FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Simon Petrus Penna
Jabatan : Kuasa Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Benars Karya
Alamat : Jl. Yos Soedarso, RT. 002/RW. 001, Kel. Namosain – Kota
Kupang
Telepon/Fax : 081293218643
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
Nomor : 64 tanggal 21 April 2011 oleh Silvester Mambaitfeto, SH.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondisi professional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Admistrasi
1. Umum
1. Nama : CV. Benars Karya
2. Status : √ Pusat

3. Alamat CV. Benars : Jl. Yos Soedarso, RT. 002/RW. 001,

Karya : Kel. Namosain – Kota Kupang
No. Telepon : 081293218643
No. Fax : -
Email -
4. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon :
No. Fax :
Email :

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian
CV. Benars Karya
a.No. Akta : 64
b. Tanggal : 21 April 2011
c. Nama Notaris : Silvester Mambaitfeto, SH.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. No. Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
C. PENGURUS BADAN USAHA

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahan

1. Bernadus Sumba, SE 24.5003.010661.0001 Direktur
2. Simon Petrus Penna 5314061101770003 Kuasa Direktur

1. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahan
1. Bernadus Sumba, SE 24.5003.010661.0001 Direktur
2.

D. IJIN USAHA
1. SIUJK (Ijin Usaha Jasa
Konstruksi Nasional)
Nomor : 1-007986-2413-2-00804
Masa berlaku ijin : 19 April 2018 s/d 19 April 2021
Usaha : Pemerintah kota Kupang
Instansi pemberi ijin Dinas Permukiman dan Prasarana Wilayah Kota Kupang
Usaha
2. SITU (Surat Ijin
Tempat Usaha)
Nomor : 1377/DPM-PTSP.503.01/005.KAL/VIII/2017
Masa Berlaku Ijin : 21 Agustus 2017 s/d 21 Agustus 2020
Usaha
Instansi Pemberi Ijin : Dinas Penaneaman Modal Dan Pelayanan Satu Pintu
Usaha Terpadu Kota Kupang

3. SIUP (Surat Ijin Usaha :

Perdagangan)
Nomor : 125-9/DPM-PTSP.510/PK/007/04/II/2018
Masa berlaku : 1 Februari 2018
Instansi Pemberi Ijin : Dinas Penaneaman Modal Dan Pelayanan Satu Pintu
Usaha Terpadu Kota Kupang

4. SBU (Sertifikat Badan :

Usaha)
1. Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Sub bidang - BG 007
- BG 008
- BG 009
 E. IJIN LAINNYA (apabila dipersyaratkan)
1. TDP
Nomor : 24133520990
Masa berlaku ijin Usaha : 06 September 2016 s/d 08 September 2021
Instansi pemberi ijin : Pemerintah Kota Kupang
Usaha Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Kupang

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilihan Saham
No. Nama No. KTP Alamat Presentase
1. Bernadus Sumba, SE 24.5003.010661.0001 Jln. Yos Soedarso, 100%
RW. 002/RW.001, Kel.
Namosain -Kota
Kupang

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 031481724922000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

No/tgl
1. SPT Tahunan 2018 : 63724406562193029721
Tanggal : 29 April 2019

G. DATA PERSONALIA

Thn
Tingkat Jabatan Pengalam Serifi
Tanggal/Bulan/ Profesi/
No Nama Pendidi dalam an Kerja kat /
Tahun Lahir Keahlian
kan Pekerjaan (Tahun) Ijaza
h
1 Adrianus Adu, ST 16 Desember S1 Kepala 15 2002
1969 Pelaksana
2 Oriy Opensia Siki 17 Oktober STM Pelaksana 25 1984
1963 Lapangan
 H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

Statu
Jenis
Kapasi Tahun Kondisi Lokasi s
Peralatan/ Merek dan Jumla Bukti
No tas Pembu Baik/Ru Sekara Kepe
Perlengkap Tipe h Kepemilikan
atan sak ng milik
an
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Beton 350 Nota

1. Hercules 1 Unit 2017 Baik Kupang
Molen Liter Milik Pembelian
Hand Nota
2. Mikasa 15 HP 2017 Baik Kupang
Stamper 1 Unit Milik Pembelian
Tangki Air 1 Unit 2200 Nota
3. Pinguin 2017 Baik Kupang
Fiber Liter Milik Pembelian
Alat 1 Set Nota
Mema
4. Pertukanga - 2017 Baik Kupang Milik Pembelian
dai
n

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Data Pengalaman Perusahaan 4 (Empat) Tahun Terkahir

Tanggal
Instansi Pemberi
Kontrak Selesai
Nama Tugas
Bidang/Sub Menurut
Paket
No. Bidang Lokasi BA
Pekerjaa
Pekerjaan Alamat/Te No./ Kontr Serah
n Nama Nilai
lepon Tanggal ak Terim
a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1.
 J. DATA PEKERJAAN SEJENIS YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Instansi Pemberi Progres

Kontrak
Bidang/ Tugas Terakhir
Nama
Sub Kontra
Paket Presta
No. Bidang Lokasi k
Pekerjaa Alamat/Tele No./ si
Pekerja Nama Nilai (Renca
n pon Tanggal Kerja
an na)
(%)
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

BELUM ADA PEKERJAAN SEJENIS YANG SEDANG DI

LAKSANAKAN

K. MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank:

Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : -
Nilai : -

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Kupang, 15 Juli 2019

CV. BENARS KARYA

SIMON PETRUS PENNA

Direktur