FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mardiansyah
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Indica Suksestama
dan Atas Nama
Alamat : Jl. Timor Raya KM. 6 Oesapa Barat – Kota Kupang
Telp/Fax : 081238869797
Email : dian_zadzul85@ymail.com

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Notaris
Nomor : 17 tanggal 7 September 2011 pada Notaris Silvester J. Mambaitfeto, SH;
2. Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus yang ada dalam badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama (PT/CV/FIRMA/Koperasi) : CV. INDICA SUKSESTAMA

2 Status : √ Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : Jl. Timor Raya KM. 6 Kel. Oesapa Barat -
Kota Kupang – NTT.

No. Telepon : 081238869797

No. Fax : –
E-Mail : dian_zadzul85@ymail.com
4 Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail : TIDAK ADA

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

Akta Notaris
 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : 17
b. Tanggal : 7 September 2011
c. Nama Notaris : Silvester J. Mambaitfeto, SH
2. Akta Peubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris : TIDAK ADA

C. PENGURUS BADAN USAHA

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha

1. Mardiansyah 5371011601820001 Direktur

D. IJIN USAHA

1. No. SIUP : 104-9/BPPT.510/PK/007/01/II/2012 Tanggal

8 Februari 2012
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 8 Februari 2012 s/d 8 Februari 2017
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Kupang
4. Kualifikasi Usaha : Kecil

E. IJIN LAINNYA

1. No. SITU : 1423/BPPT.503.1/005.KKL/IX/2014 Tanggal 12

November 2014
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 12 November 2014 s/d 12 November 2017
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Kupang
4. Kualifikasi Usaha : Menengah

1. No. TDP : 241335201074 Tanggal 24 Oktober 2011

2. Masa Berlaku Izin Usaha : 24 Oktober 2011 s/d 24 Oktober 2016
 3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
4. Kualifikasi Usaha : Kecil

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Persero

No. Nama No.KTP Alamat Persentase

1. Mardiansyah 5371011601820001 Jl. Yos Soedarso RT. 003 RW. 001 100 %
Kel. Namosain – Kota Kupang NTT

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.148.184.9-922.000

SPT Tahun 2015 Nomor : S-05033163/PPWBIDR/WPJ.31/KP.0403/2016

b Pajak Tahun Terakhir :
Tanggal : 29 April 2016
.

G. DATA PERSONALIA

Thn
Tingkat Jabatan Pengalaman Serifi
Tanggal/Bulan/ Profesi/
No Nama Pendidi dalam Kerja kat /
Tahun Lahir Keahlian
kan Pekerjaan (Tahun) Ijaza
h
1 OKTOVIANUS NDILU 21 Oktober 1978 DIII Kepala 8 2006
HAMANDIKA, A.Md Pelaksana
2 DJABIR ALKATIRI 28 Mei 1958 STM Pemb. 33 1979
Pelaksana
Lapangan

H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

No Jenis Merek dan Jumla Tahun Kondisi Lokasi Status Bukti

Peralatan/ Tipe h Kapasi Pembua Baik/Ru Sekara Kepemili Kepemilikan
Perlengkap tas tan sak ng kan
 an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Mitsubishi STNK /
1. Dump Truk 1 Unit 5 M3 2015 Baik Kupang
Colt Diesel Milik kwitansi
Surat
Sewa Dukungan
2. Gudang - 1 Unit - 2012 Baik Oesao
Sewa

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Data Pengalaman Perusahaan 4 (Empat) Tahun Terkahir

Tanggal Selesai
Nama Instansi Pemberi Tugas Kontrak
Bidang/Su Menurut
Paket
No. b Bidang Lokasi BA
Pekerjaa Alamat/Tel No./ Kontr
Pekerjaan Nama Nilai Serah
n epon Tanggal ak
Terima
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Pengadaa Pengadaan Kabupate Dinas Jl. Veteran Nomor : Rp.205.400.000,- 14/12/ 14/12/
n Mesin Barang n Kupang Peternaka Kotak Pos 524.912/17 2015 2015
Chopper n Provinsi 1139 – 96/Satker
(Kapasita NTT Kupang / Disnak-
s 500 (0380) NTT/2015
Kg/Jam) 825250 Tanggal 16
September
2016

J. DATA PEKERJAAN SEJENIS YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Nama Instansi Pemberi

No. Lokasi Kontrak Progres Terakhir
Paket Tugas
 Kontra
Bidang/Su k Prestas
Pekerjaa Alamat/Telep No./
b Bidang Nama Nilai (Renca i Kerja
n on Tanggal
Pekerjaan na) (%)
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

BELUM ADA PEKERJAAN SEJENIS YANG SEDANG DI LAKSANAKAN

K. MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank:

Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : -
Nilai : -

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 15 September 2016

CV. INDICA SUKSESTAMA

MARDIANSYAH
Direktur