ATENCION PRIMARIA A LA SALUD:
REVISION CONCEPTUAL
_____________ RICARDOLoEWE,M.C.,M.S.P.<')
LoeweR.
_" primaria ala _d: rmd6"
conceptual.
solad Publka M"" 1988; SO: 666-67~
RESUMEN:
La ex tensión de coberturas mediante la estrategia de
atención primaria a la salud se ha convertido, a diez años
de Alma Ata, en uno de los temas centrales de discusión
dentro de la salud públlCtl en los países en v(as de deSIJ'
rrollo, La producción documental al respecto ha sido no
sólo extraordinariamente profusa, sino también contra-
dictora. Por e/lo, el presente articulo pretende hacer un
breve alto en el camino y dar una visión global del asun·
to, útil para los responsables de servicios de salud en
nuestro país. También da cuenta de algunos puntos im-
portantes en la discusión de la atención primaria, como
su defmición, sus componentes estratégicos, sus conte-
nidos Jf sus pofibilldades de evaluación, as( como de dos
cuestiones particularmente polémiau: ¿se trata de una
atención de segunda? y el enfoque de la llamada atención
primarill selectiva, ¿realmente supone un bajo costo y
una alta efectividad?
PaIlJImu c/ap,: atend6n primaria a la Alud, Alma Ata
Solicitud de .. bmIro .. Or. RICardO Loewe,lmtituto Nacional de Salud Pública, Feo. de P. MlranCIa 177.50 piso, Unidad Platero •• C.P.
01480, Mbleo, D.F.
(1 )Jefe del Departamento de In.... tlpci6n en GeneracI6nde
666
_
Lo ewe R.
PrImarY hea1th cuc: conceptual rnIew.
Solud Publka Mes 1988; SO: 666-67~
ABS1RACT:
Ten years after Alma Ata, the coverage througñ primary
hea1th care has become one 01 the main subjects 01
discussion in public healtñ in underdeveloped countries.
Bibllographic production on this subject has been prolific
and contradictory. That ts why this paper pretends to
make a stop on the way and present a global review on the
subiect, useful for decision-makers 01 health services in
this country. It also discusses some 01 the important
points of tñedebateon prtmary health care: itsdelinition,
strategic elements, content and possibi1itiesol evaluation.
1Wo polemic subiects are biso discussed: is it a "second
hand" hea1th care? and, does it real1y imply Iow cost
and high ellectiveness? .
Kr¡ wor<ú: primary health care, Alma Ata
Polítlcu de Silud, IllItituto Nacional de Salud Pública, MExico.
SALUD PUBLICA DE MEXlCO

D urante los últimos años se ha
difundido ampliamente la idea
de la atención primaria a la salud (AI'S) como una
estrategia muy importante para reorganizar a los
servicios de salud. Sin embargo, tanto los. con-
ceptos emanados de la ya célebre Reunión de
Alma Ata de 1978 como los establecidos poste-
riormente están tan lejos de ser unívocos, y el
hecho es que cuando la mencionada estrategia se
lleva a la práctica asume las peculiaridades y en-
cuentra las dificultades inherentes a la situación
concreta de cada país.
Esto y la abundancia de la literatura respecti-
va, dificultan la apreciación global del verdadero
valor de la AI'S, así como su puesta en práctica de
acuerdo a su planteamiento original. Al respecto
es importante señalar la confusión entre atención
primaria y atención simplificada, y aún entre
aquella y la atención a bajo costo, tan frecuente
en nuestro medio y tan tentadora en el contexto
de la restricción" de recursos a que nos somete la
crisis económica actual.
Es por ello que nos hemos dado a la tarea de
revisar de manera crítica la literatura más rele-
vante sobre el tema, con el fin de obtener algunas
enseñanzas útiles para la correcta implantación
de la estrategia de atención primaria a la salud
en México.
DEFINICION DE ATENCION PRIMARIA A
LA SALUD
El informe Dawsoni plantea por primera vez
la necesidad de organizar los servicios de salud
de acuerdo a sus recursos y capacidad técnica, en
un sistema regionalizado. No obstante la impor-
tancia histórica de su trabajo, Dawson estaba le-
jos de percibir la necesidad de enfatizar el primer
nivel de atención en el contexto de los países no
industrializados. En éstos, el acceso a los servi-
cios de salud es muy heterogéneo, hecho que
coincide con un panorama epidemiológico vulne-
rable a las acciones de salud que comprometen
una tecnología poco compleja.
