksi nosokomial,
selain itu telah terbukti bahwa kuku buatan sebagai reservoir untuk
bakteri gram negative, pemakaian oleh petugas kesehatan harus dilarang
c. Cat kuku
Penggunaan cat kuku saat bertugas tidak diperkenankan
d. Perhiasan
Penggunaan perhiasan saat bertugas tidak diperkenankan
6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH

Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/tak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin ).
Klasifikasi jatuh :
1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja
(misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian
ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak
dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah
dengan menyediakan lingkungan yang aman.
2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika
penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi.
3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang
terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor
asesmen risiko jatuh)
Proses Asesmen pasien risiko jatuh :

1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Morse
dalam waktu 4 jam dari pasien masuk rumah sakit dan mencatat hasil
asesmen.
102
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikandan dicatat
dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah
skrining.
c. Skirining farmasi atau fisioterap dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh
pada pasien
2. Asesmen Ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap dua kali
sehari, saat transfer ke unit lain , adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Resiko Jatuh Morse Rencan Keperawatan
Interdisiplin akan diperbaharui / dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Untuk mengubah kategori resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor
< 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut – turut.
INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH

1. Tindakan Pencegahan Umum ( untuk semua
kategori )
a. Lakukan orientasi kamar ianp kepada pasien
b. Posisikan tempat tudur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik.
c. Ruangan Rapi.
d. Benda – benda pribadi berada dalam jangkauan ( telpon genggam, tombol
panggilan, air minum, kaca mata ).
e. Pencahayaan yang adekuat ( disesuaikan dengan kebutuhan pasien ).
f. Alat bantu berada dalam jangkauan ( tongkat , alat penopang ).
g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih
dan berfungsi)
h. Pantau efek obat-obatan
i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
j. Sediakan dukungan emosional dan psikologisk Beri
k. Edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut
ini.
a. Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
c. Sandal anti-licin
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat
pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
103
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
Strategi Rencana Keperawatan

1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
d. Jangan ragu untuk meminta bantuan
e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
f. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
g. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur
2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:

a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan rapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien
4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
b. Nilai tanda vital
c. Nilai adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat
e. Catat dalam status pasien (rekam medik)
f. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi
laporan insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien
104
5. Edukasi pasien/keluarga
a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh
dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai
faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan
keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas
sebelum memulai penggunaan alat bantu
ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh:

a. Perasaan takut jatuh
b. Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
c. Penyakit Parkinson
d. Riwayat patah tulang / fraktur
e. Deformitas muskuloskletal atau miopati
f. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi
g. Gangguan pendengaran
h. Dehidrasi
i. Riwayat jatuh sebelumnya
j. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint)
k. Kesulitan dalam memahami instruksi
l. Aritmia jantung
m. Stroke
n. Delirium /agitasi
o. Depresi
p. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas
q. Gangguan penglihatan
r. Vertigo / pusing
s. Hipoglikemia
t. Konsumsi obat-obatan multiple
u. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic
v. Keterbatasan bahasa
105
BAB XII
MANAJEMEN RISIKO
12.1 PENGERTIAN
1. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian dimasa datang.
2. Manajemen risiko dapat diartikan sebagai proses berkelanjutan dari
identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan
tujuan mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu. Dengan
penekanan pada perubahan budaya kerja dari yang reaksioner dan
penanggulangan menjadi pencegahan dan pengelolaan. Risiko yang dicegah
dalam pengelolaan manajemen risiko berupa risiko klinis dan non klinis
sifatnya.
3. Resiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
4. Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai
korporasi.
5. Risiko keuangan adalah (Financial Risk) berkaitan dengan kemampuan
perusahaan untuk memenuhi kewajiban pendanaan tetap (fixed financing
cost). Kewajiban pendanaan tetap adalah pembayaran oleh perusahaan
berkaitan dengan penggunaan sumber modal yang berbiaya modal tetap,
yakni hutang.
Rumah sakit adalah institusi yang komplek, padat karya, padat teknologi,
padat ilmu pengetahuan termasuk padat resiko. Di Rumah sakit resiko dapat
dikategorikan menjadi : resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien,
resiko yang berhubungan dengan tenaga medis, resiko yang berhubungan
dengan karyawan, resiko yang berhubungan dengan property, resiko
keuangan dan kategori risiko lain.
12.2 Identifikasi Risiko

a. Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis
Kredensial terhadap staf medis
Tindakan medis sesuai dengan kompetensi
b. Risiko yang berhubungan dengan karyawan

Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja (Penyakit akibat kerja dan
kecelakaan akibat kerja)
106
Mempertahankan lingkungan yang aman :
Mengurangi risiko penyakit dan kecelakaan akibat kerja
Penyediaan pengobatan dan kompensasi bagi pekerja yang terpapar Penyakit
Akibat Kerja dan Kecelakaan akibat kerja.
c. Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
Berhubungan langsung dengan pasien
Perawatan medis yang tidak tepat/benar
Kerahasiaan dan ketepatan informasi yang disampaikan
Informasi tentang risiko disampaikan kepada pasien
d. Risiko yang berhubungan dengan aset
Melindungi kehilangan asset akibat banjir/ kebakaran/dll
Back up data untuk melindungi dari kerusakan/kehilangan
Perlindungan asuransi terhadap aset
e. Risiko yang berhubungan dengan keuangan
Utang tak tertagih
Kondisi keuangan : cashflow
12.3 Area dalam manajemen risiko

a. Asesmen Risiko
b. Area Asesmen berdasarkan tipe insiden
c. Administrasi Klinik
d. Prosedur Klinik
e. Dokumentasi
f. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
g. Kesalahan Medis dan kejadian nyaris cidera
h. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
i. Medikasi, cairan infus
j. Penggunaan produk darah
k. Nutrisi
l. Sasaran Keselamatan Pasien
m. Oksigen/ Gas
n. Sumber daya
o. Laboratorium
p. Radiologi
q. Prosedur Bedah
Untuk tahun 2018 diprioritaskan kepada unit yang berhubungan langsung kepada
keselamatan pasien dan keselamatan tenaga kerja serta lingkungan kerja. Manajemen
risiko untuk keselamatan kerja dan lingkungan kerja akan dijelaskan di K3 RS.
107
BAB XIII
KESELAMATAN KERJA
Di era globalisasi menuntut pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

(K3) di setiap tempat kerja termasuk di sektor kesehatan. Untuk itu kita perlu
mengembangkan dan meningkatkan K3 di sektor kesehatan dalam rangka menekan
serendah mungkin risiko kecelakaan dan penyakit yang timbul akibat hubungan
kerja, serta meningkatkan produktivitas dan efisiensi.
Dalam pelaksanaan pekerjaan sehari-hari karyawan/pekerja di sector
kesehatan tidak terkecuali di Rumah Sakit maupun perkantoran, akan terpajan
dengan risiko bahaya di tempat kerjanya. Risiko ini bervariasi mulai dari yang paling
ringan sampai yang paling berat tergantung jenis pekerjaannya.
Dalam Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan, pasal 23
mengenai kesehatan kerja disebutkan bahwa upaya kesehatan kerja wajib
diselenggarakan pada setiap tempat kerja, khususnya tempat kerja yang mempunyai
108
risiko bahaya kesehatan yang besar bagi pekerja agar dapat bekerja secara sehat
tanpa membahayakan diri sendiri dan masyarakat sekelilingnya, untuk memperoleh
produktivitas kerja yang optimal, sejalan dengan program perlindungan tenaga kerja.
Yang dimaksud dengan pemantauan keselamatan kerja adalah sekumpulan
kegiatan yang menganalisa, menilai, memberikan masukan dalam upaya menjamin
terciptanya kondisi produktivitas dapat ditingkatkan.
Ruang lingkup dari pemantauan keselamatan kerja di Rumah Sakit mengacu pada
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku, meliputi :
a) Penyediaan air bersih dan air minum
Merupakan air yang mempunyai kualitas minimal sebagaimana yang terlampir
dalam PERMENKES NO.416 TAHUN 1990. Pemantauan air bersih dan air
minum dilakukan dengan cara :
 Memeriksa dan menjamin ketersediaan air bersih dan air minum yang
dilakukan setiap hari pada penampungan air bersih dan gudang air minum
 Mengirimkan sampel air minum ke laboratorium ___ dengan frekuensi
pengiriman sebanyak __ kali setahun dengan parameter bakteriologi dan
kimia yang merujuk pada keputusan Dirjen P2MPLP Nomor :
HK.00.06.6.44 tahun 1993 tentang persyaratan dan petunjuk teknis tata
cara penyehatan lingkungan rumah sakit dengan hasil yang segera di
evaluasi dan ditindaklanjuti
b) Pengelolaan limbah
Pengelolaan terhadap semua air buangan dan tinja hasil kegiatan operasional
Rumah sakit. Pengelolaan air limbah ini dibantu oleh pihak ketiga dengan aerob
dan an-aerob bio filter system.
Pemantauan pengelolaan air limbah dilakukan dengan cara :
 Pemeriksaan setiap hari terhadap fungsi IPAL dengan memperhatikan
parameter fisik dan bau
 Pemeriksaan setiap hari tempat penyimpanan limbah B3
 Mengirimkan sampel air limbah dari outlet IPAL dengan hasil segera
dievaluasi dan ditindaklanjuti
c) Pengelolaan sampah
Pengelolaan terhadap semua sampah baik sampah medis maupun sampah non
medis yang dihasilkan dalam kegiatan operasional RSSM sehingga memenuhi
persyaratan yang tercantum dalam SK Dirjen P2MPLP NO.281-II/PD.03.04.LP
tahun 1989 tentang persyaratan kesehatan pengelolaan sampah.
Untuk kategori sampah non medis dilakukan pengelolaan dengan cara
dimasukkan ke dalam kantong plastik berwarna hitam. Untuk kategori medis,
109
pengelolaan sampah dimasukkan ke dalam kantong plastik berwarna kuning.
Pemantauan pengelolaan sampah dilakukan dengan cara :
 Pemeriksaan kebersihan TPS non medis dan medis setiap hari
 Pengawasan dan pemeriksaan terhadap proses pemisahan sampah medis
d) Pengendalian serangga dan binatang pengganggu

Kegiatan yang bertujuan menekan kepadatan populasi serangga, tikus, kucing,
cacing, rayap atau hewan yang menjadi perantara menularkan penyakit tertentu.
Pengendalian ini dilakukan dengan cara memakai jasa dari pihak ketiga
(Terminix), yang dilakukan sebulan sekali
e) Sanitasi makanan
Upaya memantau faktor makanan, petugas, tempat dan perlengkapan yang
mungkin dapat menimbulkan penyakit terhadap pasien dan pegawai rumah sakit.
Kegiatan dilakukan di dapur dan pantry sebagai tempat pengolahan dan
pengelolaan makanan. Pemantauan terhadap sanitasi makanan dilakukan dengan
cara :
 Pemantauan terhadap pelaksanaan 6 prinsip hygiene sanitasi makanan
dengan mengisi lembar kontrol yang tersedia setiap bulan.
 Pemeriksaan kesehatan khusus terhadap tenaga penjamah makanan
minimal sekali dalam setahun yang hasilnya segera di evaluasi dan
ditindaklanjuti
 Pemeriksaan sampel makanan ke BTKL setiap 3 bulan sekali dengan hasil
segera di evaluasi dan ditindaklanjuti.
 Pengukuran suhu dan kelembaban ruang dapur setiap 3 bulan sekali,
segera di evaluasi dan ditindaklanjuti
f) Penyehatan ruang laundry

