I11asu Lampiran
I11asu Lampiran
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR RISIKO DISPEPSIA PADA MAHASISWA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB)
Oleh: Andri Susanti / I14062402
D. ASRAMA
Selama tinggal di asrama (± 1 bulan terakhir), berapa kali anda pergi meninggalkan
asrama (pulang/ menginap di rumah teman atau saudara/ camping/ lainnya)?
a. Tidak pernah
b. 1-4 x (lama pergi ____________ hari)
c. > 4 x (lama pergi ____________ hari)
E. LAIN-LAIN
Pakah anda memiliki rencana mudik/pulang kampung dalam waktu dekat
(sebelum Idul Fitri)?
a. Ya b. Tidak
Jika “Ya”, kapan anda berangkat?
- Terimakasih-
Lampiran 2 Kuesioner penelitian
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR RISIKO DISPEPSIA PADA MAHASISWA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB)
Oleh: Andri Susanti / I14062402
Nomor Sampel :
Tanggal wawancara :
Enumerator :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :P/L* (*lingkari salah satu)
Kontak (Telp/HP) :
Asrama :
Kelas :
Alamat asal :
G. ANTROPOMETRI*
Berdasarkn informasi responden mengenai hasil pengukuran pada saat registrasi
mahasiswa baru.
Berat Badan (BB) : kg
Tinggi Badan (TB) : cm
I. KEBIASAAN MEROKOK
Berikan tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda.
Isilah berdasarkan kebiasaan sehari-hari anda selama tinggal di asrama dan
menjalani matrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung).
1. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa jumlah rokok yang anda hisap dalam sehari?
a. 1-9 batang c. >20 batang
b. 10-19 batang
3. Jika ya, Sudah berapa lama anda merokok?
a. ≤ 1 tahun b. 2-3 tahun d. >3 tahun
4. Jika ya, pada usia berapa anda mulai merokok?
a. ≤ 15 tahun b. >15 tahun
5. Apakah sering terkena asap rokok?
a. Sering (>3x sehari) b. Jarang (< 3x sehari)
6. Apakah ayah anda seorang perokok?
a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok
7. Apakah saudara anda seorang perokok?
a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok
8. Apakah ibu anda seorang perokok?
a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok
9. Apakah teman dekat/ sahabat/ pacar anda seorang perokok?
a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok
J. KEBIASAAN MINUM MINUMAN KERAS/ALKOHOL
Berikan tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda.
Isilah berdasarkan kebiasaan sehari-hari anda selama tinggal di asrama dan
menjalani matrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung).
1. Apakah anda memiliki kebiasaan minum minuman keras/minuman
beralkohol?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa banyak anda mengkonsumsi minuman keras dalam
seminggu?
a. ≤ 1 botol per minggu
b. 2-3 botol per minggu
c. > 3 botol per minggu
d. Lain-lain, sebutkan: ........................................
3. Jika ya, minuman keras jenis apakah yang biasa dikonsumsi? (boleh
menyebutkan merk)
a. anggur
b. bir
c. Cap tikus (tak bermerk)
d. Lainnya, sebutkan: ........................................
4. Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda konsumsi dalam sekali minum?
a. < 1 botol*
b. 1-3 botol*
c. > 3 botol*
*) ukuran botol yang dipakai ± setara dengan botol 600 ml.
4. Pada saat anda tinggal di asrama dan menjalani mastrikulasi (sebelum bulan puasa
berlangsung), apakah anda sering merasa tidak nyaman/ cemas/ takut/ BT ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, hal apa yang membuat anda merasa demikian?
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
N. FAKTOR HEREDITER
1. Riwayat Penyakt Keluarga
Apakah keluarga anda memiliki riwayat penyakit berikut ini?
No. Penyakit Ya Tidak Anggota Keluarga*
1 Gastritis/maag/radang lambung
2 Tukak (ulkus) lambung
3 Tukak (ulkus) duodenum/tukak usus
*) Anggota keluarga yang menderita penyakit tersebut (ayah/ibu/kakek/nenek)
2. Golongan Darah
Apakah golongan darah anda?
a. A
b. B
c. O
d. AB
*) URT = ukuran rumah tangga (missal piring, mangkok, gelas, sendok makan, dll)
2. Isilah dengan makanan dan minuman yang biasa/sering anda konsumsi selama
anda tinggal di asrama TPB IPB. Makanan/minuman minimal dikonsumsi 3 kali per
minggu.
Ukuran Frekuensi
Waktu Makanan
URT Gram / hari / minggu / bulan
Pagi
Selingan
pagi
(cemilan)
Siang
Selingan
sore
(cemilan)
Sore/Malam
Selingan
malam
*) URT = ukuran rumah tangga (missal piring, mangkok, gelas, sendok makan, dll)