Self Asessmen Pustu

REKAPITULASI DAN PERHITUNGAN PENILAIAN PUSKESMAS PEMBANTU BERPRESTASI
Skor Skor
No URAIAN Pencapaian Tertinggi Bobot
1 Penilaian Administrasi dan

Manajemen 19 39 13
2 Penilaian Sumber Daya 27 63 28
3 Penilaian Upaya Pelayanan

Upaya Kesehatan Wajib 27 78 30
Upaya Kesehatan Pengembangan 3 27 11
4 Penilaian Pencatatan dan Pelaporan 11 36 18
Jumlah 87 243 100
Tim Penilai
1 …………………..…
2 …………….……….
BANTU BERPRESTASI
Skor pencapaian
dibagi skor tertinggi
dikali bobot
6.3333333333
12
10.3846153846
1.2222222222
5.5
35.4401709402
3 ………………………
4 ………………………
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU : Wonoagung

PUSTU GADARSI : Tidak
ALAMAT : Jabon Garut RT.09 RW.04 Desa Wonoagung
NAMA PUSKESMAS INDUK : Kasembon

KABUPATEN/KOTA : Malang
FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT HASIL
VARIABEL VARIABEL PENCAPAIAN
NO
VARIABEL
1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13 19
2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28 27
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41 30
4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18 11
100 87
JUMLAH
HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK
FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT ALAT UKUR

NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL
Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis lengkap dan file kan
4 jawab sesuai 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan
Tupoksi/uraian tugas Tidak ada
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana
Evaluasi kegiatan
Perencanaan
Pelaksanaan
5 1
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
7 Alur Pelayanan 1
Ada tertulis di file
Tidak ada
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap
Tidak ada
Ada tertulis >10
10 SOP 1 Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada
Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas
Pendelegasian dan
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas
12 Pengobatan Dasar 1
Tidak ada
'- Hak Pasien
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien
Tidak ada
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR
FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT ALAT UKUR

Bangunan :
Sarana Prasarana - Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
1 7
Bangunan
lebih dari 200 m2
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda
Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2
Kamar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada
Halaman parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi
- Tidak ada
Jenis bangunan
- Permanen dan memenuhi syarat minimal kesehatan
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen
Perawat :
2 SDM 7
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta SIP/STR
mempunyai SIP/STR
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
Bidan :
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR
Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun
- Belum pengalaman kerja
- Tidak ada
Peralatan Medis:
3 Peralatan 7
- Peralatan umum (
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- Peralatan BP
Ada baik lengkap
Tidak ada
- Peralatan KIA/ KB
Ada baik lengkap
Tidak ada
- Peralatan pencegahan Injeksi
Ada baik lengkap
Tidak ada
- PHN kit
Ada baik lengkap
Tidak ada
Peralatan non medis:

- Promkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada
Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada

4 Obat - obatan 7
perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas
- Ada secara tertulis oleh dokter
- Tidak ada
Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat
- Ada tertulis sebagian obat
- Tidak ada
Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/ 2010 :

2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Bahan habis pakai:

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
permintaan obat
- Ada salah satu diatas
- Tidak ada
Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas
- Tidak ada informasi
FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT ALAT UKUR

Upaya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

1 Upaya Kesehatan Wajib 30
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan konseling dengan
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling tidak
- Tidak melakukan penyuluhan
Kegiatan diluar gedung:

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren,
Posyandu dan Desa siaga disertai data
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesling
- Menjaga kebersihan lingkungan Pustu
dan mensosialisasikan program Kesling
dg pemicu STBM/SABPL

- Melakukan pendekatan dan kemitraan pd
Toma, Toga, LSM dengan inspeksi thd
sarana sanitasi dan mendampingi petu-
gas Puskesmas untuk pengambilan sample
lingkungan
- Melakukan penyuluhan sarana sanitasi
- Tidak melakukan
Upaya KIA/ KB
Pelayanan Kesehatan Ibu
- Melakukan pelayanan dan konseling calon
penganten wanita, pra hamil, antenatal,
persalinan normal, ibu nifas dan ibu menyusui
- Melakukan pelayanan dan konseling 2 - 3 diatas
Pelayanan Kesehatan Anak

- Melaksanakan asuhan BBLR, penanganan
hipotermi, kegawatdaruratan anak, pemberian
imunisasi, pemantauan tumbuh kembang bayi,
balita dan anak pra sekolah
- Melaksanakan 2 - 3 diatas

