STRATIFIKASI RISIKO KEKAMBUHAN GANGGUAN BIPOLAR PADA

KEHAMILAN DAN POSTPARTUM

Latar Belakang: Kehamilan dan persalinan adalah periode berisiko tinggi bagi
wanita dengan gangguan bipolar dan melibatkan keputusan sulit terutama tentang
melanjutkan atau menghentikan pengobatan.

Tujuan: Untuk mengeksplorasi apa yang dapat diprediksi secara klinis dapat
membantu mengindividualisasikan risiko kekambuhan perinatal pada wanita dengan
gangguan bipolar.

Metode: Informasi dikumpulkan secara retrospektif dengan wawancara semi-

struktural, kuesioner, dan ulasan kasus dari 887 wanita dengan gangguan bipolar
yang telah memiliki anak. Prediktor klinis dipilih menggunakan backwards stepwise
logistic regression, conditional permutation random forests, dan reinforcement
learning trees.

Hasil: Riwayat perinatal sebelumnya dari psikosis atau depresi afektif adalah
prediktor paling signifikan dari rekurensi perinatal (odds ratio (OR)= 8,5, 95% CI
5,04-14,82 dan OR= 3,6, 95% CI 2,55-5,07 masing-masing) tetapi bahkan wanita
parous dengan gangguan bipolar tanpa riwayat episode perubahan suasana hati
perinatal (perinatal mood episode) beresiko setelah kehamilan berikutnya, dengan 7%
memiliki perkembangan psikosis postpartum.

Kesimpulan: Riwayat perinatal sebelumnya dari psikosis atau depresi afektif adalah
prediktor paling penting dari rekurensi perinatal pada wanita dengan gangguan
bipolar dan dapat digunakan untuk menilai risiko secara individual.

Wanita dengan gangguan bipolar menghadapi keputusan reproduksi yang sulit.

Kedua studi klinis dan epidemiologis telah menemukan bahwa mereka memiliki
risiko kekambuhan yang tinggi setelah melahirkan.1-4 Pada saat yang sama,
pengobatan farmakologis dapat menghasilkan efek teratogenik dan kemungkinan efek
jangka panjang bagi keturunannya dan tidak menjamin adanya kekambuhan.4,5
Wanita merasa sangat sulit untuk mendapatkan informasi tentang risiko terkait6 dan
dalam survei yang dilakukan di AS, 45% dari 70 wanita dengan gangguan bipolar
telah disarankan oleh dokter untuk menghindari kehamilan.7 Meskipun risiko tinggi
dari setiap episode postpartum untuk wanita dengan gangguan bipolar sudah
diketahui, terdapat lebih sedikit data untuk menetapkan risiko spesifik untuk wanita
secara individual. Secara khusus, ada kekurangan bukti tentang dampak riwayat
perinatal sebelumnya untuk membimbing wanita dengan gangguan bipolar yang
sedang mempertimbangkan kehamilan lebih lanjut.8

Oleh karena itu, tujuan utama kami adalah untuk menyediakan data dari penilaian
risiko yang lebih individual yang dapat dilakukan untuk membantu wanita dan dokter
mereka. Kami berusaha untuk mengukur risiko kekambuhan yang terkait dengan
kehamilan kedua dan, khususnya, dampak dari episode psikosis afektif atau depresi
non-psikotik yang terkait dengan kehamilan pertamanya.

METODE

Gambar 1 menjelaskan pemilihan sampel dan rencana analitik.

Gambar. 1 Peserta seleksi dan rencana analitik.

Perekrutan dan seleksi peserta

Perempuan direkrut melalui metode sistematis (25,7%) dan non-sistematis (74,3%)
sebagai bagian dari proyek the Bipolar Disorder Research Network project
(www.bdrn.org). Perempuan yang direkrut secara sistematis telah diidentifikasi
melalui penyaringan catatan tim kesehatan mental masyarakat dan diundang untuk
berpartisipasi. Rekrutmen non-sistematis termasuk iklan pada praktek dokter umum
dan media, keterlibatan patient support organisations dan rujukan dari dokter yang
merawat. Wanita dengan gangguan skizoafektif secara signifikan lebih mungkin
daripada wanita dengan subtipe bipolar DSM-IV lainnya9 untuk direkrut secara
sistematis (χ2 = 21,0063, d.f.= 3, P= 0,0001). Selain diagnosis, tidak ada perbedaan
muncul dalam variabel demografi dan klinis antara perempuan yang direkrut secara
sistematis dan tidak sistematis (Tabel Tambahan 1 tersedia di
https://doi.org/10.1192/bjp.2018.92).