Upaya penyehatan terhadap tempat dan sarana pencucian linen hingga linen siap
dipakai dalam kegiatan operasional rumah sakit. Pemantauan terhadap ruang
laundry meliputi :
 Proses pencucian dan penghalusan sesuai standar yang telah ditentukan
 Penggunaan APD di ruang laundry
 Pengukuran suhu dan kelembaban 3 bulan sekali dan dilakukan evaluasi
serta tindak lanjut dari hasil pengukuran
g) Infeksi Nosokomial
Kegiatan pemantauan Infeksi Nosokomial dilakukan dengan cara :
 Terhadap proses tindakan bagi pasien dengan standar yang telah
ditetapkan
110
 Pemeriksaan bakteriologis terhadap kualitas udara ruang, peralatan medis,
dilakukan setiap 1 tahun sekali, yang kemudian dievaluasi dan
ditindaklanjuti
h) Pencahayaan ruangan
Adalah pengaturan jumlah penyinaran pada suatu ruang bidang kerja yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan secara efektif dan produktif di semua
bagian dalam dari gedung rumah sakit. Pemantauan dilakukan dengan cara
pengukuran kualitas pencahayaan setiap tahun sekali dengan parameter yang
telah ditentukan.
i) Penyehatan udara
Adalah upaya untuk melakukan penyehatan udara segar yang memadai untuk
menjamin kesehatan pemakai ruangan, diseluruh bagian gedung rumah.
Pemantauan dilakukan dengan cara mengukur tingkat suhu dan kelembaban
sebulan sekali dengan parameter yang telah ditentukan.
j) Kebisingan ruangan
Adalah upaya pengaturan tingkat kebisingan yang tidak dikehendaki sehingga
menggangu dan atau membahayakan kesehatan. Pemantauan dilakukan dengan
cara pengukuran tingkat kebisingan dengan parameter kebisingan, dan dilakukan
lagi, apabila ada penambahan luas gedung
k) Instalasi listrik
Adalah pusat jaringan pengendalian listrik sebagai sumber tenaga pembangkit
untuk melakukan kegiatan operasional rumah sakit. Pemantauan instalasi listrik
dilakukan dengan cara :
 Memeriksa amper, tegangan dan tahanan pada panel induk setiap hari
dengan parameter sesuai dengan daya yang tersedia dari pihak PLN.
l) Instalasi pemadam kebakaran

Suatu sistem pendeteksian dini terhadap ancaman terjadinya bahaya kebakaran
dengan alat pendeteksi berupa Heat Detector dan Smoke Detector yang
dilengkapi dengan Fire Alarm yang akan berbunyi secara otomatis jika terdeteksi
adanya bahaya kebakaran. Pemantauan terhadap fungsinya sistem pendeteksian
dini ancaman kebakaran dilakukan dengan cara simulasi terjadinya ancaman dini
bahaya kebakaran setahun sekali.
111
BAB XIV
PENGENDALIAN MUTU
Mutu tidak akan pernah dicapai dalam jangka waktu yang singkat. Hal tersebut
memerlukan waktu yang sangat bervariasi tergantung dari pada standar mutu yang
dinginkan. Jaminan mutu melibatkan setiap orang yang berada dalam organisasi
untuk peningkatan pelayanan yang terus menerus dimana mereka akan memenuhi
kebutuhan standar dan harapan dari pada pelanggan, baik pelanggan intern ataupun
ekstern. Hal ini adalah suatu metode yang mengkombinasikan teknik manajemen,
keterampilan teknik, dan pemanfaatan penuh potensi sumber daya manusia dalam
organisasi rumah sakit.
A. ORIENTASI PADA PELANGGAN
Dalam pandangan tradisional, pelanggan berarti orang yang membeli dan
menggunakan produk suatu perusahaan/organisasi. Dalam hal ini pelanggan
tersebut berinteraksi dengan perusahaan setelah proses menghasilkan produk.
Sedangkan pihak pihak yang berhubungan dengan organisasi/perusahaan sebelum
tahap proses disebut sebagai pemasok.
Dalam konsep quality manajemen, pelanggan dan pemasok ada di dalam dan
di luar organisasi. Pelanggan dikenal sebagai pelanggan eksternal dan pelanggan
internal. Pelanggan eksternal adalah orang yang menggunakan produk atau jasa
perusahaan . Pemasok eksternal adalah orang di luar organisasi yang menjual
bahan mentah/bahan baku, informasi atau jasa lain kepada organisasi. Sedangkan
di dalam organisasi juga ada pelanggan internal dan pemasok internal. Misalnya
dalam pelayanan pasien di rumah sakit. Dalam pemeriksaan laboratorium
misalnya, dokter dan tenaga paramedis merupakan pelanggan internal dari pada
petugas laboratorium, sedangkan bagian logistik yang menyediakan bahan bahan
112
pemeriksaan dan peralatan lainnya merupakan pemasok internal. Oleh karena itu
kualitas pekerjaan dari bagian logistik akan mempengaruhi kualitas pekerjaan
petugas laboratorium sekaligus akan mempengaruhi kualitas pekerjaan dari pada
tenaga medis.
Pada hakikatnya tujuan dari pada bisnis adalah untuk menciptakan dan
mempertahankan para pelanggan. Demikian pula dalam kegiatan pelayanan
kesehatan, target utamanya adalah untuk kepuasan pelanggan dalam hal ini
kesembuhan dari penyakit. Oleh karena itu hanya dengan memahami proses dan
pelanggan maka organisasi dapat memahami dan menghargai makna dari pada
kualitas. Semua usaha manajemen dalam jaminan mutu diarahkan pada satu
tujuan utama yaitu terciptanya kepuasan pelanggan. Apapun yang dilakukan
manajemen tidak akan ada gunanya bila akhirnya tidak menghasilkan
peningkatan kepuasan pelanggan.
B. CONTINUOUS IMPROVEMENT
Persaingan global dan perubahan yang terjadi pada setiap pelanggan
merupakan alas an perlunya dilakukan perbaikan yang berkesinambungan. Untuk
mencapai perbaikan yang berkesinambungan, para manajer rumah sakit tidak
cukup hanya menerima ide perbaikan, akan tetapi juga secara aktif mendorong
setiap orang untuk mengidentifikasi dan menggunakan kesempatan perbaikan.
Pelaksanaan proses berkesinambungan ini meliputi penentuan dan pemecahan
masalah yang memungkinkan, pemilihan dan implementasi pemecahan yang
paling efektif dn efisien, serta evaluasi ulang, standarisasi dan pengulangan
proses.
Proses pembelajaran merupakan elemen yang penting dalam perbaikan.
Pembelajaran memberikan dasar rasional untuk bertindak dan merupakan elemen
penting kedua dalam perbaikan. Tingkat dan luasnya perbaikan dapat
ditingkatkan dengan membuat perbaikan proses dan sistem sebagai bagian dari
strategi organisasi, serta menciptakan suatu sistem untuk perbaikan. Sistem
tersebut haruslah mendukung pengembangan keterampilan dan pengetahuan
anggota organisasi untuk melaksanakan perbaikan. Hal hal yang harus
diperhatikan dalam merancang sistem perbaikan antara lain: pendidikan,
keteladanan manajer, tanggung jawab yang jelas, perbaikan diidentifikasi sebagai
strategi yang penting, identifikasi dan prioritas tindakan perbaikan, metode
sistematis untuk perbaikan, dan lain lain.
113
Perbaikan terhadap mutu yang berkesinambungan memerlukan beberapa
persyaratan yang harusdiperhatikan diantaranya adalah :
a. Perbaikan tersebut haruslah berdasarkan pada visi dan misi rumah
sakit.
Di dalam implementasi jaminan mutu di rumah sakit, visi dan misi
harus ditentukan dan merupakan dasar serta sentra yang harus
diperhatikan dalam pelaksanaan seluruh kegiatan. Visi dan misi
rumah sakit harus diinformasikan kepada semua karyawan mulai dari
tingkat manajer puncak sampai dengan pelaksana di tingkat front line.
Dengan harapan apabila setiap orang yang terlibat di rumah sakit
sudah mengetahui visi dan misi rumah sakit maka mereka akan
bekerja dengan suatu arah yang dan terencana dengan baik.
b. Mengikuti tahap strategi perbaikan.