Actualmente existe confusión entre los térmi-
nos primer nivel de atención y atención primaria
a la salud.' El primer concepto se refiere al ti-
po de establecimiento en que prestan atención
los médicos (atención domiciliaria, centro de sa-
SEPTIEMBRE'()CI'UBRE DE 1988, VOL. SO, No. 5
LOEWE, RICAllDO
lud, hospital); el segundo se defíne como una es-
trategia. El concepto más ampliamente desarro-
llado se elaboró en la Conferencia Internacional
sobre Atención Primaria a la Salud en 1978; lo
reproducimos a continuación por la gran impor-
tancia que nos merece:
La atención primaria de la salud es la asistencia sanitaria
esencial basada en métodos y tecnología prácticos, cien-
tíficamente fundados y socialmente aceptables, puesta
a! alcance de todos los individuos y familias de la comu-
nidad, mediante su plena participación y a un costo
que la comunidad y el país puedan soportar en todas
y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espí-
ritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
La atención primaria, a la vez que constituye la fun-
ción centra! del sistema nacional de salud, es el ele-
mento central del desarrollo social y económico de
la comunidad. Representa el primer nivel de contacto
entre los individuos, la familia Y la comunidad con el
sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posi-
ble la atención sanitaria a! lugar en que residen y tra-
bajan las personas, y constituye el primer elemento de
un proceso permanente de asistencia sanitaria.3
Como puede apreciarse, la distinción entre
primer nivel y APS no es simplemente semántica,
ya que la segunda comprende al primero, así co-
mo a los demás niveles de atención. Estos se re-
fieren a los niveles operativos de la organización
de servicios de salud. La definición anterior pone
también en claro un enunciado tan amplio que
permite una diversidad muy grande de interpre-
taciones, correspondientes a las diversas realida-
des socio económicas y políticas de los países
representados en la conferencia de Alma Ata.
El propósito de la APS
... está fundamentabnente inspirado en la reducción
de las desigua1dades entre países y grupos humanos;
esta estrategia debe ser válida y aplicable a toda la
población y no quedar restringida a grupos posterga-
dos y marginados, aún cuando la satisfacción de las
necesidades básicas de éstos constituye un objetivo
principa!.4
Sin embargo, la forma concreta en que se pres-
ta la APS depende del contexto socioeconómico
en que se desarrolla. Podemos encontrar así ca-
sos de APS divididos en tres grandes grupos de
países: primero, los experimentos de APS que se
667
ATENClON P1UMAlUA A LA SALUD: REVISION CONCEPTUAL
inscriben en el contexto de grandes cambios so-
cíopolíticos (independencia, revolución social,
transformación radical del régimen) orientados
hacia una redistribución más equitativa de los re-
cursos; segundo, los que se implantan en el con-
texto de poco cambio social relativo; y tercero,
los que surgen en contextos políticos orientados
hacia una restricción de los beneficios sociales
correspondientes a las clases pobres:'
Debido a la diversidad de situaciones políticas
en que se inscribe la APS, es necesario establecer
sus componentes, el contenido de éstos y, funda-
mentalmente, el papel de la participación popu-
lar, ya que en la citada conferencia de Alma Ata
se caracterizó de una manera muy vaga.
COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA APS
De acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud (OMS), los componentes estratégicos de la
APS son: 1) extensión de la cobertura con servi-
cios de salud y mejoramiento del ambiente; 2)
organización y participación de la comunidad;
3) desarrollo de la articulación intersectorial; 4)
desarrollo de la investigación y de tecnologías
apropiadas; 5) disponibilidad de insumos y equi-
pos críticos; 6) formación y utilización de recur-
sos humanos; 7) financiamiento del sector y, 8)
cooperación internacional.
Para los fines del presente trabajo interesa en-
focar particularmente los dos primeros compo-
nentes, esto es, la extensión de cobertura y la
participación' de la comunidad.
El concepto de cobertura implica la admisión de que
existe una relación dinámica en la que íntervienen,
por una parte, las necesidades y aspiraciones de la
población, expresadas por la demanda de servicios, y
por la otra, los recursos disponibles y sus combina-
ciones tecnológicas y organizativas que configuran la
oferta para satisfacer esa demanda. Por consiguiente,
la expresión final de la cobertura varía de un país a
otro e incluso en un mismo país o de una comunidad
a otra, según sus necesidades de salud y las caracterfs-
ticas de su desarrollo socíoeconómíco ...