- Kunjungan rumah (KN), imunisasi, pemantauan
tumbuh kembang bayi, balita dan anak pra
sekolah
Upaya Pelayanan KB
- Konseling KB, pelayanan KB, efek samping KB
komplikasi KB
- Melaksanakan hanya salah satu diatas

- Konseling KB, pelayanan TKBK, KB safari
dan pendataan sasaran
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

- Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah,
kapsul vit A, perawatan kurang gizi, program
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas

- Pemberian
penambah kapsul
darah, vit A, pemberian
monitoring garamtablet
beryodium,
penimbangan, pemantauan status gizi di posyandu,
IMD, ASI eksklusif,
penimbangan, pemantauan status gizi,
penimbangan bumil di posyandu, IMD, ASI
eksklusif, PMT dan investigasi gizi buruk
- Melaksanakan 5-6 item
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan

Penyakit Menular dan Tidak Menular Program
Pengendalian ISPA
Kegitan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit dan
pemetaan daerah rawan KLB, pnemonia dan
rujukan serta konseling
Kegitan diluar Gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, pelacakan
tindakan darurat, pengobatan, penyuluhan
masyarakat, koordinasi lintas sektor dan
pengendalian ISPA
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
pemetaaan KLB, penanganan diare dan
konseling
- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

koordinasi lintas sektor dan Toma
Program P2 Tuberkolosis
- Pengamatan perkembangan penyakit
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB,
rujukan, konseling dan pengawasan obat

- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
mangkir dan koordinasi lintas program dan Toma
- Melaksanakan salah satu item diatas
Programdalam
Kegiatan P2 Demam
gedung:Berdarah Dengue
- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan

- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala,
penemuan dini, penyelidikan fogging dan larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas
Program P2 Malaria

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah tetes
tebal, pengiriman darah, follow up pengobatan dan
rujukan
- Penemuan pasien, penyuluhan, survailans
pengendalian vektor
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat MDT
kusta
Kegitan diluar gedung:
- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, kasus
mangkir dan koordinasi LS/LP
Upaya Pengobatan Dasar
- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skrening

penyakit, penanganan kasus dan rujukan
- Melaksanakan salah satu item

- Pengobatan masal, deteksi dini penyakit keluarga
dan masyarakat serta pertolongan pertama pada
gawat darurat

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat :

Upaya Kesehatan
2 11 - Melaksanakan kunjungan rumah dan ada
Pengembangan
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada
dokumentasi
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada
dokumentasi
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada
dokumentasi
ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :

Upaya Kesehatan kerja:

Upaya Kesehatan OR
Upaya Kesehatan Jiwa:

Usila:
Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT
ALAT UKUR
a. Formulir laporan bulanan & tribulan

1 Upaya Promkes. 2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan
b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelayanan
masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
Formulir penilaian rumah :
2 Upaya Kesling 2 - Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku

penghuni dan binatang peliharaan terisi dengan lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku

penghuni dan binatang peliharaan terisi tidak lengkap
- Tidak ada formulir
Upaya pelayanan kesehatan ibu

3 Upaya KIA 2 - Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA, kohort ibu,
PWS KIA, LB3 KIA dan laporan kematian ibu
- Ada 4-5 item diatas
- Tidak ada
Upaya pelayanan kesehatan anak
- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,

register kohort bayi, anak, balita, pra register tumbuh
kembang, laporan dan balita, PWS-KIA dan LB3 KIA

- Tidak ada
Upaya pelayanan keluarga berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 khusus dan
PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas
- Tidak ada
- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat

Upaya Perbaikan Gizi
4 2 perawatan dan PWS gizi
Masyarakat
- Tidak ada
- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus

Upaya Pelayanan
dirujuk, imunisasi, pemeriksaan jentik dan form B1
5 Pencegahan dan
2 (kejadian awal bencana)
Pemberantasan Penyakit
- Ada sebagian
Menular dan Tidak Menular
- Tidak ada
- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,

6 Upaya pengobatan dasar dan
2 reg rawat jalan) diisi dengan lengkap
pelayanan darurat
reg rawat jalan) tidak terisi lengkap
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan

7 - Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder,
buku kunjungan serta tempat penyimpanan khusus
2
Upaya Keperawatan
Kesehatan Masyarakat - Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder,
buku kunjungan tidak ada tempat penyimpanan khusus
- Tidak ada
- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan

8 Laboratorium Sederhana 2 lengkap
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi

- Tidak ada
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan

9 Obat 2 lengkap
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap
'- Tidak ada

NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
2
1
1
0
2
1 1
0
2
1 0
0
2
1 1
0
2
1 2
2
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1 1
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1
1
0
39 19
NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
2
2
1
0
2
2
2
1 1
0
2
1
0 0
2 2
1 1
2 2
1
0
2
1
0 0
2
1 1
0
2
1 1
0
2
1 1
0
2
1 1
0
2
1 1
0
2
1 1
0
2 2
1
0
2 2
1
0
2
1 1
0
2
1 1
0
2
1 1
0
2
2
1
0
2 2
1
0
63 27
NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
1 1
0
1 1
1 1
0
1 1
0
2 2
1
0
2 2
1
0
1 1
0
1 1
0
2 2
1
0
2
1 1
0
1 1
0
1 1
0
2
1 1
0
1 1
0
1 1
0
2
1 1
0
1 1
0
2
1 1
0
2
1 1
0
2
1 1
0
1
0 0
2
1
0 0
2
1
0 0
2
1
0 0
2 2
1
0
2 2
1
0
78 27
1 1
1
0 0
2
1
0 0
2
1
0 0
2
1
0 0
2
1
0 0
2
1
0 0
2 2
1
0
2
1
0 0
27 3
105 30
NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
2
1
0 0
2
1
0 0
0 0
2 2
1
0
2 2
1
0
2 2
1
0
2
1 1
0
1 1
0
1 1
0
2
1 1
1
0 0
1 1
0
36 11
Skor Skor

Manajemen 13 39 13
2 Penilaian Sumber Daya 33 63 28

Upaya Kesehatan Wajib 46 78 30
Upaya Kesehatan Pengembangan 13 27 11
4 Penilaian Pencatatan dan Pelaporan 21 36 18
Jumlah 126 243 100
Tim Penilai
1 …………………..…
2 …………….……….
BANTU BERPRESTASI
Skor pencapaian
dikali bobot
4.3
14.7
17.7
5.3
10.5
52.4886039886
3 ………………………
4 ………………………
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU : Pondok Agung

PUSTU GADARSI : Tidak
ALAMAT : Dsn Bocok Desa Pondok Agung Kec. Kasembon
NAMA PUSKESMAS INDUK : Puskesmas Kasembon

KABUPATEN/KOTA : Malang
BOBOT HASIL
NO
VARIABEL
1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13 13
2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28 33
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41 59
4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18 21
100 126
JUMLAH
HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI > 80 : BAIK
BOBOT ALAT UKUR

Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan
Perencanaan
Pelaksanaan
5 1
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Tidak ada
7 Alur Pelayanan 1
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada tertulis >10
Tidak ada
Tidak ada
Pendelegasian dan
Tidak ada
'- Hak Pasien
Tidak ada
BOBOT ALAT UKUR

Bangunan :
1 7
Bangunan
lebih dari 200 m2
kurang dari 200 m2
Bangunan utama :
lebih dari 12 m2
Kamar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2

- Tidak ada
Jenis bangunan
-Tidak permanen
Perawat :
2 SDM 7
mempunyai SIP/STR
Bidan :
mempunyai SIB/STR
- Tidak ada
Peralatan Medis:
3 Peralatan 7
- Peralatan umum (
Ada baik lengkap
Tidak ada
- Peralatan BP
Ada baik lengkap
Tidak ada
- Peralatan KIA/ KB
Ada baik lengkap
Tidak ada
Ada baik lengkap
Tidak ada
- PHN kit
Ada baik lengkap
Tidak ada

Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

4 Obat - obatan 7
perawat :
- Tidak ada
Label obat
- Tidak ada

2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Bahan habis pakai:

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
permintaan obat
- Tidak ada
Pemberian informasi
dan dosis obat
BOBOT ALAT UKUR



Upaya Kesling

lingkungan
- Tidak melakukan
Upaya KIA/ KB


sekolah
Upaya Pelayanan KB
komplikasi KB


penyuluhan kelompok

- Pemberian
penambah kapsul
beryodium,
IMD, ASI eksklusif,

Pengendalian ISPA

pengendalian ISPA
Program P2 Diare
konseling


Programdalam
Kegiatan P2 Demam

Program P2 Malaria

rujukan
pengendalian vektor
Program P2 Kusta
kusta


gawat darurat


Upaya Kesehatan
Pengembangan
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi



Upaya Kesehatan OR

Usila:

BOBOT
ALAT UKUR

1 Upaya Promkes. 2
masyarakat



- Tidak ada


- Tidak ada

PWS KB
- Tidak ada

Masyarakat
- Tidak ada

Upaya Pelayanan
5 Pencegahan dan
- Ada sebagian
- Tidak ada

pelayanan darurat

2
Upaya Keperawatan
- Tidak ada


- Tidak ada

9 Obat 2 lengkap
'- Tidak ada

NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
2
0
1
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1 1
0
2
1 2
2
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1 1
0
2
1 1
0
2
1 2
0
2
2
1
0
39 21
NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
2
2
1
0
1 2
2
1
1 1
0
2
1 2
0
1 2
0
1
2
1
0
2
1 0
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1 1
0
2
1 1
0
2
1 2
0
2
1 2
0
2
1 1
0
2
1 1
0
2
1 2
0
2
2
1
0
2
2
1
0
63 33
NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
2
1
1
0
1
1
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
2
1 2
0
2
2
1
2
0
2
1
1
0
2
1
1
0
2
1
1
0
2
1
1
0
2
2
1
0
2
2
1
0
78 46
1 2
1 2
2
2
1 1
0
2
1 1
0
2
1 1
0
2 2
1
0
2
1 1
0
2 2
1
0
2
1 1
0
27 13
105 59
NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
2 2
1
0
2 2
1
0
2
1
2 2
1
0
2 2
1
0
2 2
1
0
2 2
1
0
2 2
1
0
1 1
0
2
2
1
1 1
0
2
2
1
0
36 21
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

PUSTU GADARSI : Ya / Tidak
ALAMAT :
NAMA PUSKESMAS INDUK :

KABUPATEN/KOTA :
BOBOT HASIL
NO
VARIABEL
1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13 ……..
2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28 ……..
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41 ……..
4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18 ……..
100 ……..
JUMLAH
HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI > 80 : BAIK
BOBOT ALAT UKUR

Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan
Perencanaan
Pelaksanaan
5 1
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Tidak ada
7 Alur Pelayanan 1
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada tertulis >10
Tidak ada
Tidak ada
Pendelegasian dan
Tidak ada
'- Hak Pasien
Tidak ada
BOBOT ALAT UKUR

Bangunan :
1 7
Bangunan
lebih dari 200 m2
kurang dari 200 m2
Bangunan utama :
lebih dari 12 m2
Kamar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2

- Tidak ada
Jenis bangunan
-Tidak permanen
Perawat :
2 SDM 7
mempunyai SIP/STR
Bidan :
mempunyai SIB/STR
- Tidak ada
Peralatan Medis:
3 Peralatan 7
- Peralatan umum (
Ada baik lengkap
Tidak ada
- Peralatan BP
Ada baik lengkap
Tidak ada
- Peralatan KIA/ KB
Ada baik lengkap
Tidak ada
Ada baik lengkap
Tidak ada
- PHN kit
Ada baik lengkap
Tidak ada

Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

4 Obat - obatan 7
perawat :
- Tidak ada
Label obat
- Tidak ada

2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
Bahan habis pakai:

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada
permintaan obat
- Tidak ada
Pemberian informasi
dan dosis obat
BOBOT ALAT UKUR



Upaya Kesling

lingkungan
- Tidak melakukan
Upaya KIA/ KB


sekolah
Upaya Pelayanan KB
komplikasi KB


penyuluhan kelompok

- Pemberian
penambah kapsul
beryodium,
IMD, ASI eksklusif,

Pengendalian ISPA

pengendalian ISPA
Program P2 Diare
konseling


Programdalam
Kegiatan P2 Demam

Program P2 Malaria

rujukan
pengendalian vektor
Program P2 Kusta
kusta


gawat darurat


Upaya Kesehatan
Pengembangan
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi



Upaya Kesehatan OR

Usila:

BOBOT
ALAT UKUR

1 Upaya Promkes. 2
masyarakat



- Tidak ada


- Tidak ada

PWS KB
- Tidak ada

Masyarakat
- Tidak ada

Upaya Pelayanan
5 Pencegahan dan
- Ada sebagian
- Tidak ada

pelayanan darurat

2
Upaya Keperawatan
- Tidak ada


- Tidak ada

9 Obat 2 lengkap
'- Tidak ada

NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
2
……
1
0
2
1 …….
0
2
1 …….
0
2
1 ……
0
2
1 ……
……
0
2
1 ……
0
2
……
1
0
2
1 ……
0
2
1 ……
0
2
1 ……
0
2
1 ……
0
2
1
……
0
2
……
1
0
39
NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
…..
2
……
1
0 …..
…..
2
1
…..
0 …..
2 …..
1 …..
0
2 …..
1 …..
0
…..
2
0 …..
…..
…..
2
…..
…..
…..
1
…..
…..
0
2 …..
…..
…..
1
…..
0 …..
2 …..
1
0 …..
2 …..
1 …..
0 …..
2 …..
1 …..
0 …..
2 …..
1 …..
0 …..
2 …..
1 …..
0 …..
2 …..
1 …..
0 …..
2 …..
1 …..
0 …..
2
1 …..
0 …..
2 …..
1
0 …..
2 …..
1 …..
0 …..
2 …..
1 …..
0 …..
2 …..
1 …..
0 …..
2
1 …..
0 …..
2
…..
1
0 …..
63 ……
NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
…..
2
…..
1
…..
0
…..
2
……
……
1 ……
……
0
2 …..
1
…..
0
2 …..
1
…..
0
…..
2
…..
1
0 …..
…..
2
…..
1
0 …..
…..
…..
2
…..
1 …..
0 …..
……
2 ……
1 ……
0
…..
2
…..
1
…..
0
…..
2
…..
1
0 …..
…..
2
…..
1
…..
0
2 ……
1
0 ……
2
1
0
…..
1
0
…..
1
0
2
1
0 …..
…..
1
0
2
1
0 …..
2
…..
1
0 …..
2
1
0 …..
1
0
2
1
0 …..
2
…..
1
0 …..
2 …..
1 …..
0 …..
…..
2
…..
1
0 …..
2 …..
1
…..
0
78
2 …..
1 …..
2 …..
1
0
…..
2 …..
1
0
…..
2 …..
1
0
…..
2 …..
1
0
…..
2 …..
1
0
…..
2 …..
1
0
…..
2 …..
1
0
…..
2 …..
1
0 …..
27
105 ……
NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR
2
1 …..
0
2
1
0
1 …..
0 …..
1
0 …..
2
1
0
2
1 …..
0 …..
…..
1
0
2 …..
1 …..
…..
0 …..
2
…..
1
2
…..
1
0
2
…..
1
0
36 ……
Skor Skor

Manajemen ……………. 39 13
2 Penilaian Sumber Daya ……………. 63 28

Upaya Kesehatan Wajib ……………. 78 30
Upaya Kesehatan Pengembangan …………… 27 11
4 Penilaian Pencatatan dan Pelaporan …………… 36 18
Jumlah 100
……………
Tim Penilai
1 …………………..…
2 …………….……….
BANTU BERPRESTASI
Skor pencapaian
dikali bobot
…………….
……………..
………………
……………...
……………...
……………….
3 ………………………
4 ………………………

Self Asessmen Pustu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asessmen Pustu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI DAN PERHITUNGAN PENILAIAN PUSKESMAS PEMBANTU BERPRESTASI

1 Penilaian Administrasi dan

2 Penilaian Sumber Daya 27 63 28

3 Penilaian Upaya Pelayanan

Upaya Kesehatan Pengembangan 3 27 11

4 Penilaian Pencatatan dan Pelaporan 11 36 18

Jumlah 87 243 100

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU : Wonoagung

NAMA PUSKESMAS INDUK : Kasembon

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13 19

2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28 27

3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41 30

4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18 11

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT ALAT UKUR

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT ALAT UKUR

Kamar mandi dan Wc

Halaman parkir dan taman :

Peralatan non medis:

Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada

Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/ 2010 :

Bahan habis pakai:

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT ALAT UKUR

Upaya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

Kegiatan diluar gedung:

Kegiatan diluar gedung:

Pelayanan Kesehatan Anak

Kegiatan diluar gedung:

Kegiatan diluar gedung:

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Kegiatan diluar gedung:

Upaya Pencegahan dan Pemberantasan

Kegitan diluar Gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

Kegiatan diluar gedung:

- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skrening

- Melaksanakan salah satu item

- Melaksanakan salah satu item diatas

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat :

Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)

Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :

Upaya Kesehatan kerja:

Upaya Kesehatan Jiwa:

Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :

BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

a. Formulir laporan bulanan & tribulan

Formulir penilaian rumah :

2 Upaya Kesling 2 - Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku

- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku

Upaya pelayanan kesehatan ibu

Upaya pelayanan kesehatan anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,

- Ada 5-6 item diatas

Upaya pelayanan keluarga berencana

- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat

- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4,