Kriteria inklusi untuk penelitian ini adalah: (a) diagnosis seumur hidup gangguan
bipolar DSM-IV (tipe I, tipe II atau tidak ditentukan lain) atau gangguan skizoafektif,
tipe bipolar; (B) wanita multipara dengan kehamilan pertama dan kedua diikuti oleh
kelahiran hidup; (c) timbulnya gangguan bipolar sebelum atau bersamaan dengan
persalinan pertama. Wanita yang ada hubungan secara biologis dengan peserta lain
dikeluarkan, untuk memasukkan hanya pengamatan independen. Studi ini menerima
semua persetujuan etika penelitian multiregion dan lokal yang diperlukan oleh the
West Midlands Multi-Centre Research Ethics Committee dan para partisipan
memberikan persetujuan tertulis.

Penilaian

Wanita diwawancarai menggunakan wawancara diagnostik semi-struktural, the

Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry.10 Life chart telah diselesaikan
dan informasi terperinci mengenai riwayat keluarga yang memiliki gangguan
kejiwaan dikumpulkan. Perempuan juga diminta untuk mengisi sejumlah kuesioner
dan izin untuk meninjau catatan kasus diberikan.
Berdasarkan informasi yang dikumpulkan dari wawancara, tinjauan kasus dan
kuesioner, estimasi diagnosis seumur hidup terbaik dibuat sesuai dengan DSM-IV
dan variabel klinis utama dinilai. Keandalan antar penilai secara formal dinilai
menggunakan sampel yang dipilih secara acak dari 20 peserta. Statistik kappa rata-
rata adalah 0,85 untuk diagnosis DSM-IV dan berkisar antara 0,81 dan 0,99 untuk
variabel kategori lainnya; rata-rata koefisien korelasi antarkelas adalah antara 0,91
dan 0,97 untuk variabel kontinu.

Riwayat kebidanan dan informasi tentang episode psikiatrik yang terjadi pada
kehamilan dan dalam 1 tahun postpartum juga diperoleh dari wawancara dan catatan
kasus. Terlepas dari kenyataan bahwa sistem klasifikasi saat ini membatasi periode
postpartum hingga 4-6 minggu setelah melahirkan, dalam analisis saat ini kami
memeriksa episode dengan onset selama kehamilan dan dalam waktu 6 bulan
kelahiran, untuk mencerminkan definisi klinis, setiap hari dari periode perinatal.11
Psikosis afektif didefinisikan sebagai episode mania DSM-IV, depresi psikotik atau
episode campuran dan depresi didefinisikan sebagai episode depresi nonpsikotik
DSM-IV. Kami memutuskan untuk tidak memasukkan hipomania perinatal dalam
analisis, karena kesulitan dalam menilai relevansi klinis gejala hipomanik pada
periode postpartum dan validitas dan reliabilitas akun retrospektif. Memang,
hipomania postpartum ringan kemungkinan adaptif pada beberapa wanita dan dalam
studi longitudinal prospektif 11% dari 207 wanita tanpa riwayat klinis gangguan
bipolar melaporkan gejala hipomanik yang signifikan (Skor Skala Tertinggi> 7) 1
minggu postpartum.12

Rencana Analitik

Probabilitas kondisional dari hasil psikiatrik pada periode perinatal kedua mengingat
hasil periode perinatal pertama dihitung menggunakan tabel kontingensi. Interval
kepercayaan simultan untuk probabilitas bersyarat dihitung menggunakan metode
yang diusulkan oleh Sison & Glaz13 dan α= 0,95 dengan fungsi MultinomialCI di R.14
Kami mengeksplorasi sejauh mana kesepakatan antara hasil psikiatrik perinatal
menggunakan statistik kappa Cohen untuk perjanjian dan interval kepercayaannya.