La implantación del concepto de cobertura univer-
sal constituye un desafío que adquiere una magnitud
mayor debido a la urgencia de acelerar las acciones
para lograrla. En la actualidad hay una gran desigual-
dad entre la oferta de serviciosy el volumen y la como
668
plejidad cada vez mayores de las necesidades de salud.
A medida que la sociedad se vuelve más compleja van
surgiendo nuevas necesidades que no pueden ser sa-
tisfechas porque no se cuenta con una tecnología
apropiada y los recursos no aumentan proporcional-
mente. Por consiguiente, si no se modifica esta ten-
dencia, la disparidad entre la oferta de serviciosy las
necesidades de salud de la población irá haciéndose
más grande, con las consiguientes dificultades que
impedirán su solución oportuna ...
Para lograr el objetivo de la cobertura universal,la
oferta de servicios, además de ser eficiente, debe
reunir las siguientes condiciones: ser eficaz en rela-
ción a las situaciones o los problemas que se tienen
que resolver, apropiada en los términos de su conte-
nido, acorde con las necesidades básicas de la co-
munidad, accesible a la población y aceptada por la
mísma.s
El último párrafo de esta larga cita señala,
además, dos elementos cruciales, cuya definición
debemos recalcar: la "eficiencia" se refiere al
grado de optimización en el uso de los recursos,
mientras que la "eficacia" está en relación con el
impacto de los servicios y programas sobre el es-
tado de salud. Aunque la primera incide sobre la
segunda, es posible tener servicios muy eficientes
pero poco eficaces, cuestión que frecuentemente
sucede en la práctica.
En cuanto a la participación comunitaria, su
logro es de tal complejidad que ha ameritado
una abundante 'literatura, que podemos dividir
en tres grandes grupos: la que se refiere a la par-
ticipación en el proceso de desarrollo de la co-
munidad, la que hace referencia a la promoción
de la auto ayuda, y la que analiza la participación
en la APS. 7
La literatura referente al primer punto, pro-
ducida principalmente por antropólogos y edu-
cadores, es abundantísima en cuanto a teoría de
la difusión cultural, la transculturación y las téc-
nicas de cambio y participación. A pesar de haber
transcurrido más de seis lustros desde que se em-
pezaron a publicar artículos teóricos al respecto,
los informes de experiencias prácticas exitosas
son relativamente escasos.e Esto se debe a que en
términos generales, los beneficiarios del desarrollo
regional no fueron los miembros participativos
de la comunidad, sino las minorías privilegiadas.
Esta literatura muestra dos vertientes que parten
de la intencionalidad de los responsables del de-
SALUD PUBLICA DE MEXlCO
sarrollo comunitario: por un lado, la referente a
la promoción de la salud dentro del proceso de
desarrollo de la comunidad y por otro, la que to-
ma en consideración la participación comunitaria
en sus términos más amplios -de cambio social
dirigido-, aplicándola al caso de los programas
de salud.s
Es interesante resaltar esta historia reciente de
la participación comunitaria, pues muestra que
la articulación de planes muy ambiciosos de de-
sarrollo económico y social no pueden llevarla a
cabo aisladamente las instituciones de salud, por
más participación comunitaria que se obtenga.
Esto es, si somos consecuentes con los plantea-
mientos de Alma Ata, debemos resaltar la articu-
lación intersectorial como parte de la estrategia
de la APS, sin pretender que el sector salud re-
suelva problemas que lo exceden, pero esforzán-
donos por resolver los -problernas que sí caen
dentro de su ámbito.