Di dalam menerapkan perbaikan, dikenal berbagai proses. Tidak ada
satupun cara yang paling tepat untuk memperbaiki proses perbaikan,
baik itu dalam bidang manufaktur ataupun dalam bidang jasa.
Meskipun demikian ada beberapa strategi standar yang biasanya
digunakan.
Strategi tersebut antara lain :
· Menggambarkan proses yang ada
· Membakukan proses
· Menghilangkan kesalahan pada proses
· Merampingkan proses
· Mengurangi sumber sumber terjadinya variasi
· Menerapkan pengendalian proses statistikal
· Membuat rancangan ulang dari proses yang telah berjalan
C. SCIENTIFIC APPROACH
Pendekatan ilmiah merupakan langkah sistematis bagi setiap individu
maupun tim dalam proses pemecahan masalah dan perbaikan proses. Hal ini
berarti bahwa dalam pengambilan keputusan harus selalu berdasarkan pada data,
dan bukan merupakan perkiraan saja. Di samping itu harus pula melihat pada
akar permasalahan dan bukan hanya berdasarkan gejala gejala yang terlihat pada
permukaan. Demikian juga dengan pemilihan alternatif pemecahan masalah yang
114
dipilih haruslah betul merupakan alternatif solusi yang baik, jangan merupakan
solusi yang setiap saat harus diperbaiki.
Fokus pada pendekatan ilmiah adalah pengumpulan, pengolahan dan
pemanfaatan data. Dalam proses pengumpulan dan pemanfaatan data tersebut
tidak dianjurkan untuk menggunakan ilmu statistik yang rumit. Dengan hanya
menggunakan alat-alat statistik yang sederhana seperti Grafik, Bar Chart,
Perencanaan Waktu (TimePlot) dapat membantu para manajer atau petugas
kesehatan untuk menghasilkan suatu peningkatan mutu secara terus menerus dan
dengan demikian selanjutnya akan mengatasi seluruh permasalahan yang ada.
Banyak di antara kita telah bekerja selama bertahun tahun tanpa
menggunakan data. Kita datang dengan berbagai ide untuk meningkatkan kinerja
organisasi, akan tetapi kita hanya berangkat hanya berdasarkan pengalaman yang
diterapkan dalam pekerjaan sehari hari atau hanya berdasarkan pembicaraan
informal dengan para pasien atau pelanggan lainnya. Akibatnya adalah apabila
terjadi masalah di kemudian hari, kita akan menggunakan pengalaman tersebut
untuk mencari pemecahan masalahnya, maka kemungkinannya adalah bahwa
masalah tersebut mungkin teratasi atau sama sekali tidak teratasi.
Tidak ada yang menyalahkan pengambilan keputusan yang dilakukan
berdasarkan pengalaman, pengetahuan, perkiraan ataupun dengan intuisi seperti
diatas. Kalau demikian halnya mengapa ditekankan tentang pemanfaatan data?
Alasannya adalah sangat sederhana sekali yaitu bahwa pemanfaatan data adalah
alat yang sangat tangguh yang dapat diikutkan atau diperhitungkan dalam proses
pemecahan masalah dan pengambilan keputusan. Pemanfaatan data tidak dapat
menggantikan pengalaman ataupun pengetahuan dalam peningkatan proses
ataupun dalam pengambilan keputusan, akan tetapi pengalaman dan pengetahuan
tidaklah cukup untuk menghasilkan suatu keputusan yang tepat.
Apabila kita dihadapkan dengan masalah-masalah yang baru, biasanya kita
membentuk suatu teori tentang apa yang telah terjadi berdasarkan pengalaman.
Hal ini adalah suatu keadaaan yang normal. Akan tetapi kecenderungan yang
sering terjadi adalah bahwa kita sering kali hanya melihat terhadap kesamaan dari
pada kedua kejadian tersebut dan kita tidak melihat terhadap perbedaannya.
Dengan menggunakan data, kita dapat menghindarkan perangkap-perangkap
yang demikian. Penggunaan data dapat menolong kita untuk mengerti lebih
dalam apa yang telah terjadi pada proses, service maupun produk.
115
Dengan menggunakan data akan membantu kita dalam memfokuskan
permasalahan terhadap faktor-faktor yang betul-betul membuat suatu perbedaan
atau variasi. Disamping itu pemanfaatan data dapat membantu kita menghemat
waktu, energi dan penggunaan sumber daya yang lebih efektif.
D. PEMBENTUKAN TIM
Sekarang ini kita sudah memasuki lingkungan atau keadaan dimana
goncangan-goncangan atau gangguan menjadi sesuatu hal yang biasa dan
perubahan merupakan suatu yang tetap terjadi. Banyak faktor yang memaksa
pengelola suatu rumah sakit mencari jalan untuk memenuhi kebutuhan
pasar/pelanggan dengan cara efektif dan efisien. Faktor-faktor ini diantaranya
adalah termasuk kebutuhan untuk merespon perubahan teknologi yang begitu
cepat dan luas, kecenderungan globalisasi di semua sektor dan tekanan-tekanan
pengertian pasar termasuk keinginan dari pasien.
Untuk menghadapi kondisi tersebut dibutuhkan pengetahuan, ketrampilan,
pengalaman dan perspektif yang luas dan dilakukan secara bersama-sama dengan
orang orang yang bekerja atau berkaitan dengan rumah sakit. Dengan demikian
setiap rumah sakit diharapkan dapat mengatasi masalah yang dihadapi, membuat
keputusan yang baik dan menyampaikan solusi tersebut terhadap para costumer
(pelanggan).
Dengan perkataan lain dibutuhkan kerja sama dalam bentuk tim. Tim akan
menciptakan suatu kondisi dimana para anggota akan tetap mempertahankan
perubahan, mempelajari lebih banyak tentang kebutuhan dan memperoleh
ketrampilan dalam kerja sama.
Dalam suatu organisasi, tim dibutuhkan apabila :
· Tugas-tugas yang diemban sangat kompleks.
· Kreatifitas dibutuhkan
· Jalan yang harus ditempuh belum jelas
· Penggunaan sumber daya yang lebih efisien dibutuhkan
· Dibutuhkan belajar lebih cepat
· Mengerjakan komitmen yang tinggi
· Pelaksanaan dari rencana membutuhkan kerja sama dengan orang lain
· Tugas-tugas atau proses bersifat cross fungsional
Semakin banyak tugas-tugas yang berhubungan dengan hal diatas, maka
organisasi akan membentuk tim untuk mengatasi tantangan tersebut.
116
Perusahaan/Organisasi akan lebih tergantung pada tim bila mereka
menemukan bahwa metode pemecahan masalah yang tradisional, pengambilan
keputusan, komunikasi dan kompetensi tidak cepat atau cukup fleksibel untuk
merespon terhadap perubahan yang ada.
Rumah sakit menggunakan/memanfaatkan tim untuk mencapai tujuan-tujuan
dengan perbedaan yang luas, mengurangi penggunaan waktu yang tidak perlu,
menambah siklus, mengurangi kesalahan pelayanan pada pasien dan
melaksanakan pekerjaan sehari-hari, meningkatkan transaksi, merancang kembali
sistem yang ada, lebih mengerti tentang kebutuhan pasien dan pelanggan lainnya.
BAB XV
PENUTUP
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan suatu

kegiatan yang integral yang harus tersirat dalam setiap kegiatan pelayanan kesehatan.
Mutu harus dilihat dari berbagai dimensi, dan pemenuhan setiap dimensi mempunyai
persyaratan-persyaratan tertentu.
Untuk menghasilkan suatu pelayanan yang bermutu diperlukan waktu yang
relatif panjang dan membutuhkan kerja sama yang baik daripada semua unsur yang
terlibat dalam rumah sakit.
Beberapa prinsip dalam jaminan mutu yang harus diikuti adalah fokus pada
pelanggan, pendekatan ilmiah, perbaikan yang berkesinambungan dan pemanfaatan
Tim dalam pengambilan keputusan.
Direktur Rumah Sakit Santa Maria,
` dr. Arifin
117
Lampiran 1. Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
DIMENSI MUTU PMKP INDIKATOR MUTU SKP
Keselamatan dan PMKP 6 Waktu tanggap pelayanan Dokter di
1,2
efektivitas Gawat Darurat
Keselamatan dan PMKP 6
Kematian pasien < 8 Jam 1,2
efektivitas
Efektivitas, efisiensi, PMKP 6
dan kesinambungan Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 1
pelayanan
Keselamatan dan PMKP 6 Ketepatan dokter terhadap jadwal
1,2
efektivitas praktek
Efektivitas dan PMKP 6
Penegakan diagnosis TB melalui
kesinambungan 1,2,5
pemeriksaan mikroskop TB
pelayanan
Efektivitas PMKP 6 Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
1,2,5
pelaporan TB di RS
Efektivitas PMKP 6 Pelayanan TB dengan strategi DOTS 1,2,5
Proporsi pasien TB terkonfirmasi
kesinambungan 1,2,5
bakteriologi diantara pasien terduga TB
pelayanan
Efektivitas dan PMKP 6 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi
kesinambungan bakteriologis di antara semua pasien TB 1,2,5
pelayanan paru yang diobati
Efektivitas PMKP 6 Proporsi pasien TB anak di antara
1,2,5
seluruh pasien TB
Efektivitas PMKP 6 Angka konversi 1,2,5
Efektivitas PMKP 6 Angka kesembuhan 1,2,5
Efektivitas PMKP 6 Angka keberhasilan pengobatan 1,2,5
Kesinambungan PMKP 6 Pelayanan vaksinasi BCG 1,2,5
pelayanan dan
118
keselamatan
Akses dan PMKP 6
kesinambungan Ketepatan jam visite dokter spesialis 1,2
pelayanan
Keselamatan PMKP 6 Kejadian pasien jatuh 1,6
kesinambungan Kejadian pasien pulang APS 1,2
pelayanan
Keselamatan PMKP 6 Pasien asma anak yang tidak menerima
1
bronkodilator selama masa rawat inap
dan kesinambungan Penundaan operasi elektif 1,4
pelayanan
Keterlambatan waktu mulai operasi >
dan kesinambungan 1,4
30 menit
pelayanan
Keselamatan PMKP 6 Kejadian operasi salah sisi 1,4
Keselamatan PMKP 6 Kejadian operasi salah orang 1,4
Keselamatan PMKP 6 Kejadian salah tindakan operasi 1,4
Keselamatan PMKP 6 Kejadian tertinggalnya benda asing di
1,4
tubuh pasien setelah operasi
Angka kelengkapan pengisian surgical
safety checklist di kamar operasi
pelayanan
Keselamatan PMKP 6 Tidak dilakukannya penandaan lokasi
1,4
operasi
Efektivitas PMKP 6 Operasi ulang dengan diagnosis yang
1,4
sama dan atau komplikasinya
Keselamatan PMKP 6 Kesalahan diagnosis pre dan post
1,4
operasi
Keselamatan dan PMKP 6 Ketidakmampuan menangani BBLR
1
efektivitas 1500 gr – 2500 gr
Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan
ASI eksklusif
pelayanan
Keselamatan PMKP 6 Angka kematian ibu persalinan karena
1
perdarahan
Keselamatan PMKP 6 Angka kematian ibu persalinan karena
1
preeklamsi/eklamsi
Efektivitas PMKP 6 Rata rata pasien yang kembali ke 1,6
perawatan intensif dengan kasus yang
119
sama < 72 jam
Keselamatan PMKP 6 Angka pasien yang tidak mendapat
aspirin pada pasien MCI dalam 24 jam 1
di RS
Keselamatan PMKP 6 Insiden kesalahan setting ventilator 1
Keselamatan PMKP 6 Insiden reflex vagal pada pemasangan
1
ET
dan kesinambungan Keterlambatan hasil foto rawat jalan
pelayanan
Angka pengulangan pemeriksaan
efisiensi
Keselamatan PMKP 6 Angka kesalahan posisi pemeriksaan 1
Keselamatan PMKP 6 Angka kesalahan cetak film pada
1,2
Keselamatan PMKP 6 Penolakan ekspertise 1
dan kesinambungan Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
pelayanan
Keselamatan PMKP 6 Kerusakan sampel darah 1
Keselamatan PMKP 6 Tidak terlaporkannya hasil kritis
1
laboratorium
Keselamatan dan PMKP 6 Tidak adanya kesalahan tindakan
1
kenyamanan rehabilitasi medik
Kesinambungan PMKP 6 Kejadian drop out pasien terhadap
pelayanan dan pelayanan rehabilitasi medik yang
efektivitas direncanakan
Kepatuhan penggunaan formularium RS
keselamatan
Keterlambatan waktu penerimaan obat
dan kesinambungan
non racikan
pelayanan
Keterlambatan waktu penerimaan obat
dan kesinambungan
racikan
pelayanan
Keselamatan PMKP 6 Kesalahan penyerahan perbekalan
1
farmasi
Ketidaktepatan pemberian obat 5 benar
keselamatan
Efektivitas dan PMKP 6 Insiden keamanan obat yang perlu
keselamatan diwaspadai
Efektivitas dan PMKP 6 Angka sisa makan siang pasien non diit 2
120
efisiensi
Keamanan dan PMKP 6
Tidak adanya kesalahan pemberian diet 1
defisiensi
Keselamatan PMKP 6 Angka kesalahan golongan darah 1
Keselamatan PMKP 6 Angka kesalahan jenis darah 1
Keselamatan PMKP 6 Angka reaksi transfusi 1
Efektivitas dan PMKP 6 Kesalahan penulisan jenis komponen
1
keselamatan darah pada kitir/label darah
Kesinambungan PMKP 6
Angka kelengkapan pengisian rekam 1,2,3
pelayanan dan
medik 24 jam setelah selesai pelayanan ,4,6
keselamatan
Keselamatan PMKP 6 Angka ketidaklengkapan Informed
1,2,4
Concent
Tidak dilakukannya asesmen awal
dan kesinambungan
radiologi
pelayanan
Efektivitas, efisiensi, PMKP 6 Kelengkapan asesmen medis dalam
dan kesinambungan waktu 24 jam setelah pasien masuk
pelayanan rawat inap
Efektivitas, efisiensi, PMKP 6 Ketidakpatuhan pendokumentasian
dan kesinambungan asesmen nyeri secara kontinyu di status
pelayanan pasien
Efektivitas, efisiensi, PMKP 6 Kehilangan dokumen rekam medis
dan kesinambungan pasien rawat jalan
pelayanan
Efektifitas, PMKP 6
kenyamanan, Angka perawatan ulang
efisiensi
Efektifitas, PMKP 6
Ketidaklengkapan pengisian resume
kenyamanan,
medis rawat jalan
efisiensi
Kesinambungan PMKP 6
pelayanan dan Ketidaklengkapan asesmen preanestesi 1,2,4
keselamatan
dan kesinambungan Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
pelayanan
dan kesinambungan Ketidaklengkapan Laporan Operasi
pelayanan
Efektivitas, efisiensi, PMKP 6 Ketidakpatuhan pendokumentasian
121
dan kesinambungan
asesmen nyeri
pelayanan
dan kesinambungan Penomeran rekam medis ganda/dobel
pelayanan
Efektivitas, efisiensi PMKP 6 Keterlambatan respon time genset
Efektivitas, efisiensi PMKP 6 Keterlambatan waktu menangani
kerusakan alat
Efektivitas, efisiensi PMKP 6 Ketidaklengkapan dokumen pendukung
penagihan
Efektivitas, efisiensi PMKP 6 Ketidaktepatan billing resep obat pasien
IGD
Efektivitas, efisiensi PMKP 6 Ketidaktepatan administrasi keuangan
laboratorium
kenyamanan, PMKP 6
Keterlambatan pelayanan ambulance
keselamatan
kesinambungan Angka kejadian linen yang hilang
pelayanan
Keselamatan pasien PMKP 6 Angka kejadian decubitus 5
Keselamatan pasien PMKP 6 Kejadian IDO 4,5
Keselamatan pasien PMKP 6 Angka kejadian flebitis 5
Keselamatan pasien PMKP 6 Sepsis 5
Keselamatan pasien PMKP 6 Kejadian pneumonia akibat ventilator 5
Keselamatan pasien PMKP 6 Angka kepatuhan cuci tangan 5
Keselamatan pasien PMKP 6 IADP 5
Keselamatan pasien PMKP 6 ISK karena kateter 5
Keselamatan pasien PMKP 6 angka kegagalan uji Bowie Dick
Keselamatan dan PMKP 6 Angka pasien stroke yang tidak
1,2
Efektivitas mendapat edukasi
Keselamatan dan PMKP 6 Angka pemberian antitrombotik pada
1
Efektivitas stroke infark saat keluar RS
Keselamatan pasien PMKP 6 Keterlambatan waktu tindakan HD
Keselamatan pasien PMKP 6 Insiden kesalahan setting program HD
Keselamatan pasien PMKP 6 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan
arteri pada pasien hemodialisa
Keselamatan pasien PMKP 6 Keterlambatan waktu tindakan
endoskopi
Keselamatan pasien PMKP 6 Insiden vagal reflex pada tindakan
gastroskopi
Keselamatan pasien PMKP 6 Insiden ruptur kolon pada tindakan
kolonoskopi
Efektivitas PMKP 6 Keterlambatan waktu penanganan
122
kerusakan hardware/ jaringan
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP)
kesinambungan
dengan fisik barang / bahan
pelayanan
Angka kepatuhan pelaksanaan Clinical
kesinambungan 1
Pathway
pelayanan
Efektivitas, efisiensi PMKP 6 Angka keterlambatan operasi SC > 30
menit
Efektivitas, efisiensi PMKP 6 Angka keterlambatan penyediaan darah
> 60 menit
Kejadian tidak dilakukan IMD pada
kesinambungan
bayi baru lahir
pelayanan
Kecepatan respon terhadap complain
kenyamanan
Kepuasan pasien dan keluarga
kenyamanan
Efektivitas, efisiensi, PMKP 6 Tidak terisinya angket kepuasan pasien
kenyamanan rawat inap
Keselamatan PMKP 6 Kepatuhan upaya pencegahan jatuh 1,6
Keselamatan PMKP 6 Kepatuhan identifikasi pasien 1
Keselamatan PMKP 6 Ketidaktepatan identifikasi pasien 1
123
Lampiran 2. Profil Indikator
INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat (emergency
respon time)
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
Operasional datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. Kriteria
eksklusi pada situasi bencana massal
Alasan pemilihan Merupakan indikator mutu wajib di SISMADAK
indikator
Numerator Jumlah pasien yang ditangani dokter IGD < 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD
Formula Numerator x 100%
pengukuran Denominator
Metodologi □ Retrospektif
pengumpulan √ Sensus harian/ concurrent
data
Cakupan data √ Total
□ Sampel
Frekuensi √ Harian
Pengumpulan □ Mingguan
Data □ Bulanan
□ Lainnya
Frekuensi Analisa □ Mingguan
data √ Bulanan
□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 100%
standar
Metodologi Statistic :
analisa data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
124
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Bandingkan dengan RS lain
√ Dengan standar
□ Dengan praktik yang baik
Sumber Data Sensus harian
Penanggung Kepala instalasi gawat darurat
jawab
Pengumpulan
data
Publikasi data √ Internal
√ Eksternal
2. Kematian Pasien di IGD < 8 jam