Karena kami tertarik untuk mempersonalisasikan prediksi hasil psikiatrik periode

perinatal kedua, kami juga mengeksplorasi pentingnya sejumlah prediktor klinis
lainnya, di samping riwayat perinatal sebelumnya. Prediktor dipilih dari data yang
tersedia berdasarkan literatur saat ini dan termasuk: riwayat keluarga gangguan
bipolar atau gangguan mood perinatal, riwayat pelecehan seksual masa kanak-kanak
dan pelecehan emosional atau fisik, komorbiditas seumur hidup dengan gangguan
serangan panik atau gangguan kecemasan umum, seumur hidup riwayat gangguan
alkohol atau penggunaan zat, riwayat psikosis seumur hidup, jumlah episode penyakit
per tahun, riwayat siklus hidup, polaritas yang sering terjadi pada episode suasana
hati seumur hidup (lifetime mood episodes), diagnosis DSM-IV dan apakah
timbulnya gangguan bipolar bertepatan dengan kelahiran pertama dan interval waktu
antara kehamilan. Data yang hilang diperhitungkan dengan the mice package dalam
R. Variabel hasil adalah (a) psikosis afektif perinatal pada wanita dengan gangguan
bipolar I atau gangguan skizoafektif, tipe bipolar dan (b) depresi non-psikotik
perinatal dalam seluruh sampel.

Kami menggunakan dua pendekatan yang berbeda untuk pemilihan variabel:

backwards stepwise logistic regression dan reinforcement learning trees.15 Kami
akhirnya sepakat menilai antara waktu timbulnya episode perinatal secara terpisah
pada (a) wanita dengan riwayat depresi non-psikotik selama periode perinatal
pertama dan kedua dan pada (b) mereka dengan episode psikosis afektif dalam
kaitannya dengan kedua kehamilan. Hanya wanita yang memiliki informasi lengkap
tentang minggu timbulnya episode yang dimasukkan dalam analisis. Karena waktu
onset tidak terdistribusi secara normal, kami menggunakan korelasi peringkat
Spearman.

Mosaik fungsi dalam paket vcd digunakan untuk membuat plot mosaik (cran.r-
project.org/web/packages/vcd/index. Html) dan ggplot di ggplot2
(http://docs.ggplot2.org/current/) untuk merencanakan variasi dalam waktu onset
antara episode perinatal pertama dan kedua dalam wanita.

HASIL

Informasi tentang kehamilan pertama dan kedua yang menghasilkan kelahiran hidup
tersedia pada 887 wanita multipara dengan gangguan bipolar. Karakteristik demografi
dan klinikal dari para peserta ditunjukkan pada Tabel 1. Karena rekrutmen kami
berfokus pada episode yang lebih parah dari gangguan bipolar, wanita yang terkena
gangguan bipolar I terlalu banyak terwakili dibandingkan dengan tingkat subtipe
bipolar pada populasi umum (perkiraan prevalensi seumur hidup dari gangguan
bipolar I dan II pada populasi umum masing-masing 0,6 dan 0,4%).16

Tabel 1. Karakteristik sampel

Karakteristik n
Usia saat wawancara, tahun: median (minimum, maksimum) 48 (19, 85)
Usia saat onset, tahun: median (minimum, maksimum) 19 (4, 48)
Interval antara kelahiran pertama dan kedua, tahun: median (minimum, 3 (0, 16)
maksimum)
Diagnosis DSM-IV, n (%) 887
Gangguan Bipolar I 576 (64.9)
Gangguan Bipolar II 262 (29.5)
Gangguan bipolar tidak ditentukan 27 (3.0)
Gangguan schizoafektif, subtipe bipolar 22 (2.5)
Riwayat seumur hidup, ya: n (%)
Psikosis 474 (62.4) 760
Rapid Cycling 202 (33.9) 595
Gangguan penggunaan alkohol 179 (27,4) 653
Gangguan penggunaan ganja 53 (7,8) 683
Gangguan penggunaan narkoba lainnya 52 (7.6) 683
Gangguan serangan panik 128 (22,3) 573
Gangguan kecemasan umum 385 (65.2) 590
Riwayat klinis keluarga, ya: n (%)
Riwayat keluarga gangguan bipolar pada kerabat tingkat pertama (saudara 403 (48.1) 837
kandung)
Riwayat keluarga gangguan mood perinatal pada kerabat tingkat pertama 85 (13.8) 614
(saudara kandung) dan kerabat tingkat kedua (sepupu)
Sejarah pelecehan pada masa kanak-kanak, n (%)
Hanya emosional 6 (0,8) 754
Fisik dan/atau emosional 54 (7.2)
Seksual dan/atau fisik atau emosional 123 (16.3)
Episode seumur hidup pertama terjadi setelah melahirkan, ya: n (%) 222 (27,9)
797
Episode seumur hidup pertama dari gangguan bipolar terjadi sehubungan dengan
persalinan untuk 28% (222/797) wanita. Untuk wanita dengan riwayat psikosis
afektif postpartum proporsi ini bahkan lebih tinggi: 57% (108/190) dari mereka tidak
memiliki riwayat kejiwaan sebelum episode postpartum.