La búsqueda de la participación comunitaria
para lograr la auto ayuda se origina, en la mayo-
ría de los casos, en proyectos no gubernamentales,
que toman como base pequeñas comunidades y
que, a diferencia de los programas de desarrollo
de la comunidad y de la estrategia de la APS, no
ven como necesaria la integración de sus activi-
dades a nivel nacional. Estos proyectos tratan de
justificar el que "los más pobres", a los que no
les llega la cobertura de los servicios instituciona-
les de salud, en lugar de demandarlos adquieran
los suficientes conocimientos para resolver los
problemas de salud de mayor íncídencía.ic. 11
La recesión de la economía internacional ini-
ciada en la década pasada hizo necesario un re-
planteamiento de las políticas desarrollistas, a la
vez que disminuyó los recursos destinados a los
programas de bienestar social, entre ellos el de
salud, particularmente en el Tercer Mundo. Esta
situación creó la necesidad no sólo de buscar
nuevas fuentes de financiamiento, sino también
de optimizar el uso de los recursos existentes y
de incrementarlos con la participación comuni-
taria. Así, los ministros de salud de las Américas
planteaban en 1977 que
... en la extensión de la cobertura de serviciosde sao
lud se reconoce como fundamental la participación de
la comunidad. Esta se entiende como un proceso de
autotransformación de los individuos, en función de
SEPTIEMBRE.QCTUBRE DE 1988, VaL. 30, No. 5
sus propias necesidades y las de su comunidad, que
crea en ellos un sentido de responsabilidaden cuanto
a su bienestar y al de su comunidad, así como la
capacidad de actuar consciente y constructivamente
en el desarrollo.s
En este orden de ideas llama la atención la
"participación capacitan te" a que ha de ser so-
metida tanto la población como los trabajadores
de la salud; ella implica "la implantación de un
proceso educativo que servirá para preparar a la
comunidad y para contribuir a poner en marcha
actividades sobre las cuales ha habido acuer-
do en forma mancomunada".
En la conferencia de Alma Ata, la participa-
ción comunitaria en la APS se estable ce en térmi-
nos menos paternalistas pero más vagos:
Es el proceso en virtud del cual los individuos y las
familias asumen responsabilidadesen cuanto a su sao
lud y bienestar propios y los de la colectividad, y
mejora la capacidad de contribuir a su propio desarro-
110 económico y al comunitario... 3
En este campo, ya más restringido de la parti-
cipación comunitaria, se han dado numerosos in-
formes de los beneficios que ella representa en la
ejecución de las actividades de salud.l',l3 Estas
experiencias son muy prolijas en cuanto a la par-
ticipación comunitaria y en la ejecución de las
actividades de salud; la comunidad no participó
en ninguna de ellas en el diseño del sistema de
salud y, en general, sólo en muy limitados casos
en el proceso de planeación de los programas es-
pecíficos. También muestran que la' población
no participa en la evaluación de la APS.
Esta realidad contrasta con el planteamiento
de la Conferencia de Alma Ata:
La comunidad puede participar de muchas maneras
en cada etapa o fase de la atención primaria de salud.
Primero tiene que intervenir en la evaluación de la
situación, la definición de los problemas y el señala-
miento de prioridades. Acto seguido, ayudará a
planear las actividades de atención primaria de salud
Y ulteriormente, cooperará sin reservas cuando esas
I
actividades se lleven a cabo.3
No podemos dejar de insistir en la importan-
cia de la anterior cita: la participación comuni-
669
ATENCION PRIMARIA A LA SALUD: REVISION CONCEPTUAL
taria es un elemento central en la estrategia de la
APS, y no sólo consiste en que la comunidad
pague con trabajo o con dinero una parte del
servicio que recibe, sino que también -y funda-
mentalmente- en que participe en la toma de
decisiones y en la evaluaci6n.
CONTENIDOS DE LA APS
Los diversos autores están, en general, de
acuerdo con las siguientes prioridades de salud
establecidas por la OMS: 1) salud materno-infantil;
2) inmunizaciones; 3) control de enfermedades
diarréicas; 4) control de enfermedades agudas; 5)
control de enfermedades de transmisi6n sexual;
6) salud mental; 7) salud dental; 8) prevenci6n,
control y rehabilitaci6n de enfermedades cardio-
vasculares, degenerativas y del cáncer; 9) preven-
ci6n de accidentes; 10) control de enfermedades
ocupacionales; 11) erradicaci6n de la malaria;
12) control de otras enfermedades parasitarias;
13) erradicaci6n del vector de la fiebre amarilla
urbana; 14) alimentaci6n y nutrici6n; 15) salud
ambiental y, 16) salud pública veterínaría.s
En algunos países se enfatiza la APS a través
de los médicos, por 10 cual consideran como
especialidades básicas a la medicina general y fa-
miliar, a la medicina interna, la pediatría y la
gíneco-obstetricia, en tanto las demás especiali-
dades son de referencia.n Por otro lado, en la
mayoría de los países subdesarrollados la APS di-
versifica sus tácticas para las áreas rural, urbana,
y marginal urbana, de acuerdo a las característi-
cas de la poblaci6n, los recursos disponibles, y
no en último término, a las características del
panorama epidemioI6gico.16•2o
En este punto comienzan a mostrarse diferen-
cias en cuanto al supuesto igualitarismo que de-
be existir, según la definici6n de Alma Ata, en el
acceso a la APS por toda la poblaci6n, ya que
-para el caso de la APS rural- se utiliza frecuen-
temente el apelativo de servicios simplificados.
