RM00

Nama :
No RM : L/
P Tanggal Lahir :
ASESMEN NYERI COMFORT SCALE
Alamat :

Untuk pasien bayi, anak, dan dewasa yang tidak dapat dinilai menggunakan Wong –Baker Face Pain Scale
dan Numeric Rating Scale
KATEGORI PARAMETER SKOR SKOR ASESMEN NYERI
Tidur pulas / nyenyak 1
Tidur kurang nyenyak 2
KEWASPADAAN Gelisah 3
Sadar sepenuhnya dan waspada 4
Hiper alert 5
Tenang 1
Agak cemas 2
KETENANGAN
Cemas 3
Sangat cemas 4
Panic 5
Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 1
Respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada
respons terhadap ventilasi
2
DISTRESS
Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi 3
PERNAPASAN
Sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
4
Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk
terus-menerus / tersedak
5
Bernapas dengan tenang, tidak menangis 1
Terisak-isak 2
MENANGIS Meraung 3
Menangis 4
Berteriak 5
Tidak ada pergerakan 1
Kadang-kadang bergerak perlahan 2
PERGERAKAN Sering bergerak perlahan 3
Pergerakan aktif / gelisah 4
Pergrakan aktif termasuk badan dan kepala 5
Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 1
Penurunan tonus otot 2
Tonus otot normal 3
TONUS OTOT Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
&kaki
4
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan &
kaki 5
 KATAGORI PARAMETER SCORE

Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan 2

otot wajah yang nyata
TEGANGAN
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 3
WAJAH
Tegangan hampir di seluruh otot wajah 4
Seluruh otot wajah tegang, meringis 5
Tekanan darah di bawah batas normal 1
Tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
2
Peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di
TEKANAN DARAH atas batas normal (1-3 kali dalam observasi 3
BASAL selama 2 menit)
Seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di
atas batas normal (>3 kali dalam observasi 4
selama 2 menit)
Peningkatan tekanan darah terus-menerus
≥15%
5
Denyut jantung di bawah batas normal 1
Denyut jantung berada di batas normal secara
konsisten
2
Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di
atas batas normal (1-3x dalam observasi 3
DENYUT JANTUNG selama 2 menit)
Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di
atas batas normal (>3x dalam observasi selama 4
2 menit)
Peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15
%
5
TOTAL SCORE

KATEGORI: Tidak nyeri : Score 0

Nyeri ringan : Score 1-15
Nyeri sedang: Score 16-30
Nyeri hebat : Score 31-45
Tanggal asesmen
Waktu (jam) asesmen

Paraf
Nama Perawat

Petujuk Pengisian:
- Beri score dari tiap parameter penilaian pada kolom score asesmen nyeri secara vertical sesuai standar scoring.
- Hitung total score dengan menjumlahkan score asesmen nyeri yang diperoleh.
- Beri tanda “X” pada kotak sesuai katagori nyeri.
Lengkapi tanggal, waktu (jam) asesmen, paraf dan nama perawat.