Judul Kematian Pasien di IGD < 8 jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8
Operasional jam sejak pasien datang. Kriteria eksklusi pasien DOA.
Alasan pemilihan Merupakan indikator mutu area klinik di SISMADAK
indikator
Numerator Jumlah pasien IGD yang meninggal < 8 jam di IGD
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD
data
□ Sampel
Data □ Bulanan
□ Lainnya
data √ Bulanan
□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≤ 2 perseribu
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
□ Bandingkan dengan RS lain
125
√ Dengan standar
Sumber Data Rekam Medik
Penanggung Kepala instalasi gawat darurat
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
INSTALASI RAWAT JALAN

Waktu tunggu rawat jalan
Judul Waktu tunggu rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja
disetiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang
Operasional diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di
poliklinik sampai dilayani dokter.
indikator
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik
sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
data
□ Sampel
Data □ Bulanan
□ Lainnya
data √ Bulanan
□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≤60 menit
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
126
Sumber Data Survei pasien rawat jalan
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
INSTALASI RAWAT INAP

1. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap
Operasional hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien
yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan 14.00
indikator
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
14.00 yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
data
□ Sampel
Data □ Bulanan
□ Lainnya
data √ Bulanan
□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 80%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
127
√ Dengan standar
Sumber Data Laporan visite dokter
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
2. Kejadian pasien jatuh

Judul Kejadian pasien jatuh
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh tanpa cedera adalah kejadian pasien jatuh
Operasional selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar
mandi, dsb yang tidak mengakibatkan cedera
indikator
Formula Jumlah insiden jatuh dalam bulan tersebut
pengukuran
pengumpulan data √ Sensus harian/ concurrent
□ Sampel
Pengumpulan Data □ Mingguan
□ Bulanan
□ Lainnya
data √ Bulanan
□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0
standar
Metodologi analisa Statistic :
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
□ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Laporan IKP
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
Pengumpulan data
√ Eksternal
128
3. Kejadian pulang APS
Judul Kejadian pulang APS
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan
rumah sakit
Definisi Pulang APS adalah pulang atas permintaan pasien atau
Operasional keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
indikator
Numerator Jumlah pasien APS
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam bulan tersebut
□ Sampel
□ Bulanan
□ Lainnya
data √ Bulanan
□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≤ 5 %
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
□ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Laporan rawat inap
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
Pengumpulan data
√ Eksternal
4. Pasien asma anak yang tidak mendapat bronkodilator selama rawat inap
Judul Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama
masa rawat inap
129
Definisi Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama
Operasional masa rawat inap adalah Pemberian obat bronkodilator pada
pasien asma anak (< 15 tahun) selama masa rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu dan keselamatan pasien di instalasi rawat
inap
Alasan pemilihan Merupakan indikator area klinik di SISMADAK
indikator
Numerator Jumlah pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien asma anak yang dirawat dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Frekuensi □ Harian
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Rekam medis
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
KAMAR BEDAH
1. Penundaan operasi elektif
Judul Penundaan Operasi Elektif
130
Definisi Penundaan Operasi Elektif adalah perubahan jadwal operasi
Operasional yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan kamar bedah
Kriteria eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Alasan pemilihan Merupakan indikator area manajerial di SISMADAK
indikator
Numerator Jumlah operasi elektif yang sudah direncanakan yang tertunda
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah operasi elektif dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Data kamar bedah
Penanggung Kepala instalasi kamar bedah
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
2. Kejadian operasi salah sisi
131
Judul Kejadian operasi salah sisi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
Operasional dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
indikator
Numerator Jumlah insiden kesalahan sisi pada saat operasi
Denominator Jumlah operasi dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung jawab Kepala instalasi kamar bedah
Pengumpulan data
√ Eksternal
3. Kejadian salah prosedur pada operasi

Judul Kejadian salah prosedur pada operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
132
ditetapkan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
indikator
Numerator Jumlah insiden kesalahan prosedur pada saat operasi
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Pengumpulan data
√ Eksternal
4. Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi

Judul Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah
dalam melaksanakan tindakan operasi
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
133
indikator
Numerator Jumlah insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain pada
saat operasi
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Pengumpulan data
√ Eksternal
5. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

Judul Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
Definisi Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit adalah Insiden
Operasional Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit sejak
pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien
atau keluarganya
Tujuan Tergambarnya keselamatan pasien yang menggunakan ventilator
indikator
Numerator Jumlah operasi yang terlambat > 30 menit sejak pembiusan
dimulai dalam 1 bulan
134
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
6. Operasi ulang dengan diagnosa yang sama/ komplikasinya

Judul Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
Definisi Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
Operasional adalah Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur
yang sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan operasi
sebelumnya dan / atau karena komplikasinya, dalam waktu 7
hari atau kurang.
Dimensi Mutu Efektifitas,kesinambungan pelayanan, efisiensi, keselamatan
Tujuan Tergambarnya keselamatan pasien di kamar bedah
indikator
Numerator Jumlah operasi ulang dengan diagnosis yang sama atau akibat
komplikasinya dalam waktu 7 hari/ kurang sejak operasi yang
pertama dalam 1 bulan
135
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
7. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi

Judul Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
Definisi Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi adalah Terjadinya
Operasional insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, yang baru
diketahui oleh operator pada saat durante operasi (diagnosis pra
dan post operasi berbeda)
indikator
Numerator Jumlah perbedaan/kesalahan diagnosis pre dan post operasi
dalam 1 bulan
136
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
8. Angka kelengkapan surgical safety checklist di kamar operasi

Judul Angka kelengkapan surgical safety checklist di kamar operasi
Definisi Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
Operasional checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in dilakukan sebelum induksi anestesi
minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out dilakukan sebelum pasien meninggalkan

kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
137
Kriteria : sesuai kriteria WHO
indikator
Numerator Jumlah surgical safety checklist yang diisi dengan lengkap
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
PERINATOLOGI
1. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Judul Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500
Operasional gr
138
indikator
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang tidak berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Data perinatologi
Penanggung jawab Kepala unit perinatologi
Pengumpulan data
√ Eksternal
2. Kejadian kematian ibu karena persalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kasus persalinan.
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,
Operasional pre eklamsia, dan eklampsia.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik
>110 mmHg
139
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan
kualitatif
- Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
indikator
Numerator Jumlah ibu yang meninggal karena perdarahan persalinan atau
eklamsia
Denominator Jumlah seluruh persalinan di rumah sakit dalam sebulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ Pendarahan ≤ 1%, pre-eklampsia ≤ 30%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Pengumpulan data
√ Eksternal
3. Bayi baru lahir yang tidak mendapat pelayanan ASI eksklusif yang dirawat di
RS
Judul Bayi baru lahir yang tidak mendapat pelayanan ASI eksklusif
yang dirawat di RS
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Menjamin pelayanan ASI eksklusif untuk bayi yang lahir di
RS Santa Maria yang dirawat di RS
Definisi Pelayanan ASI eksklusif pada bayi yang dirawat di RS adalah
140
Operasional memberikan pelayanan ASI eksklusif sebagai sumber
makanan utama bagi bayi yang lahir di RS dan dirawat di RS.
Kriteria eksklusi bayi yang menderita galaktosemia , maple
syrup urine, dan fenilketonuria
indikator
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif
selama dirawat
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ < 25%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Pengumpulan data
√ Eksternal
UNIT INTENSIF
1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <
72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap
141
Operasional dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
indikator
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke ruang intensif dengan diagnosis
yang sama < 72 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien intensif
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ < 3%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Laporan mutu intensif
Penanggung jawab Kepala unit intensif
Pengumpulan data
√ Eksternal
2. Pasien yang tidak mendapat aspirin pada pasien infark miokard akut dalam 24
jam pertama di rumah sakit
Judul Pasien yang tidak mendapat aspirin pada pasien infark
miokard akut dalam 24 jam pertama di rumah sakit
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
pasien penderita AMI
Definisi Pasien yang tidak mendapat aspirin pada pasien AMI dalam
Operasional 24 jam pertama adalah tidak diberikan aspirin pada penderita
AMI dalam 24 jam pertama setelah di rumah sakit
dibandingkan seluruh penderita AMI pada bulan tersebut
142
yang dirawat di rumah sakit
indikator
Numerator Jumlah pasien AMI yang tidak mendapat aspirin dalam 24
jam pertama setelah dirawat di rumah sakit
Denominator Jumlah seluruh pasien AMI
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Laporan mutu intensif
Penanggung jawab Kepala unit intensif
Pengumpulan data
√ Eksternal
3. Insiden kesalahan setting ventilator

Judul Insiden Kesalahan Setting Ventilator
Definisi Insiden Kesalahan Setting Ventilator adalah Terjadinya Insiden
Operasional pada pasien yang menyebabkan perubahan pada kondisi pasien
akibat kesalahan setting pada ventilator yang di gunakan oleh
pasien
Tujuan Tergambarnya keselamatan pasien yang menggunakan ventilator
indikator
Numerator Jumlah insiden kesalahan setting ventilator dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien on ventilator 1 bulan
143
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung Kepala unit intensif
jawab Kepala instalasi rawat inap
Pengumpulan
data
√ Eksternal
4. Insiden vagal reflex pada pemasangan ET

Judul Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
Definisi Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET adalah Terjadinya
Operasional Insiden yang menimbulkan reaksi terjadinya vagal reflek pada
pasien akibat pemasangan ET terhadap pasien yang dirawat di
unit perawatan intensif.
Tujuan Tergambarnya keselamatan pasien yang dirawat di ICU
indikator
Numerator Jumlah insiden reflex vagal saat intubasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah intubasi dalam 1 bulan
144
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
INSTALASI RADIOLOGI
1. Angka kesalahan posisi pemeriksaan
Judul Angka kesalahan posisi pemeriksaan
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kesalahan posisi pemeriksaan rontgen adalah salahnya
Operasional mengambil bagian tubuh yang diperlukan untuk pemeriksaan
radiologi
indikator
Numerator Jumlah insiden kesalahan posisi pemeriksaan
Denominator Jumlah pemeriksaan radiologi dalam sebulan tersebut
145
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
Pengumpulan data
√ Eksternal
2. Angka pemeriksaan ulang radiologi

Judul Pemeriksaan ulang radiologi
Definisi Pemeriksaan ulang radiologi adalah Pemeriksaan ulang radiologi
Operasional akibat Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Dimensi Mutu Efektifitas,kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kinerja petugas radiographer dalam melakukan
indikator
Kriteria eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Numerator Jumlah pemeriksaan ulang radiologi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dalam 1
bulan
146
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan pelayanan radiologi
Penanggung Kepala instalasi radiologi
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
3. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

Judul Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
Definisi Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan
Operasional radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak film seperti yang
diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiolog.
Kriteria eksklusi : Alat printer rusak & uji coba alat
Tujuan Tergambarnya kinerja petugas radiographer dalam melakukan
indikator
Numerator Jumlah kesalahan cetak film dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemeriksaan radiologi dalam 1 bulan
data
147
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
4. Penolakan ekspertise
Judul Penolakan ekspertise radiologi
Definisi Penolakan ekspertise radiologi adalah Kejadian yang
Operasional menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh dokter
pengirim
Tujuan Tergambarnya kinerja dokter spesialis radiologi
indikator
Numerator Jumlah ekspertise yang ditolak oleh dokter pengirim dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pemeriksaan radiologi dalam 1 bulan
data
□ Sampel
148
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
□ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Laporan insiden
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
5. Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Judul Keterlambatan hasil foto rawat jalan
Definisi Keterlambatan hasil foto rawat jalan adalah Angka yang
Operasional menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien
rawat jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
indikator
Kriteria eksklusi Hasil pemeriksaan USG
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan radiologi yang disampaikan pada
pasien rawat jalan > 3 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemeriksaan radiologi untuk pasien rawat jalan (IGD,
instalasi rawat jalan) dalam 1 bulan
data
□ Sampel
149
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
INSTALASI LABORATORIUM
1. Waktu lapor hasil kritis laboratorium
Judul Waktu lapor hasil kritis laboratorium
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan)
Alasan pemilihan Merupakan indikator wajib nasional di SISMADAK
indikator
Numerator Jumlah hasil kritis yang dilaporkan
Denominator Jumlah pemeriksaan dengan hasil kritis
□ Sampel
√ Bulanan
150
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 100%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan pelayanan laboratorium
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
Pengumpulan data
√ Eksternal
2. Tidak terlaporkannya hasil tes kritis laboratorium

Judul Tidak terlaporkannya hasil tes kritis laboratorium
Definisi Tidak terlaporkannya hasil tes kritis laboratorium adalah
Operasional Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis,
yaitu hasil laborat yang nilainya menurut patofisiologi penyakit
berpotensi mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan
penanganan medis secepat mungkin.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kinerja petugas laboratorium dalam pelaporan
hasil kritis
indikator
Numerator Jumlah pemeriksaan dengan hasil tes kritis dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemeriksaan dengan hasil tes kritis yang dilaporkan
kepada dokter penanggung jawab pasien dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
151
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 100%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
□ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan pelaporan hasil kritis
Penanggung Kepala instalasi laboratorium
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
3. Kerusakan sampel darah

Judul Kerusakan sampel darah
Definisi Kerusakan sampel darah adalah terjadinya lisis atau pembekuan
Operasional darah yang tidak sesuai dengan syarat sampel darah yang baik.
Tujuan Tergambarnya keahlian perawat/ petugas laboratorium dalam
melakukan flebotomi
indikator
Kriteria eksklusi Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan
lisisnya eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic
Anemia ), PMN (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC,
(DCSSDeminated Intravascular Coagulation), perdarahan
dengan obat anti koagulan, misalnya heparin post dialisa
Numerator Jumlah sampel darah yang rusak dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pengambilan sampel darah dalam 1 bulan
data
□ Sampel
152
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ <5%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
□ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan specimen rusak
Penanggung Kepala instalasi laboratorium
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
INSTALASI REHABILITASI MEDIK

1. Kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Judul Kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi
medik
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau
Operasional tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan
yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.
indikator
Numerator Jumlah kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
153
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan tindakan rehabilitasi medic
Penanggung jawab Kepala instalasi rehabilitasi medik
Pengumpulan data
√ Eksternal
2. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai
yang direncanakan
Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
Operasional direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program
rehabilitasi yang direncanakan
indikator
Numerator Jumlah pasien drop out tindakan rehabilitasi medik dalam 1
bulan
Denominator Jumlah tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
154
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≤50%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan tindakan rehabilitasi medic
Penanggung jawab Kepala instalasi rehabilitasi medik
Pengumpulan data
√ Eksternal
INSTALASI FARMASI
1. Ketidaktepatan pemberian obat 5 benar
Judul Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
Definisi Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) adalah Ketidaktepatan
Operasional pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan 5 benar,
yaitu
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Tujuan Tergambarnya mutu dan keselamatan pasien di instalasi farmasi
indikator
Numerator Jumlah ketidaktepatan pemberian obat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemberian obat dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
155
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung Kepala instalasi farmasi
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
2. Kepatuhan penggunaan formularium RS

Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium RS
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para
Operasional dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
obat-obatan Formularium RS. Disebut patuh bila seluruh obat
dalam resep mengikuti formularium RS.
Tujuan Tergambarnya kinerja dokter dalam kepatuhan terhadap
formularium
indikator
Numerator Jumlah resep yang patuh pada formularium dalam 1 bulan
Denominator Jumlah resep dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
156
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 80%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Data farmasi
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
3. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