Una opini6n muy controvertída.ae-n plantea
que la atenci6n materno-infantil, la inmuniza-
ci6n, el tratamiento del paludismo, la rehidrata-
ci6n oral y la promoci6n de la lactancia materna
deben priorizarse. Pero el viejo y falso dilema de
los programas verticales versus los horizontales,
se resuelve mediante la consideraci6n ponderada
670
de ambos y su implantaci6n en situaciones con-
cretas ya que, a final de cuentas, en la realidad
se mezclan los programas de control central con
los integrados en los servicios de salud ya exis-
tentes.23
Otro falso dilema es el de la priorizaci6n de la
atenci6n preventiva versus la curativa. Si bien es
cierto que las acciones preventivas pueden tener
una cobertura mayor y a un menor costo en al-
gunos casos, no 10 es menos que s6lo existen in-
munizaciones para contadas enfermedades, y
que ya hay una capacidad instalada para la aten-
ci6n curativa, la cual obedece a la imposibilidad
de prevenir enfermedades cuya causalidad se en-
cuentra fuera del alcance del sistema de servicios
de salud.
Estas consideraciones nos llevan de la mano al
problema de la selectividad de los servicios de
acuerdo a su costo y al impacto que tengan; se-
gún este razonamiento se buscará producir el
mayor impacto al menor costo, de acuerdo a los
recursos dísponibles.as Sin embargo,los defenso-
res de este razonamiento corren el riesgo de
apartarse de las necesidades sentidas por la po-
blaci6n, entre las que se encuentra preponderan-
temen te la de atenci6n médica oportuna, 10 que
tiende a producir la desconfianza del público y
el incremento del desempleo médico, situaciones
ambas que han de tomarse muy en cuenta en el
contexto de la irritaci6n social producida por la
crisis econ6mica.
APS: ¿ATENCION DE SEGUNDA?
En las condiciones actuales del Tercer Mundo
se plantea, aparentemente, la opci6n de propor-
cionar servicios técnicamente calificados a una
parte de la población, o de extender el acceso a
los servicios de salud mediante una tecnología
simplificada y, posiblemente, de menor calidad.
De acuerdo con las conclusiones del seminario
sobre el diseflo de la APS de Tepozt1án:
Pueden calificarse como servicios de bajo costo aque-
llos programas que utilizan a la comunidad como mano
de obra barata para ofrecer servicios, 1) que no inte-
gren satisfactoriamente los aspectos de promoción,
prevención, curación y rehabilitación, y 2) que no
aporten" la comunidad la capacitación necesaria para
SALUD PUBUCA DE MEXlCO

adquirir una mayor autonomía con respecto a la vigi-
lancia de su propia salud, pero 3) que transfieran a la
población empobrecida la responsabilidad de resolver
sus problemas. En tales circunstancias, la población
está de hecho recibiendo servicios de corte conven-
cional, pero a menor costo y de menor calidad.
Puede también alegarse que la APSes 'barata' en el
sentido positivo de la palabra, cuando se limita a la
aplicación de paquetes que puedan efectivamente
elevar el nivel de salud de la población a bajo costo.