Risiko keseluruhan kambuhnya suasana hati atau episode psikotik dalam kaitannya
dengan kehamilan kedua adalah 55% (288/519; 95% CI 50,2-60,1) untuk wanita
dengan riwayat perinatal sebelumnya dan 31% (114/368; 95% CI 26,4-35,9%) untuk
mereka yang tidak memiliki mood atau episode psikotik sehubungan dengan
kehamilan pertama (χ2 = 51.227, df = 1, P <0,0001).

Karena wanita dengan gangguan bipolar II dan gangguan bipolar yang tidak
ditentukan secara spesifik tidak mengalami episode manik sesuai definisi, hasil lebih
lanjut disajikan secara terpisah dari wanita dengan gangguan bipolar I dan gangguan
schizoafektif, tipe bipolar. Analisis terbatas pada wanita yang direkrut secara
sistematis menyebabkan hasil yang serupa dengan analisis yang dilakukan pada
seluruh sampel.

Gangguan Bipolar I dan Gangguan Schizoafektif, Tipe Bipolar

Tingkat kekambuhan dalam kaitannya dengan kehamilan kedua adalah 55 (205/372,

95% CI 50,0-60,4%) untuk wanita dengan episode terkait dengan kehamilan pertama
dan 34% (76/226, 95% CI 27,4-39,8%) ) untuk mereka yang tidak memiliki riwayat
episode perinatal (depresi atau psikosis afektif: χ2 = 25,144, df = 1, P <0,0001).

Pada kelompok wanita dengan riwayat psikosis afektif perinatal 43% (79/185, 95%
CI 35,7-50,7) memiliki kekambuhan psikosis afektif dan lebih lanjut 9% (17/185,
95% CI 2,2-17,2%) depresi non-psikotik pada periode perinatal kedua.

Pada kelompok wanita dengan riwayat depresi non-psikotik perinatal 50% (93/187,
95% CI 42,8-57,6) memiliki episode lebih lanjut dari depresi non-psikotik perinatal
dan 9% (16/187, 95% CI 1,6 - 16.5) mengalami episode psikosis afektif dalam
kaitannya dengan kehamilan kedua (Tabel 2). Menariknya, meskipun wanita yang
tidak memiliki riwayat episode mood perinatal cenderung memiliki episode dalam
kaitannya dengan kehamilan kedua, 34% masih mengembangkan episode mood
perinatal pada periode perinatal kedua, yang termasuk 10% (22, 95% CI 4,0-16,2%)
dengan psikosis afektif dan 24% (54, 95% CI 18,1-30,4%) dengan depresi (Tabel 2).

Tabel 2. Probabilitas untuk mengalami episode pada periode perinatal kedua, mengingat hasil
psikiatris dari kehamilan pertama pada wanita dengan gangguan bipolar I atau gangguan skizoafektif,
tipe bipolar
Periode Perinatal N % Periode Perinatal N % 95% stimultaneous
Pertama Kedua confidence intervals
Psikosis afektif 185 30.9 Psikosis afektif 79 42.7 35.7 50.7
Depresi non-psikotik 17 9.2 2.16 17.17
Tidak ada kejadian 89 48.1 41.08 56.09
Depresi non-psikotik 187 31.3 Psikosis afektif 16 8.6 1.60 16.48
Depresi non-psikotik 93 49.7 42.78 57.66
Tidak ada kejadian 78 41.7 34.75 49.6
Tidak ada kejadian 226 37.8 Psikosis afektif 22 9.7 4.00 16.22
Depresi non-psikotik 54 23.9 20.27 35.66
Tidak ada kemunculan 150 66.4 60.62 72.86

Oleh karena itu, jelas dari temuan ini bahwa presentasi klinis (depresi atau psikosis
afektif) dari episode pada periode perinatal pertama mempengaruhi hasil psikiatrik
dari kehamilan kedua (kesepakatan antara episode Cohen kappa 0,29, 95% CI 0,23-
0,35, P <0,0001).

