Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk

Pembuatan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Ketua Ikatan Fisioterapi Indonesia (IFI)

Cabang Jakarta Selatan
di
tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Kusumawardhani S,Ft, Physio

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 29 April 1992
Tempat institusi bekerja : Apotek Malvin Farma
Nomor STR : 159431-UN4-C/279-131-2015
Masa Berlaku STR : 29 April 2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi IFI sebagai syarat
untuk pengurusan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat praktek yang ke-2 dengan alamat
Komplek Pelni Depok, Jl. Gama Setia Raya No 25 Depok, Jawa Barat.

Sebagai pertimbangan bersama dengan ini saya lampirkan :

1. STR
2. Surat permohonan
3. Bukti bayar iuran anggota
4. Bukti bayar administrasi pembuatan surat

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta, 5 September 2019

Pemohon

Eka Kusumawardhani S,Ft, Physio

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk
Pembuatan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada yth,

Ketua Ikatan Fisioterapi Indonesia (IFI)

Cabang Depok
di
tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Kusumawardhani S,Ft, Physio

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 29 April 1992
Tempat institusi bekerja : Apotek Malvin Farma
Nomor STR : 159431-UN4-C/279-131-2015
Masa Berlaku STR : 29 April 2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi IFI sebagai syarat
untuk pengurusan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat praktek yang ke-2 dengan alamat
Komplek Pelni Depok, Jl. Gama Setia Raya No 25 Depok, Jawa Barat.

Sebagai pertimbangan bersama dengan ini saya lampirkan :

1. STR
2. Surat permohonan
3. Bukti bayar iuran anggota
4. Bukti bayar administrasi pembuatan surat

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta, 9 September 2019

Pemohon

Eka Kusumawardhani S,Ft, Physio