sin embargo, tales paquetes no resuelven, en la mayo-
ría de los casos, los problemas más costosos de salud,
como por ejemplo el de la desnutrición (salvo con
acciones esporádicas), porque esto implicaría cambios
estructurales profundos. Cabe destacar que una apli-
cación más plena de la APS de ninguna manera puede
considerarse como barata, pues constituye una exten-
sión del derecho a la salud y, por lo tanto, implica
costos políticos y económicos elevados a largo pla-
I ZO.S
Algunos autores plantean la disyuntiva en la
elección de terapias baratas a corto plazo o de
medidas caras a largo plazo; la elección entre in-
tervenciones sobre la salud contra los programas
de dotación de agua y de saneamien to básico y
contra los enfoques horizontales de propósito
múltíple.ss Sugieren que la APS simplificada para
zonas rurales debe ser: 1) barata; 2) fácil y rápi-
da de llevar a cabo con recursos limitados; 3) de-
pender del personal y recursos locales y contar
con la participación activa de la comunidad; 4)
basarse en técnicas y procedimientos sencillos,
aptos para resolver la mayoría de los problemas
locales, y 5) centrarse en la identificación y tra-
tamiento de los grupos más expuestos. Al enfati-
zar la autoayuda como recurso importante o aún
central, este enfoque pierde de vista la necesidad
de otorgar servicios técnicamente adecuados. Es-
tos autores no cuestionan el bajo presupuesto
. per cdpita para salud, sino que intentan adaptar-
se a él sin establecer el nivel mínimo que técnica
y éticamente deben guardar los servicios de sa-
'lud, habida cuenta de que los mejores servicios
no son necesariamente los más caros.26-28
Más adelante nos detendremos en el asunto
del costo-beneficio y del costo-efectividad, que
además de significar una metodología salida del
campo económico y cuestionable para la planifi-
cación de la salud, frecuentemente es mal enten-
dida y peor aplicada.
SEPTIEMBRE.ocrUBRE DE 1988, VaL. 30, No. ~
LOEWE, RICARDO
Lo maJo de muchas de las soluciones propuestas es
que se fundamentan sobre otras consideraciones,
dejando de lado las necesidades de los pacientes. Ello
ocurre en nuestros países como consecuencia de una
doble circunstancia: por una parte la existencia de
servicios diferenciados para distintos grupos sociales,
de manera que la discusión no se realiza en tomo a la
cuestión de los servicios para toda la población sino
sólo para aquella que se encuentra en situación menos
favorecida; en segundo lugar, pero estrechamente
relacionado con lo anterior, entran las consideracio-
nes de costos de modo que la APS se diseña como
forma de disminuir el gasto social para salud, aunque
ello introduzca fuertes ineficiencias en el funciona-
miento de todo el sistema...
Lo más importante a dilucidarcon respecto a la APS
es si se trata de una función primaria o primitiva, es
decir, si sus establecimientos conforman o no parte de
la red asistencial. Esto no depende de una definición
legal del establecimiento en cuestión, sino del derecho
real del usuario a acceder a toda la red asistencial
(Testa M. Observacionesno publicadas).
Vemos entonces que el planteamiento tecno-
logía versus accesibilidad es también un falso di-
lema, puesto que la a tención primaria es una
estrategia que articula todos los niveles de la or-
ganización sanitaria, recayendo la principal res-
ponsabilidad en el distrito sanitario. Al respecto
debemos señalar la fundamental importancia que
reviste en este momento la descentralización ad-
ministrativa del sector salud, que enriquece las
posibilidades de aplicación de la estrategia de la
APS.
EL ENFOQUE DEL COSTO-BENEFICIO Y
DEL COSTO-EFECTIVIDAD
Volvernos brevemente a este punto debido al
gran volumen de escritos producidos por sus ex-
pertos en relación a la APS, ya que pretenden ha-
cer de estos métodos, modelos a d e e u a dos de
evaluación. No se trata solamente de que el mé-
todo de costo-efectividad esté proscrito cuando:
1) el proyecto (de atención a la salud) produzca cam-
bios en los precios, especialmentede insumas a la eco-
nomía; 2) cuando el costo total o la cantidad total de
productos varía entre los proyectos que se están com-
parando; 3) cuando es necesario calcular los cambios
671
ATENClON PRIMARIA A LA SALUD, REVlSION CONCEPTUAL
dentro de un margen en que el planificador no pueda
asumir la constancia de los precios.29
Tampoco se trata solamente de que el método
de costo-beneficio choca con )a dificultad, tanto
económica como ética, de ponerle precio a la vi-
da humana.
Medir el impacto de los servicios de salud en
términos de su costo -aunque atractivo- suele
llevar a desviaciones en el establecimiento de las
prioridades, ya que se dejan de atender proble-
mas frecuentes y técnicamente vulnerables, co-
mo la diabetes o las nefropatías en nuestro medio;
además, la medición de los efectos sociopolíticos
de la APS, así como el establecimiento de las prio-
ridades de sus programas, están fuera del alcance
del enfoque tradicional de costo-beneficio y cos-
to-efectívídad.se-» Esto ocurre cuando se gene-
raliza un método de aplicación limitada; por lo
demás, es innegable que este procedimiento tie-
ne validez en la toma de decisiones, cuando se
aplica a la selección de tacticas en la ejecución
de las actividades de atención a la salud.