Ketika kemungkinan memiliki kekambuhan pada periode perinatal kedua diperiksa,

wanita dengan riwayat psikosis afektif perinatal enam kali lebih mungkin untuk
mengalami kekambuhan psikosis afektif (odds ratio (OR) = 6,0, 95% CI 3,43-10,90 )
dibandingkan dengan wanita tanpa episode pada periode perinatal pertama. Episode
depresi non-psikotik dalam kaitannya dengan kehamilan pertama secara signifikan
tetapi kurang kuat meningkatkan kemungkinan kambuh depresi non-psikotik (OR=
3,3, 95% CI 2,10-5,23) tetapi para wanita ini tidak memiliki risiko psikosis afektif
yang secara signifikan lebih tinggi (OR = 1,4, 95% CI 0,64-2,97) pada periode
perinatal kedua, dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat psikiatrik perinatal.

Gangguan Bipolar II dan Gangguan Bipolar Tidak Ditentukan Lain

Tingkat kekambuhan pada periode perinatal kedua adalah 56% (83/147, 95% CI
49,0-65,2%) untuk wanita dengan episode depresi atau psikosis afektif dalam
kaitannya dengan kehamilan sebelumnya dan 27% (38/142, 95% CI 19,7-34,0%)
untuk mereka yang tidak memiliki riwayat episode perinatal (χ2 = 24,975, df = 1, P =
0,0001, Tabel 3).

Tabel 3. Kemungkinan memiliki episode pada periode perinatal kedua, mengingat hasil psikiatris dari
kehamilan pertama pada wanita dengan gangguan bipolar II dan gangguan bipolar yang tidak
ditentukan
Periode Perinatal N % Periode Perinatal N % 95% stimultaneous
Pertama Kedua confidence intervals
Psikosis afektif 10 3.5 Psikosis afektif 2 20.0 0.00 49.14
Depresi non-psikotik 1 10,0 0,00 39,14
Tidak terjadi 7 70,0 0,50 99,00
Depresi non-psikotik 137 47.4 Psikosis afektif 3 2.2 0.00 11.05
Depresi non-psikotik 77 56.2 48.17 65.07
Tidak ada kejadian 57 41.6 33.58 50.47
Tidak ada kejadian 142 49.1 Psikosis afektif 3 2.1 0 9.27
Depresi non-psikotik 35 24.7 17.60 31.80
Tidak ada kejadian 104 73.2 66.18 80.40
Peluang episode depresi non-psikotik pada periode perinatal kedua secara signifikan
lebih tinggi pada wanita dengan riwayat depresi non-psikotik selama periode
perinatal pertama dibandingkan pada mereka yang tidak memiliki riwayat perinatal
(OR = 4,0, 95% CI 2.32-6.95 ).

Multivariate Prediction Modeling

Meskipun kami menemukan hubungan yang kuat antara hasil psikiatris dari
kehamilan pertama dan kedua, banyak variabel klinis lain yang mungkin terkait
dengan kekambuhan perinatal. Oleh karena itu kami menyelidiki betapa pentingnya
riwayat perinatal di antara beberapa prediktor klinis lain yang mungkin menggunakan
random forests. Analisis terpisah dilakukan untuk menguji variabel yang
memengaruhi risiko (a) psikosis afektif pascapersalinan, (b) depresi non-psikotik
dengan onset pada kehamilan, dan (c) depresi non-psikotik dengan onset dalam 6
bulan setelah melahirkan. Untuk psikosis afektif postpartum, analisis terbatas pada
wanita dengan gangguan bipolar I atau gangguan skizoafektif tetapi untuk depresi
non-psikotik analisis melibatkan seluruh sampel. Variabel klinis yang dievaluasi
adalah: riwayat gangguan bipolar keluarga atau gangguan mood perinatal, riwayat
pelecehan seksual masa kanak-kanak dan pelecehan emosional atau fisik,
komorbiditas seumur hidup dengan gangguan serangan panik atau gangguan
kecemasan umum, riwayat alkohol seumur hidup atau gangguan penggunaan
narkoba, riwayat psikosis, jumlah episode per tahun penyakit, riwayat siklus hidup,
polaritas episode mood lifetime yang lazim, diagnosis DSM-IV dan apakah
timbulnya gangguan bipolar bertepatan dengan persalinan pertama dan interval antara
kehamilan. Kami memperoleh hasil yang sama dengan sample acak berbeda.

Area karakteristik operator penerima untuk model regresi logistik adalah 0,78 untuk
psikosis perinatal afektif, 0,80 untuk depresi pada kehamilan dan 0,71 untuk depresi
postpartum (Gambar Tambahan 1).

