RSWK/RM.03/Rev.

01/18

No. RM

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ....................................................................................
Tanggal Lahir : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Alamat Lengkap : ....................................................................................
....................................................................................
Pekerjaan : ............................. Pendidikan Terakhir :............................
Nama Orang Tua :.............................. No. Telp: ..........................................
Dirawat di Ruang : ............................. Kelas ...............................................
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan di bawah ini: ..............(**Orang Tua/Suami/Istri/Anak/Saudara)
Nama : …………………………………………………………………………. (*L / P)
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
No Telp : ………………………………………………………………………….
Selaku Pasien/Wali hukum RS Wijaya Kusumah dengan menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Wijaya Kusumah sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat
meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti
cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko
tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Wijaya kusumah atau dokter
tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis,
Rumah Sakit Wijaya Kusumah akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
Hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
 RSWK/RM.03/Rev.01/18

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban pasien“ di Rumah Sakit
Wijaya Kusumah melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Wijaya Kusumah tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang
atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan
barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah
Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi
jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS
V. PRIVASI
Saya **mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi
akses bagi : Keluarga dan handai taulan serta orang - orang yang akan menengok saya
( sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak di ijinkan ) :
__________________________________________________________________________
VI. INFORMASI BIAYA
1. Jaminan Pribadi (UMUM)
2. Jaminan BPJS Kesehatan (*PBI / Non PBI)
3. ...........................
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.

Kuningan, __________________

Pemberi Informasi/ Admission Pasien/Keluarga Pasien

( ……………………………….. ) ( …………………………… )
Saksi Keluarga

(..........................)

* Lingkari Salah Satu

* *Coret Salah Satu