Judul Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Definisi Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan adalah
Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien
rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
instalasi farmasi
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
indikator
Numerator Jumlah penerimaan obat yang terlambat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemberian obat pada pasien rawat jalan dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
157
□ Tahunan
Nilai ambang/ 10%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan instalasi farmasi
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
4. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Judul Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Definisi Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan adalah
Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien
rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
instalasi farmasi
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
indikator
Numerator Jumlah penerimaan obat yang terlambat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemberian obat pada pasien rawat jalan dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 10%
158
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan instalasi farmasi
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
5. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Judul Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Definisi Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi adalah Kesalahan
Operasional penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dan
sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan berupa
kesalahan jenis obat, dosis, tujuan/ tempat, jumlah
Tujuan Tergambarnya mutu dan keselamatan pasien di instalasi farmasi
indikator
Numerator Jumlah Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat
kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang
perawatan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah permintaan perbekalan farmasi dari ruang perawatan
dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
159
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
6. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Judul Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Definisi Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai adalah insiden
Operasional akibat obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan dan penyimpanan.
Tujuan Tergambarnya mutu dan keselamatan pasien
indikator
Numerator Jumlah insiden akibat obat high alert dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemakaian obat high alert dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
160
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan farmasi
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
KOMITE MEDIK
Kepatuhan terhadap pelaksanaan clinical pathway
Judul Kepatuhan terhadap pelaksanaan clinical pathway
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan
keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis
bukti.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para
Operasional staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
proses asuhan klinis.
Alasan pemilihan Merupakan indikator wajib di SISMADAK
indikator
Numerator Jumlah CP yang patuh dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh CP yang dikumpulkan dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
161
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ >80%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Clinical Pathway
Penanggung jawab Ketua subkomite mutu komite medik
Pengumpulan data
√ Eksternal
INSTALASI GIZI
1. Kesalahan diet pasien
Judul Kesalahan diet pasien
Definisi Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan
Operasional yang disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi jumlah
kalori, jenis makanan, volume diit cair. Kriteria inklusi: Petugas
diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet
yang diminta pada saat makan. Kriteria eksklusi diet bebas.
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan gizi
indikator
Numerator Jumlah kesalahan diit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemberian diiet dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
162
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan petugas pantry
Penanggung Kepala instalasi gizi
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
2. Sisa makan siang pasien non diit

Judul Sisa makan siang pasien non diit
Definisi Sisa makan siang pasien non diit adalah Porsi makan siang yang
Operasional tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang
disediakan
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan gizi
indikator
Numerator Jumlah sisa makan siang non diit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang makan siang non diit dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≤ 20%
163
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan petugas pantry
Penanggung Kepala instalasi gizi
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
TRANSFUSI DARAH
1. Kejadian reaksi transfusi
Judul Kejadian reaksi transfusi
Definisi Kejadian reaksi transfusi akibat reaksi inkompatibilitas
Operasional (golongan darah yang tidak sesuai) adalah reaksi yang timbul
akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan
golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
Tujuan Tergambarnya mutu dan keselamatan pasien di unit bank darah
indikator
Kriteria eksklusi Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh
transfusi darah.
Numerator Jumlah reaksi transfuse akibat pemberian darah yang tidak
sesuai dengan golongan darah pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemberian darah dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
164
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung Kepala unit bank darah
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
2. Angka kesalahan jenis/golongan darah

Judul Angka kesalahan jenis darah
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Kesalahan jenis darah adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
Operasional yang terjadi akibat kesalahan dalam menentukan jenis darah
indikator
Numerator Jumlah kesalahan jenis darah dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemberian darah dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
165
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung jawab Kepala unit bank darah
Pengumpulan data
√ Eksternal
3. Angka kesalahan pemeriksaan golongan darah

Judul Angka kesalahan pemeriksaan golongan darah
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Kesalahan pemeriksaan golongan darah adalah kejadian tidak
Operasional diharapkan (KTD) yang terjadi akibat kesalahan dalam
menentukan golongan darah
indikator
Numerator Jumlah kesalahan pemeriksaan golongan darah dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan golongan darah dalam 1 bulan

□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
166
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung jawab Kepala unit bank darah
Pengumpulan data
√ Eksternal
4. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/ label darah

Judul Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label
darah
Definisi Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label
Operasional darah adalah Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label
darah yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan jenis
komponen darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bank darah
indikator
Numerator Jumlah kesalahan penulisan jenis komponen darah pada label
darah dalam 1 bulan
Denominator Jumlah permintaan darah dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
167
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan sensus harian
Penanggung Kepala unit bank darah
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
INSTALASI REKAM MEDIK

1. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Judul Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Definisi Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) adalah
Operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh
informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang
disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan
termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14
hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya ketidaklengkapan catatan medis pasien di rumah
sakit dalam waktu 1 bulan
indikator
Numerator Jumlah catatan medis pasien yang tidak lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah rekam medis yang direview dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
168
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung Kepala instalasi rekam medis
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
2. Ketidaklengkapan informed concent

Judul Ketidaklengkapan informed concent
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang dilakukan.
Definisi Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
indikator
Numerator Jumlah informed consent yang tidak lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah tindakan kedokteran dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
169
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
Pengumpulan data
√ Eksternal
3. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

Judul Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
Definisi Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi adalah Angka tidak
Operasional dilakukannya pemeriksaan pendahuluan yang dilakukan bagi
semua pasien radiologi sebelum tindakan radiologi, serta
didokumentasikan secara benar dan lengkap.
Tujuan Tergambarnya asesmen pasien dalam pelayanan radiologi
indikator
Numerator Jumlah asesmen awal radiologi yang diisi tidak lengkap dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dalam 1
bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
170
√ Dengan standar
Sumber Data Form asesmen awal radiologi (rekam medis)
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
4. Ketidaklengkapan asesmen preanestesi

Judul Ketidaklengkapan asesmen preanestesi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam asesmen
preanestesi
Definisi Asesmen preanestesi yang lengkap adalah asesmen yang
Operasional telah diisi lengkap oleh dokter sebelum melakukan tindakan
anestesi
indikator
Numerator Jumlah asesmen preanestesi yang diisi tidak lengkap dalam 1
bulan
Denominator Jumlah tindakan anestesi dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
171
Pengumpulan data
√ Eksternal
5. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
Judul Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam asesmen medis
Definisi Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam
Operasional setelah pasien masuk rawat inap adalah :
1. proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. oleh tenaga medis
3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa
informasi dan membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
Kriteria eksklusi : Pasien yang meninggal dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau
dirujuk sebelum waktu 24 jam
indikator
Numerator Jumlah asesmen medis yang diisi lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien masuk rawat inap dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
172
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Pengumpulan data
√ Eksternal
6. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status

pasien
Judul Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
kontinyu di status pasien
Definisi Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
Operasional kontinyu di status pasien adalah terjadinya ketidakpatuhan
perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri secara
kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun asesmen
ulang
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
indikator
Numerator Jumlah asesmen nyeri yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator Jumlah asesmen nyeri yang disurvey dalam 1 bulan.
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
173
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
□ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Survei
Penanggung Kepala instalasi rekam medik
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
7. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Judul Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Definisi Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak
Operasional ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini
bisa terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain
ataupun terbawa pasien.
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
indikator
Numerator Jumlah rekam medis yang hilang dalam 1 bulan
Denominator Jumlah berkas rekam medis yang direview dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
174
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan rekam medis
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
8. Angka perawatan ulang

Judul Angka perawatan ulang
Definisi Angka perawatan ulang adalah Jumlah pasien rawat inap ulang
Operasional dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari
tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan medis di instalasi rawat inap
indikator
Kriteria eksklusi Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang
direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik
Numerator Jumlah readmisi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ < 10 %
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
175
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
9. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

Judul Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Definisi Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan adalah
Operasional tidak lengkapnya pengisian resume rawat jalan. Resume rawat
jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat jalan yang
terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan terakhir,
prosedur bedah, dan riwayat perawatan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan medis di instalasi rawat inap
indikator
Numerator Jumlah resume rawat jalan yang tidak lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
176
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
10. Ketidaklengkapan laporan operasi

Judul Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Definisi Ketidaklengkapan Laporan Operasi adalah Ketidaklengkapan
Operasional penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar
operasi
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter bedah dalam mengisi laporan
operasi
indikator
Numerator Jumlah laporan operasi yang tidak lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
177
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
11. Ketidaklengkapan laporan anestesi

Judul Ketidaklengkapan Laporan anestesi
Definisi Ketidaklengkapan Laporan anestesi adalah Ketidaklengkapan
Operasional penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar
anestesi
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter anestesi dalam mengisi laporan
operasi
indikator
Kriteria eksklusi Pasien dengan anestesi lokal
Numerator Jumlah laporan anestesi yang tidak lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dengan teknik anestesi selain teknik
anestesi lokal dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
178
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
12. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

Judul Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
Definisi Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian
Operasional asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen
awal maupun ulang.Semua pasien dengan keluhan nyeri
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
indikator
Numerator Jumlah status pasien di ICU dengan keluhan nyeri yang tidak
lengkap dokumentasi asesmen nyerinya
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ICU dengan keluhan
nyeri dalam bulan tersebut
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
□ Trend
179
√ Dengan standar
Sumber Data Survei
Penanggung Kepala instalasi rekam medik
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
13. Penomeran rekam medis ganda/dobel

Judul Penomeran rekam medis ganda/dobel
Definisi Penomeran rekam medis ganda/dobel adalah pemberian nomor
Operasional rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien,
sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari
satu.
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
indikator
Numerator Jumlah pasien dengan rekam medis ganda dalam 1 bulan
Denominator Jumlah berkas rekam medis yang direview dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ <15%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
180
Sumber Data Catatan rekam medis
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
KLINIK DOTS
1. Pasien tuberkulosis yang tidak ditangani dengan strategi DOTS
Judul Pasien tuberkulosis yang tidak ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan bagi pasein tuberkulosis dengan
strategi DOTS
Definisi Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
Operasional pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan
paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai
dengan penanggulangan nasional
indikator
Numerator Jumlah pasien TB yang tidak ditangani dengan strategi DOTS
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien TB dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
181
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Penanggung jawab Ketua tim DOTS
Pengumpulan data Kepala instalasi rawat jalan
√ Eksternal
2. Proposi pasien TB terkonfirmasi bakteriologi diantara pasien terduga TB

Judul Proposi pasien TB terkonfirmasi bakteriologi diantara pasien
terduga TB
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Diketahuinya proposi pasien TB terkonfirmasi bakteriologi
diantara pasien terduga TB
Definisi proposi pasien TB terkonfirmasi bakteriologi diantara pasien
Operasional terduga TB adalah persentase pasien TB dengan bakteriologi
terkonfirmasi di antara seluruh suspek TB dalam satu bulan
indikator
Numerator Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB terkonfirmasi
bakteriologis
Denominator Jumlah seluruh pasien terduga TB yang melakukan
pemeriksaan dahak mikroskopis pada bulan tersebut.
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 5-15%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
182
√ Dengan standar
Sumber Data Formulir TB04, TB01
√ Eksternal
3. Angka konversi (corvertion rate)

Judul Angka konversi
Tujuan Diketahuinya efektivitas OAT dalam fase intensif pengobatan
pasien TB
Definisi Angka konversi adalah prosentase pasien baru TB paru BTA
Operasional positif yang mengalami perubahan menjadi BTA negatif setelah
menjalani masa pengobatan intensif
indikator
Numerator Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
dengan hasil pemeriksaan BTA akhir tahap awal negatif
Denominator Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
yang diobati.
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≥80%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
183
√ Eksternal
4. Angka kesembuhan (cure rate)