Hasil psikiatrik dari kehamilan pertama adalah variabel yang paling signifikan terkait
dengan hasil psikiatrik dari kehamilan kedua (ukuran efek regresi logistik: 5 untuk
psikosis afektif postpartum, 4,9 untuk depresi pada kehamilan dan 6,5 untuk depresi
postpartum; semua P <0,001). Informasi tentang variabel klinis lainnya hanya sedikit
meningkatkan kemampuan kita untuk memprediksi hasil psikiatrik dari kehamilan
kedua (Gambar Tambahan 2). Dengan menggunakan regresi logistik, kami juga
menemukan hubungan positif yang signifikan secara statistik antara psikosis
postpartum dan jumlah episode per tahun penyakit (β = 0,4070; se = 0,141; nilai-z =
2,893; P = 0,004; ukuran efek regresi logistik = 1,6 dibandingkan dengan 5,0 untuk
riwayat psikosis pascapartum) dan depresi pascapersalinan dan depresi sebagai
polaritas penyakit yang paling menonjol (β = 1,130; se = 0,416; nilai z = 2,717; P =
0,006; ukuran efek regresi logistik = 2,8 dibandingkan dengan 7,5 untuk riwayat
psikosis postpartum) ).

Waktu Onset

Masalah klinis lebih lanjut yang penting adalah apakah waktu onset dalam kaitannya
dengan kelahiran untuk episode perinatal sebelumnya adalah prediksi waktu onset
dari episode selanjutnya. Sebagai contoh, jika seorang wanita telah memiliki episode
postpartum sebelumnya dengan waktu onset tertentu, dapatkah kita menggunakan
pengetahuan ini untuk memprediksi periode risiko tertinggi dari kekambuhan
perinatal. Meskipun dalam praktik klinis hal ini mungkin sering diasumsikan, tidak
ada penelitian sepengetahuan kami yang telah membahas masalah ini.

Seperti yang diamati sebelumnya,2 onset psikosis afektif hampir secara eksklusif
(90%, 253/282) dalam 6 minggu pertama setelah melahirkan, sedangkan onset
depresi non-psikotik lebih menyebar di seluruh periode perinatal, dengan hanya 59%
(247/415) terjadi dalam 6 minggu pertama setelah melahirkan. Kami menguji
hipotesis bahwa ada korelasi antara waktu timbulnya episode perinatal secara terpisah
pada (a) wanita dengan riwayat depresi non-psikotik selama periode perinatal
pertama dan kedua, dan (b) wanita dengan episode psikosis afektif dalam hubungan
dengan kedua kehamilan. Hanya wanita yang memiliki informasi lengkap tentang
minggu timbulnya episode yang dimasukkan dalam analisis.

Pada wanita dengan dua episode depresi perinatal (n = 170), kami menemukan
hubungan antara waktu onset episode pertama dan kedua (korelasi Spearman 0,57, P
<0,001).

Ada jauh lebih sedikit variasi dalam waktu timbulnya episode psikosis afektif, dengan
74% (n = 54) perempuan memiliki kedua episode psikotik dalam bulan pertama
setelah melahirkan. Karena itu kami tidak menghitung koefisien korelasi Spearman
untuk psikosis afektif.

DISKUSI

Dalam penelitian ini kami ingin mengidentifikasi apakah ada variabel klinis yang
mudah didapat yang dapat menginformasikan risiko yang terkait dengan kehamilan
lebih lanjut pada wanita dengan gangguan bipolar.

Prediktor dari Kekambuhan Perinatal

Kami memeriksa berbagai faktor yang membantu dokter dengan mudah selama
konsultasi dengan wanita dengan gangguan bipolar yang merencanakan kehamilan
kedua, dari riwayat keluarga hingga perjalanan penyakit. Yang sangat menarik,
riwayat psikosis atau depresi afektif perinatal adalah faktor paling kuat yang terkait
dengan rekurensi perinatal lebih lanjut. Tak satu pun dari variabel lain yang dapat
digunakan secara signifikan untuk membantu meningkatkan kemampuan kami
memprediksi hasil psikiatris dari kehamilan kedua. Kami menemukan bahwa 55%
wanita yang mengalami episode psikosis afektif atau depresi pada kehamilan atau
setelah melahirkan memiliki kekambuhan pada periode perinatal berikutnya,
konsisten dengan perkiraan sebelumnya yang diperoleh dalam sejumlah studi yang
jauh lebih kecil.8

