RUJUKAN

SOP No Dokumen :

No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS COLOL YUSTINCE SINVIANIE

NIP. 19651215198702062014

Rujukan adalah pengiriman pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih

1. Pengertian tinggi karena adanya keterbatasan sarana dan kompetensi petugas
kesehatan di Puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan rujukan

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ................................Tentang

3. Kebijakan
Pelayanan Klinis
Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
4. Referensi
Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Alat dan Bahan ATK, Stempel Puskesmas Colol, Form Rujukan, Resume Klinis

1. Petugas memberi penjelasan kepada pasien/keluarga tentang alasan

dirujuk, fasilitas kesehatan tujuan rujukan, kapan harus dirujuk.
2. Petugas memberi kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya
jika ada informasi yang belum dimengerti.
3. Memberi penjelasan ulang jika ada yang belum dimengerti
4. memastikan kondisi pasien dalam keadaan stabil,
6. Prosedur/ Langkah-
5. Pasien menandatangani inform consent persetujuan rujukan
langkah
6. Petugas membuat surat rujukan dan resume klinis
7. Petugas mengisi buku register rujukan.
8. Mengantar pasien ketujuan rujukan apabila dibutuhkan
9. Memonitoring kondisi pasien selama dalam perjalanan menuju
fasilitas rujukan tujuan.
10. Petugas mendokumentasikan kegiatan dalam RM
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang perlu KU Pasien, Kontrol tanda-tanda Vital selama perjalanan ke RS (setiap 15-30
diperhatikan Menit )
9. Unit terkait Semua Unit Pelayanan

10. Dokumen Terkait Surat rujukan, resume klinis, RM

11. Rekam Historis

 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN

KECAMATAN POCO RANAKA TIMUR

UPTD PUSKESMAS COLOL

Jalan Ruteng-Elar Desa Ulu Wae Kecamatan Poco Ranaka Timur Kabupaten Manggarai Timur,

Provinsi Nusa Tenggara Timur Kode Pos 86583 Email:puskesmascololnew@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING RUJUKAN

Nama pasien :
Nomor rekam medic :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

TANGGAL/JAM KONDISI PASIEN

Kesadaran Tekanan darah Respirasi Nadi Keterangan lain

Colol, ................................
Petugas yang Memonitoring

................................