Judul Angka kesembuhan
Tujuan Diketahuinya efektivitas OAT dalam fase pengobatan pasien
TB, sebagai petunjuk untuk pengambilan keputusan program
pengobatan TB selanjutnya
Definisi Angka kesembuhan adalah prosentase pasien baru TB paru
Operasional BTA positif yang sembuh setelah selesai masa pengobatan
indikator
Numerator Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
yang sembuh
Denominator Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
yang diobati.
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≥85%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
√ Eksternal
184
IPSRS
1. Keterlambatan respon time genset
Judul Keterlambatan respon time genset
Definisi Keterlambatan respon time genset adalah Genset tidak menyala
Operasional secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada saat listrik (PLN)
padam
Tujuan Tergambarnya mutu IPSRS
indikator
Numerator Jumlah keterlambatan nyala ginset dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemadaman listrik PLN dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Laporan pemeliharaan IPSRS
Penanggung Koordinator IPSRS
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
185
2. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Judul Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Definisi Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan
maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan lebih dari 15 menit.
Tujuan Tergambarnya mutu IPSRS
indikator
Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Laporan pemeliharaan IPSRS
Penanggung Koordinator IPSRS
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
186
KEUANGAN
1. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
Judul Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
Definisi Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus
Operasional disertakan didalam proses penagihan pada pihak asuransi /
perusahaan sesuai dengan permintaan yang tercantum didalam
surat perjanjian kerjasama.
Tujuan Tergambarnya mutu keuangan
indikator
Numerator Jumlah dokumen pendukung penagihan yang tidak lengkap
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah penagihan dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung Manager keuangan
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
187
2. Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium
Judul Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium
Definisi Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium adalah
Operasional Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan
administrasi keuangan laboratorium: kesalahan biling,
ketidaklengkapan biling
Tujuan Tergambarnya mutu keuangan
indikator
Numerator Jumlah ketidaktepatan billing laboratorium dalam 1 bulan
Denominator Jumlah billing pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
3. Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD

Judul Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD
188
Definisi Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD adalah
Operasional Ketidaktepatan entry billing resep pasien IGD yang tidak
dirawat
Tujuan Tergambarnya mutu bagian keuangan
indikator
Numerator Jumlah billing yang tidak tepat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah billing IGD dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan kesalahan billing
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
AMBULANS/ KERETA JENAZAH

1. Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit
Judul Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit
Dimensi Mutu kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulans/mobil jenazah
189
Definisi Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan
Operasional merespon permintaan ambulans lebih dari 15 menit.
Keterlambatan dihitung mulai telepon permintaan ambulans
diterima sampai dengan ambulans siap berangkat.
indikator
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam 1 bulan
Denominator Jumlah permintaan ambulans dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan permintaan ambulans
Penanggung jawab Koordinator ambulans
Pengumpulan data
√ Eksternal
PELAYANAN LAUNDRY
Angka kejadian linen yang hilang
Judul Angka kejadian kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Linen adalah bahan / kain yang digunakan di rumah sakit untuk
Operasional kebutuhan pembungkus kasur, bantal, guling dan alat
instrument steril lainnya yang digunakan di rumah sakit.
190
indikator
Numerator Jumlah linen hilang dalam 1 bulan
Denominator Jumlah linen dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Stok linen
Penanggung jawab Koordinator kerumahtanggaan
Pengumpulan data
√ Eksternal
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. Kejadian infeksi daerah operasi

Judul Kejadian infeksi daerah operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
Operasional semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan
di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor),
kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
indikator
Numerator Jumlah IDO dalam 1 bulan
191
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≤ 1.5%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Surveilans PPI
Penanggung jawab Ketua komite PPI
Pengumpulan data
√ Eksternal
2. Kepatuhan terhadap hand hygiene (mencuci tangan)

Judul Kepatuhan terhadap hand hygiene
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang intensif
Definisi Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan
Operasional ketentuan 6 langkah cuci tangan
indikator
Numerator Jumlah petugas yang patuh mencuci tangan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah peluang kepatuhan dalam 1 bulan
□ Sampel
192
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 85%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Pengumpulan data
√ Eksternal
3. Angka kejadian decubitus

Judul Angka kejadian decubitus
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosocomial rumah
sakit terutama decubitus di rumah sakit
Definisi Pasien yang mendapat decubitus adalah jumlah seluruh
Operasional pasien yang mendapat decubitus dalam satu bulan
dibandingkan jumlah pasien yang dirawat dalam bulan
tersebut
indikator
Numerator Jumlah petugas yang patuh mencuci tangan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah peluang kepatuhan dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
□ Bulanan
193
data √ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≤ 1,5%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Pengumpulan data
√ Eksternal
4. Angka kejadian flebitis (infeksi luka infus)

Judul Angka kejadian flebitis
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit menangani infeksi
nosocomial khususnya flebitis pada pemasangan infus
Definisi Flebitis adalah peradangan pada pembuluh darah vena yang
Operasional terjadi akibat pemasangan infus yang tidak memenuhi standar
sehingga terjadi kontaminan infeksi atau karena cairan
konsentrat pekat yang tidak diencerkan diberikan via infus
indikator
Numerator Jumlah kejadian flebitis dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemasangan infus dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ <15‰
standar
194
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Pengumpulan data
√ Eksternal
5. Infeksi saluran kemih karena pemakaian kateter

Judul Infeksi saluran kemih karena pemakaian kateter
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing
Definisi Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi
Operasional sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam
Alasan pemilihan Merupakan indikator mutu area klinis di SISMADAK
indikator
Numerator Jumlah kejadian ISK dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≤ 4.7 ‰
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
195
√ Dengan standar
Pengumpulan data
√ Eksternal
6. IADP (infeksi aliran darah primer)

Judul IADP(infeksi aliran darah primer)
Tujuan Menurunkan kejadian IAPD
Definisi IADP adalah infeksi aliran darah primer yang timbul tanpa
Operasional ada organ atau jaringan lain yang dicurigai sebagai sumber
infeksi, dan merupakan salah satu sumber data yang
digunakan untuk mengendalikan infeksi nosokomial (IN) di
rumah sakit
indikator
Numerator Jumlah kejadian IADP dalam 1 bulan
Denominator Jumlah kasus pemasangan intravaskular kateter dalam bulan
tersebut
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≤ 15 ‰
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
196
Pengumpulan data
√ Eksternal
7. Pneumonia akibat pemakaian ventilator

Judul Pneumonia akibat pemakaian ventilator (VAP/ Ventilator
assisted pneumonia)
Tujuan Menurunkan kejadian VAP
Definisi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia
Operasional yang terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit.
Kriteria inklusi : Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24
jam setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT). Kriteria
eksklusi:
 Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube
sebelum pasien masuk rumah sakit
 Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam
setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
indikator
Numerator Jumlah kejadian VAP dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT) pada bulan
tersebut
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ ≤ 15 ‰
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
197
Pengumpulan data
√ Eksternal
8. Sepsis
Judul Sepsis
Definisi Sepsis adalah Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di
Operasional rumah sakit yang ditentukan oleh dokter yang merawat

inap
indikator
Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Numerator Jumlah kasus sepsis dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung Ketua komite PPI
jawab
198
Pengumpulan
data
√ Eksternal
CSSD
Angka kegagalan uji Bowie dick
Judul Angka kegagalan uji Bowie dick
Tujuan Mengetahui efektivitas sistem sterilitasi instrument bedah
Definisi Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk memastikan
Operasional apakah fungsi vakum pada mesin sterilisasi steam berfungsi
secara optimal dalam menarik udara keluar chamber sehingga
uap air dapat masuk dan melakukan proses sterilisasi.
Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test pack tidak
berubah warna dengan sempurna (warna asal putih berubah
menjadi hitam sempurna)
indikator
Numerator Jumlah kegagalan uji bowie dick
Denominator Jumlah seluruh hasil uji Bowie Dick pada mesin sterilisasi
autoclave pada bulan tersebut
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan CSSD
199
Penanggung jawab PJ CSSD
Pengumpulan data
√ Eksternal
STROKE UNIT
1. Angka pasien stroke yang tidak mendapat edukasi
Judul Angka pasien stroke yang tidak mendapat edukasi
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Edukasi pasien stroke adalah tindakan edukasi dalam
Operasional perawatan pasien stroke yang dilakukan oleh perawat dan
dokter kepada pasien dan keluarga selama satu bulan
indikator
Numerator Jumlah pasien stroke yang tidak mendapat edukasi
Denominator Jumlah seluruh pasien stroke
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Database stroke
Penanggung jawab Kepala unit stroke
Pengumpulan data
√ Eksternal
2. Kejadian tidak diberikannya antitrombotik pada stroke infark saat pulang
200
Judul Kejadian tidak diberikannya antitrombotik pada stroke infark
saat pulang
Tujuan Tergambarnya pelayanan medis yang aman bagi pasien
Definisi Angka pemberian antitrombotik pada stroke infark saat
Operasional pulang adalah jumlah pasien stroke infark yang mendapatkan
terapi antitrombotik saat pulang dalam sebulan
indikator
Numerator Jumlah pasien stroke infark yang tidak mendapat
antitrombotik saat pulang/ keluar rumah sakit
Denominator Jumlah seluruh pasien stroke infark
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Database stroke
Penanggung jawab Kepala unit stroke
Pengumpulan data
√ Eksternal
LOGISTIK UMUM
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
Judul Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
Definisi Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
Operasional adalah Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan yang
201
tertera di dalam surat pesanan dengan spesifikasi fisik barang /
bahan yang diterima
Tujuan Tergambarnya kinerja logistik
indikator
Numerator Jumlah fisik yang tidak sesuai dengan pemesanan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemesanan logistik dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Buku laporan pemesanan dan penerimaan barang
Penanggung Koordinator logistic umum
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
HEMODIALISA
1. Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
Judul Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
202
Definisi Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya
Operasional penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam
dari waktu yang ditentukan (dijadwalkan) kecuali yang
disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga..
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan hemodialisa
indikator
Numerator Jumlah tindakan HD yang terlambat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah tindakan HD dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis
Penanggung Koordinator unit hemodialisa
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
2. Insiden kesalahan setting program hemodialisa

Judul Insiden kesalahan setting program hemodialisa
203
Definisi Insiden kesalahan setting program hemodialisa adalah terjadi
Operasional ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang
dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien
indikator
Numerator Jumlah kesalahan setting program HD dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan kesalahan setting program HD
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
3. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa

Judul Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien
hemodialisa
204
Definisi Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah
Operasional ketidaktepatan pelaksanaan akses intravaskuler baik vena
maupun arteri perifer atau AV shunt lebih dari dua tusukan.
indikator
Numerator Jumlah ketidaktepatan insersi dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan HD
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
ENDOSKOPI
1. Keterlambatan waktu tindakan endoskopi
Judul Keterlambatan waktu tindakan endoskopi
Definisi Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah tertundanya
Operasional tindakan endoscopy lebih dari 60 menit yang bukan disebabkan
205
oleh pasien atau keluarga
Dimensi Mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan endoskopi
indikator
Numerator Jumlah pelayanan endoskopi yang terlambat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah tindakan endoskopi dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Catatan endoskopi
Penanggung Koordinator unit endoskopi
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
2. Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi

Judul Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi
Definisi Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi adalah Adanya
Operasional insiden vagal reflek pada pasien akibat tindakan gastroskopi
206
indikator
Numerator Jumlah vagal reflex pada gastroskopi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah tindakan gastroskopi dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
3. Insiden ruptur kolon pada tindakan kolonoskopi

Judul Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi
Definisi Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi adalah Adanya
Operasional insiden yang menimbulkan terjadinya ruptur colon pada
tindakan kolonoskopi
indikator
Numerator Jumlah kejadian rupture kolon saat kolonoskopi dalam 1 bulan
207
Denominator Jumlah tindakan kolonoskopi dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
IT
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware/ jaringan
Judul Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
Definisi Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
Operasional adalah Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas
EDP dalam menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan,
yaitu lebih dari 1 jam sejak laporan kerusakan diterima sampai
dengan petugas EDP datang ke unit yang bersangkutan.
Tujuan Tergambarnya kinerja IT
indikator
Numerator Jumlah keterlambatan waktu penanganan kerusakan
208
jaringan/software dalam 1 bulan
Denominator Jumlah laporan kerusakan jaringan/software dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Buku laporan kerusakan hardware/ jaringan
Penanggung Koordinator IT
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
PONEK
1. Angka keterlambatan operasi SC > 30 menit
Judul Angka keterlambatan operasi SC > 30 menit
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Mengetahui kecepatan pelayanan operasi SC
Definisi Angka keterlambatan operasi SC > 30 menit adalah jumlah
Operasional operasi SC yang terlambat > 30 menit dalam sebulan
Alasan pemilihan Merupakan indikator area klinis di SISMADAK
indikator
Numerator Jumlah keterlambatan waktu SC > 30 menit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah tindakan SC dalam 1 bulan
209
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Buku PONEK
Penanggung jawab Ketua tim PONEK
Pengumpulan data
√ Eksternal
2. Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit

Judul Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Mengetahui kecepatan pelayanan operasi SC dan pelayanan
kebutuhan transfuse darah
Definisi Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit adalah
Operasional jumlah darah yang terlambat > 60 menit yang dibutuhkan
untuk pelayanan fetomaternal dalam sebulan
indikator
Numerator Jumlah keterlambatan penyediaan darah >60 menit dalam 1
bulan
Denominator Jumlah permintaan darah untuk fetomarternal dalam 1 bulan
210
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Pengumpulan data
√ Eksternal
3. Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir

Judul Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kasus persalinan.
Definisi Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir adalah
Operasional jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapatkan IMD selama
sebulan
indikator
Numerator Jumlah kejadian BBL yang tidak dilakukan IMD dalam 1 bulan
Denominator Jumlah BBL yang dapat dilakukan IMD dalam 1 bulan
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
211
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Pengumpulan data
√ Eksternal
KEPUASAN PELANGGAN
1. Kepuasan pasien dan keluarga
Judul Kepuasan Pasien dan Keluarga
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka *Tidak Puas* sampai *Puas* à 1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
212
Obat
 Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x
per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit
layanan instansi pemerintah
Tujuan Tergambarnya kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan
RS
indikator
Numerator Jumlah indeks kepuasan masyarakat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah kuesioner yang terkumpul dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 80%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Sumber Data Kuesioner
Penanggung Coordinator kepuasan pelanggan
jawab
Pengumpulan
data
213
√ Eksternal
2. Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap

Judul Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap
Definisi Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap adalah
Operasional jumlah angket yang tidak kembali atau kembali dalam keadaan
tidak terisi kepada petugas humas dan pelayanan pelanggan
Tujuan Tergambarnya kinerja kepuasan pelanggan
indikator
Numerator Jumlah angket yang tidak terisi/ tidak kembali dalam 1 bulan
Denominator Jumlah angket yang dibagikan dalam 1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ < 20%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung Koordinator kepuasan pelanggan
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
3. Kecepatan respon terhadap complain
214
Judul Kecepatan respon terhadap complain
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Operasional Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan
atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak
risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah
(hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas
respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Alasan pemilihan Merupakan indikator area manajerial dan indikator mutu
indikator wajib di SISMADAK
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
215
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 75%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung jawab Koordinator kepuasan pelanggan
Pengumpulan data
√ Eksternal

1. Kepatuhan upaya pencegahan jatuh
Judul Kepatuhan upaya pencegahan jatuh
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang aman
Definisi Kepatuhan upaya pencegahan jatuh adalah jumlah pasien dan
Operasional keluarga yang patuh terhadap upaya pencegahan jatuh di
ruang rawat inap dalam sebulan
indikator
Numerator Jumlah kepatuhan upaya pencegahan jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien risiko jatuh
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 85%
standar
216
data □ Run chart
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung jawab Manager pelayanan medis
Pengumpulan data
√ Eksternal
2. Kepatuhan identifikasi pasien

Judul Kepatuhan identifikasi pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang aman
Definisi Kepatuhan identifikasi pasien adalah jumlah pasien yang
Operasional diidentifikasi dengan tepat sesuai kebijakan sasaran
keselamatan pasien pada saat survey dalam sebulan
Jumlah pasien yang disurvei diambil dengan teknik sampling
sesuai dengan tabel jumlah sampel dengan jumlah populasi
diperkirakan jumlah kunjungan rawat jalan dan rawat inap
dalam sehari 600, maka jumlah sampel minimalnya 234
indikator
Numerator Jumlah kepatuhan identifikasi pasien
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei
□ Sampel
√ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 85%
standar
data □ Run chart
√ Control chart
217
□ Pareto
√ Bar diagram
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung jawab Manager pelayanan medis
Pengumpulan data
√ Eksternal
3. Ketidaktepatan identifikasi pasien

Judul Ketidaktepatan identifikasi pasien
Definisi Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan
Operasional identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien
keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
inap
indikator
Numerator Jumlah insiden akibat Ketidaktepatan identifikasi pasien dalam 1
bulan
Denominator Jumlah kunjungan pasien rawat inap maupun rawat jalan dalam
1 bulan
data
□ Sampel
Data √ Bulanan
□ Lainnya
data □ Bulanan
√ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
Nilai ambang/ 0%
standar
√ Control chart
□ Pareto
√ Bar diagram
218
Interpretasi data:
√ Trend
√ Dengan standar
Penanggung Manager pelayanan medis
jawab
Pengumpulan
data
√ Eksternal
219
RUJUKAN
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran
Tentang Keselamatan Pasien
5. Peraturan menteri kesehatan nomor 66 tahun 2016 tentang Kesehatan dan
keselamatan kerja di rumah sakit
6. Kementerian kesehatan Republik Indonesia tahun 2013 tentang Pedoman
penyusunan standar pelayanan minimal rumah sakit
tentang Standar pelayanan farmasi di rumah sakit
8. Kementerian Kesehatan 2015 tentang Pedoman nasional keselamatan pasien
rumah sakit edisi 3
9. Komisi Keselamatan pasien RS 2015 tentang Pedoman pelaporan insiden
keselamatan pasien
10. Departemen Kesehatan 1994 tentang Buku pedoman upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit
11. Kementerian Kesehatan 2014 tentang Pedoman penyusunan standar pelayanan
kedokteran
12. Kementerian Kesehatan tentang Kamus indikator kinerja rumah sakit dan balai
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
33. International clinical guidelines
34. Pedoman nasional pelayanan kedokteran
35. Cahyono JBS. Membangun Budaya Keselamatan Pasien Dalam Praktik
Kedokteran. Kanisius. Yogyakarta. 2008.
36. Nasution SA, et al. Buku Panduan Clinical Pathway. Internal Publishing.
Jakarta.2015.
37. Tim RS RK Charitas. Menuju Pelayanan Kesehatan Yang Aman, Kapita
Selekta Keselamatan Pasien di Rumah Sakit. Kanisius. Yogyakarta. 2009
Keperawatan Jilid I
220
Jakarta. 2011
41. Keputusan menteri kesehatan nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang
Panduan praktik klinis bagi dokter gigi
42. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan praktek klinis bagi dokter di
fasilitas pelayanan kesehatan primer
43. Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
tentang Panduan praktik Klinis dan clinical pathway di bidang THT KL
volume 2 tahun 2016
44. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia tentang Panduan Praktik klinis
diagnosis dan tatalaksana demensia tahun 2015
45. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia tentang Panduan
Praktek klinis dan clinical pathway penyakit jantung dan pembuluh darah
tahun 2016 edisi pertama
46. Alwi I, et al. Panduan Praktik Klinis Prosedur di Bidang Penyakit Dalam.
Internal Publishing. Jakarta. 2015
47. Alwi I, et al. Panduan Praktik Klinis Penatalaksanaan di Bidang Penyakit
Dalam.Internal Publishing. Jakarta. 2015
48. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia tahun 2011 Jilid II
Keperawatan Jilid I
Jakarta. 2011
221

Bahasa

Selamat datang di Scribd!

contoh pedomana pmkp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Data diunggah

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

contoh pedomana pmkp

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Judul terkait

PEDOMAN KERJA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT SANTA MARIA

Diverifikasi oleh, Disusun oleh,

Jeanny Susana Magretta, Skep dr. Erlina Wangi

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU,

Mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh ada tidaknya kritikan dan

Sasaran pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:

2. Definisi Mutu Pelayanan

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output

Program Jaminan Mutu dapat dibedakan dengan bentuk manajemen yang

Kualifikasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Tanggung jawab tim PMKP:

Wewenang tim PMKP:

Struktur organisasi tim PMKP:

Tim peningkatan Tim Keselamatan Tim Manajemen

Penanggung Jawab Data unit Kerja

Ketua Tim PMKP

B. Tata Hubungan Kerja Tim PMKP

TIM PPI INST. GIZI

Ketua Tim PMKP

Tim peningkatan Tim Keselamatan Tim Manajemen

Penanggung Jawab Data unit Kerja

Penanggung jawab Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa

Wewenang dan tanggung jawab direktur :

6.1 Kinerja Pelayanan

Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

3. Pelayanan Radiologi dan diagnostik imaging

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera

7. Penggunaan anastesi dan sedasi

8. Penggunaan darah dan produk darah

9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

II. Indikator Manajerial

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh perundang-undangan

4. Manajemen penggunaan sumber daya

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

6. Harapan dan kepuasan staf

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

8. Administrasi dan manajemen

III. Indikator Keselamatan Pasien

Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Unit Kerja

6.1.2 Prioritas Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Ruang lingkup layanan klinis di RS Santa Maria yang dapat

Berikut ini merupakan formulir penentuan program layanan klinis prioritas:

Indikator mutu prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1 Kepatuhan identifikasi pasien 1

6.1.3 Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

3 Rawat inap Kejadian jatuh 1 6

6.1.5 Penetapan Frekuensi Pengumpulan Data Dan Pelaporan

4.1.6 Proses Pengolahan Dan Analisis Data Dengan Metode PDSA

Gambar 3. Siklus PDSA

6.1.6 Pengolahan Data

Validasi data menjadi penting dalam hal :

1. Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Per bulan Per bulan Triwulan