Wanita dengan riwayat psikosis pascapersalinan memiliki hampir satu dari dua risiko
kekambuhan manik/psikotik setelah persalinan berikutnya. Meskipun ditetapkan
bahwa riwayat psikosis pascapartum merupakan faktor risiko utama untuk
mengembangkan episode psikotik kedua di pascapartum,17 penelitian sebelumnya
belum menyelidiki pengaruh riwayat depresi non-psikotik perinatal, meskipun
prevalensi tinggi pada wanita dengan gangguan bipolar.2 Kami menemukan fakta
bahwa, berlawanan dengan harapan kami, risiko memiliki segala bentuk kekambuhan
perinatal sedikit lebih tinggi pada wanita dengan riwayat depresi perinatal non-
psikotik dibandingkan pada mereka yang memiliki riwayat psikosis afektif
postpartum. Oleh karena itu hasil kami menekankan perlunya wanita dengan
gangguan bipolar untuk memperhitungkan semua episode perinatal sebelumnya,
termasuk depresi dan tidak berfokus secara eksklusif pada episode penyakit yang
paling parah. Meskipun wanita dengan psikosis postpartum berada pada risiko
tertinggi untuk mengalami episode postpartum yang lebih parah, wanita dengan
gangguan bipolar dengan riwayat depresi perinatal sebenarnya memiliki tingkat
tertinggi dari segala bentuk rekurensi.

Wanita Parous yang Tidak Memiliki Riwayat Penyakit Perinatal Mungkin

Masih Mengalami Episode Perinatal pada Kehamilan Berikutnya
Ada kurangnya informasi tentang risiko kehamilan lebih lanjut untuk wanita dengan
gangguan bipolar yang memiliki anak pertama tanpa komplikasi kejiwaan. Dalam
praktik klinis, risikonya sering diperlakukan seperti untuk kehamilan pertama pada
wanita dengan gangguan bipolar, meskipun risikonya mungkin lebih rendah karena
mereka memiliki kesempatan untuk mengalami episode perinatal tetapi tetap baik.
Meskipun mengkonfirmasi kecurigaan bahwa wanita-wanita ini berisiko lebih
rendah, kami menemukan bahwa tidak adanya episode mood dalam atau setelah
kehamilan pertama tidak menjamin bahwa wanita tidak akan mengalami episode
penyakit perinatal sehubungan dengan kehamilan berikutnya. Sekitar sepertiga wanita
akan mengalami beberapa bentuk episode perinatal dalam kehamilan kedua bahkan
jika mereka tidak memiliki episode penyakit setelah kehamilan pertama.

Wanita yang kondisinya tetap baik melalui periode perinatal pertama tampaknya
memiliki risiko lebih rendah dari psikosis afektif dan tingkat episode berikutnya dari
afektif psikosis perinatal adalah serupa pada wanita dengan riwayat depresi perinatal
(9%) dan pada mereka yang tidak memiliki riwayat perinatal (8%). Meskipun
perkiraan ini jauh lebih rendah daripada tingkat kekambuhan 44% pada wanita
dengan riwayat psikosis pascapersalinan setelah persalinan pertama, hal tersebut
masih lebih tinggi dari yang diamati dalam literatur pada wanita tanpa riwayat
psikiatri18 atau pada mereka yang memiliki riwayat gangguan mental lainnya.1

Kemungkinan Tampilan dan Waktu Episode Selanjutnya Mengikuti

Karakteristik Episode Perinatal Pertama

Tidak diketahui apakah ada pemicu nifas yang terpisah dan spesifik untuk psikosis
pascapartum dan depresi pascanatal. Sebuah studi sebelumnya pada 45 wanita dengan
gangguan bipolar dan setidaknya dua episode postpartum melaporkan konkordansi
lengkap antara polaritas episode perinatal.19 Dalam penelitian kami, kami
menemukan bahwa ada hubungan yang moderat, tetapi tidak lengkap, antara
presentasi klinis pertama kali dan episode perinatal kedua (44% untuk psikosis
afektif, 48% untuk depresi dan 64% untuk tidak terjadinya gangguan bipolar I).
Karena ukuran sampel yang besar, kami juga dapat membandingkan waktu timbulnya
depresi perinatal pada wanita dengan persalinan pertama dan kedua yang
terpengaruh. Sekali lagi, kami menemukan kesepakatan moderat, dengan sekitar satu
dari dua episode depresi dimulai pada minggu perinatal yang sama dengan episode
perinatal sebelumnya. Oleh karena itu hasil kami mungkin tidak hanya
menginformasikan dokter dan pasien pada presentasi yang paling mungkin dari
episode bipolar pada periode perinatal, tetapi juga pada kemungkinan waktu onset.