Así, las preguntas concretas a resolver en tér-
minos de optimización de recursos, están en rela-
ción con la toma de decisiones en cuanto al tipo
de personal a emplear y al tipo de efecto institu-
cional en que deben ubicarse los recursos huma-
nos, en relación a las necesidades de salud. Es
obvio que a menor capacitación técnica corres-
ponde también menor salario; por ello se ha pre-
ferido el uso de personal técnico en lugar de los
médicos, muchas veces omitiendo o relegando su
capacitación. Por otro lado, es evidente que una
casa de salud o una posta representa un gasto
menor que un centro de salud urbano, aunque se
pierde muchas veces de vista que juegan papeles
distintos en el necesario escalonamiento de los
servicios.
Es necesario encontrar el equilibrio entre los
recursos materiales y humanos para no desapro-
vechar al personal profesional, y también asignar,
de acuerdo a las circunstancias, un papel defini-
do a cada tipo de recurso. Esto es particularmen-
te importante si consideramos que la APS genera
demanda para la atención médica especializada,
y que la atención por medio de personal local ca-
rece de sentido si no es supervisado por un nivel
técnico competente.es-et
672
EFECTIVIDAD DE LOS SERVICIOS DE
SALUD: CONSTRUCCION DE INDICES Y
PROB.LEMAS DE MEDICION
Hemos decidido incluir este asunto en nuestro
trabajo, debido a que en general los cambios ad-
ministrativos o la inclusión de nuevas estrategias
en la entrega servicios de salud no son suficiente-
mente ponderados. Sólo sabremos si la APS -apli-
cada correctamente- es válida, si medimos sus
resultados. No en términos de número de activi-
dades realizadas, ni según la cantidad de recursos
ahorrados sino de acuerdo al impacto que pro-
duzca sobre el abatimiento de los daños y de los
riesgos a la salud.
El estado de salud -o de enfermedad- de la
población puede medirse de diferentes maneras,
de acuerdo a la definición de salud y a la inten-
cionalidad de la medición.38,39 En el caso de este
trabajo interesa la medición de aquellos daños
relacionados con las aperturas programáticas de
la APS.
El impacto de los cambios políticos relativos a
los servicios de salud sobre la situación de salud
raras veces se estudia. Aunque hay numerosos in-
ten tos de relacionar cambios en la salud con in-
tervenciones tecnológicas, existen pocos estudios
diseñados específicamente para medir el impacto
de los cambios en la organización de la atención
médica y del financiamiento, resultantes de ac-
ciones legales y administrativas.
Las investigaciones clínicas realizadas por ins-
tituciones aisladas son, en su mayor parte, inca-
paces de proporcionar información confiable,
debido al sesgo de su cobertura selectiva; sin em-
bargo, pueden dar información acerca de los me-
canismos de correlación encontrados a través de
la línea epidemiológica de investigación de servi-
cios de salud. Se obtiene la información más útil
cuando existen datos de ambas fuentes.
Si hemos de lograr una mayor influencia de la aten-
ción médica sobre la salud de la población, es esencial
el trabajo interdisciplinario entre los clínicos y los
profesionales de la salud pública en el diseño y la
conducción de estudios tanto prospectivos como re-
trospectivos.40
Para evaluar el impacto de los servicios de APS
se han elaborado indicadores de la política sani-
SALUD PUBLICA DE MEXICO

taria, sociales y econ6micos, de la prestaci6n de
servicios de salud, de cobertura de la APS y del
estado de salud.sr Todos tienen diversos proble-
mas en su obtenci6n, por el estado que guardan
los registros continuos en los países en vías de
desarrollo. Los referentes a las políticas de salud,
aparentemente fáciles de obtener, no hacen clara
diferencia entre la política declarada y la ejerci-
da; los indicadores socio-económicos -mayorita-
riamente provenientes de los censos- no registran
los cambios rápidos (por ejemplo en el índice de
desempleo o en los salarios reales) de la crisis ac-
tual; los indicadores de recursos y servicios son
incompletos y frecuentemente poco confiables
(por ejemplo la cantidad y distribución del per-
sonal, para no mencionar los derivados de la par-
ticipación comunitaria). En cuanto a los daños,
las estad ísticas de morbilidad reflejan la deman-
da y no tanto el panorama epidemiol6gico, y las
estadísticas de mortalidad adolecen de subregis-
tro así como de imprecisiones en el denominador.