Kekuatan dan Keterbatasan

Dalam penelitian kami, kami menganalisis informasi dari kumpulan data besar wanita
dengan gangguan bipolar (yang terbesar dalam literatur), dengan deskripsi rinci
tentang episode perinatal dan riwayat hidup. Data diperoleh dari berbagai sumber dan
variabilitas antar penilai secara formal dinilai.

Karena desain penelitian retrospektif, diagnosis penelitian seumur hidup dialokasikan

untuk setiap wanita adalah yang sesuai pada saat penilaian tidak pada setiap
kehamilan. Selain itu, kami tidak dapat menilai pentingnya sejumlah variabel yang
berpotensi penting, seperti stabilitas mood pada kehamilan, pola penyakit
longitudinal yang kompleks, obat-obatan yang diresepkan selama periode perinatal
dan kepatuhan wanita terhadap pengobatan. Meskipun ada bukti bahwa lithium
mengurangi risiko kekambuhan pada kehamilan dan setelah melahirkan,4,5,20 data
untuk obat lain yang banyak digunakan jarang.21,22 Penelitian sebelumnya
menemukan bahwa tingkat kekambuhan pada wanita yang minum obat pada periode
perinatal adalah lebih rendah dari pada mereka yang tidak profilaksis, tetapi masih
tinggi, berkisar antara 20 dan 50%.4,5.211,22 Namun demikian, mungkin bahwa wanita
dengan episode psikosis postpartum sebelumnya lebih mungkin untuk minum obat
profilaksis pada kehamilan berikutnya dan setelah melahirkan daripada mereka yang
tidak mengalami episode perinatal. Kami memiliki data tentang pengobatan pada saat
kelahiran untuk 52 sampel wanita dengan gangguan bipolar yang direkrut selama
kehamilan dan difollow-up setelah melahirkan. Pada saat kelahiran, sebagian besar
dari mereka menggunakan mood stabiliser (28, n = 54%); lebih dari sepertiga tidak
minum obat (n= 20, 38%). Karena kerumitan resep, kepatuhan terhadap pengobatan
dan perubahan farmakokinetik pada periode perinatal, tidak mungkin untuk menarik
kesimpulan tentang efek obat.

Terlepas dari keterbatasan ini, model kami cocok secara signifikan lebih baik
daripada model nol (lihat Gambar Tambahan. 1) dan mewakili kemajuan
dibandingkan dengan informasi umum tentang risiko yang diberikan kepada wanita
dengan gangguan bipolar.

Implikasi

Dalam penelitian ini, kami telah memeriksa tingkat kekambuhan perinatal pada
wanita dengan gangguan bipolar. Kami menemukan risiko tinggi kekambuhan
dengan kehamilan lebih lanjut. Meskipun angka ini secara signifikan lebih tinggi
pada wanita dengan riwayat psikiatrik perinatal sebelumnya, wanita tanpa episode
seperti itu masih berisiko mengembangkan penyakit perinatal. Presentasi klinis
(psikosis afektif v. Depresi nonpsikotik dan waktu onset dalam kaitannya dengan
kelahiran) dari episode perinatal pertama memprediksi presentasi dan onset episode
perinatal berikutnya. Meskipun wanita dengan psikosis afektif postpartum berada
pada risiko tertinggi mengembangkan episode postpartum parah lebih lanjut, mereka
yang memiliki riwayat depresi nonpsikotik perinatal memiliki tingkat tertinggi dari
setiap episode mood yang berulang.

Penelitian kami akan bermanfaat dalam individualisasi risiko episode perinatal pada
wanita parous dengan gangguan bipolar. Perkiraan risiko dirangkum dalam Tabel 2
dan 3 dan diagram alur penilaian risiko diusulkan pada Gambar. 2 yang dapat
digunakan untuk pra-konsepsi dan konseling kehamilan. Hal ini akan membantu
wanita dan dokter mereka membuat keputusan yang sangat sulit mengenai kehamilan.
Gambar. 2 Diagram alir (Flow chart) untuk penilaian risiko episode perinatal pada wanita dengan
gangguan bipolar yang telah memiliki anak. Hipomania tidak dimasukkan dalam analisis, karena
kesulitan dalam menilai relevansi klinis dari gejala hipomania pada periode postpartum dan validitas
dan reliabilitas penilaian retrospektif.12