En tanto mejoran nuestros registros continuos,
es preciso evaluar el impacto de los servicios de
salud a través de métodos comunitarios de ob-
tención de datos.42,43 Son interesantes los traba-
jos que demuestran la concordia entre los datos
proporcionados por los enfermos y por los me-
dicas," aunque es preciso, en nuestro medio y
dada la escasa cantidad de estudios que respal-
den los datos obtenidos por encuesta, validarlos
mediante su comparación con los registros con-
tinuos y por reencuestas de submuestras por me-
dios técnicos de alta calidad.
Tres líneas de obtención de indicadores resul-
tan de particular interés para el presente trabajo:
1) la que se refiere a los marcadores, tracers, es
decir, índices que denotan signos característicos
de daños a la salud, relativamente fáciles de me-
dir, y que cambian con las acciones de salud;4S-4S
2) la medición de la equidad en la provisión de
servicios de salud para toda la poblaciónw y 3) la
medición de la participación comunitaria en los
servicios de APS.SO
En síntesis,los indicadores para evaluar la APS
deben abarcar información sobre las característi·
cas socio-económicas de la población cubierta,
sobre los recursos para ella disponibles, y acerca
de los daños a la salud que sufre. Respecto a esto
último, consideramos que la medición de los da-
ños es más relevante en las condiciones de salud
SEPTIEMBRE-OcrUBRE DE 1988, VOL. 30, No. 5
LOEWE, RICAIlDO
del Tercer Mundo, aunque estamos conscientes
de la creciente importancia que tiene la medí-
ci6n de la salud positiva, 10 hacemos así porque,
excepto en el caso de la atención del parto y de al-
gunas acciones sobre el medio, la APS se enfoca
en nuestro país principalmente sobre los daños,
Con un sentido realista, resulta difícil hablar de
salud positiva cuando más de la mitad de las de-
funciones en México se dan en menores de 15
aftas, y cuando al menos un tercio de ellas son
evitables.
En cuanto a la experiencia práctica en la eva-
luaci6n de la APS, hay relativamente poco publi-
cado, particularmente para las condiciones de los
países en vías de desarrollo; sin embargo se trata
de experiencias valiosas que han empleado una
metodología convincente, en la selecci6n de ca-
tegorías e indicadores -tanto socio-económicos
como de daños a la salud- y en el manejo esta-
dístico de la información. Llama particularmen-
te la atención el uso de marcadore s para
enfermedades tanto agudas como crónicas, así
como el hecho de que en ninguno de los casos se
intenta evaluar el conjunto de servicios de APS a
nivel nacional, sino que hay, por un lado, mues-
tras relativamente pequeñas para la evaluaci6n
de la morbilidad y, por el otro, estudios naciona-
les para evaluar programas de nutrícíón.si
Aunque algunos reportes señalan la necesidad
de incorporar aspectos administrativos y organi-
zacionales (de eficiencia) de los servicios de sa-
lud al ejercicio de la evaluación, es importante
recalcar que ninguno de los arriba enumerados
hace correlaciones entre eficiencia e impacto
(eficacia), por lo que habrá que impulsar esta lí-
nea de investigaci6n en nuestro medio.
A MANERA DE CONCLUSION
La atenci6n primaria a la salud es -incuestio-
nablemente- una propuesta estratégica racional,
quizá la única viable y factible en la situaci6n ac-
tual de nuestros países en vías de desarrollo. Sin
embargo, su puesta en práctica debe garantizar
una mayor equidad en el acceso a los servicios de
salud por parte de la poblaci6n más desprotegí-
da. Equidad no significa simplemente que todos
tengan algún servicio, sino que toda la población
tenga las mismas oportunidades de acceder al
servicio que requiera, ya sea del primero, segun-
673
ATENClON PRIIdARIA A LA SALUD: REVlSION CONCEPTUAL

do o tercer nivel de atención; ya sea de promo-
ción de la salud, de protección específica o de
atención médica oportuna.
Por ello debemos plantear la estrategia de la
APS en su sentido original, esto es, de incluir en
ella toda la gama de servicios de salud existentes
en el país, tanto preventivos como curativos,
tanto de tecnología simple como compleja, tan-
to públicos como privados. Sólo así podre mas
hacer frente a los riesgos que implica la crisis pa-
ra la salud. Sólo así podremos ver con optimis-
mo el lema de la salud para todos en el año 2000.

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